Transformacja skalowania poddziąsłowego: krótkoterminowa skuteczność techniki mikropłatów bez cięcia w leczeniu przyzębia

Podsumowanie

Badanie to wykazuje, że technika mikro-płatów bez nacięcia (NMFT) zwiększa krótkotrwałą skuteczność skalowania poddziąsła w umiarkowanych kieszeniach przyzębia poprzez poprawę wizualizacji, osiągając lepsze zmniejszenie głębokości sondy i kontrolę krwawienia w porównaniu z konwencjonalnym skalowaniem.

Streszczenie

Konwencjonalne skalowanie poddziąsł i planing korzeni (SRP) zazwyczaj wykonuje się bez bezpośredniej wizualizacji, opierając się wyłącznie na sprzężeniu zwrotnym dotykowym, co ogranicza skuteczność usuwania kamienia różniczkowego — szczególnie w głębszych kieszeniach przyzębia. Celem tego badania było wprowadzenie i ocena techniki mikro-płatów bez nacięcia (NMFT), czteroręcznej, niechirurgicznej modyfikacji mające na celu poprawę widoczności poddziąsłowej bez konieczności stosowania dodatkowego sprzętu, takiego jak endoskop przyzębia. W tym randomizowanym badaniu kontrolowanym z podziałem ust 20 pacjentów z uogólnionym przewlekłym zapaleniem przyzębia (stadium II–III) przeszło SRP wspomagane NMFT z jednej strony oraz konwencjonalne SRP po stronie przeciwległej. Parametry przyzębia, w tym głębokość sondy (PD), utrata przyczepu klinicznego (CAL) oraz krwawienie podczas sondy (BOP), oceniano na początku badania, 6 tygodni i 3 miesiące po leczeniu. Łącznie przeanalizowano 1 629 miejsc z bazowym PD ≥ 4 mm. Po 3 miesiącach grupa NMFT wykazała istotnie większe średnie zmniejszenie PD w porównaniu z grupą kontrolną (różnica między grupami: 0,5 mm; 95% CI: 0,26–0,81; P = 0,007, z najbardziej wyraźnym efektem obserwowanym w umiarkowanych kieszeniach (4–6 mm), gdzie osiągnięto dodatkowe zmniejszenie o 0,7 mm (P < 0,001). Wskaźniki BOP były również istotnie niższe w grupie NMFT zarówno w ciągu 6 tygodni (różnica między grupami = 7,2%, P = 0,028), jak i 3 miesiące (różnica między grupami = 9,1%, P = 0,003). Jednak nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w przyrostu CAL. Wyniki te wskazują, że NMFT zwiększa krótkoterminową skuteczność SRP poprzez poprawę wizualizacji i dokładności oczyszczania, szczególnie w płytkich i umiarkowanych obszarach, oferując praktyczną i dostępną alternatywę dla konwencjonalnego ślepego SRP w warunkach ograniczonych zasobów. Potrzebna jest większa skala walidacji, aby wspierać szerszą adaptację kliniczną.

Wprowadzenie

Choroba przyzębia to przewlekłe zaburzenie zapalne wywołane przez biofilmy mikrobiologiczne, które prowadzi do stopniowego niszczenia tkanek przyzębia wspierającego. Ciężkie zapalenie przyzębia stanowi główną przyczynę utraty zębów na całym świecie¹. Główne cele terapii przyzębia obejmują kontrolę blaszki nazębnej, zapobieganie zapaleniu oraz przywrócenie funkcji tkanki przyzębia². Niechirurgiczna terapia periodontologiczna, dobrze ugruntowana metoda, ma na celu kontrolę zakażeń drobnoustrojowych poprzez usuwanie bakteryjnych biofilmów, kamienia i endotoksyn z powierzchni korzeni dotkniętych przyzębiem³. Jako fundament leczenia niechirurgicznego, skalowanie poddziąsłowe i planing korzeni (SRP) — wykonywane przy użyciu narzędzi manualnych lub urządzeń ultradźwiękowych — odgrywają kluczową rolę w osiąganiu tych celów^{terapeutycznych 4}.

