Opis przypadku

Pierwotny chłoniak wątroby z rakiem hepatokomórkowym: opis przypadku

45 wyświetleń

⸱

11 września 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, 3Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, 4Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, 5Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

Ważne jest, aby zachować czujność w kierunku pierwotnego chłoniaka wątroby (PHL) u pacjentów z rakiem hepatokomórkowym (HCC), którzy wykazują nietypowe cechy kliniczne oraz liczne powiększenia węzłów chłonnych. Jeśli podczas operacji zmiany wykazują nieoczekiwane wzmocnienie sygnału po podaniu zieleni indocyjaninowej (ICG), po dokładnej ocenie należy rozważyć resekcję.

Streszczenie

Niniejszy opis przypadku podkreśla wyzwania diagnostyczne związane z PHL i przedstawia odpowiadające im strategie diagnostyczne, akcentując konieczność zachowania czujności przez klinicystów w odniesieniu do PHL u pacjentów z HCC, szczególnie w przypadkach nietypowego obrazu klinicznego i radiologicznego. Zamiast podejmowania decyzji wyłącznie na podstawie pozytywnego wyniku ICG, zaleca się, aby klinicyści dokładnie ocenili cechy nowo odkrytych zmian zidentyfikowanych podczas procedury za pomocą obrazowania ICG, ogólny stan pacjenta oraz ryzyko chirurgiczne przed podjęciem decyzji o ich resekcji. Przeprowadziliśmy retrospektywną analizę potwierdzonego przypadku PHL powikłanego przez HCC. Wyniki wskazują, że nawet przy podejrzeniu HCC nie należy wykluczać możliwości wystąpienia PHL podczas diagnostyki zmian w wątrobie; w związku z tym konieczny jest aktywny screening. Obrazowanie ICG może służyć jako narzędzie wspomagające w celu zwiększenia wykrywalności zmian podczas operacji; jednak jego wartość kliniczna jest ograniczona w przypadku zmian o małej objętości, które nie są kwalifikowane do resekcji chirurgicznej.

Wprowadzenie

Pierwotny chłoniak wątroby (PHL) jest niezwykle rzadkim chłoniakiem pozawęzłowym wywodzącym się z tkanki limfatycznej wątroby lub resztkowej tkanki krwiotwórczej1, stanowiącym mniej niż 0,016% wszystkich chłoniaków nieziarniczych2. Ze względu na zróżnicowane objawy w obrazowaniu oraz brak specyficznych symptomów klinicznych, PHL jest często błędnie diagnozowany jako rak włóknisto-komórkowy wątroby (HCC) lub inne zmiany guzowate wątroby2,3. Większość pacjentów zgłasza niespecyficzne objawy, takie jak ból w górnej części brzucha, gorączka i utrata masy ciała, a typowe wyniki laboratoryjne obejmują podwyższony poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz fosfatazy zasadowej (ALP)4,5.

Diagnostyka różnicowa między PHL a HCC ma istotne znaczenie kliniczne. HCC jest najczęstszym pierwotnym rakiem wątroby na świecie. Zarówno HCC, jak i PHL mogą w obrazowaniu objawiać się jako pojedyncze zmiany w wątrobie z wzmocnieniem tętniczym, jednak schematy ich leczenia są zupełnie różne: HCC leczy się przede wszystkim poprzez resekcję chirurgiczną, terapię interwencyjną lub terapię celowaną, podczas gdy PHL wymaga systemowej chemioterapii6,7. Błędna diagnoza może prowadzić do niepotrzebnych inwazyjnych zabiegów lub opóźnienia optymalnego okna terapeutycznego. Chociaż sporadycznie opisywano przypadki współistnienia PHL i HCC, istniejąca literatura koncentruje się głównie na diagnozie patomorfologicznej, a dyskusje dotyczące przedoperacyjnych strategii diagnostyki różnicowej, porównań cech obrazowych oraz ścieżek podejmowania decyzji klinicznych pozostają ograniczone7,8,9.

W ostatnich latach obrazowanie fluorescencyjne z zastosowaniem zieleni indocyjaninowej (ICG) stało się coraz bardziej rozpowszechnione w chirurgii wątroby10. Zasada tej techniki polega na tym, że prawidłowe komórki wątroby szybko wydalają ICG przez drogi żółciowe po pobraniu go za pośrednictwem polipeptydu transportera anionów organicznych (OATP8), podczas gdy tkanka nowotworowa zatrzymuje ICG ze względu na upośledzone wydalanie żółci, co tworzy kontrast fluorescencyjny11. W przypadku HCC dobrze zróżnicowane komórki nowotworowe częściowo zachowują zdolność pobierania ICG za pośrednictwem OATP8, ale wykazują upośledzone wydalanie, co skutkuje „fluorescencją neoplastyczną”; z kolei PHL, jako nowotwór układu limfopoezy i hematopoezy, nie posiada hepatocytowej zdolności do pobierania ICG. Mechanizm jego obrazowania może opierać się na ucisku guza na otaczającą tkankę wątroby, co prowadzi do opóźnionego wydalania ICG i powstania charakterystycznej „fluorescencji pierścieniowej”12,13.

Kluczowa wartość technologii ICG tkwi w jej zdolności do wykrywania utajonych zmian, których nie zidentyfikowano w obrazowaniu przedoperacyjnym. Badania wykazały, że obrazowanie fluorescencyjne ICG może wykryć mikroskopijne zmiany na powierzchni wątroby o średnicy nawet 2 mm14. W niniejszym badaniu śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne ICG pozwoliło na pomyślną identyfikację zmiany PHL pominiętej w konwencjonalnym obrazowaniu, co potwierdza jego unikalną wartość w wykrywaniu rzadkich guzów wątroby. Chociaż obrazowanie fluorescencyjne ICG jest wysoce czułe, decyzje dotyczące resekcji zmian fluorescencyjnie dodatnich podczas operacji powinny opierać się na kompleksowej ocenie. Można rozważyć resekcję typowych zmian fluorescencyjnych, natomiast decyzja o resekcji atypowych zmian fluorescencyjnych powinna zostać podjęta dopiero po dokładnej ewaluacji. Dodatkowo, u pacjentów z guzami wątroby z towarzyszącym powiększeniem wielu węzłów chłonnych, PHL należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej.

Niniejszy raport przedstawia patologicznie potwierdzony przypadek HCC współistniejącego z PHL, koncentrując się na wartości obrazowania fluorescencyjnego ICG w wykrywaniu utajonych zmian oraz na kluczowych aspektach diagnostyki różnicowej, aby pomóc w diagnozowaniu i leczeniu podobnych rzadkich przypadków.

