Wdrożenie centralnego cewnika wtórnie wprowadzonego obwodowo z wykorzystaniem ultrasonografii przeprowadzonej przez pielęgniarkę w miejscu opieki: Standaryzowany protokół pielęgniarski

Podsumowanie

Ten artykuł przedstawia zstandaryzowany protokół pielęgniarski dla wskazanego punktem opieki nad pacjentem ultrasonograficznie sterowanego obwodowo wstawianego centralnego cewnika u dorosłych, szczegółowo opisując ocenę żył, nakłucie prowadzone w czasie rzeczywistym z wykorzystaniem ultrasonografii, posuwanie się cewnikiem i podejmowanie decyzji przez pielęgniarkę w celu zapewnienia bezpiecznej i powtarzalnej praktyki klinicznej.

Streszczenie

Ten artykuł przedstawia standaryzowany, oparty na dowodach protokół pielęgniarski dotyczący umieszczania centralnego cewnika (PICC) wprowadzonego obwodowo, prowadzonego za pomocą ultrasonografii punktowej u dorosłych pacjentów. Zamiast służyć jako badanie walidacyjne, praca ta zapewnia strukturalną ramę proceduralną, która przekłada aktualne najlepsze dowody na reprodukowalne, krok po kroku podejście, aby wspierać bezpieczną i spójną praktykę przy łóżku przez wyszkolonych pielęgniarzy. Protokół jest zorganizowany przy użyciu operacyjnej adaptacji ramy Wskazania-Zdobywanie-Interpretacja-Decyzje Pielęgniarskie, aby kierować zarówno rozumowaniem klinicznym, jak i wykonaniem technicznym. Szczegółowo opisuje przygotowanie systemu ultrasonograficznego, pozycjonowanie pacjenta, zapobieganie infekcjom, ocenę żył za pomocą ultrasonografii, wprowadzenie żyły w czasie rzeczywistym z wykorzystaniem zmodyfikowanej techniki Seldingera, wprowadzanie cewnika i strategie weryfikacji końcówki po włożeniu. Kluczowe elementy techniczne, w tym wybór sondy, optymalizacja obrazu, ocena stosunku cewnika do żyły i rozwiązywanie problemów w trudnych przypadkach technicznych, są jasno zdefiniowane. Decyzje pielęgniarskie dotyczące konserwacji cewnika, opieki po włożeniu i edukacji pacjenta są również zintegrowane. Włączając ultrasonografię jako rozszerzenie oceny naczyń przy łóżku, protokół ten ma na celu zmniejszenie komplikacji mechanicznych, minimalizowanie wielokrotnych prób nakłucia i poprawę dokładności procedury. To standaryzowane podejście promuje bezpieczeństwo pacjenta, zmniejsza zmienność w praktyce klinicznej i wspiera wdrażanie umieszczania cewnika PICC prowadzonego ultrasonograficznie jako zaawansowane, oparte na dowodach interwencje pielęgniarskie w różnorodnych usługach opieki zdrowotnej.

Wprowadzenie

Dostęp żylny jest podstawowym elementem opieki nad pacjentem w szerokim zakresie ustawień klinicznych. Jednak ustanawianie i utrzymywanie niezawodnego dostępu naczyniowego pozostaje wyzwaniem, szczególnie wśród osób z trudnym dostępem dożylnym (DIVA). Rodzaj urządzenia do dostępu naczyniowego (VAD), kontekst kliniczny oraz czynniki związane z pacjentem wpływają na ryzyko powikłań, w tym wycieku, zakrzepicy, lokalnych i zakażeń krwiotoczu, niedrożności oraz pęknięcia cewnika¹. W tym kontekście obwodowo wprowadzany centralny cewnik (PICC) jest uznany za bezpieczną i skuteczną opcję dla średnio- i długoterminowych terapii dożylnych, w tym podawania antybiotyków, leków wrzodziejących i drażniących, żywienia pozajelitowego oraz chemioterapii². PICC są wprowadzane poprzez obwodową nakłucie żyły i przesuwane aż do momentu, gdy końcówka cewnika osiągnie dalszy górny żyła cava, zapewniając elastyczne, radioopacne urządzenie dostępne w wielu kalibrach, konfiguracjach światła i biokompatybilnych materiałach³.

