Diagnoza i zachowawcze leczenie dysfagii szyjnej wtórnej do zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego: proces oparty na przypadkach

Podsumowanie

Dysfagia szyjna jest rzadką przyczyną trudności w połykaniu, często pomijaną podczas rutynowych ocen. Raport opisuje pacjentkę, której utrzymujące się objawy zostały przypisane do spondylozy szyjnej z rozległym przednim zwapnieniem więzadeł podłużnych. Wczesne rozpoznanie i kompleksowe leczenie zachowawcze doprowadziły do skutecznego złagodzenia objawów, podkreślając znaczenie rozważenia etiologii związanych z kręgosłupem szyjnym.

Streszczenie

Dysfagia szyjna jest rzadką, lecz klinicznie istotną przyczyną przewlekłych trudności z połykaniem, która jest często pomijana podczas rutynowych badań otolaringologicznych i gastrointestinalnych. Zwyrodnieniowe schorzenia kręgosłupa szyjnego, takie jak spondyloza szyjna i zwapnienie więzadeł przednio-podłużnych, mogą uciskać przełyk i upośledzać funkcję połykania. Głównym celem tego protokołu jest zapewnienie ustandaryzowanego, diagnostycznego i terapeutycznego procesu identyfikacji dysfagii szyjnej oraz odróżnienia jej od częstszych przyczyn żołądkowo-jelitowych lub neurogennych. Protokół ten określa kompleksowe podejście, integrujące szczegółową ocenę kliniczną, celowane obrazowanie kręgosłupa za pomocą radiografii i tomografii komputerowej, strukturalną diagnostykę różnicową oraz oparte na dowodach strategie leczenia zachowawczo. Nacisk kładzie się na rozpoznawanie charakterystycznych cech radiologicznych, korelację wyników obrazowych z objawami klinicznymi oraz wykluczanie alternatywnych etiologii poprzez interdyscyplinarną ocenę. Protokół definiuje również kryteria leczenia zachowawczego, w tym terapię farmakologiczną, modyfikację diety i rehabilitację połykania, a także wskazania do rozważenia chirurgicznego w przypadku niepowodzenia leczenia nieoperacyjnego. Poprzez standaryzację szlaku diagnostycznego i procesu podejmowania decyzji dotyczących leczenia, protokół ten ma na celu poprawę dokładności diagnostycznej, zmniejszenie opóźnień w odpowiednim leczeniu oraz optymalizację wyników klinicznych u pacjentów z dysfagią związaną z kręgosłupem szyjnym.

Wprowadzenie

Dysfagia odnosi się do trudności w połykaniu wynikających z dysfunkcji na dowolnym etapie aparatu połykania¹. Powikłania związane z dysfagią obejmują utraty mięśni, uduszenie, skurcze oskrzeli, odwodnienie, utratę masy ciała oraz utrzymujące się niedożywienie. Osteofity szyjne wykryto u 10,6% pacjentów z dysfagią. Schorzenia związane z kręgosłupem szyjnym, w tym spondyloza szyjna, wypuklenie dysku oraz zwapnienie więzadeł przednich podłużnych, są głównymi przyczynami dysfagii szyjnej². Schorzenia te mogą zmieniać anatomię szyjki, upośledzając funkcjonowanie gardła i prowadząc do trudności z połykaniem. Dysfagia szyjna szyjna dotyka głównie starszych mężczyzn, z relacjonowanym stosunkiem mężczyzn do kobiet około 6:1 oraz średnim wiekiem na początku od 66 do 69 lat³. Dysfagia szyjna jest wynikiem choroby zwyrodnieniowej odcinka kręgosłupa szyjnego. Wraz ze starzeniem się populacji oczekuje się wzrostu częstości dysfagii szyjnej, co podkreśla znaczenie wczesnej diagnozy i odpowiedniego leczenia.

Pomimo rosnącego uznania dysfagii związanej z odcinkiem szyjnym kręgosłupa, w obecnej praktyce klinicznej pozostaje wyraźna luka metodologiczna. Konkretnie, nie istnieje ustandaryzowane, stopniowe podejście diagnostyczne, które systematycznie integrowałoby ocenę objawów kliniczną z celowanym obrazowaniem kręgosłupa szyjnego, aby zidentyfikować dysfagię szyjkową i odróżnić ją od częstszych przyczyn żołądkowo-jelitowych lub neurogennych. W obecnych procesach patologia kręgosłupa szyjnego jest często rozpatrywana dopiero po wielokrotnych negatywnych ocenach przez usługi otolaryngologiczne i gastroenterologiczne, co skutkuje opóźnieniem diagnostycznym i fragmentaryjną opieką⁴.

