Artykuł metodologiczny

Opis techniczny niewspomaganego wewnątrzcielesnego manewru pringle w robotycznym resekcji wątroby

DOI:

10.3791/70094

⸱

15 maja 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Niniejszy artykuł przedstawia efektywne i całkowicie wewnątrzcielesne podejście do zaciskania więzadła wątrobowo-wątrobowego podczas robotycznej resekcji wątroby, wykorzystując pojedyncze, łatwo dostępne narzędzie chirurgiczne.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Małoinwazyjna hepatektomia staje się coraz bardziej dostępna do resekcji wątroby na całym świecie. Techniki stosowane w otwartej hepatektomii rzadko przekładają się bezpośrednio na chirurgię minimalnie inwazyjną (MIS), na przykład kontrola ukrwienia wątroby podczas operacji. W otwartych naprawach szeroko zastosowano manewr Pringle'a; jednak podczas MIS trudne jest zaciskanie więzadła wątrobowo-wątrobowego, czego przykładem są najnowsze przeglądy literatury. Techniki wyłonione z laparoskopowego MIS zazwyczaj wymagały manipulacji pozacielesnej lub przyciężania wewnątrzcielesnego, co wymagało koordynacji między asystentem chirurgicznym a głównym chirurgiem. Metoda zarządzania przepływem krwi wewnątrzcielesnie przez chirurga głównego podczas operacji robotycznych budzi duże zainteresowanie. Przedstawiamy tutaj technikę wykorzystującą łatwo dostępne narzędzie, czerwony gumowy cewnik przerywany do moczu (ORTO), do kontrolowania przepływu krwi wątroby podczas robotycznej resekcji wątroby. Przecięcie kołnierzowego końca cewnika zapewnia mechanizm samozabezpieczający, który chirurg może uruchomić wewnątrzcielesnie. Z naszego doświadczenia wynika, że ten mechanizm zabezpieczania zapewnia odpowiednie zatrzymanie dopływu krwi do wątroby, a opaska uciska nie ślizga się, co pozwala na kontrolę przez głównego chirurga nad czasem zdejmowania opaski. Ta technika pozwala chirurgowi podstawowemu zakładać i zdejmować opaski uciskową w razie potrzeby, bez konieczności stosowania asystenta chirurgicznego, dodatkowych nacięć czy zwiększonych dużych kosztów.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Potrzeba resekcji wątroby stale rośnie wraz ze wzrostem liczby przypadków raka wątrobycowego na świecie oraz przerzutowych guzów z innych miejsc, które stanowią nawet 90% wszystkich guzów wątroby1. Obecne opcje leczenia znacznie poprawiły wyniki leczenia pacjentów, szczególnie ogólne przeżycie; Jednak gdy operacja jest wskazana i zakończona pomyślnie, ryzyko nawrotu choroby jest mniejsze.

Dziedzina chirurgii wątroby wcześniej ograniczała się do technik otwartych, ale ostatnio zmierza ku bardziej minimalnie inwazyjnym metodom wraz z postępem w laparoskopii; Ostatnio wdrożenie operacji wspomaganych robotycznie znalazło wpływ na resekcję wątroby. W ciągu ostatnich 10 lat skumulowane badania sugerują, że liczba minimalnie inwazyjnych operacji wątroby (MILS) wzrosła z ~2% do ponad ~30%-70% tych wspomaganych robotycznie (w szpitalach z rozwiniętymi programami robotycznej chirurgii onkologiczne)2,3.

Zarządzanie naczyniami mięsowatymi wątroby jest jednym z najważniejszych etapów każdej resekcji wątroby, onkologicznej lub innej, i znacząco wpływa na wyniki leczenia oraz inne wtórne miary sukcesu chirurgicznego 4,5. W rzeczywistości utrata krwi wewnątrzoperacyjna oraz konieczność transfuzji krwi wewnątrzoperacyjnej zostały wykazane jako niezależne predyktory zachorowalności okołooperacyjnej i śmiertelności 6,7. Zaciskanie na otoczkach wątrobowych (powszechnie znane jako manewr Pringle) początkowo stosowano do kontroli naczyń podczas operacji urazowej, ale szybko stało się głównym etapem otwartej operacji wątroby i obecnie stosuje się je w MILS do kontroli naczyń wątrobowych podczas resekcji8. Manewr polega na masowym zaciskaniu więzadła wątrobowo-naczyniowego za pomocą jakiejś formy ucisku ucisku naczyniowego, aby wywołać okluzję wewnątrzmiaskrowatej. W otwartej chirurgii urazowej często wykonuje się ją za pomocą kciuka i palca wskazującego chirurga prowadzącego, aby zacisnąć naczynia 8,9.

