Porównanie trzech interfejsów wentylacji nieinwazyjnej u noworodków przedwcześnie i w terminie urodzonych: retrospektywne badanie kohortowe

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone z udziałem 187 noworodków przedwcześnie i terminowo urodzonych wykazuje, że systematyczna rotacja między kaniulami nosowymi a maskami redukuje liczbę umiarkowanych i ciężkich urazów nosa o 60% bez pogorszenia skuteczności oddechowej. Strategia ta poprawia również utlenowanie oraz skraca czas stosowania ciągłej dodatniej presji w drogach oddechowych w porównaniu z ciągłym stosowaniem jednego rodzaju interfejsu.

Streszczenie

Wentylacja nieinwazyjna (NIV) jest podstawową metodą wspomagania w przypadku noworodkowego zespołu niewydolności oddechowej, jednak uszkodzenia nosa pozostają częstym powikłaniem. Optymalna strategia doboru interfejsu w celu zminimalizowania urazów nosa przy zachowaniu skuteczności oddechowej pozostaje niepewna. To retrospektywne badanie kohortowe z udziałem 187 noworodków porównało trzy strategie interfejsowe: kaniule nosowe (n = 63), maskę nosową (n = 61) oraz protokół naprzemiennego stosowania kaniul i maski (n = 63). Główne punkty końcowe obejmowały niepowodzenie NIV oraz stopień nasilenia uszkodzeń nosa. Odsetek niepowodzeń NIV był porównywalny we wszystkich grupach (p = 0,72); jednak grupa z zastosowaniem naprzemiennym wykazała istotną redukcję umiarkowanych i ciężkich uszkodzeń nosa (9,5%) w porównaniu z ciągłym stosowaniem kaniul (23,8%, p = 0,03) oraz ciągłym stosowaniem masek (18,0%, p = 0,19). Ponadto strategia naprzemienna wiązała się z istotną poprawą oksygenacji oraz krótszym medianą czasu trwania ciągłej dodatniej presji w drogach oddechowych (CPAP) (15 vs. 18 vs. 20 h, p = 0,04). Systematyczna rotacja interfejsu co 2–4 h minimalizuje jatrogenne uszkodzenia bez ograniczania skuteczności terapii i powinna zostać włączona do standardowej opieki neonatologicznej.

Wprowadzenie

Urazy nosa pozostają istotnym jatrogennym powikłaniem nieinwazyjnej wentylacji (NIV) u noworodków, a zgłaszana częstość ich występowania może sięgać aż 90%¹. Wentylacja nieinwazyjna zrewolucjonizowała opiekę respirotoryczną noworodków w ciągu ostatnich dwóch dekad i stała się preferowanym początkowym podejściem do wsparcia oddechowego u niemowląt przedwcześnie i terminowo urodzonych^2,3. Przejście z inwazyjnej wentylacji mechanicznej na strategie NIV było napędzane przekonującymi dowodami wykazującymi zmniejszoną częstość występowania dysplazji oskrzelowo-płucnej, krótszy czas hospitalizacji oraz lepsze wyniki neurorozwojowe⁴. Aktualne wytyczne American Academy of Pediatrics oraz European Consensus Guidelines zalecają ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) jako terapię pierwszego rzutu w zespole stresu oddechowego, przy czym wskaźniki niepowodzeń NIV wahają się od 25%–40%, w zależności od wieku poczęciowego i choroby podstawowej^5,6.

Mimo tych postępów, optymalny interfejs do dostarczania NIV pozostaje kwestią sporną. Niedawne przeglądy systematyczne nie wykazały wyraźnej przewagi żadnego pojedynczego typu interfejsu, choć poszczególne badania sugerują potencjalne korzyści z określonych podejść w wybranych populacjach^7,8. Heterogeniczność projektów badań, populacji pacjentów oraz miar wyników ograniczyła możliwość wyciągnięcia jednoznacznych wniosków dotyczących wyboru interfejsu.

Kaniule nosowe są szeroko stosowane ze względu na niezawodne dostarczanie ciśnienia; jednak ich sztywna struktura często prowadzi do powstania punktów koncentracji nacisku w obrębie przegrody nosowej i kolumelli^9,10,11. W przeciwieństwie do nich, maski nosowe rozkładają ciśnienie na większej powierzchni, ale mogą generować problemy takie jak zwiększony wyciek gazu i zmienność ciśnienia^12,13,14,15.

Koncepcja rotacji interfejsu ma na celu połączenie zalet obu systemów. Wczesne badania sugerują, że systematyczne protokoły rotacji mogą zmniejszyć częstotliwość występowania urazów^16,17. Niniejsze badanie odnosi się do braku bezpośrednich porównań w szerokiej kohorcie noworodków przedwcześnie i terminowo urodzonych, ze szczególnym uwzględnieniem niemowląt o ekstremalnie niskiej masie urodzeniowej, które są najbardziej narażone na ryzyko ze względu na kruchość skóry i konieczność długotrwałego stosowania NIV^18,19,20. Poprzez ocenę tych strategii, niniejsza praca dostarcza podstaw do proaktywnego zarządzania interfejsem, kierując decyzjami klinicznymi w celu zrównoważenia skuteczności oddechowej z zapobieganiem urazom jatrogennym. Postawiono hipotezę, że podstawowe mechanizmy fizjologiczne obejmują redukcję lokalnych kaskad zapalnych i optymalizację perfuzji tkankowej; mechanizmy te wymagają jednak dalszej walidacji²¹.

