Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Artykuł metodologiczny

Przeszczep błony i skóry wywołany cementem kostnym bogaty antybiotykami u starszych pacjentów z opornymi ranami kończyn dolnych

237 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/70361

⸱

24 lutego 2026

 ,  , 
1Department of Spine, Hand and Foot Surgery, The People’s Hospital of Yuhuan, 2Department of Pathology, The People’s Hospital of Yuhuan

W tym artykule

Podsumowanie

Protokół ten opisuje dwuetapową technikę z wykorzystaniem cementu kostnego bogatego w antybiotyki oraz przeszczepów skóry u starszych pacjentów ze złożonymi ranami kończyn dolnych.

Streszczenie

Oporne rany kończyn dolnych u osób starszych stanowią poważne i rosnące wyzwanie kliniczne, często komplikowane przez czynniki takie jak przewlekłe infekcje, słaba unaczynienie tkanek oraz liczne choroby współistniejące. Te rany często prowadzą do wydłużenia gojeni, wzrostu kosztów opieki zdrowotnej oraz pogorszenia jakości życia chorych pacjentów. Ten artykuł protokołu opisuje szczegółową dwuetapową technikę chirurgiczną, która wykorzystuje antybiotykowy polimetakrylan (PMMA) w kośćach cement kostny do indukowania unaczynienia błony, a następnie następuje wtórne przeszczepienie skóry. Procedura jest systematycznie opisywana, zaczynając od kryteriów wyboru pacjenta, a następnie przez radykalne oczyszczanie rany, przygotowanie i implantację cementowego dystansu wypełnionego wankomycyną, opiece pooperacyjnej oraz późniejszym usunięciu przestępnika z zastosowaniem przeszczepu skóry o rozdzielonej grubości na nowo powstałą błonę indukowaną. Przedstawiamy bezpośrednie ramy porównawcze z konwencjonalną techniką odpróżniania próżniowego (VSD). W tym retrospektywnym badaniu kohortowym reprezentatywne wyniki pokazują, że ta metoda przyczynia się do lokalnej kontroli zakażeń, ponieważ obie grupy wykazały spadek pozytywności hodowli pooperacyjnej. Ponadto sprzyja bardziej silnej odpowiedzi angiogennej wewnątrz indukowanej błony. Chociaż ostateczne tempo gojenia ran po 70 dniach było porównywalne między grupami, metoda PMMA wykazała znacznie krótszy czas na zakończenie gojenia w porównaniu do VSD. Protokół ten przynosi również potencjalne korzyści w zmniejszaniu ogólnego obciążenia ekonomicznego i psychicznego dla pacjentów. Ten kompleksowy przewodnik umożliwia powtórzenie obiecującej strategii chirurgicznej leczenia złożonych ran kończyn dolnych u pacjentów starszych.

Wprowadzenie

Rosnąca globalna populacja osób starszych doprowadziła do znacznego wzrostu częstości przewlekłych opornych ran kończyn dolnych, co stanowi poważne wyzwanie kliniczne 1,2. Te rany, charakteryzujące się niegojeniem się metodą konwencjonalną, często są skomplikowane infekcjami, odsłoniętymi głębokimi strukturami, takimi jak kość i ścięgna, oraz osłabieniem perfuzji spowodowanymi powszechnymi patologiami naczyniowymi u osób starszych 3,4. Skuteczne zarządzanie pozostaje trudne.

Powszechnym standardem opieki jest radykalne oczyszczanie ran, a następnie wakuacyjne odpływ (VSD) w celu przygotowania dna rany5. Chociaż VSD sprzyja powstawaniu tkanki granulacyjnej poprzez usuwanie wysięku i redukcję obrzęku6, posiada poważne ograniczenia. Brakuje bezpośredniej aktywności przeciwdrobnoustrojowej przeciwko uporczywym biofilmom obecnym w nawet 90% przewlekłych ran 7,8. Ponadto wymóg częstych zmian opatrunków często przedłuża hospitalizację, zwiększając obciążenia ekonomiczne i psychiczne dla pacjentów 9,10. Chociaż operacja płatowa jest idealna dla ostatecznego ubezpieczenia, poważna choroba naczyń kończyn dolnych u osób starszych często wyklucza tę opcję ze względu na wysokie ryzyko 4,11.