Manewr Pringle'a stanowił szczególne wyzwanie w MILS ze względu na potrzebę zewnętrznej manipulacji. Opracowano kilka technik laparoskopowej resekcji wątroby (LLR), które nie są możliwe podczas robotycznej resekcji wątroby (RLR). Chociaż techniki Pringle pozacielesne i wewnątrzcielesne były już opisywane z odpowiednią kontrolą przepływu krwi, każda z konkretnymi zaletami i wadami, w chirurgii robotyczną chirurg prowadzący nie jest łatwo dostępny, by uruchomić opaską przy łóżku pacjenta w przypadku poważnego krwotoku lub ograniczyć niepotrzebny czas niedokrwienny. Stanowi to poważne ryzyko dla pacjenta, ponieważ zazwyczaj przy łóżku pacjenta koordynuje się albo młodszy chirurg/rezydent, albo czasem tylko wykwalifikowany technik chirurgiczny, co sprawia, że technika wewnątrzcielesna jest bardziej pożądana 9,10,11,12,13,14,15 . Wcześniej zgłaszane całkowicie wewnątrzcielesne manewry Pringle u MILS rzadko uwzględniają logistykę chirurgii robotycznej, mimo że RLR stanowi obecnie dużą część MILS13, 14, 15. Nawet jeszcze w podręczniku Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) z 2026 roku, choć opisano zarówno techniki pozacielesne, jak i wewnątrzcielesne, nie wspomniano konkretnie o robotycznym manewrze Pringle16.

Powszechnie stosowane techniki wewnątrzcielesne do laparoskopowej resekcji obejmują dodatkowy port 12 mm z pozornie ślepym i tępym wejściem narzędzi do pars flaccida, umożliwiającym przewlecie albo taśmę pępowinową, złożony system otoczający, a także zastosowanie klipsów zabezpieczających lub cewnika Foley'a przez otwory Winslowa, co zwiększa ryzyko niezamierzonych urazów struktur portalowych i powoduje kilka problemów. Po pierwsze, cewnik Foleya często powoduje większe tarcie niż czerwony gumowy cewnik moczowy z przerywanymi temperaturami. Po drugie, umieszczenie przez jeden z dwóch bocznych otworów cewnika Foleya może być trudniejsze ze względu na lokalizację balonu, dodatkowe boczne otwory lub żelowy lubrykant, w zależności od rodzaju cewnika. Po trzecie, konieczność posiadania klipsa chirurgicznego wiąże się z większym ryzykiem uszkodzenia struktur portalnych oraz wydłużeniem czasu aplikacji lub usunięcia. Fernandez i in. opisali podobną technikę zaczepania z cewnikem Foleya do użycia podczas LLR, obejmującą podejście bez ingercji, które protokół ten rozwija dla całkowicie wewnątrzcielesnego zastosowania robotycznego dyktowanego przez głównego chirurga z konsoli robotycznej bez potrzeby laparoskopowej pomocy lub użycia klipów10, 12, 14. 15,17.

Celem tego artykułu jest przedstawienie filmu z techniką dostosowaną do roboty, wykorzystującą łatwo dostępne narzędzie chirurgiczne (czerwony gumowy cewnik moczowy o średnicy 14-16 Fr, który jest standardowym rozmiarem noszonym) do kontroli przepływu krwi wątrobowej podczas minimalnie inwazyjnej resekcji wątroby. O ile nam wiadomo, ta technika nie była wcześniej opisywana do zastosowań w chirurgii robotyczną i może ułatwić wykonanie wewnątrzcielesnego manewru Pringle'a bez znacznych kosztów, zmian w technice chirurgicznej czy dodawania kolejnych nacięć czy nowych urządzeń.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wniosek o rozstrzygnięcie został złożony do instytucjonalnej komisji rewizyjnej Uniwersytetu Zdrowia i Nauki Oregonu na podstawie eIRB 27976 i został przyjęty. Uzyskano świadomą zgodę na wykorzystanie materiałów wideo śródoperacyjnych. Przedsmak etapów chirurgicznych można zobaczyć w filmie 1.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Po wprowadzeniu znieczulenia należy przytrzymać pacjenta na łóżku robotycznego i umieścić go w ustawieniu około 20° odwróconego Trendelenberga z lekko opuszczoną lewą stroną.
  2. Stosując preferowaną przez chirurga metodę, uzyskaj zapalenie otrzewnowkowe i wstaw portu kamery jako drugiego ramienia robotycznego tuż nad poziomem pępka w prawej linii śródobojczykowej. Włóż R1 w prawą przednią linię pachową, R3 w lewą linię śródobojczykową oraz R4 w lewą przednią linię pachową.