Celem niniejszego badania było porównanie częstości i nasilenia urazów nosa przy zastosowaniu trzech strategii doboru interfejsu; ocena wpływu na parametry oddechowe i markery stanu zapalnego; sprawdzenie, czy rotacja interfejsu poprawia wymianę gazową poprzez zróżnicowane bodźce mechaniczne; oraz zidentyfikowanie czynników prognostycznych sukcesu NIV w zależności od zastosowanego podejścia do doboru interfejsu.

Protokół

Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Przed rozpoczęciem gromadzenia danych uzyskano zgodę komisji etycznej Institutional Review Board w Pierwszym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu w Xiamen (nr zgody [2025] KYLSZ (049)). W celu zachowania poufności danych pacjentów zastosowano zanonimizowane formularze ekstrakcji danych. Ze względu na retrospektywny charakter badania, komisja etyczna zwolniła badaczy z obowiązku uzyskania pisemnej świadomej zgody.

Kryteria włączenia. Noworodki przyjęte do placówki między 2020 a 2024 rokiem kwalifikowały się do badania, jeśli ich wiek gestacyjny wynosił ≥24 tygodnie, wymagały wentylacji nieinwazyjnej (NIV) w ciągu pierwszych 72 h życia i wykazywały niewydolność oddechową rozpoznaną na podstawie objawów klinicznych, takich jak częstość oddechów >60 oddechów/min, stękanie lub wynik w skali Silvermana–Andersona ≥3. Do badania celowo włączono niemowlęta skrajnie wcześniaki (24 tygodnie) oraz niemowlęta o skrajnie niskiej masie urodzeniowej (<1 000 g), aby odzwierciedlić pełen kliniczny zakres zastosowania NIV.

Kryteria wykluczenia. Wykluczono niemowlęta z istotnymi wadami kraniofacjalnymi oraz te, które wymagały natychmiastowej intubacji.

1. Przesiew i przygotowanie badanych

Przeszukano elektroniczną bazę danych medycznych w celu znalezienia noworodków przyjętych między 2020 a 2024 rokiem z wiekiem ciążowym ≥24 tygodni, które wymagały nieinwazyjnej wentylacji (NIV) w ciągu pierwszych 72 godzin życia. Rozpoznano niewydolność oddechową na podstawie objawów klinicznych, w tym częstości oddechów >60/min, stękania lub wyniku w skali Silvermana–Andersona ≥3. Wykluczono niemowlęta z poważnymi wadami kraniofacialnymi oraz te, które wymagały natychmiastowej intubacji. Włączenie skrajnie wcześniaków (24 tygodnie) oraz niemowląt o skrajnie niskiej masie urodzeniowej (<1 000 g) było zamierzone, aby odzwierciedlić pełny zakres kliniczny zastosowania NIV na oddziale.

2. Aplikacja interfejsu wentylacji nieinwazyjnej

Odpowiedni rozmiar interfejsu określono za pomocą skalibrowanego przewodnika pomiarowego, oceniając odległość od kolumny nosa oraz średnicę nozdrzy. Skórę oczyszczono i osuszono, a następnie nałożono cienką barierę hydrokoloidalną. Barierę wycięto w kształcie litery „H” dla kaniul nosowych lub w kształcie „odwróconego serca” dla masek nosowych. Następnie umieszczono interfejs i zabezpieczono go systemem mocowania, regulując rzepy tak, aby pozostawić wolną przestrzeń o szerokości jednego palca w celu zapobieżenia nadmiernemu uciskowi.

W grupie z rotacją interfejsu rotację wykonywano co 2–4 h. Dokładny czas w tym przedziale był ustalany indywidualnie na podstawie oceny klinicznej i synchronizowany z rutynową opieką skupioną, aby zminimalizować zbędne manipulacje i niestabilność fizjologiczną. Podejście to priorytetyzowało komfort niemowlęcia, stabilność podczas manipulacji oraz zachowanie integralności skóry nosa, co oceniano podczas wizualnych punktów kontrolnych.

Podczas każdej zmiany interfejsu zapewniono 5-minutowy okres odciążenia ciśnienia, podając tlen za pomocą kaniuli niskoprzepływowej umieszczonej 1–2 cm nad nozdrzami.

3. Kontrolne punkty wizualne i monitorowanie

Wizualna kontrola pozwoliła upewnić się, że kaniule nosowe nie stykają się z podstawą nosa, a maska nosowa nie uciska oczu. Monitorowano stabilizację kliniczną pacjentów, w tym zmniejszenie częstości oddechów oraz utrzymanie saturacji tlenem w zakresie 91%–95%. Próbki gazów krwi pobierano w punkcie wyjścia oraz po 2, 6, 12 i 24 h od rozpoczęcia procedury w celu pomiaru pH (potencjału wodoru), ciśnienia parcjalnego tlenu w krwi tętniczej (PaO₂) oraz ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w krwi tętniczej (PaCO₂). Główne punkty końcowe obejmowały niepowodzenie NIV (intubację w ciągu 72 h) oraz stopień nasilenia urazów nosa.