Dla porównania, opisane w tej pracy podejście diagnostyczne wprowadza wczesną, ustrukturyzowaną integrację oceny kręgosłupa szyjnego w ocenie pacjentów z przewlekłą lub niewyjaśnioną dysfagią. Łącząc ukierunkowaną charakterystykę objawów z celowanym obrazowaniem kręgosłupa szyjnego i wykluczeniem alternatywnych etiologii, ten workflow różni się od konwencjonalnych praktyk, które zajmują się przyczynami szyjki dopiero po długotrwałej awarii diagnostycznej. Strategia ta umożliwia wcześniejsze zidentyfikowanie mechanicznego ucisku przełyku związanego z degeneracją szyjki, zmniejsza liczbę powtarzalnych badań oraz ułatwia terminowe skierowanie do ortopedy lub specjalistów kręgosłupa⁴.

W ocenie dysfagii powszechnie stosuje się kilka alternatywnych strategii diagnostycznych, z których każda ma swoje mocne i ograniczone strony. Badania przełykania wideo (VFSS) oraz endoskopowa analiza światłowodowa połykania (FEES) są szeroko stosowane do oceny biomechaniki połykania, tranzytu bólu i ryzyka zachłysania, dostarczając cennych informacji funkcjonalnych dotyczących koordynacji orofaryngealnej i kontroli nerwowo-mięśniowej ^5,6. VFSS to dynamiczne badanie rentgenologiczne, w którym pacjent połyka materiały zawierające bar, podczas gdy ciągła fluoroskopia rejestruje fazy połykania ustnego i gardła w czasie rzeczywistym, umożliwiając ocenę przejścia bólu, uniesienia krtani, inwersji nagłośnionej, otwarcia zwieracza przełyku oraz ryzyka zachłyku ^7,8. Natomiast endoskopowa ocena przełykania (FEES) polega na umieszczeniu przez nos elastycznego endoskopu w celu bezpośredniej wizualizacji gardła i krtani podczas połykania barwionego jedzenia lub cieczy, co umożliwia ocenę ochrony dróg oddechowych, pozostałości gardła, zarządzania wydzieliną oraz nieprawidłowości strukturalnych bez ekspozycji na promieniowanie ^9,10. Podczas gdy VFSS zapewnia kompleksową dynamiczną ocenę funkcjonalną, a FEES bezpośrednią wizualizację błony śluzowej, oba zespoły przede wszystkim oceniają nieprawidłowości wewnątrzświetlne i funkcjonalne oraz mogą mieć ograniczoną zdolność identyfikacji zewnętrznej kompresji mechanicznej na podstawie patologii kręgosłupa szyjnego¹⁰. Jednak techniki te głównie oceniają nieprawidłowości wewnątrzświatłowe i funkcjonalne i mogą nie wykrywać zewnętrznego ucisku mechanicznego spowodowanego osteofitami przednimi szyjnymi lub kostnieniem przedniego więzadła podłużnego. Manometria przełyku i badania połykania baru są przydatne do wykrywania zaburzeń motoryki przełyku lub wewnętrznych nieprawidłowości strukturalnych, ale mają ograniczoną czułość do diagnozowania przyczyn dysfagii kręgosłupa szyjnego¹¹. Rezonans magnetyczny (MRI) jest skuteczny w ocenie ucisku rdzenia kręgowego i patologii tkanek miękkich; jednak jest mniej czuły niż tomografia komputerowa (CT) do szczegółowej wizualizacji anatomii kostnej i przednich osteofitów szyjnych¹².

Natomiast radiografia szyjna i tomografia komputerowa zapewniają szybką, szeroko dostępną i wysokorozdzielczą ocenę struktur kostnych szyjnych. Tomografia komputerowa pozwala w szczególności precyzyjnie wyznaczyć przednie powstawanie osteofitów oraz kostnanie przedniego więzadła podłużnego, umożliwiając bezpośrednią korelację między nieprawidłowościami anatomicznymi a objawami połykania¹³. Włączenie obrazowania kręgosłupa szyjnego do procesu diagnostycznego pozwala więc przezwyciężyć ograniczenia badań funkcjonalnych i endoskopowych oraz oferuje bardziej niezawodne podejście do identyfikacji dysfagii szyjnej wtórnej do degeneracji kręgosłupa szyjnego.