Konwencjonalne SRP zazwyczaj wykonuje się bez bezpośredniej wizualizacji, polegając zamiast tego na sprzężeniu zwrotnym dotykowym jako wskazówkę usuwania kamienia różniczkowego⁵. To "ślepe" podejście stanowi poważne wyzwania, zwłaszcza ze względu na złożoną morfologię powierzchni korzeni oraz często gładki, wypolerowany wygląd kamienia poddziąsłowego, co utrudnia dokładną ocenę kompletności debridementu⁶. W konsekwencji po SRP często obserwuje się kamień resztkowy, szczególnie w kieszeniach o głębokości ≥4 mm, przy czym częstość występowania rośnie proporcjonalnie do głębokości kieszeni⁷. Na stanowiskach o głębokości sondowania >5 mm, pozostałości mogą utrzymywać się w ponad 90% przypadków, pomimo SRP⁸. Te pozostałe osady kamienia nazębnego, wraz z nieodpowiednio wygładzanymi powierzchniami korzeniowymi, mogą służyć jako nisze dla rekolonizacji bakteryjnej i renowacji biofilmu, co potencjalnie prowadzi do utrzymującego się stanu zapalnego i nawrotu choroby⁹.

Aby poprawić wizualizację usuwania kamienia różniczkowego,^{w ostatnich latach} endoskopia przyzębia stała się głównym narzędziem pomocniczym. Umożliwia obrazowanie poddziąsłowe tkanek przyzębia z możliwością powiększenia od 24 do 48 razy¹¹. SRP wspomagany endoskopem przyzębia przewyższa tradycyjne SRP pod względem skuteczności klinicznej, poprawiając tempo usuwania kamienia różniczkowego, szczególnie w głębokich kieszeniach przyzębia, i oferując potencjalnie lepszą długoterminową prognozę^12,13. Pomimo tych zalet, powszechne wdrożenie endastroskopii przyzębia pozostaje ograniczone przez kilka praktycznych barier, w tym stromą krzywą uczenia się, wrażliwość na technikę, wydłużony czas zabiegowy oraz znaczne koszty związane z wyposażeniem i konserwacją — czynniki, które szczególnie ograniczają jej zastosowanie w podstawowej opiece zdrowotnej i w warunkach ograniczonych zasobów ^5,14.

Zainspirowani zasadami wizualizacji endoskopii przyzębia, a jednocześnie poszukując bardziej dostępnej alternatywy, opracowaliśmy technikę mikropłatów bez nacięć (NMFT) opartą na podejściu operacyjnym czteroosobowym (Rysunek 1). Termin "mikro-płat" odnosi się tutaj do delikatnego, instrumentalnie wspomaganego oddzielenia brzegu dziąseł od powierzchni zęba za pomocą ultradźwiękowych skalerów, które tworzy minimalne otwór dla dostępu wzrokowego bez konieczności chirurgicznych nacięć czy odbicia płatów — odróżniając je od konwencjonalnych metod mikrochirurgicznych, które wymagają celowego nacięcia i refleksji tkanek. Technika ta wykorzystuje cechy zapalne dziąseł zachorowanych na zapalenie przyzębia — zazwyczaj obrzękniętych, kruchych i luźno przymocowanych — co pozwala na delikatne oddzielenie od powierzchni zęba za pomocą narzędzi ultradźwiękowych bez konieczności wykonywania nacięć chirurgicznych (Rysunek 1A i 1B). Ulepszona wizualizacja osiąga się dzięki dwóm kluczowym manewrom: (1) ciągłemu zasysaniu płynu sulkulowego i krwawieniu przez asystenta za pomocą ssania o dużej objętości (rysunek 1D) oraz (2) oświetleniu i odbicia za pomocą lustra wewnątrzustnego o wysokiej rozdzielczości (rysunek 1C). To połączone podejście ułatwia bezpośrednią lub odbitą wizualizację kamienia poddziąsłowego, zmniejszając tym samym zależność od dotykowego odczucia.

Na podstawie tych teoretycznych podstaw przeprowadziliśmy randomizowane badanie kontrolowane, aby ocenić krótkoterminową skuteczność kliniczną SRP wspomaganego przez NMFT w porównaniu z konwencjonalnym SRP u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia. Dzięki częściowej wizualizacji poprzez proste modyfikacje instrumentalne, NMFT stanowi pragmatyczny kompromis między całkowicie "ślepym" konwencjonalnym SRP a technologicznie wymagającymi podejściami endoskopowymi. Ta technika może stanowić realną alternatywę dla wzmocnienia poddziąsłowego debridementu w miejscach, gdzie sprzęt endoskopowy jest niedostępny lub niepraktyczny.

