Pierwotny chłoniak wątroby z rakiem hepatokomórkowym: opis przypadku

Podsumowanie

Ważne jest, aby zachować czujność w kierunku pierwotnego chłoniaka wątroby (PHL) u pacjentów z rakiem hepatokomórkowym (HCC), którzy wykazują nietypowe cechy kliniczne oraz liczne powiększenia węzłów chłonnych. Jeśli podczas operacji zmiany wykazują nieoczekiwane wzmocnienie sygnału po podaniu zieleni indocyjaninowej (ICG), po dokładnej ocenie należy rozważyć resekcję.

Streszczenie

Niniejszy opis przypadku podkreśla wyzwania diagnostyczne związane z PHL i przedstawia odpowiadające im strategie diagnostyczne, akcentując konieczność zachowania czujności przez klinicystów w odniesieniu do PHL u pacjentów z HCC, szczególnie w przypadkach nietypowego obrazu klinicznego i radiologicznego. Zamiast podejmowania decyzji wyłącznie na podstawie pozytywnego wyniku ICG, zaleca się, aby klinicyści dokładnie ocenili cechy nowo odkrytych zmian zidentyfikowanych podczas procedury za pomocą obrazowania ICG, ogólny stan pacjenta oraz ryzyko chirurgiczne przed podjęciem decyzji o ich resekcji. Przeprowadziliśmy retrospektywną analizę potwierdzonego przypadku PHL powikłanego przez HCC. Wyniki wskazują, że nawet przy podejrzeniu HCC nie należy wykluczać możliwości wystąpienia PHL podczas diagnostyki zmian w wątrobie; w związku z tym konieczny jest aktywny screening. Obrazowanie ICG może służyć jako narzędzie wspomagające w celu zwiększenia wykrywalności zmian podczas operacji; jednak jego wartość kliniczna jest ograniczona w przypadku zmian o małej objętości, które nie są kwalifikowane do resekcji chirurgicznej.

Wprowadzenie

Pierwotny chłoniak wątroby (PHL) jest niezwykle rzadkim chłoniakiem pozawęzłowym wywodzącym się z tkanki limfatycznej wątroby lub resztkowej tkanki krwiotwórczej¹, stanowiącym mniej niż 0,016% wszystkich chłoniaków nieziarniczych². Ze względu na zróżnicowane objawy w obrazowaniu oraz brak specyficznych symptomów klinicznych, PHL jest często błędnie diagnozowany jako rak włóknisto-komórkowy wątroby (HCC) lub inne zmiany guzowate wątroby^2,3. Większość pacjentów zgłasza niespecyficzne objawy, takie jak ból w górnej części brzucha, gorączka i utrata masy ciała, a typowe wyniki laboratoryjne obejmują podwyższony poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz fosfatazy zasadowej (ALP)^4,5.

Diagnostyka różnicowa między PHL a HCC ma istotne znaczenie kliniczne. HCC jest najczęstszym pierwotnym rakiem wątroby na świecie. Zarówno HCC, jak i PHL mogą w obrazowaniu objawiać się jako pojedyncze zmiany w wątrobie z wzmocnieniem tętniczym, jednak schematy ich leczenia są zupełnie różne: HCC leczy się przede wszystkim poprzez resekcję chirurgiczną, terapię interwencyjną lub terapię celowaną, podczas gdy PHL wymaga systemowej chemioterapii^6,7. Błędna diagnoza może prowadzić do niepotrzebnych inwazyjnych zabiegów lub opóźnienia optymalnego okna terapeutycznego. Chociaż sporadycznie opisywano przypadki współistnienia PHL i HCC, istniejąca literatura koncentruje się głównie na diagnozie patomorfologicznej, a dyskusje dotyczące przedoperacyjnych strategii diagnostyki różnicowej, porównań cech obrazowych oraz ścieżek podejmowania decyzji klinicznych pozostają ograniczone^7,8,9.