Ultrasonografia przy łóżku pacjenta (POCUS) odnosi się do użycia przenośnego ultradźwięku przy łóżku w celu wsparcia czasu rzeczywistego podejmowania decyzji diagnostycznych i proceduralnych². Podczas wprowadzania PICC, POCUS umożliwia bezpośrednie wizualizowanie struktur naczyniowych, ułatwia rozróżnienie między tętnicami a żyłami oraz pozwala na dynamiczne prowadzenie wprowadzania igły i posuwania się cewnikiem. Badania wykazały, że wprowadzanie PICC pod kontrolą ultradźwiękową za pomocą techniki Seldingera osiąga wysokie wskaźniki sukcesu procedury i dokładną nawigację końcówki⁴. Prowadzenie ultradźwiękowe zmniejsza liczbę prób nakłucia, poprawia sukces pierwszej próby i minimalizuje potrzebę manipulacji po zabiegu⁵. Ponadto zwiększa bezpieczeństwo procedury, zmniejszając przypadkowe nakłucie tętnic, urazy miejscowe i inne komplikacje mechaniczne⁶˒⁷.

Wprowadzanie PICC pod kontrolą ultradźwiękową okazało się wykonalne i bezpieczne, gdy jest wykonywane przez wyszkolonych pielęgniarzy i innych pracowników służby zdrowia w ustawieniach ostrych i intensywnej opieki, z niskimi wskaźnikami natychmiastowych komplikacji⁸˒⁹. W porównaniu z tradycyjnymi technikami opartymi na punktach orientacyjnych, prowadzenie ultradźwiękowe wiąże się z niższymi wskaźnikami niepowodzenia, zmniejszonym ryzykiem powstania krwiaków i uszkodzeń tętniczych oraz zmniejszoną częstością występowania poważnych powikłań klatki piersiowej, takich jak opłuszczenie i krwotok w klatce piersiowej⁶. Oceny żył w czasie rzeczywistym umożliwiają również wybór rozmiaru cewnika na podstawie średnicy żyły, zmniejszając ryzyko mechanicznego zapalenia żył i poprawiając trwałość cewnika¹⁰˒¹¹. Co więcej, stosowanie ultradźwięków było związane ze zwiększoną satysfakcją pacjentów i zmniejszonym niepokojem związanym z zabiegiem⁶.

POCUS został coraz częściej zintegrowany z kliniczna strukturą oceny i jest teraz uważany za rozszerzenie badania fizykalnego, uzupełniające badanie, badanie palpacyjne, badanie przez uderzenie i wysłuchiwanie¹². Dla pielęgniarek POCUS poprawia rozumowanie kliniczne i wspiera podejmowanie decyzji w planowaniu i monitorowaniu dostępu naczyniowego¹³˒¹⁴. Mimo rosnącego zastosowania, nadal istnieje zmienność w ścieżkach szkoleniowych, ocenie kompetencji, procesach przepływu pracy i praktykach akredytacyjnych instytucjonalnych. Osiągnięcie biegłości w akwizycji obrazu, interpretacji, wyborze żył i nawigacji cewnikami pozostaje wyzwaniem, szczególnie w ustawieniach bez znormalizowanych wytycznych lub zorganizowanych programów edukacyjnych¹⁵.

Mimo że międzynarodowe wytyczne zawierają wysokiej klasy rekomendacje dotyczące czego należy osiągnąć podczas wprowadzania dostępu naczyniowego pod kontrolą ultradźwiękową, nadal istnieje krytyczna luka w tym, jak operacjonalizować te rekomendacje w spójnym przepływie klinicznym. Duża część istniejącej literatury koncentruje się na izolowanych wynikach technicznych lub wskaźnikach specyficznych dla urządzeń, bez integracji interpretacji ultradźwięków w czasie rzeczywistym ze zstrukturyzowanym podejmowaniem decyzji klinicznych²˒¹¹. W konsekwencji utrzymuje się zmienność praktyki, ponieważ lekarze często nie mają reprodukowalnej ramy, która wykracza poza techniczne wykonanie, aby uwzględnić systematyczne rozumowanie kliniczne.