Technika indukowanej błony, zapoczątkowana przez Masqueleta do rekonstrukcji wad kostnych, oferuje obiecującą alternatywną zasadę12,13. Ta dwuetapowa metoda polega na wszczepieniu cementowej przekładki z polimetylometakrylianu (PMMA), która indukuje unaczynienie pseudo-błony synowialnej. Po załadunku antybiotyków spacer pełni także funkcję lokalnego systemu dostarczania leków 14,15. Najnowsze zastosowania rozszerzyły tę koncepcję na złożone rany tkanek miękkich, takie jak owrzodzenia stóp u cukrzycy16,17. Błona indukowana działa jak górne, biologicznie aktywne łóżko przeszczepu, bogate w czynniki wzrostu i naczynia, podczas gdy wydzielające antybiotyki zwalczają miejscowe infekcje.

Jednak w literaturze brakuje ustandaryzowanego protokołu stosowania tej techniki do różnych etiologii opornych ran kończyn dolnych u osób starszych, połączonych z analizą porównawczą wobec VSD. Głównym celem tej metody jest dostarczenie szczegółowego, krok po kroku protokołu stosowania cementu kostnego PMMA bogatego antybiotykiem do indukowania powstawania błony, a następnie wtórnego przeszczepu skóry w tej wymagającej populacji pacjentów.

Aby pomóc naukowcom i klinicystom w ocenie przydatności tej metody, podkreślamy kluczowe kwestie zastosowania już na wczesnym etapie: pomyślna implementacja wymaga potwierdzenia odpowiedniej perfuzji dystalnej do podtrzymania indukowanej błony oraz wyboru antybiotyków odpornych na ciepło, które wytrzymają polimeryzację egzotermiczną cementu. Uzasadnieniem jest przezwyciężenie kluczowych ograniczeń VSD poprzez zapewnienie stałej lokalnej terapii przeciwinfekcyjnej oraz aktywne tworzenie silnie unaczynionego łóżka biorcy, aby zwiększyć skuteczność przeszczepów. Główne zalety to możliwość lokalnego podawania antybiotyków oraz aktywne tworzenie silnie unaczynionego łóżka biorcy, poprawa potencjału gojenia oraz zmniejszenie obciążenia leczeniem. Protokół ten szczegółowo opisuje procedurę, aby umożliwić badaczom i klinicystom określenie jej przydatności do praktyki klinicznej oraz ułatwić dalszą weryfikację.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymi Komitetu Etyki Medycznej Szpitala Ludowego Yuhuan (nr zatwierdzenia: Yuyi Lun Shen 2024 (046)). Wszyscy uczestnicy uzyskali świadomą zgodę. Odczynniki i używany sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Selekcja pacjentów i przygotowanie przedoperacyjne

  1. Selekcja potencjalnych kandydatów według kryteriów włączenia i wykluczenia opisanych w Tabeli 1.
    1. Upewnij się, że pacjent ma 60 lat lub więcej.
    2. Dokumentuj historię ran trwającą miesiąc lub dłużej.
    3. Zweryfikować obecność patologii naczyń kończyn dolnych za pomocą obrazowania (np. CTA lub Doppler), które wykluczają złożoną operację płatową. Wyklucz pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn (np. ABI < 0,5).
  2. Uzyskaj świadomą zgodę pacjenta po dokładnym wyjaśnieniu dwuetapowego charakteru zabiegu, potencjalnych ryzyk i korzyści.
  3. Wykonaj badania przedoperacyjne.
    1. Pobierz głęboką próbkę tkanki lub wymazu z rany do mikrobiologicznej hodowli i testów wrażliwości.
    2. Przeprowadz rutynowe badania krwi i badania obrazowe, aby ocenić ogólną przystosowalność pacjenta do znieczulenia i operacji.

