Nawryganie nosogardłowe z kierunkiem pozycyjnym w leczeniu wrzodów po radioterapii w raku gardła

Podsumowanie

Protokół ten opisuje, jak przeprowadzić irygację nosogardła z ukierunkowaniem pozycji w leczeniu wrzodów po radioterapii w raku nosowogardła. Szczegółowo opisuje konfigurację urządzenia, ustawianie cewnika, podawanie soli fizjologicznej niskociśnieniowej, drenaż oraz obsługę aseptyczną, aby umożliwić standaryzowane i powtarzalne nawadnianie w środowiskach klinicznych i domowych.

Streszczenie

Aby opisać i standaryzować protokół irygacji nosowogardłowej z kierowaną pozycją dla owrzodzenia nosowogardła po radioterapii (RINU) u pacjentów z rakiem nosowogardła (NPC), zastosowano prospektywne porównawcze środowisko kliniczne wśród 184 pacjentów z rozpoznaniem RINU w okresie od stycznia do marca 2025 roku. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do rutynowego ręcznego nawadniania (n = 92) lub nawadniania za pomocą ulepszonego urządzenia sterowanego pozycjonalnie (n = 92). Protokół obejmuje anatomicznie sterowany, podwójny lumen cewnika z końcówką sterowaną kierunkowo, regulowaną zewnętrzną osłonę oraz niskociśnieniowy system pompy ręcznej pracujący przy napięciu 50-100 mmHg, umożliwiający kontrolowane dostarczanie soli fizjologicznej z jednoczesnym drenażem. Podstawowe elementy proceduralne obejmują ustawienie cewnika względem sklepienia nosowo-gardłowego, regulację ciśnienia i przepływu nawadniania, sekwencjonowanie cykli nawadniania oraz zarządzanie ciągłym odpływem w celu minimalizacji zatrzymania płynów. Protokół był stosowany w warunkach klinicznych, a oceny przeprowadzano na początku od 1 i 2 miesiąca z wykorzystaniem standaryzowanego endoskopowego stopniowania urazów błony śluzowej, oceny lepkości wydzieliny, testów posiewów bakteryjnych, bólu mierzonego skalą analogową wzroku (VAS) oraz komfortu ocenianego za pomocą Kwestionariusza Ogólnego Komfortu (GCQ). Podstawowe cechy demograficzne i kliniczne były porównywalne między grupami. Podczas obserwacji zaobserwowano różnice między grupami w stanie gojenia się błony śluzowej, cechach wydzielania, wynikach mikrobiologicznych oraz miarach objawów zgłaszanych przez pacjentów, ze statystycznie istotnymi różnicami między grupami w punktach końcowych (wszystkie p < 0,05). Badania endoskopowe udokumentowały wzorce granulacji i epitelizacji w czasie, a podczas stosowania protokołu nie zaobserwowano żadnych poważnych działań niepożądanych. Protokół ten opisuje powtarzalne, standaryzowane ramy irygacji nosowogardłowej prowadzonej pozycyjnie w leczeniu RINU po radioterapii.

Wprowadzenie

Rak nosowogardła (NPC) to unikalny nowotwor powstały w wyniku wyściełki nabłonka nosogardła, o zaskakująco niezrównoważonym rozmieszczeniu geograficznym. Jest bardzo powszechny w południowych Chinach i Azji Południowo-Wschodniej, gdzie zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV), podatność genetyczna oraz współczynniki środowiskowe przyczyniają się do jego patogenezy¹. Dzięki głębokiemu położeniu anatomicznemu i radioczułej histologii, radioterapia, szczególnie radioterapia modulowana intensywnością (IMRT), pozostaje podstawą leczenia leczniczego NPC² bez przerzutów. Wraz z pojawieniem się IMRT i równoczesnej chemioterapii radioterapii, kontrola lokoregionalna i ogólne przeżycie znacznie się poprawiły, osiągając wskaźniki przeżycia przekraczające 80% przekraczające 5 lat. Jednak te postępy terapeutyczne towarzyszą wzrostowi powikłań związanych z promieniowaniem, które coraz bardziej kształtują jakość opieki nad pacjentem. Wśród nich jest owrzodzenie nosowogardła po radioterapii (RINU) jednym z najbardziej uciążliwych późnych skutków niepożądanych, charakteryzującym się rozpadem błony śluzowej, wtórną infekcją, uporczywym bólem, a w ciężkich przypadkach martwicą podstawy czaszki lub katastrofalnym krwotokiem ^3,4. Zgłaszana częstość owrzodzenia nosowogardła po IMRT waha się od 2% do 8%, ale może sięgać nawet 15% w przypadkach ponownie napromieniowanych lub lokalnie nawracających⁵. Chociaż patogeneza jest wieloczynnikowa, obejmuje niedokrwienie błony śluzowej, przewlekłą hipoksję, zapalenie końcówek płuc wywołane promieniowaniem, kolonizację bakteryjną oraz zaburzenia regeneracji tkanek ^6,7. Połączenie wysokiej dawki promieniowania, ograniczonego użycia naczyń oraz opóźnionego gojenia śluzówki prowadzi do przewlekłych, niegojących się wrzód, które mogą głęboko przeniknąć do podstawy czaszki lub kanału szyjnego, stwarzając bezpośrednie ryzyko śmiertelnego krwawienia⁸.