Opis przypadku:

Niniejsza analiza przypadku dotyczy 57-letniego pacjenta płci męskiej, przyjętego do naszego szpitala w lipcu 2024 roku po wykryciu zmiany w wątrobie podczas rutynowego badania fizykalnego. Pacjent nie zgłaszał żadnych objawów; nie wystąpiły gorączka, dreszcze, objawy sercowo-naczyniowe ani dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty czy dyskomfort w jamie brzusznej. W wywiadzie medycznym pacjenta odnotowano pierwotny hiperaldosteronizm z wtórnym nadciśnieniem tętniczym trwającym od miesiąca, a także 40-letnią historię intensywnego palenia tytoniu (20 papierosów/dobę) oraz przewlekłego spożycia alkoholu (60 g/dobę etanolu).

Diagnoza, ocena i plan:

Rezonans magnetyczny z kontrastem (Rycina 1A,B) wykazuje obecność masy w sektorze V/VIII wątroby o wymiarach około 45 mm × 42 mm × 50 mm; cechy morfologiczne są zgodne z HCC. Dodatkowo w lewym płacie bocznym stwierdzono masę, która nie wykazuje istotnego wzmocnienia na obrazach z kontrastem; tomografia komputerowa z kontrastem (Rycina 2A,B) wykazuje, że masa w lewym płacie wątroby była identyczna z miąższem wątroby zarówno w fazie żylnej, jak i tętniczej, bez obserwacji istotnego wzmocnienia. Potwierdza to wyniki badania MRI i silnie sugeruje, że masa zlokalizowana w segmentach V/VIII wątroby to rakowiak wątrobowy. W badaniu fizykalnym głównym stwierdzonym objawem była lekka tkliwość w prawym górnym kwadrancie brzucha; nie zaobserwowano innych istotnych nieprawidłowości. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały następujące poziomy markerów nowotworowych: antygen rakowo-embrionalny (CEA) wyniósł 6,83 ng/mL oraz alfa-fetoproteina (AFP) 6,89 ng/mL. Wśród markerów funkcji wątroby: aminotransferaza alaninowa (ALT) wyniosła 23,9 IU/L, ALP 110,3 IU/L, a LDH znajdowała się w granicach normy. Parametry funkcji nerek wykazały poziom kreatyniny w surowicy 64 µmol/L i szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) wynoszący 119,59 mL/min/1,73 m2; wszystkie osiem testów w ramach przesiewowego badania w kierunku chorób zakaźnych było negatywnych. (Tabela uzupełniająca 1 podsumowuje wyniki powyższych badań pomocniczych.)

Na podstawie powyższych dowodów badania obrazowe wykazały obecność zmiany zajmującej przestrzeń w segmentach V i VIII wątroby, której charakterystyka odpowiadała rakowi hepatokomórkowemu (HCC). Biorąc pod uwagę dobrą funkcję wątroby i nerek pacjenta, ogólnie dobry stan zdrowia oraz brak przeciwwskazań do operacji, pacjent został poddany zabiegowi chirurgicznemu w dniu 21 sierpnia 2024 r.

Protokół

Operacja została przeprowadzona zgodnie ze standardowymi procedurami i uzyskała zgodę komisji etycznej. Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyki Trzeciego Szpitala Filiacyjnego Uniwersytetu Medycznego w Guangzhou (numer zgody Komisji Etyki Medycznej: [2025] nr 038). Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę. Treść i metody badań były zgodne z normami i wymogami etyki medycznej. Odczynniki i sprzęt wykorzystane w badaniu wykazano w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie przedoperacyjne:

  1. Post i ograniczenie płynów: Aby zmniejszyć ryzyko zapalenia płuc aspiracyjnego, na 8 h przed indukcją zrezygnowano z pokarmów stałych, a na 2 h przed indukcją z klarownych płynów15.
  2. Mechaniczne przygotowanie jelita: Od godziny 14:00 w dniu poprzedzającym operację podawano doustnie 2000 mL roztworu glikolu polietylenowego z elektrolitami, aż do uzyskania przejrzystego treści jelitowej.
  3. Odtłuszczanie i dezynfekcja skóry: Wieczorem w dniu poprzedzającym operację oraz rano w dniu zabiegu wykonano dwa pełne prysznice, zwracając szczególną uwagę na pępek; rano założono sterylną koszulę operacyjną.
  4. Podanie kontrastu fluorescencyjnego: Na dwa dni przed operacją pielęgniarka oddziałowa wstrzyknęła dożylnie 0,2 mg/kg zieleni indocyjaninowej, aby zapewnić odpowiednie obrazowanie w bliskiej podczerwieni, przy jednoczesnym zapewnieniu łatwego dostępu do sprzętu resuscytacyjnego ze względu na ryzyko anafilaksji16.
  5. Świadoma zgoda: Chirurg prowadzący ponownie omówił zakres resekcji, ryzyko związane z nawigacją fluorescencyjną oraz sposób postępowania z dodatkowymi zmianami; następnie pacjent lub jego przedstawiciel prawny podpisał zgodę na operację.
  6. Kontrola przed wejściem: Usunięto protezy zębowe, zegarki, naszyjniki, kolczyki i okulary; pacjent opróżnił pęcherz moczowy i został odprowadzony do strefy ograniczonego dostępu bloku operacyjnego.