2. Pierwszy etap operacji: radykalne oczyszczanie i implantacja cementowego spaceru

  1. Podawaj odpowiednią znieczulenie, takie jak znieczulenie kręgosłupa lub blokada nerwów kończyn dolnych (zgodnie z zatwierdzonymi protokołami instytucjonalnymi).
  2. Przygotuj miejsce operacji przy użyciu standardowych technik aseptycznych.
  3. Wykonaj radykalne oczyszczanie rany.
    1. Wyciąć całą nieżywotną, martwiczą i zakażoną tkankę, aż uzyska się żywotne łożysko rany z krwawieniem przerywanym ("znak papryki").
    2. Obficie płukać jamę rany 500 mL nadtlenku wodoru 3%, następnie 500 ml roztworu jodoforu (povidon-jod) 0,5% i na końcu 1 L bezpłodnej soli fizjologicznej.
    3. Pobierz drugą próbkę wymazu z łóżka rany do hodowli po oczyszczaniu.
  4. Przygotuj cement kostny bogaty w antybiotyki w temperaturze pokojowej (22-25 °C).
    UWAGA: Upewnij się, że wybrany antybiotyk jest odporny na ciepło (np. wankomycyna, gentamicyna). Dostosuj dobór antybiotyków tak, aby uwzględniał obecność bakterii Gram-ujemnych, jeśli lokalne antybiogramy wskazują na to.
    UWAGA: Monomer PMMA jest lotny i toksyczny. Zapewnij odpowiednią wentylację sali operacyjnej i noś odpowiednie środki ochrony osobistej podczas mieszania.
    1. Zmierz proszek wankomycyny i proszek z cementu kostnego PMMA w proporcji masy 1:20.
    2. Dokładnie wymieszaj proszki w suchej misce.
    3. Dodaj płynny monomer do mieszanki proszkowej i mieszaj, aż uzyskasz jednorodną, przypominającą ciasto konsystencję.
  5. Wszczep cementowy dystans.
    1. Uformuj ciasto cementowe tak, aby dopasowało się do konturu uszkodzonej jamy rany.
    2. Włóż cementową dystansę do rany. Upewnij się, że nie wywiera nadmiernego nacisku na krawędzie rany.
    3. KRYTYCZNY KROK: Podczas fazy polimeryzacji nieustannie płukaj cement i otaczające tkanki miękkie lodowatą sterylną solą fizjologiczną. Zapobiega to uszkodzeniom termicznym dna rany spowodowanym egzotermiczną reakcją PMMA (która może osiągać >70 °C).
    4. Wykonaj kilka małych perforacji na powierzchni dystansu, aby ułatwić drenaż.
    5. Użyj wstępnie zamontowanych szwów, aby luźno zabezpieczyć dystans, jeśli to konieczne i zapobiec przesunięciu się.
    6. Pozwól cementowi całkowicie się zpolimeryzować i stwardnieć (około 10-15 minut).
  6. Okryj ranę nieprzylegającym opatrunkiem sterylnym.

3. Leczenie pooperacyjne po pierwszym etapie operacji

  1. Monitoruj pacjenta pod kątem oznak infekcji ogólnoustrojowej lub miejscowych powikłań.
  2. Podawaj antybiotyki ogólnoustrojowe na podstawie wyników wrażliwości na posiew przez 2 tygodnie (lub zgodnie z wskazaniem klinicznym).
  3. Pobierz próbki drenażu z rany lub wymazów do hodowli w dniach 3 i 7 po operacji.
  4. Wypisz pacjenta, gdy stan rany jest stabilny, zazwyczaj około tygodnia po operacji, z instrukcjami prostej ambulatoryjnej opieki nad raną.
  5. Umówić pacjenta na ponowne przyjęcie i drugi etap zabiegu 3-6 tygodni po początkowej operacji.
    UWAGA: Optymalny termin drugiego etapu może się różnić w zależności od ogólnego stanu pacjenta i wyglądu błony indukowanej, ale zazwyczaj nie powinien przekraczać 6 tygodni.

4. Operacja drugiego etapu: usunięcie cementu i przeszczep skóry

  1. Podaj znieczulenie w razie potrzeby.
  2. Ostrożnie zdejmij dystans PMMA cementowy.
  3. Sprawdź łożysko rany pod kątem obecności dobrze uformowanej, różowej i unaczynionej błony indukowanej.
  4. Delikatnie oczyszczaj powierzchnię błony, jeśli to konieczne, uważając, by nie uszkodzić jej integralności.
  5. Pobierz przeszczep skóry o rozdzielonej grubości z odpowiedniego miejsca dawcy, na przykład uda.
  6. Przeszczep skóry zrób siatkę zgodnie ze standardową praktyką chirurgiczną.
  7. Załóż i zabezpiecz przeszczep skóry na przygotowanym łóżku rany pokrytym błoną indukowaną.
  8. Nałóż nieprzylegający opatrunek i podłącz system odpróżniania próżniowego (VSD) nad przeszczepem, aby zapewnić dobry kontakt i stabilność.
    1. Ustaw podciśnienie VSD na -125 mmHg w trybie ciągłym.

5. Opieka pooperacyjna i kontrola po operacji drugiego etapu

  1. Obserwuj przeszczep skóry pod kątem zakażenia oraz ewentualnych oznak infekcji lub krwiaka.
  2. Pierwszą zmianę opatrunku wykonaj około 5 do 7 dni po przeszczepie.
  3. Umawiaj regularne wizyty kontrolne w celu oceny gojenia się ran na 21, 35 i 70 dni po operacji.
  4. Dokumentuj tempo leczenia, powikłania oraz wyniki zgłaszane przez pacjentów.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Poniższe wyniki pokazują typowe wyniki obserwowane przy stosowaniu opisanego protokołu tworzenia błony indukowanej cementem kostnym w antybiotykach u starszych pacjentów z opornymi ranami kończyn dolnych w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem VSD.