Mając na uwadze rosnące przyjęcie wprowadzania PICC pod kontrolą ultradźwięków, istnieje potrzeba skonsolidowania obecnych dowodów w strukturyzowany

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komitet Etyczny Ribeirão Preto College of Nursing, University of São Paulo (CAAE nr 78296623.2.0000.5393). Pisemną, poinformowaną zgodę uzyskano od wszystkich uczestników. Wszystkie obrazy ultrasonograficzne zostały zebrane i wykorzystane za wyraźną zgodą. Ten protokół wykonuje się zgodnie z operacyjną adaptacją ram wskazań-nabywania-interpretacji-decyzji piąsarskich (I-AIN)¹⁶, aby przewodzić krok po kroku w trakcie wpływania wskazań ultrasonograficznych do PICC i wsparcia w powtarzalnej praktyce piąsarskiej. Narzędzia badawcze, sprzęt i materiały użyte w tym protokole są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Procedury przed włożeniem i ocena pacjenta

1. Upewnić się, że są obecni dwaj przeszkoleni piąsarze.
2. Potwierdzić kliniczne wskazanie do umieszczenia PICC.
3. Wyjaśnić pacjentowi lub opiekunowi zabieg.
4. Wykonać higienę dłoni zgodnie z protokołem instytucjonalnym.
5. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej.
6. Ocenić stabilność hemodynamiczną.
7. Zastosować opasek do oceny żył.
8. Ocenić żyły obwodowe poprzez oględziny i badanie palpacyjne, identyfikując co najmniej dwa potencjalne miejsca dostępu.
9. Ustawić priorytet doboru żył: żyła łokciowa środkowa, żyła łokciowa, żyła ramienno-głowowa, dodatkowa żyła ramienno-głowowa.
10. Zwolnić opasek.
11. Monitorować komfort pacjenta podczas całego zabiegu.
12. Wykonać oceń ultrasonograficzny sieci żylnej.
13. Zmierzyć szacowaną długość cewnika (sekcja 5).
14. Zmierzyć obwód ramienia 2 cm powyżej miejsca włożenia.
15. Przygotować i zweryfikować wszystkie wymagane materiały.

2. Ocena żył w oparciu o ultrasonografię (Nabywanie)

1. Ułożyć pacjenta w pozycji leżącej z uniesieniem głowy między 0-15°.
2. Odprostowywać ramię do ok. 90° z obrotem zewnętrznym.
3. Podtrzymać ramię za pomocą zwiniętego ręcznika.
   UWAGA: Stabilizacja ramienia poprawia jakość obrazu i wizualizacji igły.
4. Umieścić przetwornik liniowy poprzecznie nad środkową częścią ramienia górnego (Rysunek 1).
5. Zidentyfikować tętnicę ramienną i nerw łokciowy (Rysunek 2, Dodatkowe filmy 1, 2).
   UWAGA: Błędne zidentyfikowanie struktur naczyniowych może skutkować uszkodzeniem tętnic lub nerwów. Potwierdź tożsamość naczynia za pomocą badania ściśliwości i obrazowania dopplerowskiego przed nakłuciem.
   UWAGA: Żyły zapadają się pod delikatnym naciskiem; tętnice nie. Użyj dopplerografii do oceny charakterystyki przepływu.
6. Wybierz żyłę łokciową jako główne miejsce dostępu, jeśli jest to możliwe.
7. Zastosuj metodę włożenia strefy PICC (ZIM)¹⁷.
8. Ustawić docelową strefę na połowie proksymalnej strefy zielonej, chyba że jest to przeciwwskazane przez ograniczenia anatomiczne.
9. Ocenić średnicę żyły, głębokość, przepuszczalność i obecność zastawek (Rysunek 3).
10. Wybierz żyłę, która utrzymuje stosunek cewnik-żyła poniżej 45%¹⁸.
    UWAGA: Stosunek cewnik-żyła ≥45% zwiększa ryzyko zakrzepicy. Wybierz alternatywną żyłę lub rozmiar cewnika, jeśli to konieczne.