Celem tych badań jest wypełnienie tej luki diagnostycznej poprzez przedstawienie uporządkowanego, opartego na przypadkach procesu diagnostycznego dla dysfagii szyjnej wtórnej do degeneracji kręgosłupa szyjnego. Podejście to dostarcza praktycznych wskazówek, kiedy należy stosować obrazowanie kręgosłupa szyjnego, jak interpretować wyniki radiologiczne w odniesieniu do objawów klinicznych oraz jak można odróżnić dysfagię szyjną od alternatywnych etiologii w sposób powtarzalny.

Prezentacja przypadku:
60-letnia kobieta miała pięcioletnią historię postępującej pogarszającej się dysfagii. Objawy początkowo objawiały się przerywanymi trudnościami z połykaniem pokarmów stałych, szczególnie wydłużonych lub gęstych, takich jak mięso i warzywa. W ciągu poprzednich dwóch lat dysfagia nasilała się i nasilała, co skłoniło ją do przyjęcia głównie miękkiej i półpłynnej diety. Zgłaszała uczucie przyklejania się do gardła podczas połykania, ale zaprzeczała wczesnym trudnościom z przyjmowaniem płynów. Nie odnotowano epizodów duszenia, zapalenia płuc wydechowych, odynofagii, hematemezy, wymiotów ani znaczącej utraty masy ciała. Pacjentka zgłaszała przewlekłe sztywność szyi, ale zaprzeczała przewlekłemu bólowi ramienia korzeniowego, drętwieniu dłoni, niestabilności chodu, dysfunkcji zwieracza ani innym objawom neurologicznym. Jej dotychczasowa historia medyczna była nieistotna, nie miała historii chorób mózgowo-naczyniowych, zaburzeń nerwowo-mięśniowych, chorób tarczycy, nowotworów lub wcześniejszych operacji kręgosłupa szyjnego. Nie zgłaszała długotrwałego stosowania leków. Historia rodzinna nie była przyczyniająca się do tego. Nie paliła i sporadycznie spożywała alkohol.

Wcześniejsze oceny prowadzone przez usługi otolaryngologiczne i gastroenterologiczne obejmowały badanie jamy ustnej i laryngoskopię, które nie wykazały zmian śluzowych, guzów ani chorób zapalnych. Konsultacja gastroenterologiczna nie wykazała objawów alarmowych wymagających pilnej interwencji. Podczas badania fizykalnego pacjent był w stabilnym stanie ogólnym. Badanie jamy ustnej nie wykazało widocznych nieprawidłowości strukturalnych. Badanie nerwu czaszkowego wykazało prawidłowy ruch języka, symetryczne uniesienie podniebienia oraz nienaruszoną fonację. Nie zaobserwowano oznak deficytu nerwu czaszkowego. Badanie kręgosłupa szyjnego wykazało łagodną sztywność, ale brak tkliwości. Badanie neurologiczne wykazało prawidłową siłę ruchową, nienaruszone czucie w kończynach górnych i dolnych, prawidłowe odruchy oraz brak oznak mielopatii. Zdjęcia rentgenowskie szyjki (Rysunek 1) wykazały wyraźne osteofity przednie. Kolejne tomografia komputerowa szyjki (Rysunek 2) dodatkowo określiła wielopoziomową przednią podłużną wapnię więzadeł. Rekonstrukcja trójwymiarowa (Rysunek 3) zilustrowała orientację przestrzenną osteofitów.

Diagnoza, ocena i plan:
Pacjent początkowo poddał się ocenie otolaryngolologicznej i gastroenterologicznej, w tym badaniu jamy ustnej i laryngoskopii, aby wykluczyć typowe przyczyny dysfagii, takie jak zmiany śluzowe, nowotwory czy choroby zapalne. Badania te przeprowadzono z powodu dysfagii pokarmów stałych u starszych osób często budzących obawy o patologię strukturalną lub nowotworową gardła lub przełyku. Ponieważ oceny te były nieistotne, a objawy utrzymywały się przez kilka lat, konieczne było dalsze badanie w celu oceny nieprawidłowości strukturalnych poza światłem przewodu pokarmowego.