4. Analiza danych po wykonaniu procedury

Wszystkie analizy statystyczne zostały przeprowadzone po zakończeniu gromadzenia danych klinicznych, aby zachować ciągłość procedur. Zmienne kategoryczne i ciągłe wprowadzono do oprogramowania statystycznego w celu analizy. Normalność rozkładu danych ciągłych oceniono za pomocą testu Shapiro–Wilka. Wyniki kliniczne porównano pomiędzy trzema grupami interfejsów, stosując w zależności od potrzeb analizę ANOVA, test Kruskala–Wallisa lub test chi-kwadrat. W celu skorygowania progu istotności dla wielokrotnych porównań wyników wtórnych (parametrów gazometrycznych krwi oraz markerów stanu zapalnego) zastosowano poprawkę Bonferroniego. Do zidentyfikowania niezależnych czynników prognostycznych uszkodzeń nosa, z uwzględnieniem masy urodzeniowej oraz czasu trwania CPAP, wykorzystano wieloczynnikową regresję logistyczną.

Wyniki

Charakterystyka wyjściowa i dane demograficzne

Kohorta badawcza obejmowała 187 noworodków z medianą wieku ciążowego 33+2 tygodnia (rozstęp międzykwartylowy [IQR]: 29+4 do 34+5) i średnią masą urodzeniową 881,1 ± 525,7 g (zakres: 580–2050 g). Włączenie niemowląt skrajnie przedwczesnych (<28 tygodni) oraz niemowląt o bardzo niskiej masie urodzeniowej (<1 500 g) odzwierciedla szerokie zastosowanie kliniczne NIV na oddziale intensywnej terapii noworodka.

Charakterystyka wyjściowa, w tym rozkład niemowląt o masie urodzeniowej <1,000 g, była dobrze zrównoważona w trzech grupach interwencyjnych (Tabela 1). Rozkład wieku ciążowego wykazał skupiska wokół 34+4 tygodnia (n = 8, 4,3%), 33+2 tygodnia (n = 7, 3,7%) oraz 30+2 tygodnia (n = 7, 3,7%), co odzwierciedla kohortę składającą się głównie z wcześniaków o bardzo niskiej masie urodzeniowej. Główne przyczyny przedwczesnego porodu były zróżnicowane, a najczęstsze z nich to preeklampsja/eklampsja (n = 13, 7,0%), groźba przedwczesnego porodu (n = 10, 5,4%) oraz przedwczesne pęknięcie błon płodowych (n = 15, 8,0%).

Charakterystyka wyjściowa była dobrze zrównoważona we wszystkich trzech grupach interwencyjnych (Tabela 1). W grupie z kaniulami donosowymi odnotowano nieco wyższy odsetek niemowląt o ekstremalnie niskiej masie urodzeniowej (<1,000 g; 38,1% vs. 32,8% vs. 33,3%, p = 0,79), natomiast w grupie naprzemiennej znajdowało się więcej niemowląt urodzonych przez cięcie cesarskie (76,2% vs. 68,9% vs. 66,7%, p = 0,52). Wyniki w skali Apgar w 1., 5. i 10. minucie były porównywalne, przy medianie wyników wynoszącej 10 w 10. minucie we wszystkich grupach. Wstępne diagnozy oddechowe wykazały podobny rozkład, przy czym dominował zespół niewydolności oddechowej (47,6% kaniule, 49,2% maska, 46,0% naprzemiennie).

Cecha	Kaniule donosowe (n=63)	Maska donosowa (n=61)	Naprzemiennie (n=63)	wartość p
Wiek gestacyjny, tygodnie				0.84
Mediana (IQR)	33+1 (29+2, 34+4)	33+3 (29+5, 34+6)	33+2 (29+4, 34+5)
<32 tygodnie, n (%)	24 (38.1)	22 (36.1)	23 (36.5)
Masa urodzeniowa, g				0.91
Średnia ± SD	865.3 ± 512.4	892.7 ± 539.2	885.4 ± 528.1
<1000g, n (%)	24 (38.1)	20 (32.8)	21 (33.3)
Sposób urodzenia				0.52
Cesarskie cięcie, n (%)	43 (68.3)	42 (68.9)	48 (76.2)
Poród drogami natywnymi, n (%)	19 (30.2)	18 (29.5)	15 (23.8)
Kleszcze/Próżniowo, n (%)	1 (1.6)	1 (1.6)	0 (0)
Wyniki w skali Apgara
1 min, mediana (IQR)	8 (7, 9)	9 (8, 9)	9 (8, 10)	0.42
5 min, mediana (IQR)	9 (9, 10)	10 (9, 10)	10 (9, 10)	0.67
10 min, mediana (IQR)	10 (9, 10)	10 (10, 10)	10 (10, 10)	0.88
Rozpoznanie pierwotne				0.95
RDS, n (%)	30 (47.6)	30 (49.2)	29 (46.0)
TTN, n (%)	18 (28.6)	16 (26.2)	19 (30.2)
Zapalenie płuc, n (%)	8 (12.7)	9 (14.8)	8 (12.7)
Inne, n (%)	7 (11.1)	6 (9.8)	7 (11.1)

Tabela 1: Charakterystyka wyjściowa i demografia. Tabela ta podsumowuje wyjściowe cechy matek i noworodków, w tym wiek ciążowy, masę urodzeniową, sposób rozwiązania, wyniki w skali Apgar oraz główną diagnozę oddechową w grupach: kaniul nosowych, maski nosowej i grupach naprzemiennych.