W ostatnich latach zidentyfikowano kilka predyktorów dawki i objętości dla RINU. Szeroko zakrojone badanie obejmujące ponad 6 000 pacjentów z NPC wykazało, że minimalna dawka podana najbardziej napromieniowanym 3 cm³ błony śluzowej nosowogardła (D3cc) była niezależnie powiązana z powstawaniem wrzodów, z progiem około 73,7 Gy⁹. Podobnie, wieloinstytucjonalna kohorta ponownego naświetlania wykazała, że skumulowana równoważna dawka w frakcjach 2-Gy (EQD₂) dostarczana do 80% objętości nosowogardła (D80) wynosiła około 137 Gy i przewidywała rozwój wrzodów o wysokiej specyficzności¹⁰. Chociaż takie dowody wpływają na planowanie promieniowania, leczenie ustalonego wrzodu nosowogardła pozostaje w dużej mierze empiryczne. Konwencjonalne podejścia, takie jak irygacja soli fizjologicznej izotonicznej, antybiotyki miejscowe, kortykosteroidy oraz endoskopowe debridement, mają ograniczoną skuteczność i wiążą się z wysokim wskaźnikiem nawrotów¹¹. Zachowawcze irygowanie jest najczęściej przepisywaną metodą pierwszego rzutu, jednak zazwyczaj wykonuje się ją za pomocą prostych strzykawek lub butelek do ściskania, bez kontroli kierunku, przepływu czy ciśnienia. W przeciwieństwie do powszechnie stosowanych metod irygacji nosowej (np. strzykawki, butelki do ściskania, systemy grawitacyjne), nasze urządzenie zostało specjalnie zaprojektowane z myślą o nosowogardle po radioterapii, umożliwiając powtarzalne pozycjonowanie cewnika i kierowanie w kierunku podania do sklepienia nosowogardła z jednoczesnym odpływem. Ten ukierunkowany, pozycyjnie sterowany projekt ma na celu przezwyciężenie kluczowych ograniczeń konwencjonalnych metod, czyli niepowtarzalnego pokrycia łożyska wrzodów w zdeformowanej anatomii po napromieniowaniu. Miejscowe irygowanie jest powszechnie stosowane jako środek wspomagający w zarządzaniu powikłaniami górnej części przewodu pokarmowego po radioterapii, w tym wrzodem nosowogardła, z celem usunięcia martwiczych zanieczyszczeń, rozcieńczenia wydzielin zapalnych oraz zmniejszenia obciążenia bakteryjnego¹². W praktyce klinicznej takie irygowanie najczęściej przeprowadza się przy użyciu technik manualnych zaadaptowanych z płukania nosa sinonasowego, w tym sprayów o niskiej objętości oraz urządzeń o dużej objętości, takich jak butelki do ściskania czy systemy grawitacyjne¹². Wykazano, że irygacja o dużej objętości, niskociśnieniowej poprawia pokrycie błony śluzowej i wydzielanie w jamie nosowej i zatokach przynosowych, a także stosowano u pacjentów z rakiem nosowo-gardła w celu złagodzenia zapalenia nosa¹³ po napromieniowaniu. Jednak te podejścia są przede wszystkim zaprojektowane do kąpieli jamy nosowej, a nie do powtarzalnego celowania w sklepienie nosowo-gardłowe. W pooperacyjnej radioterapii nosowogardła włóknienie, zniekształcenia anatomiczne i głębokie wnęki mogą ograniczać dostęp do łożyska wrzodów, podczas gdy bliskość otworu trąbki Eustachiusza i struktur naczyniowych u podstawy czaszki zwiększa ryzyko niezamierzonego przepływu nawadniania. W rezultacie konwencjonalne metody manualne mogą zapewniać niepełne i niepowtarzalne dostarczanie nawadniania na powierzchnię wrzodu w tej zmienionej anatomii. W konsekwencji zatrzymanie wydzieliny oraz podejrzenie tworzenia bakteryjnego biofilmu mogą przyczyniać się do utrzymującego się miejscowego stanu zapalnego i martwicy, które klinicznie wiążą się z opóźnioną reepitelizacją i zwiększonym ryzykiem zakażenia^12,13. W praktyce klinicznej protokół ten jest przeznaczony dla pacjentów z łagodnym do umiarkowanego wrzodu nosowogardła po radioterapii, u których powierzchnia wrzodu jest dostępna endoskopowo i którzy nie wykazują oznak aktywnego krwotoku ani odsłoniętych głównych naczyń. W przypadku głębokiej martwicy, podejrzenia załamania szyjnego, niekontrolowanego krwawienia lub poważnej niestabilności anatomicznej należy unikać lub wykonywać wyłącznie pod nadzorem klinicysty. Klinicznie kontrolowane ciśnienie i przepływ oznaczają niskie ciśnienie, stałe irygowanie wystarczające do mobilizacji wydzielin i zanieczyszczeń, jednocześnie unikając nadmiernego naprężenia ścinającego na napromieniowaną błonę śluzową.

Retrospektywne badanie 53 pacjentów z wrzodami martwicy nosowogardła po radioterapii wykazało, że osoby otrzymujące jedynie empiryczne irygowanie i terapię przeciwzapalną osiągały ograniczone gojenie, podczas gdy ciężkie wrzody wymagały wielu endstoposkopowych debridementów i wiązały się z 15% ryzykiem masywnego krwotoku¹⁴. Ponadto wysoki poziom testosteronu, słaba korekcja anemii podczas radioterapii oraz nieoptymalna odpowiedź na chemioterapię były predyktorami słabego wyniku. Takie wyniki podkreślają istotną lukę kliniczną: podczas gdy zapobieganie RINU opiera się na zoptymalizowanej dozymetrii, skuteczna miejscowa terapia na ustalone wrzody pozostaje niedostępna. Obecnie wydaje się, że nie istnieje szeroko stosowane, anatomicznie sterowane urządzenie irygacyjne specjalnie zaprojektowane do owrzodzenia nosowogardła po radioterapii u pacjentów z NPC. Głębokość, krzywizna oraz bliskość jamy nosowogardłowej oraz bliskość kluczowych struktur, takich jak otwór Eustachiusza i wewnętrzna tętnica szyjna, sprawiają, że irygacja na ślepo jest zarówno nieefektywna, jak i^potencjalnie niebezpieczna. Dlatego istnieje pilna potrzeba urządzenia umożliwiającego precyzyjne prowadzenie irygacji do łożyska wrzodowego, zapewnienie kontrolowanego przepływu, minimalizowanie urazu błony śluzowej oraz ułatwianie gojenia ran pod względem wizualnego lub pozycyjnego sprzężenia zwrotnego.