W ostatnich latach obrazowanie fluorescencyjne z zastosowaniem zieleni indocyjaninowej (ICG) stało się coraz bardziej rozpowszechnione w chirurgii wątroby¹⁰. Zasada tej techniki polega na tym, że prawidłowe komórki wątroby szybko wydalają ICG przez drogi żółciowe po pobraniu go za pośrednictwem polipeptydu transportera anionów organicznych (OATP8), podczas gdy tkanka nowotworowa zatrzymuje ICG ze względu na upośledzone wydalanie żółci, co tworzy kontrast fluorescencyjny¹¹. W przypadku HCC dobrze zróżnicowane komórki nowotworowe częściowo zachowują zdolność pobierania ICG za pośrednictwem OATP8, ale wykazują upośledzone wydalanie, co skutkuje „fluorescencją neoplastyczną”; z kolei PHL, jako nowotwór układu limfopoezy i hematopoezy, nie posiada hepatocytowej zdolności do pobierania ICG. Mechanizm jego obrazowania może opierać się na ucisku guza na otaczającą tkankę wątroby, co prowadzi do opóźnionego wydalania ICG i powstania charakterystycznej „fluorescencji pierścieniowej”^12,13.

Kluczowa wartość technologii ICG tkwi w jej zdolności do wykrywania utajonych zmian, których nie zidentyfikowano w obrazowaniu przedoperacyjnym. Badania wykazały, że obrazowanie fluorescencyjne ICG może wykryć mikroskopijne zmiany na powierzchni wątroby o średnicy nawet 2 mm¹⁴. W niniejszym badaniu śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne ICG pozwoliło na pomyślną identyfikację zmiany PHL pominiętej w konwencjonalnym obrazowaniu, co potwierdza jego unikalną wartość w wykrywaniu rzadkich guzów wątroby. Chociaż obrazowanie fluorescencyjne ICG jest wysoce czułe, decyzje dotyczące resekcji zmian fluorescencyjnie dodatnich podczas operacji powinny opierać się na kompleksowej ocenie. Można rozważyć resekcję typowych zmian fluorescencyjnych, natomiast decyzja o resekcji atypowych zmian fluorescencyjnych powinna zostać podjęta dopiero po dokładnej ewaluacji. Dodatkowo, u pacjentów z guzami wątroby z towarzyszącym powiększeniem wielu węzłów chłonnych, PHL należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej.

Niniejszy raport przedstawia patologicznie potwierdzony przypadek HCC współistniejącego z PHL, koncentrując się na wartości obrazowania fluorescencyjnego ICG w wykrywaniu utajonych zmian oraz na kluczowych aspektach diagnostyki różnicowej, aby pomóc w diagnozowaniu i leczeniu podobnych rzadkich przypadków.

Opis przypadku:

Niniejsza analiza przypadku dotyczy 57-letniego pacjenta płci męskiej, przyjętego do naszego szpitala w lipcu 2024 roku po wykryciu zmiany w wątrobie podczas rutynowego badania fizykalnego. Pacjent nie zgłaszał żadnych objawów; nie wystąpiły gorączka, dreszcze, objawy sercowo-naczyniowe ani dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty czy dyskomfort w jamie brzusznej. W wywiadzie medycznym pacjenta odnotowano pierwotny hiperaldosteronizm z wtórnym nadciśnieniem tętniczym trwającym od miesiąca, a także 40-letnią historię intensywnego palenia tytoniu (20 papierosów/dobę) oraz przewlekłego spożycia alkoholu (60 g/dobę etanolu).

Diagnoza, ocena i plan:

Rezonans magnetyczny z kontrastem (Rycina 1A,B) wykazuje obecność masy w sektorze V/VIII wątroby o wymiarach około 45 mm × 42 mm × 50 mm; cechy morfologiczne są zgodne z HCC. Dodatkowo w lewym płacie bocznym stwierdzono masę, która nie wykazuje istotnego wzmocnienia na obrazach z kontrastem; tomografia komputerowa z kontrastem (Rycina 2A,B) wykazuje, że masa w lewym płacie wątroby była identyczna z miąższem wątroby zarówno w fazie żylnej, jak i tętniczej, bez obserwacji istotnego wzmocnienia. Potwierdza to wyniki badania MRI i silnie sugeruje, że masa zlokalizowana w segmentach V/VIII wątroby to rakowiak wątrobowy. W badaniu fizykalnym głównym stwierdzonym objawem była lekka tkliwość w prawym górnym kwadrancie brzucha; nie zaobserwowano innych istotnych nieprawidłowości. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały następujące poziomy markerów nowotworowych: antygen rakowo-embrionalny (CEA) wyniósł 6,83 ng/mL oraz alfa-fetoproteina (AFP) 6,89 ng/mL. Wśród markerów funkcji wątroby: aminotransferaza alaninowa (ALT) wyniosła 23,9 IU/L, ALP 110,3 IU/L, a LDH znajdowała się w granicach normy. Parametry funkcji nerek wykazały poziom kreatyniny w surowicy 64 µmol/L i szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) wynoszący 119,59 mL/min/1,73 m²; wszystkie osiem testów w ramach przesiewowego badania w kierunku chorób zakaźnych było negatywnych. (Tabela uzupełniająca 1 podsumowuje wyniki powyższych badań pomocniczych.)