Kluczowym celem protokołu jest skuteczna kontrola zakażeń w miejscu rany. Reprezentatywne dane mikrobiologiczne z grupy pacjentów wykazały, że podczas gdy grupy PMMA i VSD miały wysokie i porównywalne wskaźniki hodowli pozytywnej wydzieliny przy pr...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Protokół ten opisuje uporządkowane podejście do leczenia opornych ran kończyn dolnych u pacjentów starszych poprzez adaptację techniki indukowanej błony, tradycyjnie stosowanej w ortopedii, do złożonej rekonstrukcji tkanek miękkich. Sukces tej metody zależy od kilku kluczowych kroków. Po pierwsze, radykalne i dokładne początkowe oczyszczanie jest kluczowe, ponieważ stanowi fundament dla żywotnego łożyska rany i jest kluczowe dla leczenia każdej przewlekłej rany18. Po drugie, stosunek antybiotyku d...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy deklarują brak konkurujących interesów finansowych ani niefinansowych.

Podziękowania

Autorzy dziękują personelowi pielęgniarczemu oraz kolegom z Oddziału Chirurgii Kręgosłupa, Ręki i Stopy w Szpitalu Ludowym Yuhuan za wsparcie w opiece nad pacjentem i zbieraniu danych. Prace te były wspierane przez Projekt Planu Nauki i Technologii Taizhou (Grant nr 23ywb148).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Przeciwciała i Testy
Przeciwciało pierwotne przeciw CD31Abcam (Cambridge, Wielka Brytania)ab28364Króliczy poliklonalny; Rozcieńczenie 1:50
Przeciwciało pierwotne przeciwciało przeciw CD34Abcam (Cambridge, Wielka Brytania)ab81289Królik monoklonalny [EP373Y]; Rozcieńczenie 1:100
Przeciwciało pierwotne przeciwciało przeciw ERGAbcam (Cambridge, Wielka Brytania)ab92513Królik monoklonalny [EPR3864]; Rozcieńczenie 1:250
Przeciwciało pierwotne przeciwciało przeciw VEGFAbcam (Cambridge, Wielka Brytania)AB46154Króliczy poliklonalny; Rozcieńczenie 1:100
Cyfrowy skaner slajdówLeica Biosystems (Nussloch, Niemcy)Aperio AT2Do obrazowania całych slajdów (opcjonalnie)
Elektryczny dermatomZimmer Biomet (Indiana, USA)1 styczniaDo pobierania przeszczepów skóry o rozdzielonej grubości
Wyposażenie i Instrumenty
Roztwór formaliny (10%)Dostawca leków generycznychZaopatrzenie aptek szpitalnychNeutralna formalina buforowana do utrwalania tkanek
Nadtlenek wodoru (3%)Dostawca leków generycznychZaopatrzenie aptek szpitalnychDo płukania ran podczas oczyszczania
Zestaw wykrywający IHCAgilent Dako (Kalifornia, USA)K5007EnVision+ System-HRP (DAB)
Roztwór jodoforów (0,5%)Dostawca leków generycznychZaopatrzenie aptek szpitalnychAntyseptyk z povidonem jodem do irygacji
Mikroskop świetlnyOlympus Corporation (Tokio, Japonia)BX43Wyposażony w kamerę DP73 do rejestracji obrazu
Wymazy z hodowli mikrobiologicznychBD (Becton, Dickinson and Co.)BBL CultureSwabDo pobierania bakterii tlenowych/beztlenowych
Mikroskopia i Oprogramowanie
Jednostka terapii pod ciśnieniem podciśnieniemGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, Chiny)Jednostka Welsuc NPWTPrzenośna jednostka zapewniająca ciągłe ciśnienie -125 mmHg
Opatrunk nieprzylegającySmith & Siostrzeniec (Londyn, Wielka Brytania)JelonetOpatrunk z gazy parafinowej chroniący przeszczep/odstęp
PMMA Bone CementHeraeus Medical GmbH (Wehrheim, Niemcy)PALACOS RCement kostny o wysokiej lepkości; 40g/opakowanie
Odczynniki i Leki
Bezpłodna sól fizjologiczna (0,9%)Dostawca leków generycznychZaopatrzenie aptek szpitalnychDo nawadniania i chłodzenia podczas polimeryzacji
Szwy chirurgiczneEthicon, Johnson & Johnson (NJ, USA)Ethilon 3-0Szwy nylonowe do mocowania/zamykania ran
Kleszcze i nożyczki do tkanekDostawca chirurgii generycznejStandardowy zestaw chirurgicznyDo oczyszczania i przygotowania do szczepienia
Chlorowodorek wankomycynyZhejiang Medicine Co., Ltd. (Zhejiang, Chiny)0,5 g / fiolkaProszek do roztworu; Zmieszane z PMMA w stosunku 1:20
Zestaw do opatrunku pianki VSDGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, Chiny)Zestaw Welsuc VSDPiana poliwinylalkoholowa z rurkami drenażowymi
Materiały do pielęgnacji ran
Oprogramowanie statystyczneIBM Corp. (Armonk, NY, USA)SPSS v26.0Dla wszystkich analiz statystycznych