Aby sprostać tej niezaspokojonej potrzebie, zaprojektowaliśmy i opracowaliśmy ulepszone urządzenie do irygacji nosowogardłowej z kierowaną pozycją, które łączy precyzję inżynierii z użytecznością kliniczną. System składa się z elastycznego cewnika o podwójnym lumenie z wstępnie zakrzywioną kierunkową końcówką, zgodną z geometrią anatomiczną po napromieniowaniu, komory nawadniania kontrolowanej przepływem oraz opcjonalnego kanału drenażowego o ujemnym ciśnieniu do usuwania ścieków i martwiczych zanieczyszczeń. Zewnętrzny przewodnik pozycjonowania pozwala na ustawienie zgodnie z indywidualną głębokością i krzywizną nosowogardła, zapewniając ukierunkowane dostarczanie roztworu nawadniania do łożyska wrzodów. Urządzenie może być obsługiwane pod okiem lekarza lub przez przeszkolonych pacjentów w domu, przy użyciu soli izotonicznej lub rozcieńczonego roztworu antyseptycznego. Jego nowość tkwi w trzech wymiarach: precyzji anatomicznej, gdzie wstępnie ukształtowany cewnik umożliwia powtarzalną nawigację do sklepienia nosowogardłowego bez uszkadzania otaczającej błony śluzowej; kontrolowane parametry irygacji, z regulowanym przepływem i ciśnieniem, zapewniając skuteczne oczyszczanie przy jednoczesnym unikaniu mechanicznych zakłóceń delikatnych tkanek; oraz zintegrowane sprzężenie zwrotne i drenażowe, w których ciągły odpływ zapobiega zatrzymywaniu i zanieczyszczeniu płynów, a oznaczenia referencyjne ułatwiają ustandaryzowane pozycjonowanie między sesjami. Ta synergia inżyniersko-kliniczna przekształca tradycyjnie manualną, niespójną procedurę w ilościowo kontrolowaną i anatomicznie kontrolowaną interwencję.

Wysunęliśmy hipotezę, że stosowanie tego urządzenia może wpływać na gojenie wrzodów, kolonizację bakteryjną oraz objawy zgłaszane przez pacjentów w porównaniu z konwencjonalnym płukaniem. Uzasadnienie jest mechanistycznie uzasadnione: zwiększona mechaniczna przejrzystość tkanki martwiczej i wydzieliny ułatwia granulację, ciągła wilgotność utrzymuje sprzyjające mikrośrodowisko, a eliminacja miejscowej infekcji zmniejsza zapalne obciążenie cytokinami, które w przeciwnym razie upośledza regenerację nabłonka¹⁶. Ponadto przepływ kierunkowy zapobiega nadmiernemu naprężeniom ścinającym na nienaruszoną błonę śluzową, zmniejszając uraz wtórny. Z perspektywy translacyjnej takie urządzenie mogłoby ustandaryzować lokalną opiekę RINU, umożliwiając powtarzalne wyniki w różnych instytucjach i umożliwiając przyszłą integrację z systemami endoskopowymi sterowanymi obrazem lub robotycznie.

Niniejsze badanie stanowi zatem pierwszą kontrolowaną ocenę kliniczną urządzenia do nawadniania z naprowadzaniem pozycji, specjalnie zaprojektowanego dla RINU. Przeprowadziliśmy prospektywne badanie porównawcze, aby ocenić skuteczność w wspieraniu gojenia wrzodów, redukcji objawów klinicznych oraz poprawie jakości życia pacjentów w porównaniu do konwencjonalnego płukania ręcznego. Ocena endoskopowa, ocena objawów oraz hodowla bakteryjna były systematycznie przeprowadzane w określonych odstępach czasu, aby ilościowo określić wyniki. Poza skutecznością kliniczną, badanie to stanowi również dowód na to, że innowacje w urządzeniach medycznych napędzane inżynierią mogą znacząco poprawić wsparcie opieki w przypadku powikłań wywołanych promieniowaniem w onkologii głowy i szyi. Wierzymy, że wyniki te stanowią podstawę dla większych badań wieloośrodkowych i utorują drogę do standaryzowanych protokołów rehabilitacji nosowogardłowej po radioterapii. Ostatecznie prace te rozwiązują kluczową lukę między możliwościami technologicznymi a potrzebami klinicznymi, oferując bezpieczne, powtarzalne i skuteczne rozwiązanie jednej z najbardziej trudniejszych komplikacji w opiece nad ocalałymi NPC.

Protokół

Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi Deklaracji Helsińskiej oraz instytucjonalnymi regulacjami regulującymi badania na ludziach. Protokół badawczy został przeanalizowany i zatwierdzony przez Instytucjonalną Radę Rewizyjną Pierwszego Afiliowanego Szpitala Uniwersytetu Medycznego Hainan (Approval ID: 2025-KYL-158). Przed zapisaniem się wszyscy uczestnicy uzyskali pisemną świadomą zgodę. Badanie zostało zarejestrowane prospektywnie i realizowane pod ciągłym nadzorem etycznym. Wszyscy uczestnicy otrzymali psychologiczne wsparcie i edukację dotyczącą leczenia bólu przed rozpoczęciem nauki, aby zmniejszyć lęk i dyskomfort związany z powtarzającym się płukaniem. Żaden uczestnik nie wycofał się z powodu nie do zniesienia bólu lub stresu podczas badania.