Na podstawie powyższych dowodów badania obrazowe wykazały obecność zmiany zajmującej przestrzeń w segmentach V i VIII wątroby, której charakterystyka odpowiadała rakowi hepatokomórkowemu (HCC). Biorąc pod uwagę dobrą funkcję wątroby i nerek pacjenta, ogólnie dobry stan zdrowia oraz brak przeciwwskazań do operacji, pacjent został poddany zabiegowi chirurgicznemu w dniu 21 sierpnia 2024 r.

Protokół

Operacja została przeprowadzona zgodnie ze standardowymi procedurami i uzyskała zgodę komisji etycznej. Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Trzeciego Szpitala Filiacyjnego Uniwersytetu Medycznego w Guangzhou (numer zgody Komisji Etyki Medycznej: [2025] nr 038). Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę. Treść i metody badań były zgodne z normami i wymogami etyki medycznej. Odczynniki i sprzęt wykorzystane w badaniu wykazano w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne:

1. Post i ograniczenie płynów: Aby zmniejszyć ryzyko zapalenia płuc aspiracyjnego, na 8 h przed indukcją zrezygnowano z pokarmów stałych, a na 2 h przed indukcją z klarownych płynów¹⁵.
2. Mechaniczne przygotowanie jelita: Od godziny 14:00 w dniu poprzedzającym operację podawano doustnie 2000 mL roztworu glikolu polietylenowego z elektrolitami, aż do uzyskania przejrzystego treści jelitowej.
3. Odtłuszczanie i dezynfekcja skóry: Wieczorem w dniu poprzedzającym operację oraz rano w dniu zabiegu wykonano dwa pełne prysznice, zwracając szczególną uwagę na pępek; rano założono sterylną koszulę operacyjną.
4. Podanie kontrastu fluorescencyjnego: Na dwa dni przed operacją pielęgniarka oddziałowa wstrzyknęła dożylnie 0,2 mg/kg zieleni indocyjaninowej, aby zapewnić odpowiednie obrazowanie w bliskiej podczerwieni, przy jednoczesnym zapewnieniu łatwego dostępu do sprzętu resuscytacyjnego ze względu na ryzyko anafilaksji¹⁶.
5. Świadoma zgoda: Chirurg prowadzący ponownie omówił zakres resekcji, ryzyko związane z nawigacją fluorescencyjną oraz sposób postępowania z dodatkowymi zmianami; następnie pacjent lub jego przedstawiciel prawny podpisał zgodę na operację.
6. Kontrola przed wejściem: Usunięto protezy zębowe, zegarki, naszyjniki, kolczyki i okulary; pacjent opróżnił pęcherz moczowy i został odprowadzony do strefy ograniczonego dostępu bloku operacyjnego.