2. Stworzenie lassa

  1. Stwórz wewnątrzcielesne urządzenie Pringle. Pobierz sterylny cewnik z czerwonej gumy 14-16 Fr i przetnij cewnik na odległość 15-20 cm od końca oczka. Odetnij koniec lejka, a następnie przetnij oddzielony fragment lejka na pół szerokością, aby stworzyć szyjkę do lassa. Umieść szyjkę na części czerwonego gumowego cewnika o wymiarach 15-20 cm. Włóż dystalny koniec cewnika w gryf, aby stworzyć zamknięte lasso (patrz Rysunek 1).
  2. Przygotuj się do włożenia do jamy brzusznej. Zaciskaj szyjkę, aby zmniejszyć i powiększyć rozmiar lassa, zapewniając odpowiednie dopasowanie i łatwość ruchu. Przed włożeniem cewnika do pacjenta odwij cewnik i lekko umieść szyjkę na prostej części cewnika, przygotowaną do założenia.

3. Podejście chirurgiczne

  1. Wprowadź niezamontowany cewnik do pacjenta przez port asystenta lub jeden z robotycznych portów 12 mm.
  2. Przeciągnij więzadło wątrobowo-wędrowinowe. Usuń wszelkie zrosty blokujące pole operacyjne i przecień przez płatki pars, aby odsłonić więzadło wątrobowo-naczyniowe. Zlikwiduj więzadło wątrobowe tak bardzo, jak to konieczne, aby mieć wystarczający dostęp do foramen Winslow.
  3. Załóż lasso na Pringle. Przeprowadź prostą część cewnika przez otwory Winslowa i wokół więzadła wątrobowo-naczyniowego. Chwyć szyjkę lassa z instrumentem R3 przez nią, żeby kleszcze mogły chwycić inne materiały. Przekaż przyśrodkowe, a następnie boczne części prostej części cewnika instrumentowi w R3, tak aby cewnik był przeciągnięty przez szyjkę lassa. Należy dokręcić i poluzować szyjkę lassa w razie potrzeby, aby zapewnić odpowiednie zatrzymanie i przywrócenie napływu wątroby (patrz Rysunek 2).

4. Etapy i opieka pooperacyjna

  1. Usuń czerwony cewnik z powrotem przez jeden z portów robotycznych lub port laparoskopowy, gdy chirurg nie potrzebuje już kontroli naczyniowej wewnątrzcielesnej.
  2. Odłącz robota i zamknij nacięcia od portów robotów zakopanymi podskórnymi szwami do absorpcji.
  3. Sprawdź hemoglobinę/hematokryt pooperacyjny na podstawie podejrzeń klinicznych.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ta metoda stosowania manewru Pringle z użyciem łatwo dostępnego cewnika z czerwonej gumy zapewnia stałą kontrolę przez chirurga pierwszego i minimalizuje ryzyko błędu między koordynacją pomocy przy łóżku a brakiem odpowiedniej techniki zaciskania. Łącznie 8 pacjentów (średni wiek 47,8 ± 15,5 lat, średni BMI 33,2 ± 6,1) przeszło robotyczną resekcję wątroby przeprowadzoną przez jednego chirurga w tej instytucji w tej placówce, stosując technikę czerwonego cewnika, w porównaniu do 12 pacjentów (średni wiek 62,9 ± 16,4, śred...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kontrola naczyń wątrobowych ma kluczowe znaczenie we wszystkich podejściach resekcji wątroby; jednak RLR stanowi specyficzne wyzwanie autonomii kontroli przez starszego chirurga, różniące się od wcześniejszych wymagań laparoskopowych. Wykazano, że przerywany manewr Pringle'a jest skutecznym i bezpiecznym mechanizmem kontrolującym krwawienie podczas resekcji wątroby, jednak przełożenie tego na technikę wewnątrzcielesną do stosowania na konsoli robotycznej nie zostało jeszcze ustandaryzowane18.