Projekt badania i uczestnicy
To prospektywne badanie przeprowadzono w The First Affiliated Hospital of Hainan Medical University w okresie od stycznia do marca 2025 roku. Łącznie 184 pacjentów z NPC, którzy rozwinęli RINU, zostało włączonych zgodnie z wcześniej ustalonymi kryteriami kwalifikacyjnymi. Wszyscy pacjenci przeszli pełną dawkę radioterapii modulowanej intensywnością i mieli potwierdzone zmiany wrzodziejące podczas badania endoskopowego nosa.

Kwalifikujący się uczestnicy zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy kontrolnej (n = 92), która otrzymała rutynowe płukanie nosogardłowe, lub do grupy interwencyjnej (n = 92), która otrzymała irygację za pomocą ulepszonego urządzenia do nawadniania nosowogardła z udoskonaloną pozycją. Kryteria włączenia to: wiek 18-85 lat; diagnostyka histopatologiczna NPC po ukończonej radioterapii; obecność wrzodów nosowogardła potwierdzonych gastroskopią po radioterapii; oraz zdolność do tolerowania i stosowania się do leczenia. Kryteria wykluczenia to: wcześniejsze uszkodzenie błony śluzowej nosa przed radioterapią; jednoczesne nowotwory; ciężkie choroby ogólnoustrojowe; oraz zaburzenia psychiatryczne lub poznawcze, które mogą zakłócać współpracę.

Procedury randomizacji i zaślepiania
Kwalifikujący się uczestnicy zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy interwencyjnej lub kontrolnej, korzystając z komputerowo generowanej losowej sekwencji stworzonej przez niezależnego statystyka, który nie brał udziału w przyjmowaniu pacjentów, realizacji interwencji ani ocenie wyników. Ukrycie alokacji zapewniały kolejno numerowane, zapieczętowane, nieprzezroczyste koperty, które otwierano dopiero po zakończeniu rejestracji pacjenta. Ze względu na widoczne różnice między urządzeniem irygacyjnym a rutynowym nawadnieniem ręcznym, oślepienie uczestników i pielęgniarek nie było możliwe. Jednak ocena wyników przeprowadzono w warunkach zaślepienia. Dwóch niezależnych otolaryngologów, którzy nie brali udziału w realizacji leczenia i nie byli świadomi przydziału grupowego, niezależnie oceniło stopnie endoskopowych urazów śluzówki. Niezawodność między oceniającymi oceniano za pomocą statystyki κ Cohena, wykazującej doskonałą zgodność (κ > 0,80). Wyniki zgłaszane przez pacjentów były zbierane przez personel badawczy, który nie brał udziału w procedurach interwencji.

Obliczanie wielkości próby
Wymagana wielkość próby została obliczona na podstawie pierwotnego wyniku – szybkości gojenia wrzodów między obiema grupami leczenia. Wstępne dane pilotażowe sugerowały oczekiwany wskaźnik gojenia na poziomie około 70% w grupie nawadniania konwencjonalnego i 90% w grupie nawadniania ulepszonej. Przy dwustronnym poziomie istotności (α) 0,05, potęgi (1-β) 0,80 oraz wskaźniku alokacji 1:1, minimalna wymagana wielkość próby wynosiła 82 uczestników na grupę. Na podstawie tych założeń zaplanowano i włączono łącznie 184 pacjentów (92 na grupę), aby zapewnić wystarczającą moc statystyczną. Obliczenie wielkości próby wykonano za pomocą standardowego oprogramowania do obliczania wielkości próby na podstawie danych pilotażowych.

Przepływ badań i czas obserwacji
Cały proces badania przedstawiony jest na Rysunku 1. Po przesiewowym i randomizacji zebrano podstawowe cechy demograficzne i kliniczne dla wszystkich pacjentów. Każdy cykl leczenia trwał 8 tygodni. Oceny kliniczne przeprowadzano na początku leczenia, 1 miesiąc i 2 miesiące po rozpoczęciu leczenia. Całkowity czas obserwacji wynosił 2 miesiące po zakończeniu interwencji. W trakcie badania obie grupy otrzymały standardowe wsparcie leczenia, w tym zapobieganie infekcjom, doradztwo żywieniowe oraz edukację higieny nosa. Wszystkie interwencje były wykonywane przez ten sam zespół wykwalifikowanych starszych pielęgniarek, aby zapewnić jednolitość procedur i powtarzalność. Aby zapewnić jednolitość procedur, wszystkie pielęgniarki przeszły standaryzowane warsztaty szkoleniowe przed rozpoczęciem studiów. Szczegółowa lista kontrolna operacji została wykorzystana do weryfikacji każdego etapu proceduralnego^{w pierwszym} tygodniu interwencji. Dla użytkowników pracujących w domu zastosowano demonstracje wideo oraz audyty uzupełniające, aby zapewnić spójną technikę na różnych sesjach.