2. Procedura chirurgiczna:

  1. Znieczulenie i ułożenie pacjenta.
    1. Znieczulenie ogólne z intubacją rurką endotrachealną.
    2. Pozycja tyłem, nogi rozstawione, 20° pozycja odwrotna Trendelenburga, 15° nachylenie w lewo, bez mostka nerkowego.
  2. Pneumoperitoneum i umieszczenie trokarów.
    1. Pneumoperitoneum o ciśnieniu 12 mm Hg wytworzono za pomocą 1 cm igły Veressa wprowadzonej nad pępkiem; przed insuflacją potwierdzono położenie wewnątrzbrzuszne, aby zapobiec insuflacji pozabrzusznej17.
    2. Pięć portów (5/12 mm) wprowadzono techniką pięciu trokarów i podłączono do kurka trójdrożnego oraz drenów do insuflacji.
  3. Mapowanie fluorescencyjne i punkty weryfikacyjne: Oba śródoperacyjne punkty weryfikacyjne (segmenty V/VIII oraz segment IV) zdefiniowano prospektywnie przed operacją na podstawie wyników obrazowania przedoperacyjnego i konsekwentnie stosowano je podczas zabiegu.
    1. Pierwszy punkt weryfikacyjny (segmenty V/VIII): zidentyfikowano obszar tkanki hipoechogenicznej o wymiarach 55 mm × 40 mm, wykazujący intensywną fluorescencję ICG typową dla HCC. Tkanka miała twardą konsystencję. Obszar ten zaznaczono skalpelem ultradźwiękowym w celu późniejszej resekcji.
    2. Drugi punkt weryfikacyjny (segment IV): przypadkowo wykryto obszar nieprawidłowej fluorescencji o wymiarach 20 mm × 30 mm, z intensywnością sygnału wyższą niż w otaczającym miąższu wątroby, co sugerowało, że charakter tej zmiany różni się od zmiany pierwotnej; podczas operacji stwierdzono, że obszar ten jest twardy w dotyku, i zaznaczono go skalpelem ultradźwiękowym w celu późniejszej resekcji.
    3. Kryteria widoczności: Zmiany muszą być wyraźnie widoczne gołym okiem w trybie fluorescencyjnym, przy minimalnej wykrywalnej średnicy zmiany ≥20 mm.
  4. Kontrola dopływu krwi do wątroby.
    1. Więzadło wątrobowo-dwunastnicze zostało rozpreparowane i opasane taśmą.
    2. Przerywany manewr Pringle'a: cykle 15 min zacisk / 5 min zwolnienie.
  5. Przecięcie miąższu.
    1. Miąższ wątroby dzielono sekwencyjnie skalpelem ultradźwiękowym oraz koagulacją bipolarną, a miąższ wątroby i naczynia wewnątrzstyczne przecięto za pomocą staplera (rozmiar zszywek: 35 mm × 2,5 mm).
    2. Struktury ≥ 2 mm zaciskano i podwiązywano szwem 3-0; struktury < 2 mm zamykano klipsami.
  6. Usuwanie preparatu.
    1. Preparat z segmentu 5/8 umieszczono w worku 130 mL, a preparat z segmentu 4 w worku 60 mL.
    2. Oba wyjęto w całości przez port 12 mm, aby uniknąć rozsiewu komórek w ranie.
  7. Zarządzanie powierzchnią surową: Aktywne krwawienie opanowano za pomocą elektrokoagulacji bipolarnej; większe ubytki zamknięto szwami z haczykami i uszczelniono klejem fibrynowym oraz wchłanialnym medycznym klejem do uszczelniania naczyń (model: 2 mL).
  8. Drenaż i zamknięcie.
    1. Dren umieszczono w prawej przestrzeni podwątrobowej oraz w loży segmentu 4; oba wyprowadzono przez prawą boczną ścianę brzucha i zabezpieczono jedwabiem 7-0.
    2. Po przeliczeniu i potwierdzeniu liczby narzędzi oraz gazików, zamknięto ubytki powięziowe, a skórę zszyto podskórnie.
  9. Zapis parametrów chirurgicznych.
    1. Całkowity czas operacji: 300 min.
    2. Śródoperacyjna utrata krwi: 200 mL.
    3. Transfuzja krwi: brak.

3. Opieka pooperacyjna:

  1. Monitorowanie rekonwalescencji.
    1. 1 h obserwacji w PACU; powrót na oddział przy wyniku w skali Stewarda ≥4.
    2. Ciągły monitoring ECG i SpO₂ przez 24 h.
  2. Zarządzanie drenami.
    1. Oba dreny podłączono do sterylnych zamkniętych worków; codziennie odnotowywano ilość i charakterystykę treści.
    2. Kryteria usunięcia: < 20 mL/dobę treści nieżółciowej. Dren 22-Fr usunięto w 5. dobie po operacji (POD 5), a dren 14-Fr w 6. dobie po operacji (POD 6).
  3. Wczesna mobilizacja i dieta.
    1. Zmiana pozycji w łóżku co 6 h; pionizacja i chodzenie w ciągu 24 h.
    2. Dietę rozszerzano z płynów klarownych i pełnych do posiłków stałych w ciągu 48 h, uzupełniając ją o 500 kcal/dobę żywienia enteralnego.
  4. Badania kontrolne.
    1. Morfologię krwi oraz panele wątrobowe i nerkowe sprawdzano w 1., 3. i 5. dobie po operacji (POD 1, 3 i 5).
    2. Przy poziomach ALT/AST < 100 U/L, prawidłowym poziomie TBil i braku infekcji, rozpoczynano procedurę wypisową.
  5. Kryteria wypisu.
    1. Brak gorączki przez ≥ 72 h, suche rany pooperacyjne, usunięcie obu drenów, samodzielne chodzenie.
    2. Wypis w 10. dobie po operacji (POD 10); usunięcie szwów w poradni ambulatoryjnej 7 dni później wraz ze skierowaniem do onkologii klinicznej na chemioterapię wspomagającą.

4. Schemat chemioterapii pooperacyjnej:

  1. Pierwszy cykl chemioterapii.
    1. Dzień 1: Przed rozpoczęciem chemioterapii należy zweryfikować wyjściowy morfologiczny obraz krwi oraz funkcje wątroby, ponieważ ciężka neutropenia i biegunka są toksycznościami ograniczającymi dawkę, które wymagają wstrzymania leczenia18; następnie wykonuje się wstępną angiografię tętnicy wątrobowej i otrzewnej pod kontrolą cewnika + przezcewnikową chemoembolizację tętniczą (TACE) + kaniulację tętnicy wątrobowej w celu ustanowienia drogi dostępu do tętnicy wątrobowej; tego samego dnia przez cewnik tętnicy wątrobowej podano w infuzji 130 mg oksaliplatyny, 0,65 g fluorouracylu oraz 400 mg folinianu wapnia, a następnie rozpoczęto 48-godzinną ciągłą infuzję 3,6 g fluorouracylu.
    2. Dzień 2: Kontynuacja infuzji fluorouracylu przez cewnik tętnicy wątrobowej aż do podania całkowitej objętości przewidzianej na 48 h.
    3. Dzień 3: Systemowa chemioterapia z zastosowaniem irynotekanu w dawce 275 mg podanego do żyły obwodowej.
    4. Dzień 4: Podanie sintilimabu do żyły obwodowej. Odstęp między cyklami wynosił około 1 miesiąca.
  2. Drugi cykl chemioterapii: Powtórzono pełny schemat pierwszego cyklu chemioterapii.