Wykonano rentgenowskie zdjęcia kręgosłupa szyjnego, aby ocenić potencjalne zmiany zwyrodnieniowe przyczyniające się do zewnętrznej kompresji mechanicznej. Zdjęcia rentgenowskie wykazały wyraźne przednie osteofity, co skłoniło do wykonania tomografii komputerowej szyjki (TK) do szczegółowej oceny anatomicznej. Tomografia komputerowa potwierdziła wielopoziomowe powstawanie przednich osteofitów oraz przednie zwapnienie więzadeł podłużnych od C3 do C7. Diagnoza dysfagii szyjnej wtórnej do zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego została postawiona na podstawie obecności postępującej dysfagii pokarmowej stałej, braku patologii śluzowej lub neurologicznej oraz obrazowych objawów osteofitów przednich szyjnych odpowiadających regionowi podgardłowym. Badanie neurologiczne nie wykazało objawów radikulopatii ani mielopatii, co pomogło wykluczyć przyczyny neurogenne.

Rozważane diagnozy różnicowe obejmowały nowotwory przełyku, zapalenie przełyku, zaburzenia motoryki, dysfagię neurogenną oraz zaburzenia przełykania psychogennego. Zostały one wykluczone na podstawie wcześniejszej oceny endoskopowej, braku deficytów neurologicznych, braku objawów ogólnoustrojowych takich jak utrata masy ciała czy postępującej dysfagii płynnej oraz braku obrazowych dowodów na ucisk rdzenia kręgowego. Biorąc pod uwagę przewlekłe, ale stabilne objawy bez zachłysania, utrudnienia dróg oddechowych czy pogorszenia neurologii, rozpoczęto leczenie zachowawcze. Plan leczenia obejmował niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszające miejscowe zapalenie i podrażnienie tkanek miękkich, centralnie działający środek rozluźniający mięśnie szyjne oraz strukturalną modyfikację diety i trening połykania w celu poprawy funkcjonalnej adaptacji. Uzasadnieniem leczenia zachowawczego było to, że pacjent nie wykazywał ciężkiego niedożywienia, postępującego zaburzenia neurologicznego ani ostrego ryzyka dróg oddechowych, które wymagałyby natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Potencjalne powikłania leczenia farmakologicznego obejmują podrażnienie lub wrzodzenia przewodu pokarmowego związane z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi oraz sedację lub zawroty głowy związane z lekami rozluźniającymi mięśnie. Rozważano chirurgiczne usunięcie przednich osteofitów szyjnych jako opcję wtórną, jeśli terapia zachowawcza się nie powiedzie, z potencjalnymi ryzykami takimi jak nawracające uszkodzenia nerwu krtaniowego, krwiak pooperacyjny, perforacja przełyku, obrzęk tkanek miękkich, infekcje oraz przejściowe lub utrzymujące się pogorszenie dysfagii.

Protokół

Badanie to przeprowadzono zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Uzyskano etyczną zgodę od Instytucjonalnej Rady Przeglądowej Szpitala Ludowego w Jinyun (zatwierdzenie nr JYLL202510). Uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjenta na udział w badaniu oraz publikację szczegółów klinicznych i danych obrazowych.

1. Ocena pacjenta i wstępna ocena kliniczna

1. Uzyskanie wywiadu klinicznego: Uzyskano kompleksowy wywiad kliniczny, obejmujący początk, czas trwania i postęp dysfagii, ze szczególną uwagą, czy pacjent miał trudności z połykaniem pokarmów stałych, płynów lub obu tych pokarmów.
2. Wyjaśnienie wcześniejszych ocen: Wyjaśnienie wcześniejszych ocen metodą otolaryngologii lub gastroenterologii, aby ustalić, czy powszechne przyczyny, takie jak zapalenie przełyku, rak przełyku czy zmiany gardła, zostały już wykluczone.
3. Badanie fizykalne: Przeprowadzono skoncentrowane badanie fizykalne, w tym inspekcję jamy ustnej, ocenę gardła i krtani, ocenę odruchu wymiotnego oraz badanie przesiewowe pod kątem niedoborów nerwów czaszkowych. Inspekcja jamy ustnej za pomocą bezpośredniej wizualizacji ze światła.
4. Gardło i krtań oceniano poprzez obserwację symetrii odruchu wymiotnego i fonacji. Przesiewowo funkcję nerwu czaszkowego poprzez ocenę ruchu języka, jakości głosu i uniesienia podniebienia. Ta podsekcja jest niezbędna do wykluczenia chorób strukturalnych oroforyngealnych lub przełykowych przed przejściem do źródeł związanych z kręgosłupem szyjnym.
5. Cechy kliniczne: Utrzymująca się dysfagia została operacyjnie zdefiniowana jako trudności w połykaniu trwające ≥4 tygodnie, głównie dotykające pokarmy stałe, towarzyszące postępującym zmianom diety lub nawracającemu uczuciu przyklejania się jedzenia na poziomie szyjki macicy, pomimo nieistotnych początkowych badań otolaryngologicznych lub żołądkowo-jelitowych.
6. W przypadku braku ostrych deficytów neurologicznych lub objawów alarmowych, takich jak znaczna utrata masy ciała czy hematemeza, te kryteria wywołały wczesne obrazowanie kręgosłupa szyjnego. Udokumentowano objawy, takie jak trudności z połykaniem wydłużonych pokarmów, modyfikacja diety na produkty miękkie lub płynne oraz postępujące pogorszenie funkcji połykania.
7. Gdy dysfagia utrzymywała się mimo normalnych badań laryngologów i gastroenterologów, przystąpiono do oceny kręgosłupa szyjnej opartej na obrazowaniu.