Procedury projektowania i obsługi urządzeń
Ulepszone urządzenie do irygacji nosowogardła z nawigacją pozycyjną zostało opracowane, aby zwiększyć precyzję, bezpieczeństwo i komfort pacjenta podczas opieki po radioterapii. Urządzenie składa się z miękkiego, elastycznego, medycznego cewnika wewnętrznego (średnica 1,5-2,0 mm, długość 8-10 cm) z zaokrąglonym, bezurazowym końcówką zapobiegającą uszkodzeniom błony śluzowej, odłączanego złącza bez igieł łączącego cewnik ze sterylnym zbiornikiem soli fizjologicznej oraz regulowanej zewnętrznej pochwy umożliwiającej precyzyjną kontrolę kierunku i głębokości powierzchni wrzodu pod kierunkiem endoskopowym (Rysunek 2). Ręczny system kontroli ciśnienia, składający się z pompy niskociśnieniowej lub żarówki ściskającej, pozwala operatorowi regulować ciśnienie nawadniania w zakresie niskiego ciśnienia od 50 do 100 mmHg. Nawadnianie rozpoczyna się na dolnym końcu zakresu i zwiększa stopniowo tylko wtedy, gdy odpływ nie jest zasłonięty, a pacjent toleruje zabieg. Ciśnienie jest zmniejszane lub przerwane w przypadku nasilenia bólu, pojawienia się krwawienia lub napotkania oporu wobec infuzji. Przed każdym zabiegiem system jest montowany w warunkach aseptycznych, testowany pod kątem przechodności przez przepłukanie 10-20 ml bezpłodnej soli fizjologicznej, a następnie sterylizowany przez zanurzenie w etanolu 75% przez 30 minut, po czym spłukuje się wodą sterylną. Roztwór irygacyjny składa się z 0,9% sterylnej soli fizjologicznej podgrzanej do 35-37 °C, aby naśladować warunki fizjologiczne i zminimalizować dyskomfort pacjenta.

Podczas płukania pacjent był siadał z głową lekko pochyloną do przodu i ustami otwartymi, aby ułatwić odpływ płynu przez gardło i zapobiec cofaniu się do trąbki Eustachiusza. Pod przewodnictwem endoskopowym nosa cewnik był delikatnie wprowadzany przez jedno nozdrze wzdłuż dna nosa do jamy nosowo-gardłowej, aż czubek został umieszczony bezpośrednio nad owrzodzoną błoną śluzową (głębokość wkłucia 6-8 cm, indywidualnie według anatomii). Operator inicjował nawadnianie stopniowo ściskając żarówkę lub regulując zawór przepływowy, aby uzyskać stały, tolerowany przez pacjenta przepływ, zazwyczaj w zakresie około 10-15 mL/s. Przepływ był zmniejszony, jeśli czułość śluzówki była wysoka, drenaż nieoptymalna lub występował dyskomfort pacjenta. Objętość nawadniania nie była stała; typowa sesja wymagała 300-500 ml podgrzanej soli fizjologicznej, przy czym początkowa objętość była zmniejszana i stopniowo zwiększana w zależności od obciążenia wydzieliną, wyników enduoskopowych i tolerancji pacjenta. Nawadnianie było wstrzymywane wcześniej, jeśli spełniono określone kryteria zatrzymania. Pacjenci byli instruowani, aby delikatnie wydychać powietrze przez usta (oddychanie ha) podczas zabiegu, aby umożliwić płynny wypływ i zmniejszyć ciśnienie w nosowogardle. Każda sesja trwała około 10 minut i była wykonywana od 3 do 5 razy dziennie, zgodnie z tolerancją pacjenta. W przypadku nawadniania domowego, początkowe ciśnienie, przepływ i zalecany zakres objętości były indywidualnie dostosowywane podczas nadzorowanego szkolenia, a pacjenci byli instruowani, by nie przekraczać wcześniej ustalonych parametrów.

Po każdym płukaniu pacjenci odpoczywali przez 5-10 minut i zalecano unikanie dmuchania nosa lub jedzenia przez 15 minut, aby umożliwić gojenie się błony śluzowej. Urządzenie i akcesoria zostały natychmiast rozebrane, spłukane sterylną wodą, zdezynfekowane w 75% etanolu i suszone na powietrzu w sterylnym środowisku przed ponownym użyciem. W^pierwszym tygodniu terapii zabiegi były przeprowadzane pod bezpośrednim nadzorem pielęgniarki otolaryngologicznej. Po wykazaniu się prawidłową techniką pacjenta samopłukanie wykonywano pod okresowym nadzorem pielęgniarskim. Każdy dyskomfort, krwawienie z nosa lub ucisk w uszach wymagały natychmiastowego zaprzestania i konsultacji lekarskiej. System ten umożliwia prowadzenie niskociśnieniowego nawadniania z określonym ustawieniem cewnika i ciągłym odpływem, co umożliwia konsekwentne stosowanie procedury w różnych warunkach klinicznych.

Wszystkie procedury nawadniania wykonywano według ścisłych zasad aseptycznych. Elementy urządzenia będące bezpośrednio w kontakcie ze śluzową były dezynfekowane po każdej sesji przez zanurzenie w 75% etanolu przez 30 minut, następnie nastąpiło płukanie sterylnej wody i suszenie na powietrzu w czystym środowisku. Pacjentom zalecono wymianę cewników co 2 tygodnie oraz stosowanie sterylnej soli fizjologicznej z jednorazowych pojemników, aby zapobiec zanieczyszczeniu. Wszelkie oznaki wtórnego zakażenia powodowały natychmiastową ocenę i terapię opartą na hodowli.

Utylizacja odpadów i dekontaminacja środowiskowa
Zbieraj ścieki do nawadniania w dedykowanym pojemniku jednorazowego użytku, aby uniknąć rozprysku lub powstawania aerozoli. Traktuj zużyte pojemniki na sól fizjologiczną oraz jednorazowe materiały (np. chusteczki, gazy, rękawiczki, maski) jako potencjalnie bioskażone odpady. W warunkach klinicznych utylizacja tych materiałów zgodnie z instytucjonalnymi zasadami biobezpieczeństwa oraz regulowanymi procedurami dotyczącymi odpadów medycznych. W przypadku nawadniania domowego pacjenci powinni zamknąć zanieczyszczone jednorazowe przedmioty w nieszczelnej torebce i zwrócić je do kliniki w celu odpowiedniej utylizacji, gdy lokalne przepisy nie pozwalają na domową utylizację. Po każdej sesji przetrzyj wszelkie zanieczyszczone powierzchnie zatwierdzonym przez szpital środkiem dezynfekującym i wykonuj higienę rąk po zdjęciu rękawiczek.