5. Pooperacyjna kontrola TK: Tomografia komputerowa została wykonana 8 miesięcy po operacji.

Wyniki

Protokół został wykonany zgodnie z planem. Poniższe wyniki odpowiadają każdemu z głównych etapów protokołu. Śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne pozwoliło zidentyfikować twardy guz o wymiarach 20 x 30 mm na obwodzie lewego płata zewnętrznego wątroby (Rycina 3A,B; procedura śródoperacyjna przedstawiona jest w Filmie uzupełniającym 1). Dodatkowo w segmencie V/VIII wątroby zidentyfikowano zmianę nowotworową, którą również usunięto w kierownictwie śródoperacyjnej fluorescencji. Badanie histopatologiczne potwierdziło, że zmiana w segmentach V/VIII wątroby była umiarkowanie zróżnicowanym rakiem hepatokomórkowym o wymiarach około 50 mm x 40 mm x 40 mm (Rycina 4A,B,C). Typy histologiczne obejmują strukturę beleczkowatą, stanowiącą około 70%, oraz pseudogruczolowatą, stanowiącą około 30%. Co istotne, nie zaobserwowano guzków satelitarnych, naciekania mikro naczyniowego ani naciekania nerwów. Immunohistochemia: AFP (−), CD10 (−), CD34 (sugerujące kapilaryzację zatok wątrobowych), GS (ogniskowo słabo +), GPC-3 (+), HEP-1 (+), HBsAg (−) oraz indeks Ki-67 wynoszący 60%. Biopsja jednego węzła chłonnego obwodowego wykazała zmiany reaktywne, bez dowodów na obecność procesu nowotworowego (0/1). W marginesie szyjki pęcherzyka żółciowego nie stwierdzono obecności nowotworu. Patologiczny stopień zaawansowania guza określono jako pT1bN0M0.

W wynikach badania patomorfologicznego dodatkowej masy w lewym płacie bocznym (Rysunek 5A,B,C) limfocyty wykazywały hiperplazję od guzkowej do warstwowej. Limfocyty były jednorodnie małe. Na podstawie wyników immunohistochemii głównym podejrzeniem był indolentny chłoniak/białaczka z komórek B w wątrobie. Immunohistochemia: CD21 (rzadkie sieci FDC +), CD20/CD19/CD79a (rozsiana pozytywność komórek B), CD23 (ogniskowa pozytywność), CD5 (rozsiana pozytywność), CD3/CD43 (pozytywność limfocytów T), Kappa (intensywna), Lambda (rozproszona pozytywność), Ki-67 (5% pozytywności), CD38 (rozproszone plazmocyty +), Cyklina D1 (negatywna), BCL-2 (pozytywna).

Aby ustalić źródło PHL, wykonano obrazowanie FDG-PET, które nie wykazało zwiększonego wychwytu FDG, a także nie stwierdzono limfadenopatii ani splenomegalii. Badanie aspiracyjne szpiku kostnego (Rycina uzupełniająca 1A,B,C) wykazało, że trzy linie komórek krwiotwórczych (erytroidalna, mieloidalna i megakariocytarna) aktywnie proliferowały, a nie zaobserwowano infiltracji komórek chłoniaka ani proliferacji klonalnej. Badanie rearanżacji genów komórek B oraz immunofenotypowanie limfocytów w aspiracie szpiku kostnego (Rycina uzupełniająca 2 oraz Rycina uzupełniająca 3A,B) nie wykazało nieprawidłowości.

Wyniki drenażu pooperacyjnego spełniły wcześniej określone kryteria usunięcia: dobowy odpływ wynosił < 20 mL, a treść w obu drenach nie zawierała żółci, co umożliwiło ich usunięcie w 5. dobie pooperacyjnej (dren 22-Fr) oraz w 6. dobie (dren 14-Fr) zgodnie z protokołem.

Kamienie milowe rekonwalescencji pooperacyjnej osiągnięto zgodnie z protokołem: pacjent został obrócony w łóżku w 6 h, rozpoczął chodzenie w ciągu 24 h, a dietę rozszerzono z klarownych płynów do pokarmów stałych w ciągu 48 h.

Pooperacyjna tomografia komputerowa (Rycina 6) wykazała liczne nowe guzki wątrobowe oraz powiększone, zlane węzły chłonne wnęki z wzmocnieniem pierścieniowatym, co było zgodne z przerzutami nowotworowymi. Odnotowano również podejrzenie zakrzepicy żylnej wrotnej o charakterze nowotworowym. Znaleziska te wskazywały na złe rokowania.

Na podstawie tych wyników u pacjenta zdiagnozowano PHL w segmencie IV oraz HCC w segmentach V/VIII. Rokowania pacjenta były złe i zmarł on około rok po operacji.

Porównanie skanów MRI wątroby; adnotacje strzałkami; analiza obrazowania diagnostycznego.
Rysunek 1: Wyniki MRI wątroby w fazie tętniczej i żylnej wrotnej. (A) Obraz w fazie tętniczej wykazuje zmianę w segmentach V/VIII (biała strzałka), która prezentuje hiperwzmocnienie w fazie tętniczej. Oddzielna zmiana w zewnętrznym płacie lewym (czerwona strzałka) nie wykazuje wzmocnienia. (B) Obraz w fazie żylnej wrotnej wykazuje szybki wypłukiwanie (washout) kontrastu ze zmiany w segmencie V/VIII (biała strzałka). Zmiana w zewnętrznym płacie lewym (czerwona strzałka) pozostaje bez wzmocnienia. W okolicy wnęki i przestrzeni zaotrzewnowej zaobserwowano kilka lekko powiększonych węzłów chłonnych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Tomografia komputerowa obrazująca wątrobę ze strzałkami wskazującymi potencjalne nieprawidłowości; analiza diagnostyczna.
Rysunek 2: Tomografia komputerowa (CT) pacjenta. (A) Obraz w fazie tętniczej pokazuje zmianę w segmentach V/VIII (biała strzałka), która wykazuje hiperwzmocnienie w fazie tętniczej. Oddzielna zmiana w zewnętrznym płacie lewym (czerwona strzałka) nie wykazuje istotnego wzmocnienia. (B) Obraz w fazie żylnej wrotnej wykazuje szybkie wypłukanie kontrastu ze zmiany w segmencie V/VIII (biała strzałka). Zmiana w zewnętrznym płacie lewym (czerwona strzałka) nadal nie wykazuje istotnego wzmocnienia w fazie żylnej wrotnej. Aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku, kliknij tutaj.