Parametry i czas trwania wentylacji

Początkowe ustawienia CPAP były jednolite dla wszystkich grup, z ciśnieniem startowym wynoszącym 5–6 cmH₂O. W grupie z naprzemiennym stosowaniem odweźnięto pacjentów szybciej, osiągając redukcję ciśnienia do 5 cmH₂O średnio w 8 dni (IQR: 6–12) w porównaniu do 12 dni (IQR: 8–16) w grupie z ciągłym stosowaniem kanyly nosowej i 10 dni (IQR: 7–14) w grupie z ciągłym stosowaniem maski (p = 0,03).

Całkowity czas trwania CPAP różnił się znacząco; w grupie naprzemiennej mediana wynosiła 15 dni (IQR: 6–30,25) w porównaniu z 20 dniami (IQR: 8–35) w grupie z kaniulami nosowymi i 18 dniami (IQR: 7–32) w grupie z maską (p = 0,04).

Stosowanie metyloxsantyn w leczeniu bezdechów było porównywalne we wszystkich grupach (69,8% prongs; 72,1% mask; 68,3% alternating; p = 0,89), przy czym jedynym stosowanym lekiem był cytrynian kofeiny. Odsetek niemowląt wymagających przejścia na wsparcie dwupoziomowe (bilevel) był najniższy w grupie naprzemiennej (14,3%) w porównaniu z grupami prongs (20,6%) i mask (18,0%), choć różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej (p = 0,62) (Tabela 2).

Parametr	Kaniule nosowe	Maska nosowa	Naprzemienne	wartość p
Początkowe CPAP (cmH2O)	5.8 ± 0.6	5.9 ± 0.5	5.8 ± 0.6	0.72
Maksymalne CPAP (cmH2O)	7.2 ± 0.9	7.1 ± 0.8	6.9 ± 0.7	0.14
Czas odstawienia (dni)	12 (8-16)	10 (7-14)	8 (6-12)	0.03
Całkowity czas trwania CPAP (dni)	20 (8-35)	18 (7-32)	15 (6-30.25)	0.04
Wymagane wsparcie Bilevel, n (%)	13 (20.6)	11 (18.0)	9 (14.3)	0.62
Stosowanie metyloksantyn, n (%)	44 (69.8)	44 (72.1)	43 (68.3)	0.89

Tabela 2: Ustawienia i czas trwania NIV. W tej tabeli szczegółowo opisano zastosowane parametry nieinwazyjnej wentylacji (NIV), w tym początkowy i maksymalny poziom ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), czas odstawania, całkowity czas trwania CPAP oraz konieczność zastosowania wsparcia dwupoziomowego lub metyloxantyny.

Główne wyniki: niepowodzenie wentylacji nieinwazyjnej i uraz nosa

Wskaźniki niepowodzeń wentylacji nieinwazyjnej w ciągu 72 h były statystycznie podobne we wszystkich grupach: 15,9% (10/63) w grupie z kaniulami donosowymi, 13,1% (8/61) w grupie z maską oraz 11,1% (7/63) w grupie naprzemiennej (p = 0,72).

Najczęstszymi przyczynami intubacji były pogarszająca się kwasica oddechowa (48%), nawracające bezdechy (28%) oraz odma opłucnowa (16%). Czas do wystąpienia niepowodzenia nie wykazał istotnych różnic, przy czym większość niepowodzeń nastąpiła w ciągu pierwszych 24 h, niezależnie od rodzaju interfejsu.

Ocena obrażeń nosa wykazała wyraźne różnice między grupami (Tabela 3, Rysunek 1). Obrażenia nosa w jakimkolwiek stopniu wystąpiły u 68,3% osób w grupie z kaniulami nosowymi, 57,4% w grupie z maską oraz 38,1% w grupie naprzemiennej (p = 0,003). Obrażenia od umiarkowanych do ciężkich (wynik ≥4) były znacznie rzadsze w grupie naprzemnej (9,5%) w porównaniu z ciągłym stosowaniem kaniul nosowych (23,8%, p = 0,03) i wykazały tendencję spadkową w porównaniu z ciągłym stosowaniem maski (18,0%, p = 0,19).

Anatomiczny rozkład obrażeń różnił się w zależności od typu interfejsu. Obrażenia związane z prongami dotyczyły głównie przegrody nosowej (85%) i kolumelli (62%), podczas gdy obrażenia związane z maską były bardziej równomiernie rozłożone pomiędzy grzbietem nosa (55%), skrzydełkami nosa (40%) i łukiem kopulnym (35%). W grupie z naprzemiennym stosowaniem interfejsów odnotowano mniej obrażeń we wszystkich miejscach, z czego większość miała postaci łagodnego rumienia, który ustąpił w ciągu 48 h od zaprzestania stosowania NIV.