Protokół

Badanie to jest badanie kontrolowane z udziałem jednego centra, kontrolowane z podziałem ust, randomizowane, raportowane zgodnie z wytycznymi CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Medycznej Szpitala Ludowego Dongyang (nr zatwierdzenia: 2024-YX-081) i zarejestrowane w Chińskim Rejestrze Badań Klinicznych (ChiCTR): ChiCTR2600124289. Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę przed zapisaniem się. Badanie przeprowadzono zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Przeprowadziliśmy badanie kliniczne w celu oceny i porównania skuteczności SRP wspomaganego przez NMFT oraz konwencjonalnego SRP. W badaniu od grudnia 2023 do listopada 2024 roku wzięło udział łącznie 20 uczestników.

Estymacja wielkości próby
Na podstawie wstępnych danych pilotażowych, oczekiwana różnica w redukcji głębokości sondy (PD) po 6 tygodniach między SRP wspomaganym NMFT a konwencjonalnym SRP wyniosła 0,5 mm, przy łącznym odchyleniu standardowym 0,8 mm. Poziom istotności (α) został ustawiony na 0,05 (dwustronny), a moc testowa (1-β) na 0,80. Stosując formułę obliczania wielkości próby dla wzorów parowanych, minimalną wymaganą wielkość próby określono na 16 pacjentów. Aby uwzględnić szacowany wskaźnik porzucania studiów na poziomie około 20%, badanie ostatecznie przewidywało objąć 20 pacjentów.

Kryteria wyboru
Kryteria włączenia: (1) Pacjenci z rozpoznanym uogólnionym zapaleniem przyzębia, sklasyfikowanym jako stadium II lub III według światowych warsztatów z 2017 roku dotyczących klasyfikacji chorób i schorzeń okołoimplantowych z 2017 roku, powszechnie akceptowanych ram zaawansowania i oceniania zapalenia przyzębia¹⁵ wymagających SRP po zajęciu z zakresu higieny jamy ustnej oraz skalowania podkościowego; (2) Minimum 20 naturalnych zębów obecnych w jamie ustnej; (3) Zdrowe systemowo, bez istotnych schorzeń; Kryteria wyłączenia: (1) Obecność wadliwych odstępów stomatologicznych, które mogłyby zakłócić badanie; (2) Terapia przyzębia przeprowadzona w ciągu ostatniego roku; (3) Stosowanie antybiotyków w ciągu ostatnich 3 miesięcy; (4) Kobiety w ciąży lub karmiące piersią; (5) Choroby ogólnoustrojowe, które mogą wpływać na wyniki leczenia (np. niekontrolowana cukrzyca i choroby immunosupresyjne); (6) Niechęć do udziału w badaniu.

Losowość i ukrywanie alokacji
Wszystkim pacjentom przydzielono kolejne numery (001–020). Strona leczenia (test/kontrola) dla każdego pacjenta była ustalana za pomocą losowej tabeli liczbowej. Reguła losowania wyglądała następująco: jeśli liczba losowa była nieparzysta, lewa strona była przypisana do grupy eksperymentalnej (NMFT), a jeśli liczba losowa była parzysta, prawa strona była przypisana do grupy eksperymentalnej. Leczenie było przeprowadzane w dwóch sesjach, a kolejność rozpoczęcia leczenia dla każdej ze stron ustalała pacjentka. Pełny surowy zbiór danych wspierający wyniki tego badania jest dostępny w Pliku Uzupełniającym 1.

Interwencje
Przegląd
Wszystkie zabiegi SRP zostały wykonane w dwóch sesjach przez tego samego certyfikowanego periodontologa z bogatym doświadczeniem klinicznym. Przed każdą sesją leczenia pacjenci otrzymywali znieczulenie miejscowe poprzez odpowiednie infiltracje 4% articainy z 1:100 000 epinefryny. Wszyscy pacjenci uwzględnieni w tym badaniu byli w aktywnej fazie przewlekłego zapalenia przyzębia, z uogólnionym zapaleniem i kruchą dziąsłą, co ułatwiło wdrożenie NMFT. W miejscach z grubszymi, włóknistymi dziąsłami widoczność NMFT może być ograniczona, a w takich przypadkach nadal polega się na tradycyjnym SRP. Podczas zabiegu stosowano ciągłe ssanie do kontrolowania krwawienia i zapewnienia wyraźnego pola widzenia.