Widok laparoskopowy identyfikacji przewodu żółciowego; technika obrazowania fluorescencyjnego do prowadzenia chirurgicznego.
Rycina 3: Śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne ICG. (A) W polu operacyjnym widoczne są sygnały zielonej fluorescencji (białe strzałki). (B) Po zbadaniu obszaru fluorescencyjnego, na brzegu lewego płata bocznego wątroby zidentyfikowano twardy guz odpowiadający sygnałowi fluorescencyjnemu. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Przetoki histopatologiczne ukazujące zmiany w tkance wątroby, duże powiększenie, analiza mikroskopowa.
Rycina 4: Badanie patomorfologiczne guzów w segmentach V/VIII wątroby oraz pęcherzyka żółciowego. (A) Barwienie HE przy dużym powiększeniu masy guza w segmencie V/VIII wątroby wykazuje wyraźnie atypowe komórki nowotworowe z powiększonymi, hiperchromatycznymi jądrami, widocznymi jąderkami i patologicznymi figurami mitotycznymi. (B) Masę zdiagnozowano jako średnio lub słabo zróżnicowany HCC z wzorcami cienkich pasm (70%) oraz pseudogruczołowymi (30%). (C) W tkance wątroby nie stwierdzono obecności guzków satelitarnych ani naciekania mikro naczyniowego lub nerwowego. Paski skali są przybliżone i opierają się na szacunkowym powiększeniu. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Porównanie histologiczne próbek tkanek A, B, C; obrazy mikroskopowe, analiza struktury komórkowej.
Rysunek 5: Badanie patomorfologiczne dodatkowej masy w lewym bocznym płacie wątroby. (A) Barwienie HE tkanki wątrobowej z masy w lewym bocznym płacie, wykazujące miąższ wątroby w okolicy wrotnej z sąsiadującymi strukturami przewodów żółciowych i naciekami limfocytarnymi. (B) W obszarze wrotnym stwierdzono liczne skupiska limfocytów, o wielkości od małych guzków po niewielkie ogniska. (C) Limfocyty w skupiskach limfocytarnych są małe, o łagodnej morfologii i nie wykazują wyraźnej atypii. Paski skali są przybliżone i oparte na szacowanym powiększeniu. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Obraz z tomografii komputerowej przedstawiający przekrój poprzeczny jamy brzusznej; analiza obrazowania medycznego.
Rysunek 6: Pooperacyjne badania tomografii komputerowej wykazały liczne nowe guzki w wątrobie, a także powiększone, zlane węzły chłonne w okolicy żyły wrotnej i w przestrzeni zaotrzewnowej z pierścieniowatym wzmocnieniem kontrastowym, co sugeruje przerzuty nowotworu i złe rokowanie. Aby wyświetlić większą wersję tego rysunku, kliknij tutaj.

Rysunek uzupełniający 1: Wyniki punkcji szpiku kostnego. (A) Badanie mikroskopowe aspiratu szpiku kostnego wykazało, że strefa krwiotwórcza stanowiła około 40%; stosunek granulocytów do erytrocytów był zmniejszony; granulocyty występowały na wszystkich etapach rozwoju (przeważnie komórki dojrzałe); a seria erytroidalna składała się głównie z normoblastów średnich i późnych stadiów. (B) Liczba megakariocytów jest prawidłowa, a komórki te są przede wszystkim segmentowane. (C) Zaobserwowano ogniskową proliferację limfocytów; limfocyty te były małe, miały niewyraźne cechy morfologiczne i nie wykazywały istotnej atypii. Paski skali są przybliżone i oparte na szacowanym powiększeniu.Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.

Rycina uzupełniająca 2: Immunofenotypowanie limfocytów w aspiracie szpiku kostnego. Cytometria przepływowa szpiku kostnego wykazała obecność około 7,1% dojrzałych monoklonalnych limfocytów B wykazujących ekspresję CD5 i brak ekspresji CD10.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Rycina uzupełniająca 3: Wyniki testu rearanżacji genów limfocytów B z aspiratu szpiku kostnego. (A) region Vκ-Jκ genu IGK: zaobserwowano monoklonalną rearanżację przy 284 bp; (B) region Vκ-Kde+intron-Kde genu IGK: zaobserwowano monoklonalne rearanżacje przy 279 bp i 231 bp.Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.

Wideo uzupełniające 1: Laparoskopowa hepatektomia z prowadzeniem fluorescencyjnym ICG. Film ten prezentuje kluczowe etapy laparoskopowej resekcji wątroby z wykorzystaniem obrazowania fluorescencyjnego ICG, w tym identyfikację sygnału fluorescencyjnego, wyznaczanie granic zmiany oraz precyzyjną resekcję. Czas trwania: 11 min i 33 s.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Tabela uzupełniająca 1: Badanie pomocniczeProsimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.

Dyskusja

PHL jest niezwykle rzadkim schorzeniem2. Rozpoznanie PHL wymaga spełnienia trzech kryteriów: (1) klinicznych objawów niewydolności wątroby; (2) braku wyczuwalnej limfadenopatii oraz braku radiologicznych dowodów na obecność odległej limfadenopatii; (3) braku białaczki w rozmazie krwi obwodowej19. Może wystąpić w każdym wieku, przy stosunku liczby mężczyzn do kobiet wynoszącym około 2–3:1. Patogeneza PHL pozostaje niejasna, ale wiąże się z infekcjami, w tym EBV (wirusem Epsteina-Barr), HCV (wirusem zapalenia wątroby typu C), HIV (wirusem zapalenia wątroby typu C) oraz HTLV (wirusem limfotropowym ludzkich limfocytów T), marskością wątroby, toczniem rumieniowatym układowym oraz terapią immunosupresyjną. Warto zaznaczyć, że infekcja HCV jest szczególnie powiązana z PHL20. Badania sugerują, że rokowanie dla pacjentów z PHL jest bardziej korzystne niż zgłaszano wcześniej, a 5-letni wskaźnik przeżywalności wynosi 77–83%21. Niekorzystne czynniki prognostyczne obejmują rozległą infiltrację wątroby, wysoki indeks proliferacyjny, podeszły wiek, objawy ogólnoustrojowe, dużą objętość guza, niekorzystne podtypy histologiczne, podwyższony poziom LDH, marskość wątroby oraz zwiększone stężenie β2-mikroglobuliny22.

PHL wykazuje różne cechy obrazowe. Cechy te obserwuje się w tomografii komputerowej (CT) lub obrazowaniu rezonansem magnetycznym (MRI), a obejmują one: (1) pojedyncze masy (jednorodne lub niejednorodne): w W badaniu TK zmiany te wykazują jednolicie niską gęstość. Większość zmian wykazuje minimalne lub brak wzmocnienia we wszystkich fazach, a w badaniu z kontrastem CT, przejawiają się one jako masy o stosunkowo niskiej gęstości. (2) Liczne zmiany, z wyraźnymi ogniskami lub bez nich, mogą występować w obrazie prosówkowym, charakteryzującym się obecnością licznych małych, rozdzielnych guzków. (3) Infiltracja rozlana (z hepatomegalią lub bez niej): Infiltracja komórek nowotworowych do naczyń wrotnych żylny a sinusoidy występują rzadko w PHL. Gdy już do niego dojdzie, on maj wskazać a złe rokowania dla pacjenta. (4) Guzy okołowrotne: ten obraz kliniczny przejawia się jako tkanka miękka "płaszcz" wokół żyły wrotnej lub słabo odgraniczony guz. (5) Rzadkie postacie pozbawione charakterystycznych cech w obrazowaniu, takie jak guzy w obszarze żołądkowo-wątrobowym z minimalną ogniskową naciekowością wątroby i dominującym komponentem pozawątrobowym, naciekającym obszar odźwiernika żołądka23,24.