2. Ocena rentgenologiczna kręgosłupa szyjnego

1. Pozyskiwanie zdjęć rentgenowskich szyjnych: Wykonano rentgenowskie obrazowanie kręgosłupa szyjnego, w tym widoki posteroanfrontalne (PA) i boczne oraz prawdziwe widoki boczne (LAT), przy użyciu standardowego sprzętu radiograficznego (Tabela materiałów), zapewniając pełną wizualizację kręgów szyjnych od C1 do C7.
2. Pacjent był ustawiony w pozycji stojącej lub siedzącej, neutralnej, z lekko uniesioną brodą, aby uniknąć nakrycia żuchwy. Centralne ustawienie wiązki potwierdzono na poziomie C4-C5. Obrazy oceniano pod kątem przednich osteofitów, utraty krzywizny szyjnej oraz zwapnienia więzadeł przednich podłużnych.
3. Pobieranie tomografii komputerowej szyjki macicy: Po ocenie rentgenowskiej wykonano tomografię komputerową szyjki macicy z użyciem cienkoprzecinkowego (0,5-1,0 mm) zabiegu helikalnego (Tabela materiałów). Najpierw wykonano obrazy osiowe, następnie wykonano rekonstrukcje wielopłaszczyznowe (MPR) w płaszczyźnie strzałkowej i koronalnej, a następnie wykonano rekonstrukcje objętościowe 3D w celu oceny orientacji i zakresu osteofitów.
4. Szerokość okna i ustawienia poziomu zostały dostosowane, aby zoptymalizować wizualizację i wyraźnie wyróżnić struktury kostne. Tomografia komputerowa wykorzystała do oceny rozmiaru osteofitu, zaangażowania poziomów C3-C7 oraz stopnia kostniałości więzadeł przednich podłużnych, a także ich anatomicznego związku z tylną ścianą gardła.
5. Potwierdzono, czy obecność jest zwężenia kanału, zwężenia otworu lub ucisku rdzenia kręgowego.
6. Punkty kontrolne proceduralne i wizualne: Zdefiniowane punkty kontrolne proceduralne zostały zintegrowane zarówno z pozyskiwaniem obrazów, jak i interwencjami terapeutycznymi, aby zapewnić prawidłowe wykonanie przed interpretacją lub postępem do procesu.
7. Podczas pobierania obrazów szyjnych potwierdzono pozycję pacjenta w neutralnej pozycji siedzącej lub stojącej przed ekspozycją, pełną wizualizację poziomów C1-C7 szyjnych na bocznych zdjęciach rentgenowskich potwierdzono natychmiast po pozyskaniu, a obrazy tomografii aksialnej zostały przeanalizowane na ustawieniach okien kości, aby potwierdzić odpowiednie pokrycie poziomów C3-C7 przed przystąpieniem do rekonstrukcji wieloplanowej lub trójwymiarowej; dopełnienie każdego podrozdziału potwierdzającego przed interpretacją obrazu.
8. Podczas treningu połykania stosowano punkty kontrolne pośredniego postępu, sprawdzający, czy pacjent potrafi utrzymać wyprostowaną postawę podczas posiłków, prawidłowo wykonać ruch podbródkowy-tuck, kontrolować rozmiar bolusu oraz przełykać powoli bez kaszlu czy dławienia się.
9. Punkty kontrolne te były ponownie oceniane i dokumentowane podczas każdej wizyty kontrolnej przed rozpoczęciem, modyfikacją lub zakończeniem programu szkoleniowego. Integracja tych wizualnych i proceduralnych punktów kontrolnych zapewnia, że podrozdziały pośrednie są wykonane poprawnie i weryfikowane przed oceną wyników lub podjęciem decyzji klinicznych.