Ustawienie leczenia i monitorowanie przestrzegania
Chociaż wszyscy pacjenci początkowo byli zapisani i szkoleni na oddziale stacjonarnym, większość kolejnych sesji irygacji odbywała się w domu po ustandaryzowanym szkoleniu. W^pierwszym tygodniu pacjenci otrzymywali irygację wspomaganą urządzeniem pod bezpośrednim nadzorem pielęgniarki otolaryngologicznej, aby zapewnić prawidłowe ustawienie cewnika, kontrolę ciśnienia oraz technikę aseptyczną. Po wykazaniu się odpowiednią biegłością uczestnicy zostali wypisani z ulepszonym urządzeniem do nawadniania oraz pisemnym podręcznikiem obsługi. Każdy pacjent lub opiekun musiał rejestrować codzienną częstotliwość irygacji oraz wszelkie zdarzenia niepożądane w standaryzowanym dzienniku leczenia. Cotygodniowe wizyty kontrolne ambulatoryjne lub telemedyczne rozmowy wideo, aby zweryfikować przestrzeganie przepisów, ocenić poprawę objawów oraz udzielić wskazówek technicznych, gdy było to potrzebne. U pacjentów z ciężkimi wrzodami lub słabą samoopieką zorganizowano krótkoterminową hospitalizację lub obserwację w dziennej opiece dziennej, aby część leczenia zakończyć pod nadzorem specjalistów. Ten hybrydowy model stacjonarno-ambulatoryjny został wykorzystany do wsparcia powtarzających się sesji irygacji, przy jednoczesnym zachowaniu nadzoru nad procedurami podczas całego leczenia.

Kryteria bezpieczeństwa i zatrzymania
Nasopharyngealny irygacja u pacjentów po radioterapii wymaga szczególnej ostrożności ze względu na kruchość błony śluzowej i ryzyko krwawienia. Nie wykonuj irygacji u pacjentów z aktywnym krwawieniem, podejrzeniem odsłonięcia głównych naczyń, radiologicznym lub endoskopowym obawami o zaangażowanie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub martwicą głęboką z wyprostowaniem podstawy czaszki. W takich sytuacjach irygacja powinna być unikana lub ograniczana do sesji prowadzonych przez klinicystę z bezpośrednią wizualizacją i natychmiastowym dostępem do pomiarów hemostatycznych.

Podczas płukania natychmiast przerwać zabieg, jeśli wystąpi którykolwiek z następujących objawów: utrzymujące się krwawienie, nagły wzrost bólu, silne uczucie pełności w uchu lub ostra otalgia, zawroty głowy, uczucie duszenia lub zachłypania, widoczne pęknięcia błony śluzowej, wyraźny opór wobec infuzji lub niepowodzenie odpływu. Pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby przerwali irygację i zgłosili się do szybkiej oceny klinicznej, jeśli krwawienie utrzymuje się dłużej niż 5 minut, nawraca lub pojawią się nowe objawy neurologiczne.

Kontrolowane ciśnienie i przepływ klinicznie oznacza utrzymanie niskiego, stałego nawadniania wystarczającego do mobilizacji wydzielin i zanieczyszczeń bez generowania silnych strumieni czy przesunięcia tkanek. Jeśli wymagane jest nadmierne ciśnienie, infuzja staje się trudna lub utrudniony jest drenaż, przerwij nawadnianie i ponownie oceń głębokość, orientację oraz przechodzenie drenażu przed wznowieniem wywody.

Podczas irygacji wykorzystywano punkty kontrolne wizualne, aby naznaczyć kontynuację lub zakończenie zabiegu. Oczekiwane wyniki pozwalające na kontynuację obejmowały stopniowe usuwanie martwiczych zanieczyszczeń, przerzedzanie wydzielin, wizualizację bladych lub różowych tkanek granulacyjnych oraz minimalne samoograniczające się wycieki, które ustępowały spontanicznie bez nagromadzenia. Akceptowalne, drobne wyniki obejmowały przejściowe, punktowe krwawienia lub łagodną hiperemię śluzówki, która ustępowała w ciągu kilku sekund przy ciągłym przepływie niskiego ciśnienia i niezakłóconym drenażu. Wyniki te nie wymagały przerwania, jeśli komfort pacjenta był utrzymywany i krwawienie nie wzrosło. Natychmiastowe zaprzestanie było konieczne, jeśli aktywne krwawienie utrzymywało się lub nasilało, jeśli obserwowano świeże krwawienia pulsacyjne, gdy widoczne były pęknięcia błony śluzowej lub odsłonięte głębokie płaszczyzny tkanek, albo jeśli wizualizacja wykazała gromadzenie się nawadniająca bez skutecznego wypływu. Każde nagłe zaciemnienie pola przez krew, niepokój pacjenta lub utrata wyraźnej wizualizacji powodowały przerwanie i ponowną ocenę kliniczną.

Pojedyncza sesja nawadniania była uznawana za zakończoną po dostarczeniu planowanej objętości lub wcześniej, jeśli osiągnięto odpowiednie usunięcie zanieczyszczeń i wydzielin, drenaż pozostawała niezakłócona, a kryterium zatrzymania nie było aktywacji. Po zakończeniu zabiegu pacjent musiał krótko odpocząć, a podczas tej sesji nie przeprowadzano dalszego płukania. Cały protokół irygacji trwał do momentu, gdy badanie endoskopowe wykazało stabilne gojenie śluzówki z ustąpieniem aktywnego owrzodzenia lub do zakończenia ustalonego wcześniej leczenia. Protokół został przerwany lub przeniesiony do leczenia kierowanego przez lekarza, jeśli wystąpiły następujące schorzenia: nawracające lub pogarszające się krwawienie, postępujące powiększenie wrzodów, brak wykazania klinicznej lub endoskopowej poprawy w porównaniu z kolejnymi ocenami, podejrzenie narażenia głównych naczyń lub rozwój powikłań wymagających interwencji endoskopowej lub hospitalizacji.