Wynik	Kaniule donosowe	Maska nosowa	Naprzemienny	wartość p
Niepowodzenie NIV
Ogółem, n (%)	10 (15.9)	8 (13.1)	7 (11.1)	0.72
Czas do awarii (godziny)	18 (12-28)	20 (14-30)	22 (16-32)	0.81
Uraz nosa
Wszelkie urazy, n (%)	43 (68.3)	35 (57.4)	24 (38.1)	0.003
Ponieważ nie dostarczono tekstu źródłowego do przetłumaczenia, proszę o przesłanie treści, którą należy przełożyć na język polski.	20 (31.7)	26 (42.6)	39 (61.9)
Lekki (wynik 1-3)	28 (44.4)	24 (39.3)	18 (28.6)
Umiarkowany (wynik 4-6)	12 (19.0)	9 (14.8)	5 (7.9)
Ciężki (wynik >6)	3 (4.8)	2 (3.3)	1 (1.6)
Lokalizacja urazu
Przegroda nosowa	37 (86.0)*	12 (34.3)	10 (41.7)	<0.001
Kolumella	27 (62.8)*	8 (22.9)	6 (25.0)	<0.001
Grzbiet nosa	5 (11.6)	19 (54.3)*	8 (33.3)	<0.001
Skrzydełka nosa	8 (18.6)	14 (40.0)	5 (20.8)	0.08
*Procent obliczony spośród osób z dowolnym urazem w każdej grupie

Tabela 3: Główne punkty końcowe: niepowodzenie NIV i urazy nosa. Tabela ta przedstawia główne wyniki badania, w tym częstość i czas wystąpienia niepowodzenia NIV, a także częstotliwość, stopień nasilenia i rozmieszczenie anatomiczne urazów nosa w każdej grupie interwencyjnej. Procentowy udział lokalizacji urazów obliczono na podstawie liczby niemowląt z jakimikolwiek urazami nosa w ich poszczególnych grupach.

Rycina 1: Częstość występowania urazów nosa w zależności od typu interfejsu. Wykres przedstawia zapadalność na wszelkie urazy nosa oraz urazy od umiarkowanych do ciężkich w grupach: ciągłych kaniul nosowych (n = 63), ciągłej maski nosowej (n = 61) oraz interfejsu naprzemiennego (n = 63). Porównania statystyczne przeprowadzono za pomocą testu chi-kwadrat. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Poprawa parametrów gazometrycznych krwi i odpowiedź fizjologiczna

We wszystkich grupach odnotowano znaczną poprawę parametrów oksygenacji i wentylacji. Wartości PaO₂ przed leczeniem były porównywalne (średnia ogólna: 50,0 ± 16,5 mmHg), przy czym największą poprawę po leczeniu zaobserwowano w grupie naprzemiennej. Średni wzrost PaO₂ po 6 h wyniósł 18,2 ± 7,3 mmHg dla grupy z kaniulami nosowymi, 20,1 ± 8,1 mmHg dla grupy z maską oraz 22,4 ± 6,9 mmHg dla grupy naprzemiennej (p = 0,01).

Eliminacja dwutlenku węgla wykazała podobne wzorce, przy czym wyjściowe PaCO₂ wynosiło średnio 55,1 ± 10,4 mmHg we wszystkich grupach. W grupie naprzemiennej uzyskano szybszą normalizację, osiągając PaCO₂ < 50 mmHg w medianie 4 h w porównaniu z 6 h w obu grupach ciągłych (p = 0,02). Korekcja pH przebiegała zgodnie z oczekiwaniami, a we wszystkich grupach osiągnięto pH > 7,30 w ciągu 2–4 h od rozpoczęcia NIV.

Markery stanu zapalnego wykazały istotne wzorce. Poziomy wyjściowe białka C-reaktywnego (CRP) były dostępne dla 94 z 187 niemowląt (50,3%). Brak danych wynikał z faktu, że CRP mierzono w oparciu o kliniczne podejrzenie infekcji. Analiza wrażliwości porównująca niemowlęta z dostępnymi i brakującymi danymi CRP nie wykazała istotnych różnic w wieku gestacyjnym, masie urodzeniowej ani w pierwotnej diagnozie oddechowej (wszystkie p > 0,05).

Obniżenia poziomu CRP zaobserwowano po 48 h we wszystkich grupach. W grupie naprzmiennej odnotowano największy spadek (mediana spadku: 3,8 mg/L) w porównaniu z grupą z wypustkami (2,9 mg/L) i grupą z maską (3,1 mg/L), choć zmienność ograniczyła istotność statystyczną (p = 0,24) (Tabela uzupełniająca 1, Rycina 2).

Rysunek 2: Zmiany parametrów fizjologicznych w zależności od typu interfejsu. Dane przedstawiają (A) zmianę ciśnienia parcjalnego tlenu w krwi tętniczej (PaO₂) po 6 h, (B) zmianę ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w krwi tętniczej (PaCO₂) po 6 h, (C) wartości pH (potencjału wodoru) w punkcie wyjściowym oraz 6 h po rozpoczęciu wentylacji nieinwazyjnej oraz (D) zmianę poziomu białka C-reaktywnego (CRP) po 48 h. Panele A–C przedstawiają pełny zbiór danych (widełki, n = 63; maska, n = 61; naprzemiennie, n = 63). Panel D przedstawia podgrupę niemowląt z dostępnymi pomiarami CRP (łącznie n = 94). Istotność statystyczną oceniano za pomocą jednoczynnikowej analizy wariancji ANOVA (dla PaO₂, PaCO₂ i pH) oraz testu Kruskala-Wallisa (dla CRP). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Predictory wyników i analiza podgrup

Wieloczynnikowa regresja logistyczna pozwoliła zidentyfikować kilka niezależnych predyktorów niepowodzenia NIV. Niższy wiek gestacyjny (iloraz szans [OR]: 1,42 na każdy tydzień spadku; 95% przedział ufności [CI]: 1,18–1,71), początkowe zapotrzebowanie na FiO₂ >0,50 (OR: 3,24; 95% CI: 1,67–6,29) oraz PaCO₂ >65 mmHg po 2 h (OR: 2,89; 95% CI: 1,44–5,82) były istotnie powiązane z niepowodzeniem terapii. Typ interfejsu nie był niezależnym predyktorem po uwzględnieniu tych czynników.