3. Diagnostyka różnicowa

1. Przegląd wcześniejszych badań: Wyniki badań obrazowych interpretowano w kontekście wcześniej przeprowadzonych badań. Jeśli wcześniej wykonano endoskopię lub laryngoskopię górnego układu przewodu pokarmowego, dokumentacja była przeglądana w celu potwierdzenia braku zmian śluzowych, guzów lub chorób zapalnych.
2. Wykonanie dodatkowej oceny w razie potrzeby: Jeśli takie oceny nie zostały przeprowadzone, wykonywano lub zlecano gastroskopię górnego układu przewodu pokarmowego, aby wykluczyć zapalenie przełyku, raka przełyku, zwężenia strukturalne lub zaburzenia motoryki.
3. Wyklucz alternatywne etiologie: Potencjalne przyczyny neurogenne oceniano za pomocą badań przesiewowych pod kątem objawów neurologicznych, historii udaru, zaburzeń nerwowo-mięśniowych lub nieprawidłowości nerwu czaszkowego.
4. Dysfagia psychogenna była rozpatrywana, gdy objawy nie miały korelacji anatomicznej. Alternatywne etiologie zostały wykluczone poprzez potwierdzenie braku zmian śluzowych, nowotworów lub deficytów neurologicznych na podstawie wcześniejszych ocen i badań przesiewowych.

4. Leczenie zachowawcze

1. Rozpocznij terapię farmakologiczną: Niesteroidowy lek przeciwzapalny był podawany doustnie (Tabela materiałów) (w formie tabletek lub kapsułek, potwierdzenie dawki przed podaniem) dwa razy dziennie, aby zmniejszyć stan zapalny.
2. Centralnie działający środek rozluźniający mięśnie podawano doustnie (formuła tabletkowa, potwierdzenie dawki przed podaniem) raz dziennie, aby złagodzić skurcz mięśni szyjnych. Terapia farmakologiczna była kontynuowana przez 2-4 tygodnie, z dostosowaniem lub przerwaniem w zależności od reakcji na objawy i tolerancji.
3. Wdrażaj strategie połykania: Podczas każdej wizyty kontrolnej monitorowano nasilenie dysfagii, ból szyi lub skurcz mięśni oraz potencjalne skutki niepożądane (np. dyskomfort przewodu pokarmowego, zawroty głowy lub sedację).
4. Leczenie było przerywane lub modyfikowane, jeśli wystąpiły klinicznie istotne zdarzenia niepożądane. Pacjent został poinstruowany, aby wykonywać powolne przełykanie z celową kontrolą bolusową.
5. Podczas połykania stosowano manewr podbródkowy, aby ułatwić oczyszczenie gardłowe. Pacjentowi zalecono utrzymanie pozycji siedzącej w pozycji pionowej podczas posiłków oraz ograniczenie wielkości bolusu do małych, możliwych do opanowania objętości.
6. Modyfikuj dietę i monitoruj reakcję na leczenie: Zalecano modyfikacje diety, obejmujące miękkie i wilgotne produkty, unikanie wydłużonych lub gęstych składników stałych oraz dzielenie posiłków na mniejsze, częstsze porcje. Podano instrukcje dotyczące podstawowych ćwiczeń rehabilitacyjnych podczas połykania, które wzmacniają mięśnie orofaryngealne, poprawiają ruchomość nagłośnową oraz wzmacniają mechanizmy kompensacyjne.
7. Pacjentka została ponownie oceniona po 6-12 tygodniach leczenia zachowawczego. Udokumentowano zdolność połykania, w tym tolerancję na pokarmy stałe, potrzebę dalszej modyfikacji diety oraz utrzymujące się lub poprawę objawów dysfagii.
8. Rejestrowano przestrzeganie leków oraz zdarzenia niepożądane. Ustalono, czy spełniono z góry określone kryteria eskalacji do oceny chirurgicznej.