Miary wyników
Ocena wyników została przeprowadzona przez dwóch niezależnych obserwatorów nieświadomych przydziału grupowego. Głównym wynikiem była poprawa uszkodzenia błony śluzowej nosowogardła, oceniona po 2 miesiącach leczenia. Uszkodzenie błony śluzowej oceniono od 0 do IV w następujący sposób: stopień 0, prawidłowa błona śluzowa bez bólu; Stopień I, łagodne zatkanie i dyskomfort; Stopień II, umiarkowane zapalenie i ból; Stopień III, silny ból lub błonikowate zapalenie błonki; oraz IV stopnia – wrzody lub krwawienie. Stopnie 0-II zostały zdefiniowane jako łagodne, a stopnie III-IV jako ciężkie^{16, 17, 18}.

Wyniki wtórne obejmowały lepkość wydzielin nosowogardłowych, intensywność bólu, poziom komfortu oraz częstość występowania reakcji niepożądanych. Wydzieliny były oceniane od 0 (cienkie, łatwo usuwalne) do III (gęste, przylegające)¹⁷. Ból oceniano za pomocą skali analogowej wzroku (VAS), od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy możliwy ból)¹⁸. Komfort oceniano za pomocą Ogólnego Kwestionariusza Komfortu (GCQ), obejmującego wymiary fizyczne, psychologiczne, społecznokulturowe i środowiskowe, przy czym wyższe wyniki wskazywały na większy komfort¹⁹. Niepożądane reakcje, takie jak suchość nosa, infekcje lub niedrożność, były monitorowane przez^{cały czas trwania} leczenia. Wszystkie oceny przeprowadzono na początku leczenia, 1 miesiąc i 2 miesiące po leczeniu.

Chociaż zaślepienie uczestników nie było możliwe ze względu na charakter interwencji, ocenę wyników przeprowadzili dwaj niezależni otoriolaringolodzy nieświadomi przydziału leczenia. Wyniki bólu i komfortu zbierano za pomocą standaryzowanych kwestionariuszy przeprowadzanych przez personel badawczy niezaangażowany w prowadzenie leczenia.

Ocena bezpieczeństwa
Zdarzenia niepożądane zostały zarejestrowane i sklasyfikowane jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Zdarzenia takie jak przejściowe krwawienie, pełnomoc w uszach czy dyskomfort były kontrolowane zgodnie z protokołami klinicznymi instytucji. Podczas stosowania protokołu nie odnotowano żadnych poważnych działań niepożądanych. Procedury sterylizacji oraz instrukcje higieny pacjentów zostały wprowadzone jako część rutynowych działań kontroli zakażeń.

Analiza statystyczna
Dane analizowano za pomocą standardowego pakietu oprogramowania statystycznego. Zmienne ciągłe wyrażano jako średnią ± odchylenie standardowe, a zmienne kategoryczne podsumowano jako liczby i procenty. Porównania między grupami przeprowadzono za pomocą testów t z niezależną próbą lub testu Mann-Whitney U, w zależności od stosowności. Zmienne kategoryczne analizowano za pomocą testu χ² lub testu dokładnego Fishera, a zmienne porządkowe za pomocą testu sumy rangi Wilcoxona. Porównania wewnątrz grupy przeprowadzono za pomocą testów t w parach lub testu rangi znakowej Wilcoxona. Dane podłużne zebrane na początku badania, 1 i 2 miesiące zostały przeanalizowane przy użyciu wcześniej zdefiniowanych porównań parowych. Zmiany w obrębie grupy w czasie oceniano poprzez porównanie wartości obserwacji z pomiarami wyjściowymi za pomocą sparowanych testów statystycznych. Porównania między grupami przeprowadzono niezależnie w każdym punkcie czasowym, aby ocenić różnice grupowe na początku – 1 i 2 miesiące. Nie zastosowano modelowania powtórzonych miar; Wszystkie punkty czasowe zostały przeanalizowane zgodnie z wcześniej określonymi protokołami i definicjami wyników. Wszystkie analizy wyników pierwotnych i wtórnych przeprowadzono zgodnie z zasadą intencji leczenia (ITT), obejmując wszystkich randomizowanych pacjentów, niezależnie od przestrzegania protokołu lub wycofania się z leczenia. U pacjentów z brakującymi danymi kontrolnymi zastosowano metodę ostatniej obserwacji przenoszonej dalej (LOCF). Dodatkowo przeprowadzono analizę na podstawie protokołu jako analizę wtórną, obejmującą tylko pacjentów, którzy wykonali przypisaną interwencję zgodnie z protokołem; brakujące dane w tej analizie zostały obsłużone za pomocą wielokrotnej imputacji. Wszystkie testy statystyczne były dwustronne, a wartość p < 0,05 uznano za istotną statystycznie. Wszystkie dane były podwójnie wprowadzane i niezależnie weryfikowane, aby zapewnić dokładność danych.

Wyniki

Podstawowe cechy demograficzne i kliniczne wykazały porównywalność grup
Łącznie 184 pacjentów z RINU wtórnym do NPC zostało przyjętych między styczniem a marcem 2025 roku. Wszyscy uczestnicy zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy kontrolnej (rutynowe nawadnianie, n = 92) lub grupy interwencyjnej (nawadnianie pod wpływem pozycji, n = 92), ukończyli dwumiesięczne leczenie i obserwację oraz zostali uwzględnieni w ostatecznej analizie (Rysunek 1). Wszyscy randomi...