Wspierany przez NMFT SRP
W trybie niskiej mocy (ustawienie mocy: 50–60% mocy wyjściowej) zastosowano ultradźwiękowy końcówkę poddziąsłową, aby delikatnie oddzielić tkankę dziąseł. Ulepszoną wizualizację kamienia poddziąsłowego osiągnięto poprzez następujące kroki: (1) Asystent użył ewakuatora o wysokim ssaniu do ciągłego zasysania płynu międzydziąsłowego i krwi, aby utrzymać wyraźne pole operacyjne (Rysunek 1). (2) Zastosowano lustro wewnątrzustne o wysokiej rozdzielczości do odbijania światła, umożliwiające bezpośrednią obserwację kamienia poddziąkłowego. (3) Do strużania powierzchni korzenia stosowano łyżeczki Gracey, ze średnim czasem działania około 5–7 minut na miejsce zęba. Gładkość powierzchni korzenia została następnie zweryfikowana za pomocą eksploratora 11/12. Każdy pacjent otrzymał spersonalizowane instrukcje po zabiegu: mycie zębów dwa razy dziennie metodą zmodyfikowanego Bassa (włosie pod kątem 45°) oraz czyszczenie międzyzębowe raz dziennie przy użyciu spersonalizowanych narzędzi do czyszczenia międzyzębów (szczoteczki międzyzębowe/nić dentystyczna, wybierane w zależności od wielkości przestrzeni międzyzębowej).

Konwencjonalne SRP
Grupa konwencjonalna otrzymała standardowe SRP, które wykonywano przy użyciu poddziąsłowego ultradźwiękowego końcówki skalerskiej oraz pełnego zestawu kietek Gracey'ego (5/6, 7/8, 11/12 i 13/14). Lekarz systematycznie oceniał powierzchnie korzeni za pomocą eksploratora 11/12, aby zapewnić całkowite usunięcie kamienia i skórka oraz optymalną gładkość. Średni czas leczenia na kwadrant wynosił około 25 ± 5 minut dla grupy NMFT oraz 20 ± 4 minut dla konwencjonalnej grupy SRP. Chociaż NMFT było nieco bardziej czasochłonne, pomoc wizualna może zwiększyć efektywność oczyszczania (debridement). Każdy pacjent w grupie leczenia konwencjonalnego otrzymał takie same spersonalizowane instrukcje po leczeniu jak w grupie SRP wspieranej przez NMFT. Cały sprzęt użyty w badaniu jest przedstawiony w pliku uzupełniającym 2.

Zbieranie i ocena danych
Przed badaniem egzaminatorzy przeszli standaryzowane szkolenie kalibracyjne, w tym zajęcia teoretyczne oraz praktyczne ćwiczenia z modelami. Spójność kalibracji oceniano poprzez wielokrotne pomiary miejsc przyzębia (łącznie 120 miejsc) u 10 pacjentów nieobjętych badaniem. Wyniki wykazały współczynnik korelacji wewnątrzklasowej (ICC) 0,92 dla pomiarów PD, 0,89 dla klinicznej utraty przyczepu (CAL) oraz wartość Kappa 0,85 dla krwawienia podczas sondowania (BOP), co wskazuje na dobrą spójność i wiarygodność wśród badających. Na początku badania wszystkie uczestniczki przeszły standaryzowane badania przyzębia przeprowadzone przez skalibrowanego badacza, który nie był świadomy przydziałów grupowych. Za pomocą sondy przyzębia UNC-15 badacz rejestrował PD, CAL i BOP. Ten sam ślepy egzaminator przeprowadził wszystkie oceny kontrolne około 6 tygodni i 3 miesięcy po SRP, stosując ten sam protokół pomiarowy co na początku badania. Głównymi miarami wyników były zmiany parametrów klinicznych przyzębia (PD, CAL i BOP) po SRP.