5. Kryteria rozważań chirurgicznych

1. Ponowna ocena po leczeniu zachowawczym: Pacjent został ponownie oceniony po 6 tygodniach leczenia zachowawczego, dokumentując funkcję połykania, szczególnie tolerancję na pokarmy stałe, potrzebę ciągłej modyfikacji diety oraz występowanie dławienia lub kaszlu podczas posiłków.
2. Ustalenie niepowodzenia lub kontynuacji leczenia: Jeśli funkcja połykania wykazała wyraźną poprawę po 6-tygodniowej ponownej ocenie, leczenie zachowawcze kontynuowano przez kolejne 6 tygodni (łączny czas trwania leczenia to 12 tygodni).
3. Jeśli po 6-tygodniowej ponownej ocenie nie nastąpiła poprawa lub pogorszenie dysfagii, leczenie zachowawcze było uznawane za nieskuteczne, a pacjent trafiał do skierowania chirurgicznego.
4. Zachowawcze leczenie uznano za nieskuteczne, jeśli dysfagia nadal ograniczała doustne spożycie pokarmów stałych po 12 tygodniach zgodnego leczenia zachowawczego. W obu przypadkach bez dalszych opóźnień rozpoczęto skierowanie na ocenę chirurgiczną.
5. Ocena chirurgiczna: Omówiono opcje chirurgiczne, najczęściej przednią resekcję osteofitu szyjnego szyjki, a także przedstawiono rozważania okołooperacyjne, w tym ekspozycję szyjki macicy, technikę usuwania osteofitów oraz monitorowanie dróg oddechowych po operacji.
6. Wyjaśniono potencjalne ryzyka operacyjne, takie jak krwiak pooperacyjny, nawracające uszkodzenie nerwu krtaniowego prowadzące do dysfonii, obrzęk tkanek miękkich powodujący uszkodzenie dróg oddechowych, perforacja przełyku oraz infekcje miejsca chirurgicznego.
7. Choroby współistniejące pacjentów były optymalizowane przed operacją, zapewniając stabilną funkcję sercowo-oddechową i odpowiedni stan żywienia, ponieważ przewlekła dysfagia często prowadzi do niezamierzonej utraty masy ciała lub niedożywienia.

6. Dokumentacja i kontrola jakości

1. Zapisz wyniki kliniczne i obrazowe: Szczegółowe wyniki obrazowania, w tym poziomy kręgów, stopień przedniego zwapnienia więzadeł podłużnych, morfologię osteofitu oraz ewentualne przemieszczenia przełyku.
2. Utrzymywanie systematycznej dokumentacji: Systematyczna dokumentacja objawów klinicznych, reakcji na leki, wyników rehabilitacji połykania, działań niepożądanych oraz tolerancji dietetycznych, w tym szczegóły formułowania leków (forma i siła dawki), czas trwania leczenia oraz wyniki monitorowania podczas każdej wizyty kontrolnej.
3. Zapewnienie multidyscyplinarnej koordynacji i powtarzalnej dokumentacji: Komunikacja między specjalnościami została ustanowiona między ortopedami, otolaryngologią, gastroenterologią i specjalistami rehabilitacji, aby zapewnić skoordynowane leczenie.
4. Spójna i powtarzalna dokumentacja jest niezbędna do identyfikacji odpowiedzi na leczenie, podejmowania decyzji dotyczących interwencji chirurgicznej oraz umożliwiania dokładnej opieki kontrolnej u pacjentów z dysfagią szyjki macicy.

Wyniki

Ustrukturyzowany proces diagnostyczny wskazał zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego jako prawdopodobną przyczynę utrzymującej się dysfagii u tego pacjenta. Wywiad kliniczny wykazał 5-letni postęp trudności z połykaniem, początkowo dotykając pokarmów stałych, a później wymagając przejścia na przeważająco miękką i półpłynną dietę. Objawy obejmowały utrzymujące się uczucie przyklejania jedzenia w gardle bez aspiracji, odynofagię, hematemezę lub wyraźną utratę masy ciała. Wcześniejsze badania otolaryngologologiczne i gastroenterologiczne, w tym badanie jamy ustnej i laryngoskopia, przebiegły bez zaznaczeń, a nie wykryto zmian śluzowych, zapalnych ani nowotworowych.