PHL wykazuje nieswoiste objawy i wymaga połączenia wyników z wielu wskaźników w celu przeprowadzenia kompleksowej oceny. W literaturze zaleca się, aby pacjenci z guzkami wątroby, które są dodatnie w badaniu FDG-PET i mają podwyższony poziom LDH, poddawali się biopsji przedoperacyjnej w celu wykluczenia PHL22. Jednak w tym przypadku wyniki były dokładnie odwrotne: FDG-PET wykazał brak wychwytu, a poziom LDH w surowicy był prawidłowy, co nie zgadzało się z typową prezentacją metaboliczną PHL. Ta rozbieżność sugeruje, że nawet w przypadku braku typowych markerów FDG-PET i LDH, należy rozważyć PHL w przypadkach z wieloma zmianami w wątrobie, prawidłowym poziomem AFP, nietypowymi znaleziskami obrazowymi i limfadenopatią wnęki, a biopsja przedoperacyjna powinna być aktywnie dążona. Niedawne badanie podkreśla skuteczność ultrasonografii w diagnozowaniu izolowanych małych chłoniaków wątroby, wskazując na jej kluczową rolę w poprawie opieki nad pacjentem i wyników leczenia25. Jednak pacjent nie prezentował typowych objawów klinicznych, takich jak gorączka nocna czy utrata masy ciała; badanie przedmiotowe wykazało jedynie łagodną tkliwość w prawym górnym kwadrancie brzucha. Wyniki CT i MRI były nieswoiste, sugerując HCC w segmentach V i VIII wątroby. Ponadto, ponieważ głównym celem wizyty pacjenta było zajęcie się masą HCC, nie przeprowadziliśmy testów przedoperacyjnych związanych z PHL, takich jak biopsja zmiany. Niemniej jednak charakter tej masy pozostaje niejasny, co jest dla nas kluczową kwestią. To wyzwanie diagnostyczne nie jest unikalne dla tego przypadku2. Nasz protokół, który łączy przedoperacyjne podanie ICG (0,2 mg/kg dwa dni przed operacją), dwustopniowy proces weryfikacji śródoperacyjnej oraz protokoły podejmowania decyzji w przypadku nieoczekiwanych zmian fluorescencyjnych, może zostać zaadaptowany przez inne ośrodki chirurgii hepatobiliarnej mierzące się z podobnymi sytuacjami.

W tym przypadku obrazowanie fluorescencyjne ICG wykazało wyraźną wartość w nawigacji chirurgicznej. W porównaniu z rutynową praktyką nasz protokół obejmował cztery modyfikacje: wydłużenie czasu podania ICG do 48 h, wprowadzenie dwustopniowych punktów weryfikacyjnych, zaproponowanie trzystopniowego algorytmu decyzyjnego dla zmian nietypowych (resekcja/ocena/obserwacja) oraz zastosowanie przedoperacyjnego dawkowania ICG na oddziale zamiast podania w sali operacyjnej. Po zastosowaniu ICG podczas operacji pomyślnie wykryto zmianę w segmencie IV o minimalnej średnicy 20 mm; charakter tej zmiany nie mógł zostać jednoznacznie określony ani w przedoperacyjnej tomografii komputerowej (CT), ani w obrazowaniu MRI. Kluczowe etapy obejmowały: (1) podanie preparatu 2 dni przed operacją w celu zapewnienia odpowiedniego wychwytu przez miąższ wątroby; (2) śródoperacyjne obrazowanie w bliskiej podczerwieni w celu zidentyfikowania różnic w sygnałach fluorescencyjnych (brak fluorescencji w segmentach V i VIII w porównaniu z nieprawidłowym stężeniem fluorescencji w segmencie IV); (3) znakowanie w czasie rzeczywistym w celu precyzyjnego przeprowadzenia resekcji.

Obrazowanie fluorescencyjne ICG ma jednak w tym przypadku pewne ograniczenia. Po pierwsze, charakterystyka sygnału fluorescencyjnego PHL i HCC nie jest absolutna, a „typowy” wzorzec zaobserwowany w tym przypadku może nie być uniwersalny. Po drugie, ICG nie pozwala na rozróżnienie między guzami łagodnymi a złośliwymi; ostateczna diagnoza zmiany w segmencie IV nadal opiera się na pooperacyjnym badaniu patomorfologicznym preparatów zatopionych w parafinie. Ponadto u pacjentów z marskością wątroby lub niewydolnością wątroby nieprawidłowy metabolizm ICG może prowadzić do zbyt silnej lub zbyt słabej fluorescencji tła, co utrudnia identyfikację zmiany. Strategie rozwiązywania problemów obejmują dostosowanie czasu podania preparatu, przełączanie się między trybem bliskiej podczerwieni a światłem białym w celu porównania oraz łączenie wyników z weryfikacją za pomocą śródoperacyjnego badania USG26.

Zastosowanie ICG w tym przypadku ściśle odpowiadało zaleceniom określonym w wytycznych: (1) Okno czasowe: podanie standardowej dawki ICG dożylnie na 2 dni przed operacją; czas ten jest odpowiedni; (2) Standaryzacja dawki: 0,2 mg·kg⁻1 jest dawką standardową, zapewniającą równowagę między wydajnością obrazowania a zakłóceniami tła; (3) Fuzja multimodalna: połączenie przedoperacyjnej lokalizacji CT/MRI z śródoperacyjną fluorescencyjną nawigacją w czasie rzeczywistym pozwala osiągnąć „triadę obrazowania, anatomii i patologii”; (4) Wartość edukacyjna: różnice w sygnałach fluorescencyjnych zapewniają młodym chirurgom intuicyjną korelację między patologią a obrazowaniem16.

Jak pokazano w hierarchicznych punktach kontrolnych walidacji opisanych w Protokole 2.3, niniejszy przykład potwierdza typowy sygnał HCC w „pierwszym punkcie weryfikacyjnym” i identyfikuje nieprawidłową zmianę w „drugim punkcie weryfikacyjnym”, co wykazuje wykonalność standaryzowanego procesu.