Analiza danych
Analiza statystyczna była przeprowadzana za pomocą oprogramowania IBM SPSS Statistics (wersja 26.0). Biorąc pod uwagę konstrukcję podzielonej ust w tym badaniu, w której obie strony jamy ustnej tego samego pacjenta otrzymały odpowiednio SRP wspomagane przez NMFT oraz konwencjonalny SRP, wszystkie porównania wyników pierwotnej skuteczności przeprowadzono za pomocą testów t z parowanymi próbkami. Konkretnie, dla zmiennych ciągłych (np. spadek PD, wzrost CAL) zastosowano testy t z próbkami parowanymi do porównania strony leczonej NMFT z kontrolną u każdego pacjenta. Dla zmiennych dychotomicznych (np. wskaźnik pozytywnych BOP) zastosowano testy McNemara z próbą parową. Próg istotności został ustalony na α = 0,05 (dwustronny), a wartości P < 0,05 uznano za istotne statystycznie. U pacjentów, którzy wycofali się z badania, zastosowano zasadę intencji leczenia (ITT), a do analizy pierwotnego wyniku zastosowano metodę ostatniej obserwacji przenoszonej (LOCF). Analiza czułości została przeprowadzona na podstawie pełnego zbioru danych, a wyniki były zgodne z analizą ITT.

Wyniki

W tym badaniu uwzględniono 20 uczestników, które zostały randomizowane i przydzielone do zabiegów (Rysunek 2). Wszyscy 20 uczestników ukończyło pełny cykl leczenia. Podczas 6-tygodniowej kontroli oceniono 16 uczestników (2 uczestniczyło tylko w 6-tygodniowej kontroli, a 2 zostało utraconych na obserwacji). Podczas 3-miesięcznej kontroli oceniono 15 uczestników (1 uczestniczył tylko w 3-miesięcznej kontroli, a 3 zniknęło na obserwacji). Wszyscy 20 uczestników zostali uwzględnieni w końcowej a...

Dyskusja

Tradycyjny SRP jest zazwyczaj wykonywany w trybie zamkniętym, opierając się głównie na doznaniach dotykowych, a nie na bezpośredniej wizualizacji. Ta "ślepa" technika może prowadzić do niepełnego oczyszczania lub nadmiernego usuwania struktury korzeniowej⁵. Aby przezwyciężyć te ograniczenia, opracowano endoskopię przyzębia jako narzędzie pomocnicze, umożliwiające powiększenie od 24 do 48 razy, co umożliwia bezpośrednią wizualizację kamienia poddziąsłowego i morfologii korzenia 11,16,17.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
4% Articaine z 1:100 000 epinefryny	Pierre Roland, Francja	Articaine-4%	Znieczulenie miejscowe dla komfortu pacjenta podczas zabiegów SRP.
11/12 Dental Explorer	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	EXD-11/126	Wykorzystywany do dotykowego wykrywania kamienia różniczkowego i całkowego oraz weryfikacji gładkości powierzchni korzenia.
Gracey Curettes (6.05., 8.7., 12.11., 14.13)	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	GRA-5/6 itd.	Instrumenty ręczne do strugania korzeni po ultradźwiękowym oczyszczaniu.
Lustro wewnątrzustne o wysokiej rozdzielczości	Hanenkratt GmbH & kompania KG, Kö Nigsbach-Stein, Niemcy	REF-7115 itd.	Wykorzystywany do refleksji i wizualizacji kamienia poddziąsłowego podczas zabiegu NMFT.
Ejektor dentystyczny o wysokim ssaniu	Dong Guan Li Gang Medical Treatment Equipment Co., Ltd. Guangdong, Chiny	Nie ma	Urządzenie ssące obsługiwane przez asystenta do utrzymania czystego pola operacyjnego.
Statystyki IBM SPSS	IBM Corporation, Armonk, NY, USA	Wersja 26.0	Oprogramowanie statystyczne do analizy danych.
Ultradźwiękowa końcówka skalera poddziągłowego	Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Niemcy	SIROPERIO PE1 itd.	Wkładka ultradźwiękowa używana do usuwania kamienia i kości różniczkowej oraz przemieszczania dziąseł.
Sonda przyzębia UNC-15	Hu-Friedy, Chicago, IL, USA	PCPUNC15	Standardowa sonda do pomiaru PD, CAL i BOP.