Dyskusja

To prospektywne badanie porównawcze analizowało różnice w gojeniu się błony śluzowej, cechach wydzieliny, wskaźnikach bólu oraz wskaźnikach komfortu między pacjentami otrzymującymi płukanie nosowogardła z prowadzeniem pozycji a tymi, którzy poddawali konwencjonalne płukanie ręczne. W ciągu 8 tygodni leczenia zaobserwowano pełne lub prawie całkowite gojenie błony śluzowej na poziomie 89,1% w grupie z nawadnieniem pozycyjnym, w porównaniu do 69,6% w grupie rutynowej irygacji. Te odkrycia sugerują, że precyzyjnie kontrolowa...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Regulowana zewnętrzna obudowa	Laboratorium Inżynieryjne, Szpital Onkologiczny Jiangxi, Chiny	JCH-SH-2023	Zapewnia kontrolę kierunkową i głębokości dla nawadniania ukierunkowanego
Podłoże do hodowli bakteryjnych (agar krwisty, agar MacConkey)	Oxoid, Wielka Brytania	CM0055 / CM0007	Do analizy mikrobiologicznej wydzielin
Stacja komputerowa	Lenovo ThinkStation P620	Win10Pro-22H2	Stacja robocza do przetwarzania i analizy danych
System aparatu cyfrowego	Sony Medical Imaging, Japonia	ILCE-7RM4	Wykorzystywane do rejestrowania obrazów badań endoskopowych i klinicznych
Jednorazowe sterylne rękawiczki	3M Healthcare w USA	1860	Stosowane podczas wszystkich procedur nawadniania i obsługi urządzeń
Roztwór etanolu (75%)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd., Chiny	10009218	Wykorzystywane do dezynfekcji urządzeń
Kwestionariusz Ogólnego Komfortu (GCQ)	Fundacja Badań Komfortu Kolcaba	RRID:SCR_016653	Zweryfikowana skala mierząca komfort w czterech dziedzinach
GraphPad Prism Wersja 9.5.1 (733)	Oprogramowanie GraphPad, USA	RRID:SCR_002798	Wykorzystywane do rysowania figur i wizualizacji statystycznej
Ulepszone urządzenie do nawadniania nosowogardłowego z kierowaną pozycją	Laboratorium Inżynieryjne, Szpital Onkologiczny Jiangxi, Chiny	JCH-PGNI-2023	System cewnika o podwójnym lumenie z kierunkową końcówką, regulowaną zewnętrzną osłoną oraz ręczną pompą niskociśnieniową (50 i sprężyn; 100 mmHg); Wielokrotnego użytku po sterylizacji
Inkubator (37 stopni; C)	Thermo Fisher Scientific, USA	51028144	Do inkubacji hodowli bakteryjnych
Ręczna żarówka ściskająca / pompa niskociśnieniowa	Jiangsu Huaxin Medical Equipment Co., Ltd., Chiny	HX-20	Utrzymuje stałe ciśnienie nawadniające (50 i stój; 100 mmHg)
Elastyczny cewnik medycznej jakości (1,5 i uchwyci; 2,0 mm i razy; 8– 10 cm)	Well Lead Medical Co., Ltd., Chiny	880200	Wewnętrzny cewnik z aurazowym, zaokrąglonym końcówką, zapobiegający uszkodzeniom błony śluzowej
Monitor medycznej jakości	Philips Healthcare, Holandia	272B8QJ	Wykorzystywane do wizualizacji endoskopowej
Endoskop nosowy (0 i 30 stopni, typ sztywny)	Karl Storz, Niemcy	7200AA / 7210AA	Wykorzystywany do wizualnej kontroli podczas irygacji i oceny wrzodów
Wymaz z wydzieliny nosogardła	Copan Diagnostics, Włochy	480 n.e.	Wykorzystywane do pobierania próbek posiewki bakteryjnej
Złącze bezigiełkowe	BD Medical, USA	302204	Łączy cewnik irygacyjny ze sterylnym zbiornikiem soli fizjologicznej
PASS Wersja Oprogramowania 15.0 (Build 15.0.5)	NCSS LLC, USA	15.0.5	Wykorzystywane do analizy mocy i wielkości próby
Dziennik leczenia pacjenta	Jednostka Dokumentacji Badań Klinicznych, Szpital Onkologiczny Jiangxi	LOG-2023-JCH	Dzienny zapis częstotliwości nawadniania i działań niepożądanych
Statystyki SPSS Wersja 27.0	IBM Corp., USA	RRID:SCR_002865	Wykorzystywane do analizy statystycznej i zarządzania danymi
Sterylny roztwór soli fizjologicznej o stężeniu 0,9%	Baxter Healthcare, USA	2B1323	Wykorzystywane do nawadniania; podgrzane (35 i ndash; 37 i stopni; C)
Zestaw sterylnych zasłon	Medline Industries, USA	DYNJP2425	Zapewnia sterylne pole do irygacji nosowogardłowej
Woda sterylna	Chińska Narodowa Grupa Farmaceutyczna	110125	Używane do płukania komponentów po dezynfekcji
Maseczka chirurgiczna	3M Healthcare w USA	1870+	Wykorzystywane do utrzymania warunków aseptycznych
Telemedyczna platforma konsultacji wideo	WeDoctor Telehealth Platform, Chiny	v3.2.1	Wykorzystywane do zdalnej kontroli i monitorowania przestrzegania przepisów
Forma bólu na skali analogowej wzroku (VAS)	Jednostka Klinicznych Badań Klinicznych Szpitala Onkologicznego Jiangxi	RRID:SCR_016655	0– 10 skala subiektywnej oceny bólu