W porównaniu z konwencjonalnym śródoperacyjnym badaniem ultrasonograficznym (IOUS), obrazowanie fluorescencyjne ICG wykazuje porównywalną czułość w wykrywaniu zmian powierzchniowych (< 10 mm), jednak głębokość penetracji jest ograniczona w przypadku zmian głębokich (> 8 cm)27,28. W tym przypadku obie zmiany znajdowały się w pobliżu powierzchni wątroby, co pozwoliło na uzyskanie dobrego obrazowania ICG. W przypadku pacjentów z głębokimi zmianami lub z historią marskości wątroby zaleca się stosowanie ICG w połączeniu z IUS, aby zwiększyć odsetek wykrywalności i zmniejszyć liczbę wyników fałszywie ujemnych.

Nieoczekiwane zmiany z typowymi wzorami fluorescencji powinny zostać niezwłocznie wycięte. Badania patomorfologiczne potwierdziły, że fluorescencja miąższowa jest charakterystyczną cechą raka hepatokomórkowego. Przegląd systematyczny wykazał, że całkowita wykrywalność guzów wątroby przy użyciu obrazowania fluorescencyjnego ICG osiągnęła 87,4%10. Niezależnie od tego, czy takie zmiany są widoczne w obrazowaniu przedoperacyjnym, powinny być uznane za podejrzane w kierunku nowotworu złośliwego i całkowicie usunięte.

W przypadku przypadkowych zmian o nietypowych wzorcach fluorescencji decyzja dotycząca resekcji powinna zostać podjęta dopiero po dokładnej ocenie. Nietypowe wzorce fluorescencji obejmują fluorescencję pierścieniowatą oraz słabe, mozaikowate sygnały. Około 10,5% zmian wykazujących wzmocnienie ICG zostaje ostatecznie potwierdzonych patomorfologicznie jako wyniki fałszywie dodatnie10. Po napotkaniu takich zmian należy zastosować śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne w celu dalszej oceny, jednocześnie analizując markery nowotworowe pacjenta oraz stan węzłów chłonnych. Chociaż pierścieniowaty wzorzec fluorescencji obserwuje się w PHL, jest on bardziej charakterystyczny dla przerzutów do wątroby z raka jelita grubego. Badanie przeprowadzone przez Piccolo i współpracowników wykazało, że wszystkie zmiany o pierścieniowatej fluorescencji zostały potwierdzone patomorfologicznie jako guzy przerzutowe29. Gdy barwienie nie jest zgodne z oczekiwaniami, zaleca się pełne wykorzystanie informacji dostarczonych przez barwienie fluorescencyjne ICG zamiast bezpośredniego przełączania w tryb światła białego30.

W przypadku nieoczekiwanych zmian ze słabym sygnałem fluorescencyjnym, głębokiego położenia lub bliskości krytycznych struktur naczyniowych, preferowane może być podejście polegające na obserwacji (tzw. watch-and-wait). Ze względu na ograniczoną głębokość penetracji tkanek przez fluorescencję ICG, sygnał fluorescencyjny z głębokich zmian jest często słaby, co utrudnia określenie ich znaczenia klinicznego w czasie rzeczywistym. Opisy przypadków wskazały, że niektóre obszary fluorescencyjne podczas operacji zostały potwierdzone patologicznie jako niespecyficzna tkanka włóknista bez oznak złośliwości10,31. Takie zmiany mogą pozostać in situ, jednak powinny być one ściśle monitorowane w obrazowaniu pooperacyjnym, a odstępy między badaniami kontrolnymi powinny zostać skrócone.

W tym przypadku zdecydowaliśmy się na resekcję masy głównie ze względu na jej wysoką fluorescencję, izolowaną i powierzchowną lokalizację oraz wykluczenie typowego pierwotnego chłoniaka wątroby w badaniach pomocniczych. Należy jednak przyznać, że bezpośrednia resekcja nie jest najbardziej rygorystycznym podejściem; standardowy proces podejmowania decyzji powinien priorytetyzować dokładną ocenę przedoperacyjną lub śródoperacyjną.

Kierunki przyszłych badań obejmują: (1) stworzenie bazy danych sygnałów fluorescencyjnych ICG specyficznych dla PHL w celu wyjaśnienia charakterystyki obrazowania różnych podtypów patologicznych; (2) zbadanie możliwości zastosowania ICG w połączeniu z innymi celowanymi środkami kontrastowymi w celu poprawy dokładności diagnostyki różnicowej; (3) opracowanie systemu analizy obrazów fluorescencyjnych wspomaganego przez AI w celu zmniejszenia zmienności w subiektywnej interpretacji; (4) przeprowadzenie prospektywnego badania nad wpływem biopsji prowadzonej pod kontrolą ICG na wskaźnik przedoperacyjnej rozpoznawalności PHL.

PHL często przejawia się objawami klinicznymi i cechami w obrazowaniu, co może zwiększać ryzyko błędnej diagnozy. Precyzyjna identyfikacja zmian w wątrobie jest niezbędna i powinna uwzględniać zarówno objawy kliniczne, jak i wyniki badań laboratoryjnych. Śródoperacyjne obrazowanie fluorescencyjne ICG odgrywa rolę w redukcji ryzyka błędnej diagnozy. W niniejszym przypadku udało się wykryć zmianę o wielkości 20 mm, której nie zidentyfikowano w obrazowaniu przedoperacyjnym; dwie zmiany wykazywały odmienne charakterystyki sygnału fluorescencyjnego, a badanie patomorfologiczne po operacji potwierdziło odpowiednio HCC oraz PHL. W związku z tym przypadek ten dostarcza możliwego do zastosowania schematu postępowania w podobnych dylematach diagnostycznych w chirurgii wątroby i dróg żółciowych; konieczna jest jednak prospektywna walidacja wieloośrodkowa, aby dalej potwierdzić jego trafność zewnętrzną.

Oświadczenia

Wszyscy autorzy oświadczyli, że nie ma żadnych konfliktów interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Wchłanialna, regenerowana utleniona tkanina niepleciona z celulozy o działaniu hemostatycznym Ethicon LLC2082
koagulacja bipolarnaCovidien Ltd.LF1537
igła łączącaZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.Nie dotyczy
rurka łączącaZhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.VL-1.4×500
klips endoskopowyMicro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
nić fluorescencyjnaNie dotyczyNie dotyczy
rurka drenażowaHubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surgery, LLCF22, F14
klips ligacyjnyGuona TechnologyJ10-5
worek do wyjęcia 130 mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-130
worek do odzyskiwania 60 mlQingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.ZHQWDB-60
wchłanialny medyczny klej do uszczelniania naczyń krwionośnychSaixes Biotechnology Co., Ltd.2 mL
zszywacz35/magazynek na gwoździe35*2,5Ethicon Endo-Surgery, LLCCDH35A / VASECR35
szewEthicon, LLC; Covidien LPPDP148, VCP1603, W8761, VLOCL, CL923
łącznik trójdrożnyHangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.ST02
nóż ultradźwiękowyHoukai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.USE36