W przypadku urazów nosa najsilniejszym predyktorem okazał się dłuższy czas stosowania CPAP (OR: 1,08 na h; 95% CI: 1,05–1,11), a następnie masa urodzeniowa <1 000 g (OR: 2,34; 95% CI: 1,28–4,27). Efekt ochronny naprzemiennego interfejsu pozostał istotny po korekcie (OR: 0,31; 95% CI: 0,15–0,64 w porównaniu z ciągłym stosowaniem kaniul nosowych).

Analiza korelacji ujawniła zależności między parametrami fizjologicznymi a wynikami. Masa ciała wykazała pozytywną korelację z poprawą PaO₂ (r = 0,42, p < 0,001), podczas gdy czas trwania CPAP korelował odwrotnie z początkowym pH (r = −0,38, p < 0,001) (Rysunek uzupełniający 1). Zależność między rodzajem interfejsu a wynikami była spójna we wszystkich kategoriach masy ciała, choć bezwzględna redukcja ryzyka urazu nosa przy zastosowaniu interfejsu naprzemiennego była największa u niemowląt o masie < 1 000 g (28,6% vs. 52,4% przy stałych kaniulach, NNT = 4,2).

DOSTĘPNOŚĆ DANYCH>:

Kompletny, zanonimizowany surowy zestaw danych wygenerowany i przeanalizowany w obecnym badaniu został udostępniony jako Plik uzupełniający 1

Rycina uzupełniająca 1: Analiza korelacji parametrów fizjologicznych. (A) Masa urodzeniowa a poprawa ciśnienia parcjalnego tlenu w krwi tętniczej (PaO₂) po 6 h, wykazująca korelację dodatnią (r = 0.42, p < 0.001). (B) Czas trwania ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych a pH początkowe, wykazujące korelację ujemną (r = −0.38, p < 0.001). Punkty danych są oznaczone kolorami w zależności od typu interfejsu: niebieski (kaniule donosowe), czerwony (maska donosowa) i zielony (naprzemienne).Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.

Tabela uzupełniająca 1: Zmiany w gazometrii krwi i markerach stanu zapalnego. Tabela ta przedstawia odpowiedzi fizjologiczne i zapalne, porównując wartości wyjściowe z pomiarami kontrolnymi (po 6 h dla PaO₂, PaCO₂ i pH oraz po 48 h dla CRP) w trzech grupach terapeutycznych.Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.

Plik uzupełniający 1: Zanonimizowany surowy zbiór danych wygenerowany i przeanalizowany podczas niniejszego badania. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Plik uzupełniający 2: Lista kontrolna STROBE Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Dyskusja

Niniejsze badanie dostarcza przekonujących dowodów na to, że systematyczna rotacja interfejsu znacząco zmniejsza urazy nosa u noworodków urodzonych przed czasem i w terminie, otrzymujących wsparcie NIV, bez pogorszenia skuteczności oddechowej. Względna redukcja o 60% umiarkowanych i ciężkich urazów nosa przy zastosowaniu protokołu naprzemiennego stanowi klinicznie istotną poprawę, która mogłaby w znacznym stopniu wpłynąć na komfort noworodków i satysfakcję rodziców. Wyniki te są zgodne z poprzednimi pracami i rozszerzają je, wykazując, że korzyści z rotacji utrzymują się w szerszym zakresie wieku gestacyjnego, niż badano wcześniej^16,17.

Zalety fizjologiczne zaobserwowane przy rotacji interfejsów, w tym szybsza normalizacja PaCO₂ i potencjalnie nasilone odpowiedzi przeciwzapalne, sugerują mechanizmy wykraczające poza zwykłą redystrybucję nacisku. Okresowe odciążenie nacisku, wynikające z regularnej zmiany interfejsów, może zachować perfuzję tkanek lokalnych i zapobiegać kaskadzie obrażeń niedokrwienno-reperfuzyjnych, które przyczyniają się do martwicy uciskowej²¹. Ponadto zróżnicowane wzorce rozkładu nacisku pomiędzy maskami a kaniulami nosowymi mogą zapewniać komplementarne wsparcie oddechowe, optymalizując pojemność resztkową funkcjonalną poprzez różne mechanizmy mechaniczne²².

Porównywalne wskaźniki niepowodzeń NIV we wszystkich trzech strategiach dają pewność, że korzyści kliniczne wynikające z rotacji są osiągane bez ograniczania skuteczności wsparcia oddechowego. Sukces tej techniki opiera się na kilku krytycznych krokach szczegółowo opisanych w protokole. W szczególności wykonanie 5 min okresu odciążenia ciśnienia oraz utrzymanie ciągłego przepływu podczas zmian interfejsu są niezbędne, aby zapobiec destabilizacji niemowlęcia. Ponadto ścisłe przestrzeganie punktów kontroli wizualnej zapewnia wczesne wykrycie zmian skórnych, co jest kluczowym czynnikiem w skutecznej zapobieganiu urazom²³.