2. Procedura chirurgiczna:

1. Znieczulenie i ułożenie pacjenta.
   1. Znieczulenie ogólne z intubacją rurką endotrachealną.
   2. Pozycja tyłem, nogi rozstawione, 20° pozycja odwrotna Trendelenburga, 15° nachylenie w lewo, bez mostka nerkowego.
2. Pneumoperitoneum i umieszczenie trokarów.
   1. Pneumoperitoneum o ciśnieniu 12 mm Hg wytworzono za pomocą 1 cm igły Veressa wprowadzonej nad pępkiem; przed insuflacją potwierdzono położenie wewnątrzbrzuszne, aby zapobiec insuflacji pozabrzusznej¹⁷.
   2. Pięć portów (5/12 mm) wprowadzono techniką pięciu trokarów i podłączono do kurka trójdrożnego oraz drenów do insuflacji.
3. Mapowanie fluorescencyjne i punkty weryfikacyjne: Oba śródoperacyjne punkty weryfikacyjne (segmenty V/VIII oraz segment IV) zdefiniowano prospektywnie przed operacją na podstawie wyników obrazowania przedoperacyjnego i konsekwentnie stosowano je podczas zabiegu.
   1. Pierwszy punkt weryfikacyjny (segmenty V/VIII): zidentyfikowano obszar tkanki hipoechogenicznej o wymiarach 55 mm × 40 mm, wykazujący intensywną fluorescencję ICG typową dla HCC. Tkanka miała twardą konsystencję. Obszar ten zaznaczono skalpelem ultradźwiękowym w celu późniejszej resekcji.
   2. Drugi punkt weryfikacyjny (segment IV): przypadkowo wykryto obszar nieprawidłowej fluorescencji o wymiarach 20 mm × 30 mm, z intensywnością sygnału wyższą niż w otaczającym miąższu wątroby, co sugerowało, że charakter tej zmiany różni się od zmiany pierwotnej; podczas operacji stwierdzono, że obszar ten jest twardy w dotyku, i zaznaczono go skalpelem ultradźwiękowym w celu późniejszej resekcji.
   3. Kryteria widoczności: Zmiany muszą być wyraźnie widoczne gołym okiem w trybie fluorescencyjnym, przy minimalnej wykrywalnej średnicy zmiany ≥20 mm.
4. Kontrola dopływu krwi do wątroby.
   1. Więzadło wątrobowo-dwunastnicze zostało rozpreparowane i opasane taśmą.
   2. Przerywany manewr Pringle'a: cykle 15 min zacisk / 5 min zwolnienie.
5. Przecięcie miąższu.
   1. Miąższ wątroby dzielono sekwencyjnie skalpelem ultradźwiękowym oraz koagulacją bipolarną, a miąższ wątroby i naczynia wewnątrzstyczne przecięto za pomocą staplera (rozmiar zszywek: 35 mm × 2,5 mm).
   2. Struktury ≥ 2 mm zaciskano i podwiązywano szwem 3-0; struktury < 2 mm zamykano klipsami.
6. Usuwanie preparatu.
   1. Preparat z segmentu 5/8 umieszczono w worku 130 mL, a preparat z segmentu 4 w worku 60 mL.
   2. Oba wyjęto w całości przez port 12 mm, aby uniknąć rozsiewu komórek w ranie.
7. Zarządzanie powierzchnią surową: Aktywne krwawienie opanowano za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej; większe ubytki zamknięto szwami z haczykami i uszczelniono klejem fibrynowym oraz wchłanialnym medycznym klejem do uszczelniania naczyń (model: 2 mL).
8. Drenaż i zamknięcie.
   1. Dren umieszczono w prawej przestrzeni podwątrobowej oraz w loży segmentu 4; oba wyprowadzono przez prawą boczną ścianę brzucha i zabezpieczono jedwabiem 7-0.
   2. Po przeliczeniu i potwierdzeniu liczby narzędzi oraz gazików, zamknięto ubytki powięziowe, a skórę zszyto podskórnie.
9. Zapis parametrów chirurgicznych.
   1. Całkowity czas operacji: 300 min.
   2. Śródoperacyjna utrata krwi: 200 mL.
   3. Transfuzja krwi: brak.

3. Opieka pooperacyjna:

1. Monitorowanie rekonwalescencji.
   1. 1 h obserwacji w PACU; powrót na oddział przy wyniku w skali Stewarda ≥4.
   2. Ciągły monitoring ECG i SpO₂ przez 24 h.
2. Zarządzanie drenami.
   1. Oba dreny podłączono do sterylnych zamkniętych worków; codziennie odnotowywano ilość i charakterystykę treści.
   2. Kryteria usunięcia: < 20 mL/dobę treści nieżółciowej. Dren 22-Fr usunięto w 5. dobie po operacji (POD 5), a dren 14-Fr w 6. dobie po operacji (POD 6).
3. Wczesna mobilizacja i dieta.
   1. Zmiana pozycji w łóżku co 6 h; pionizacja i chodzenie w ciągu 24 h.
   2. Dietę rozszerzano z płynów klarownych i pełnych do posiłków stałych w ciągu 48 h, uzupełniając ją o 500 kcal/dobę żywienia enteralnego.
4. Badania kontrolne.
   1. Morfologię krwi oraz panele wątrobowe i nerkowe sprawdzano w 1., 3. i 5. dobie po operacji (POD 1, 3 i 5).
   2. Przy poziomach ALT/AST < 100 U/L, prawidłowym poziomie TBil i braku infekcji, rozpoczynano procedurę wypisową.
5. Kryteria wypisu.
   1. Brak gorączki przez ≥ 72 h, suche rany pooperacyjne, usunięcie obu drenów, samodzielne chodzenie.
   2. Wypis w 10. dobie po operacji (POD 10); usunięcie szwów w poradni ambulatoryjnej 7 dni później wraz ze skierowaniem do onkologii klinicznej na chemioterapię wspomagającą.