Bibliografia

  1. Qiu MJ, Fang XF, Huang ZZ, Li QT, Wang MM, Jiang X, et al. Prognosis of primary hepatic lymphoma: a US population-based analysis. Transl Oncol. 2021;14(1):100931.
  2. Bohlok A, De Grez T, Bouazza F, De Wind R, El-Khoury M, Repullo D, et al. Primary hepatic lymphoma mimicking a hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient: case report and systematic review of the literature. Case Rep Surg. 2018;2018:9183717.
  3. Choi WT, Gill RM. Hepatic lymphoma diagnosis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):389-402.
  4. Lei KI, Chow JH, Johnson PJ. Aggressive primary hepatic lymphoma in Chinese patients: presentation, pathologic features, and outcome. Cancer. 1995;76(8):1336-43.
  5. Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;53(3):199-207.
  6. Zhang Y, Cui J, Ye Z, Li X. CT and MR imaging characteristics of primary hepatic lymphoma. Discov Oncol. 2024;15(1):428.
  7. Lee MH, Lin YC, Cheng HT, Chuang WY, Huang HC, Kao HW. Coexistence of hepatoma with mantle cell lymphoma in a hepatitis B carrier. World J Gastroenterol. 2015;21(45):12981-6.
  8. Heidecke S, Stippel DL, Hoelscher AH, Wedemeyer I, Dienes HP, Drebber U. Simultaneous occurrence of a hepatocellular carcinoma and a hepatic non-Hodgkin's lymphoma infiltration. World J Hepatol. 2010;2(6):246-50.
  9. Kumar T, Kaur H, Singh S, Vemulakonda LA, Bhargava R. Primary hepatocellular carcinoma developing within a B-cell primary hepatic lymphoma in a hepatitis C positive patient. Cureus. 2025;17(7):e88274.
  10. Avella P, Spiezia S, Rotondo M, Cappuccio M, Scacchi A, Inglese G, et al. Real-time navigation in liver surgery through indocyanine green fluorescence: an updated analysis of worldwide protocols and applications. Cancers (Basel). 2025;17(5):872.
  11. Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N. Value of preoperative indocyanine green clearance test for predicting post-hepatectomy liver failure in noncirrhotic patients. Med Sci Monit. 2017;23:4973-80.
  12. Yu F, Yin S, Zhu J, Sun K. Research landscape of photodynamic therapy for hepatocellular carcinoma: hotspots and prospects from 2012 to 2025. Hereditas. 2025;162(1):174.
  13. Morales-Conde S, Licardie E, Alarcón I, Balla A. Indocyanine green (ICG) fluorescence guide for the use and indications in general surgery: recommendations based on the descriptive review of the literature and the analysis of experience. Cir Esp (Engl Ed). 2022;100(9):534-54.
  14. Xiao T, Chen D, Peng L, Li Z, Pan W, Dong Y, et al. Fluorescence-guided surgery for hepatocellular carcinoma: from clinical practice to laboratories. J Clin Transl Hepatol. 2025;13(3):216-32.
  15. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report. Anesthesiology. 2017;126(3):376-93.
  16. Liver Surgery Committee of the Surgical Surgeons Branch CMDA. Chinese expert consensus on the application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatic surgery: 2023 edition. Chinese Journal of Practical Surgery. 2023;43(4):371-83.
  17. Arunakumari PSP, Simpson P, Naaem S, Sundararajan S. Veress needle entry: tips and tricks for residents. Annals of Minimal Access Surgery & Allied Science. 2025;1(2):101-4.
  18. Lambert A, Gavoille C, Conroy T. Current status on the place of FOLFIRINOX in metastatic pancreatic cancer and future directions. Ther Adv Gastroenterol. 2017;10(8):631-45.
  19. Taiji R, Marugami N, Marugami A, Itoh T, Shimizu S, Nakano R, et al. Multimodality imaging of primary hepatic lymphoma: a case report and a literature review. Diagnostics (Basel). 2024;14(3):306.
  20. Mehta N, Jayapal L, Goneppanavar M, Nelamangala Ramakrishnaiah VP. Primary hepatic lymphoma: a rare case report. JGH Open. 2019;3(3):261-3.
  21. Ugurluer G, Miller RC, Li Y, Thariat J, Ghadjar P, Schick U, et al. Primary hepatic lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network study. Rare Tumors. 2016;8(3):6502.
  22. Dantas E, Santos J, Coelho M, Sequeira C, Santos I, Cardoso C, et al. Primary hepatic lymphoma in a patient with cirrhosis: a case report. J Med Case Rep. 2020;14(1):168.
  23. BS P, Amina N, Anand R, Pathania OP. An unusual presentation of primary hepatic lymphoma. J Gastrointest Abdom Radiol. 2022;5(3):209-12.
  24. Alves AMA, Torres US, Velloni FG, Ribeiro BJ, Tiferes DA, D'Ippolito G. The many faces of primary and secondary hepatic lymphoma: imaging manifestations and diagnostic approach. Radiol Bras. 2019;52(5):325-30.
  25. Tang C, Zhang H, Tian M, Peng Y. Contrast-enhanced ultrasound findings of primary hepatic non-Hodgkin's lymphoma: a case report. Front Oncol. 2024;14:1380392.
  26. Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, Masuda K, Tamura S, Aoki T, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 2009;115(11):2491-504.
  27. Hu M, Chen Z, Xu D, Zhang Y, Song G, Huang H, et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2025;39(3):1681-95.
  28. Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Takahashi H, Acevedo-Moreno LA, et al. A comparison of indocyanine green fluorescence and laparoscopic ultrasound for detection of liver tumors. HPB (Oxford). 2020;22(5):764-9.
  29. Piccolo G, Barabino M, Ghilardi G, Masserano R, Lecchi F, Piozzi GN, et al. Detection and real-time surgical assessment of colorectal liver metastases using near-infrared fluorescence imaging during laparoscopic and robotic-assisted resections. Cancers (Basel). 2024;16(9):1641.
  30. Wang X. Unexpected fluorescent staining during laparoscopic anatomical hepatectomy and countermeasures. Chinese Journal of Practical Surgery. 2022;42(9):1001-4.
  31. Wakabayashi T, Cacciaguerra AB, Abe Y, Bona ED, Nicolini D, Mocchegiani F, et al. Indocyanine green fluorescence navigation in liver surgery: a systematic review on dose and timing of administration. Ann Surg. 2022;275(6):1025-34.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Zmiany w wątrobiewyzwania diagnostyczneobrazowanie ICGresekcja chirurgicznaanaliza retrospektywnaobraz klinicznycechy obrazowaniawykrywanie zmian
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.