Wyniki te zarówno potwierdzają, jak i rozszerzają wnioski z niedawnych przeglądów systematycznych i metaanaliz badających interfejsy NIV u noworodków. Bazowy wskaźnik urazów nosa wynoszący 68,3% przy zastosowaniu stałych kaniul ściśle pokrywa się ze wskaźnikami zgłoszonymi przez Pascuala et al. (20%–91,6%) i podkreśla utrzymujący się problem zachorowalności związanej z interfejsem⁹. Jednak wskaźniki urazów przy zastosowaniu stałych masek (57,4%) były wyższe niż te zgłaszane w niektórych badaniach, co może odzwierciedlać włączenie starszych i cięższych niemowląt, które mogą generować większe ciśnienia w obrębie interfejsu z powodu zwiększonej ruchliwości i dłuższego czasu trwania NIV²⁴.

Wielkość korzyści wynikających z rotacji interfejsów przekracza wartości zgłaszane w poprzednich badaniach. Podczas gdy Biazus et al. raportowali skumulowaną redukcję ryzyka wystąpienia jakiegokolwiek urazu nosa o 35% przy zastosowaniu masek w porównaniu z kaniulami donosowymi, zaobserwowano 44% redukcję przy porównaniu rotacji z ciągłym stosowaniem kaniul donosowych¹⁴. Ten wzmocniony efekt prawdopodobnie odzwierciedla synergistyczne korzyści z połączenia obu interfejsów, a nie zastąpienia jednego drugim. Wyniki uzyskane przez Bashira et al. wykazały podobne redukcje urazów przy zastosowaniu protokołów rotacji 4-godzinnych, choć ich badanie ograniczało się do niemowląt o wieku gestacyjnym <32 tygodnie¹⁵.

Dane dotyczące wyników fizjologicznych dostarczają nowych informacji, które nie zostały dobrze scharakteryzowane w poprzednich badaniach porównawczych interfejsów. Szybsza poprawa wymiany gazowej zaobserwowana przy rotacji sugeruje, że naprzemienne bodźce mechaniczne mogą zwiększać rekrutację pęcherzyków płucnych lub zmniejszać niedopasowanie wentylacyjno-perfuzyjne. Wyniki te uzupełniają wcześniejsze prace wykazujące zróżnicowany wpływ interfejsów na funkcjonalną pojemność zalegającą oraz pracę oddechową²⁵.

Lepsze wyniki związane z rotacją powierzchni styku prawdopodobnie odzwierciedlają wiele wzajemnie powiązanych mechanizmów. Pod kątem biomechanicznym okresowa redystrybucja nacisku zapobiega trwałej deformacji tkanek, która wywołuje kaskady zapalne i upośledzenie mikrokrążenia²⁶. Obserwacja obniżonego poziomu CRP w grupie rotacyjnej, choć nie była istotna statystycznie, sugeruje potencjalne ogólnoustrojowe działanie przeciwzapalne, co uzasadnia dalsze badania z zastosowaniem większych grup prób oraz bardziej kompleksowych paneli biomarkerów.

Wzmocniona odpowiedź utlenowania zaobserwowana u cięższych niemowląt, niezależnie od rodzaju interfejsu, dostarcza informacji na temat interakcji między charakterystyką pacjenta a skutecznością NIV. Większe niemowlęta mogą posiadać bardziej dojrzałe bariery pęcherzykowo-włośniczkowe i większą siłę mięśni oddechowych, co pozwala na bardziej efektywne wykorzystanie wsparcia dodatnim ciśnieniem²⁵. Wynik ten potwierdza potrzebę stosowania zindywidualizowanych strategii NIV w oparciu o fenotyp pacjenta, a nie jednolitego stosowania protokołu.

Brak udokumentowanych wartości FiO₂ w całym przebiegu leczenia stanowi istotne ograniczenie niniejszego badania. Bez tych danych interpretacja skumulowanej ekspozycji na tlen oraz wyjściowego stopnia ciężkości niewydolności oddechowej jest utrudniona, ponieważ nieznana pozostaje wartość FiO₂ niezbędna do osiągnięcia obserwowanych popraw w PaO₂. Ograniczenie to uniemożliwia obliczenie takich wskaźników jak indeks saturacji tlenem i zmniejsza precyzję porównań skuteczności NIV pomiędzy grupami interfejsów. Przyszłe badania prospektywne powinny priorytetowo traktować ciągłą dokumentację FiO₂, aby umożliwić bardziej szczegółową ocenę zapotrzebowania na wsparcie oddechowe²⁷.

Ocena tego protokołu jako standardowej metody wymaga rozważenia obciążenia pracą oraz zapotrzebowania na zasoby. Konieczność zmiany interfejsów dodaje około 5–10 min aktywnego czasu pracy pielęgniarskiej co 2–4 h²⁸. W związku z tym niezbędne są ustrukturyzowane programy edukacyjne, aby zapewnić kompetencje personelu w zakresie przeprowadzania tych przejść. Chociaż protokół wymaga dostępności zarówno interfejsów w postaci masek, jak i kaniul donosowych, co zwiększa początkowe wykorzystanie sprzętu, należy to zestawić z korzyściami operacyjnymi. Obserwowana redukcja całkowitego czasu trwania CPAP (różnica mediany: 5 h) stanowi istotną korzyść w zakresie efektywności, która może zrekompensować dodatkowe obciążenie pracą i zapotrzebowanie na zasoby.