4. Schemat chemioterapii pooperacyjnej:

1. Pierwszy cykl chemioterapii.
   1. Dzień 1: Przed rozpoczęciem chemioterapii należy zweryfikować wyjściowy morfologiczny obraz krwi oraz funkcje wątroby, ponieważ ciężka neutropenia i biegunka są toksycznościami ograniczającymi dawkę, które wymagają wstrzymania leczenia¹⁸; następnie wykonuje się wstępną angiografię tętnicy wątrobowej i otrzewnej pod kontrolą cewnika + przezcewnikową chemoembolizację tętniczą (TACE) + kaniulację tętnicy wątrobowej w celu ustanowienia drogi dostępu do tętnicy wątrobowej; tego samego dnia przez cewnik tętnicy wątrobowej podano w infuzji 130 mg oksaliplatyny, 0,65 g fluorouracylu oraz 400 mg folinianu wapnia, a następnie rozpoczęto 48-godzinną ciągłą infuzję 3,6 g fluorouracylu.
   2. Dzień 2: Kontynuacja infuzji fluorouracylu przez cewnik tętnicy wątrobowej aż do podania całkowitej objętości przewidzianej na 48 h.
   3. Dzień 3: Systemowa chemioterapia z zastosowaniem irynotekanu w dawce 275 mg podanego do żyły obwodowej.
   4. Dzień 4: Podanie sintilimabu do żyły obwodowej. Odstęp między cyklami wynosił około 1 miesiąca.
2. Drugi cykl chemioterapii: Powtórzono pełny schemat pierwszego cyklu chemioterapii.

5. Pooperacyjna kontrola TK: Tomografia komputerowa została wykonana 8 miesięcy po operacji.

Wyniki

Protokół został wykonany zgodnie z planem. Poniższe wyniki odpowiadają każdemu z głównych etapów protokołu. Śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne pozwoliło zidentyfikować twardy guz o wymiarach 20 x 30 mm na obwodzie lewego płata zewnętrznego wątroby (Rycina 3A,B; procedura śródoperacyjna przedstawiona jest w Filmie uzupełniającym 1). Dodatkowo w segmencie V/VIII wątroby zidentyfikowano zmianę nowotworową, którą również usunięto w kierownictwie śródoper...

Dyskusja

PHL jest niezwykle rzadkim schorzeniem². Rozpoznanie PHL wymaga spełnienia trzech kryteriów: (1) klinicznych objawów niewydolności wątroby; (2) braku wyczuwalnej limfadenopatii oraz braku radiologicznych dowodów na obecność odległej limfadenopatii; (3) braku białaczki w rozmazie krwi obwodowej¹⁹. Może wystąpić w każdym wieku, przy stosunku liczby mężczyzn do kobiet wynoszącym około 2–3:1. Patogeneza PHL pozostaje niejasna, ale wiąże się z infekcjami, w tym EBV (wirusem...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Wchłanialna, regenerowana utleniona tkanina niepleciona z celulozy o działaniu hemostatycznym	Ethicon LLC	2082
koagulacja bipolarna	Covidien Ltd.	LF1537
igła łącząca	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	Nie dotyczy
rurka łącząca	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	VL-1.4×500
klips endoskopowy	Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.	ROCC-D-26-195
nić fluorescencyjna	Nie dotyczy	Nie dotyczy
rurka drenażowa	Hubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surgery, LLC	F22, F14
klips ligacyjny	Guona Technology	J10-5
worek do wyjęcia 130 ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-130
worek do odzyskiwania 60 ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-60
wchłanialny medyczny klej do uszczelniania naczyń krwionośnych	Saixes Biotechnology Co., Ltd.	2 mL
zszywacz35/magazynek na gwoździe35*2,5	Ethicon Endo-Surgery, LLC	CDH35A / VASECR35
szew	Ethicon, LLC; Covidien LP	PDP148, VCP1603, W8761, VLOCL, CL923
łącznik trójdrożny	Hangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.	ST02
nóż ultradźwiękowy	Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.	USE36