Rysunek 1: Płaszczyzny prowadzenia ultrasonograficznego do nakłucia żyły w celu umieszczenia PICC. Schemat i obrazy ultrasonograficzne ilustrujące podejście krzyżowe (poza płaszczyzną, z lewej) i wzdłużne (w płaszczyźnie, z prawej). Widok krzyżowy przedstawia naczynie w przekroju poprzecznym, podczas gdy widok wzdłużny umożliwia ciągłą wizualizację igły i przewodu prowadzącego wzdłuż osi naczynia. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Przekrój ultrasonograficzny ramienia górnego dotyczący włożenia PICC. Obraz ultrasonograficzny krzyżowy identyfikujący kluczowe struktury anatomiczne, w tym żyłę łokciową (BV), żyły ramienne (V), tętnic

Wyniki

Skuteczna realizacja tego standaryzowanego protokołu charakteryzuje się czystą wizualizacja ultrasonograficzną żyły docelowej, śledzeniem w czasie rzeczywistym wprowadzania igły i przewodu oraz płynnym wprowadzaniem cewnika bez oporu. Końcowe pozycjonowanie końcówki cewnika potwierdza się za pomocą radiografii, ultrasonografii lub elektrocardiografii w obrębie jamy (IC-ECG), w zależności od dostępności i kontekstu klinicznego.

Przedstawione na tym etapie zdjęcia (Rysunki 1–7) ...

Dyskusja

W porównaniu z tradycyjnymi metodami opartymi na punktach orientacyjnych, ultrasonograficznie przewodzona instalacja PICC ma wyraźne znaczenie kliniczne, ponieważ umożliwia bezpośrednią wizualizację naczyń, poprawia odsetek sukcesu przy pierwszej próbie i zmniejsza komplikacje mechaniczne⁷˒²³˒²⁴. Ten protokół strukturyzuje praktykę pielęgniarską przy użyciu dostosowanego modelu Wskazanie–Nabycie–Interpretacja–Decyzje Pielęgniarskie (I-AIN)

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
1 mL syringe and 13 × 45 mm needle	BD Luer Lock	9421	Strzykawka i igła do wstrzyknięcia
10 mL syringe	BD Luer Lock	990172	Strzykawka do podawania płynów
10ml syringe	BD Luer Lock	990172	1un do spłukiwania
1ml syringe and 13 x 45 mm needle	BD Luer Lock	9421	1 un Na środek znieczulający
Chlorhexidine solution	Riohex 0.5%	FDS039	Roztwór antyseptyczny do przygotowania skóry
Device for sutureless fixation	Health Line	A14-04160	Urządzenie do mocowania cewników
Device for sutureless fixation	Health Line	A14-04160	1un
Disposable surgical cap	Descarpack	93201	Odtwarzalna osłona głowy
Disposable surgical mask	Descarpack	110601	Odtwarzalna maska na twarz
Kit PICC catheter (Introducer needle, Guidewire, Dilator, Blade)	Health Line	A14-04160	01 un
Leaded glasses	Valeplast	CA. 40186	Ochrona oczu
Leaded glasses	Valeplast	CA. 40186	1un
Local anesthetic (1 ou 2% lidocaine)	Xylestesin 2%	7.89668E+12	1un
Local anesthetic (1% or 2% lidocaine)	Xylestesin 2%	7.90E+12	Środek znieczulający miejscowo
Measuring tape	Premium	B0FX34MZ1C	Urządzenie do pomiaru długości
PICC catheter kit (introducer needle, guidewire, dilator, blade)	Health Line	A14-04160	Kompletny zestaw do wprowadzania cewników
Sterile gloves	Sensitex	10092410023	Sterylne ochrony rąk
Sterile saline solution for flushing	Equiplex	47760	Sterylny roztwór do spłukiwania cewników
Sterile saline solution for flushing	Equiplex	47760	5un
Sterile surgical drape	Sorb Drape POLARFIX	F08273	Sterylna osłona barierowa na pole proceduralne
Sterile surgical gown	Shanghai Medplus Medical Supply Co., Ltd	CA 42.581	Sterylny ubiór ochronny
Sterile ultrasound probe covers, latex-free (kit)	Mediss	B085ZL2MT2	Sterylna osłona na przetwornik ultradźwiękowy
Tablet	Samsung Galaxy	RX2X700EB6D	Urządzenie do wyświetlania i dokumentacji obrazów
Ultrasound machine with high-frequency transducer	RC Medical - 3 in one	WXPCEDK002	System ultrasonograficzny do obrazowania naczyń