...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy nie mają nic do ujawnienia.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy dziękują dr. Patrickowi Worthowi za wkład wideo oraz oryginalną metodologię opisaną w tym artykule.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
14-16 Fr uniwersalny cewnik cewki cewkowejBard277716Miękki, czerwony gumowy cewnik cewki moczowej
Kleszcze CadiereR2 Chirurgia420049, 470049Główne narzędzie robotyczne używane do lewej ręki, ustawianie cewnika wokół więzadła wątrobowego
Kleszcze do choroby afektywnej dwubiegunowej MarylandR2 Chirurgia420172, 470172Praworęczny robotyczny instrument używany do ustawiania końca lejka jako dokręcacz lasso
Stały hak elektrokauteryzacyjnyR2 Chirurgia420183, 470183Haczyk kauteryjny używany do czyszczenia przyczepności

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Horn, S. R., et al. Epidemiology of liver metastases. Cancer Epidemiol. 67, 101760(2020).
  2. Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surg Endosc. 37 (4), 2659-2672 (2023).
  3. Pilz da Cunha, G., et al. Robotic Versus Laparoscopic Liver Resection: A Nationwide Propensity Score Matched Analysis. Ann Surg Open. 5 (4), e527(2024).
  4. Martin, A. N., et al. Blood Transfusion is an Independent Predictor of Morbidity and Mortality after Hepatectomy. J Surg Res. 206 (1), 106-112 (2016).
  5. Helling, T., Blondeau, B., Wittek, B. Perioperative factors and outcome associated with massive blood loss during major liver resections. HPB J Int Hepato Pancreato Biliary Assoc. 6 (3), 181-185 (2004).
  6. Al-Saeedi, M., et al. Pringle Maneuver in Extended Liver Resection: A propensity score analysis. Sci Rep. 10 (1), 8847(2020).
  7. Altaf, A., et al. Impact of intraoperative blood loss on postoperative morbidity after liver resection for primary and secondary liver cancer. HPB. 27 (5), 660-669 (2025).
  8. Pringle, J. H. V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  9. Mownah, O. A., Aroori, S. The Pringle maneuver in the modern era: A review of techniques for hepatic inflow occlusion in minimally invasive liver resection. Ann Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. 27 (2), 131-140 (2023).
  10. Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutri. 5 (4), 345-349 (2016).
  11. Dua, M. M., et al. Extracorporeal Pringle for laparoscopic liver resection. Surg Endosc. 29 (6), 1348-1355 (2015).
  12. Zhen, Z. J., Lau, W. Y., Wang, F. J., Lai, E. C. H. Laparoscopic Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma in the Left Liver: Pringle Maneuver Versus Tourniquet Method. World J Surg. 34 (2), 314-319 (2010).
  13. Laurenzi, A., et al. Totally intra-corporeal Pringle maneuver during laparoscopic liver resection. HPB. 20 (2), 128-131 (2018).
  14. Zhou, Y., Wang, Y., Ma, J., Zhang, C. ”Hooking method” for hepatic inflow control: a new approach for laparoscopic Pringle maneuver. World J Surg Oncol. 21 (1), 254(2023).
  15. Uemoto, Y., Fujikawa, T., Matsuoka, T. An Efficient Method of Hepatoduodenal Ligament Taping for Pringle’s Maneuver During Robotic Liver Resection. Cureus. 15 (5), e39214(2023).
  16. Daly, S., et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 38 (9), 4765-4775 (2024).
  17. Fernandez, B., Marichez, A., Adam, J. P., Laurent, C. Use of a Urinary Catheter for the Intracorporeal Pringle Maneuver During Laparoscopic Liver Resection: Detailed Surgical Technique with Video. Indian J Surg. 84 (2), 406-408 (2022).
  18. Ortiz Galindo, S. A., et al. Safety of intermittent Pringle maneuver during minimally invasive liver resection in patients with hepatocellular carcinoma with and without cirrhosis. Langenbeck’s Arch Surg. 407 (1), 235-244 (2022).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

Ma oinwazyjna hepatektomiaprzep yw krwi w w trobiewi zad o w trobowo dwunastniczekontrola za pomoc stazychirurgia laparoskopowakontrola ukrwieniatechnika cewnikowania p cherza moczowego

Powiązane artykuły