Bibliografia

  1. Atkin, L. Chronic wounds: The challenges of appropriate management. Br J Community Nurs. 24 (Sup9), S26-S32 (2019).
  2. Bowers, S., Franco, E. Chronic wounds: Evaluation and management. Am Fam Physician. 101 (3), 159-166 (2020).
  3. Schneider, C., Stratman, S., Kirsner, R. S. Lower extremity ulcers. Med Clin North Am. 105 (4), 663-679 (2021).
  4. Criqui, M. H., et al. Lower extremity peripheral artery disease: Contemporary epidemiology, management gaps, and future directions: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 144 (9), e171-e191 (2021).
  5. Green, C., Plyler, D., Masadeh, S., Bibbo, C. Reconstructive amputations of the foot. Clin Podiatr Med Surg. 38 (1), 17-29 (2021).
  6. Ivanova, Y., et al. Investigating the joint application of negative pressure wound treatment and tissue therapy for chronic wounds in patients with diabetes. J Med Life. 16 (7), 1098-1104 (2023).
  7. Yu, J. A., Gao, X. X. Bacterial biofilm and chronic wound infection. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 35 (12), 842-847 (2019).
  8. Swanson, T., et al. Iwii wound infection in clinical practice consensus document: 2022 update. J Wound Care. 31 (Sup12), S10-S21 (2022).
  9. Sen, C. K. Human wound and its burden: Updated 2020 compendium of estimates. Adv Wound Care (New Rochelle). 10 (5), 281-292 (2021).
  10. Kapp, S., Santamaria, N. The financial and quality-of-life cost to patients living with a chronic wound in the community. Int Wound J. 14 (6), 1108-1119 (2017).
  11. Saleem, T., Powell, T., Walker, W., Raju, S. Assessment of flow mechanics in the lower extremity venous system. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 11 (2), 365-372.e3 (2023).
  12. Masquelet, A. C., Fitoussi, F., Begue, T., Muller, G. P. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft. Ann Chir Plast Esthet. 45 (3), 346-353 (2000).
  13. Bourgeois, M., et al. Management of forearm bone loss with induced membrane technique. Hand Surg Rehabil. 39 (3), 171-177 (2020).
  14. Li, Z., et al. Masquelet technique combined with tissue flap grafting for treatment of bone defect and soft tissue defect. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 30 (8), 966-970 (2016).
  15. Giannoudis, P. V., Faour, O., Goff, T., Kanakaris, N., Dimitriou, R. Masquelet technique for the treatment of bone defects: Tips-tricks and future directions. Injury. 42 (6), 591-598 (2011).
  16. Dai, J., Zhou, Y., Mei, S., Chen, H. Application of antibiotic bone cement in the treatment of infected diabetic foot ulcers in type 2 diabetes. BMC Musculoskelet Disord. 24 (1), 135(2023).
  17. Craven, J., Stephenson, J., Yates, B. J., Cichero, M. Diabetic foot osteomyelitis treated with surgical adjuvant antibiotic loaded bio-composite materials: A comparative retrospective cohort study. Foot & Ankle Surgery: Techniques, Reports & Cases. 5 (1), 100478(2025).
  18. Sibbald, R. G., et al. Wound bed preparation 2021. Adv Skin Wound Care. 34 (4), 183-195 (2021).
  19. Anagnostakos, K., Kelm, J. Enhancement of antibiotic elution from acrylic bone cement. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 90 (1), 467-475 (2009).
  20. Nussbaum, S. R., et al. An economic evaluation of the impact, cost, and medicare policy implications of chronic nonhealing wounds. Value Health. 21 (1), 27-32 (2018).
  21. Morelli, I., et al. Masquelet technique: Myth or reality? A systematic review and meta-analysis. Injury. 47 Suppl 6, S68-S76 (2016).

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

antybiotykowy cement kostnyoczyszczanie ranydystanser z PMMAcement z wankomycynprzeszczep sk ry o grubo ci cz ciowejdrena z uszczelnieniem pr niowym
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.