Podczas wdrażania protokołu mogą pojawić się pewne trudności. Utrzymujące się rumienie mogą wymagać skrócenia odstępów między rotacjami oraz weryfikacji prawidłowego nałożenia bariery ochronnej. Destabilizacja niemowlęcia podczas przejść może zostać zminimalizowana poprzez optymalizację ułożenia kaniuli i zapewnienie przepływu tlenu przed zdjęciem interfejsu. Nadmierny wyciek gazu przy zastosowaniu masek powinien skłonić do ponownej oceny rozmiaru interfejsu, zamiast zwiększania nacisku mocowania, ponieważ nadmierne napięcie zwiększa ryzyko obrażeń.

Czynniki kulturowe w oddziałach neonatologicznych mogą wpływać na wdrażanie strategii rotacji interfejsów. Oddziały z utrwalonymi preferencjami dotyczącymi konkretnych interfejsów mogą stawiać opór przed zmianami pomimo dowodów naukowych. Skuteczne wdrożenie wymaga zaangażowania kierownictwa, jasnych protokołów oraz ciągłego monitorowania wyników w celu wykazania korzyści w warunkach lokalnych²⁹.

Podczas interpretacji tych wyników należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Retrospektywny, nierandomizowany charakter badania wprowadza ryzyko błędu selekcji, ponieważ dobór interfejsu zależał od preferencji lekarza. Mogło to doprowadzić do wystąpienia czynników zakłócających związanych z ciężkością choroby oraz błędu czasowego wynikającego z ewolucji protokołów klinicznych w okresie trwania badania. Pomimo zastosowania korekt wieloczynnikowych, nie można wykluczyć pozostałych czynników zakłócających.

Brakujące dane, szczególnie w odniesieniu do markerów stanu zapalnego (50%), dodatkowo ograniczają możliwość uogólnienia wyników wtórnych. Ponieważ pomiary CRP były wykonywane na podstawie wskazań klinicznych, mechanizm brakujących danych jest prawdopodobnie typu „brakujące losowo”. Zaobserwowane trendy wskazujące na zmniejszenie stanu zapalnego po rotacji powierzchni styku należy zatem interpretować jako wyniki eksploracyjne.

Zmienność czasu rotacji (2–4 h) odzwierciedla rzeczywistą praktykę kliniczną, lecz ogranicza powtarzalność i trafność wewnętrzną. Ponieważ czas ten był dobierany indywidualnie, częstsze rotacje mogły być stosowane u niemowląt z grupy wyższego ryzyka, co mogło wprowadzić potencjalne obciążenie wyników. Przyszłe badania powinny ocenić stałe harmonogramy rotacji, aby ustalić optymalny czas pozwalający na zrównoważenie ochrony skóry i stresu związanego z manipulacjami.

Badanie jest również ograniczone ze względu na skupienie się na krótkoterminowych efektach podczas pobytu na oddziale intensywnej terapii noworodków (NICU). Nie oceniono długofalowego wpływu na strukturę nosa, zdrowie układu oddechowego oraz rozwój neurologiczny. Dodatkowo, jednocentrowy model badania może ograniczać trafność zewnętrzną. W celu potwierdzenia możliwości generalizacji wyników niezbędne są badania wieloośrodkowe z zastosowaniem ustandaryzowanych protokołów.

Przyszłe badania powinny skupić się na opracowaniu modeli predykcyjnych dla wyboru interfejsu, badaniu nowatorskich projektów interfejsów oraz eksploracji zautomatyzowanych systemów rotacji w celu standaryzacji praktyki i zmniejszenia obciążenia pracą. Niezbędne będą badania podłużne oceniające długoterminowe rezultaty, aby określić trwały wpływ strategii interfejsowych.

Wnioski

Rotacja interfejsów łącząca kaniule nosowe i maski stanowi podejście oparte na dowodach w celu optymalizacji dostarczania nieinwazyjnej wentylacji u noworodków, redukując obrażenia jatrogenne przy jednoczesnym zachowaniu skuteczności wsparcia oddechowego. W praktyce klinicznej u niemowląt przedwcześnie urodzonych i urodzonych w terminie, wymagających nieinwazyjnego wsparcia oddechowego, należy rozważyć wdrożenie protokołów rotacyjnych w cyklach 2–4 h. Pomimo wyzwań praktycznych, korzyści kliniczne, szczególnie w przypadku niemowląt o ekstremalnie niskiej masie urodzeniowej, przemawiają za szerszym zastosowaniem tej strategii.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
DuoDERM Extra Thin	Convatec	NA	Bariera hydrokoloidalna do ochrony skóry
fabian Therapy Evolution	Vyaire Medical	NA	Wentylator neonatologiczny stosowany do podawania NIV
MR850 Heated Humidifier	Fisher & Paykel	NA	Utrzymuje temperaturę i wilgotność gazu
R wersja 4.2.1	R Foundation for Statistical Computing	NA	Oprogramowanie do analizy statystycznej