Skoncentrowane obrazowanie szyjki wykazało zgodne nieprawidłowości strukturalne. Standardowe zdjęcia rentgenowskie szyjki wykazały wyraźną spondylozę szyjki u wyraźnych osteofitów przednich, co wzbudziło podejrzenia o zewnętrzne mechaniczne uciskanie przestrzeni zaostrzydłowej (Rysunek 1). Tomografia komputerowa szyjki dodatkowo zdefiniowała rozległe wielopoziomowe przednie osteofity oraz przednie zwapnienie więzadeł podłużnych rozciągających się od C3 do C7, z wyraźną bliskością ściany przełyku i związanym z tym mechanicznym uciskiem (Rysunek 2). Trójwymiarowa rekonstrukcja tomografii komputerowej umożliwiła dodatkową wizualizację orientacji przestrzennej i nasilenia przednich wyrostków kostnych, wspierając mechaniczne podstawy dysfagii pacjenta (Rysunek 3).

Badanie neurologiczne pozostało prawidłowe, bez oznak radikulopatii, mielopatii, dysfunkcji nerwów czaszkowych ani ucisku rdzenia kręgowego. Wraz z brakiem alternatywnych wyjaśnień ze strony przewodu pokarmowego lub neurogennego, wyniki te wspierały diagnozę dysfagii szyjnej wtórnej do degeneracji kręgosłupa szyjnego. Po leczeniu zachowawczym lekami przeciwzapalnymi, rozluźnieniem mięśni, modyfikacją diety i treningiem połykania, pacjent doświadczył poprawy funkcjonalnych objawów i poprawy jakości życia, choć nie spodziewano się całkowitego rozwiązania radiologicznego.

Rysunek 1: Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa szyjnego (PA i boczne). Podczas wstępnej oceny wykonano standardowe zdjęcia rentgenowskie przednie (PA) i boczne. Obrazy pokazują wyraźną spondylozę szyjkową z wyraźnymi osteofitami przednimi przyczyniającymi się do mechanicznego zwężenia przestrzeni zaogardłowej. Te odkrycia wzbudziły podejrzenia o dysfagię szyjkową i skłoniły do dalszych badań obrazowych. Skróty; PA = posteroanterior. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Tomografia komputerowa szyjki szyjnej (CT). Cięcia tomografii komputerowej osowej i strzałkowej ujawniają rozległe zwapnienie więzadeł przednich podłużnych oraz duże przednie osteofity rozciągające się od C3 do C7. Obrazy okna kostnego o wysokiej rozdzielczości wyraźnie pokazują rozmiar, kontur i zakres wzrostu osteofitowego, potwierdzając jego bliskość i ucisk ściany przełyku. Wyniki tomografii komputerowej dostarczają ostatecznych dowodów strukturalnych. Skróty; CT = tomografia komputerowa szyjna szyjna. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Trójwymiarowa rekonstrukcja tomografii kręgosłupa szyjnego. Trójwymiarowa rekonstrukcja tomografii kręgosłupa szyjnego ilustruje orientację przestrzenną i nasilenie wielopoziomowych osteofitów szyjnych. Ta objętościowa reprezentacja poprawia wizualizację przednich wyrostków kostnych i ich anatomicznych relacji z sąsiednimi strukturami, dodatkowo potwierdzając mechaniczną etiologię dysfagii pacjenta. Skróty; CT = tomografia komputerowa szyjna szyjna. Prosimy kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Dyskusja

Dysfagia związana z degeneracją kręgosłupa szyjnego przypisywana jest przede wszystkim mechanicznemu zwężaniu przestrzeni zagrzagardłowej i uciskowi podgardła, a nie bezpośredniej niedrożności śródświatłowej przełyku. Przednie osteofity szyjne na poziomach C3-C7 mogą naruszać tylną ścianę gardła, zakłócać prawidłowy ruch nagłośnienia i utrudniać tranzyt bolusu podczas fazy gardła połykania. Ta interakcja mechaniczna może prowadzić do miejscowego podrażnienia, stanu zapalnego i obrzęku tkanek miękkich, co pogłębia dysfunkcję połykania¹⁴. Obecny przypadek podkreśla znaczenie rozpoznania patologii kręgosłupa szyjnego jako potencjalnego czynnika u pacjentów z utrzymującą się lub niewyjaśnioną dysfagią. Chociaż wstępne oceny były niejednoznaczne, postępujące pogorszenie objawów znacząco wpływało na jakość życia pacjenta. Wyniki endoskopowe w dysfagii związanej z osteofitami szyjki macicy są zmienne. Badanie wykazało, że nawet 28% przypadków objawowych wykazuje dysfagię wynikającą z bezpośredniego mechanicznego ucisku, często towarzyszącej wypukłości tylnej ściany gardła lub zwężeniu luminalnego podczas^{endoskopii 15}. Niemniej jednak nie wszyscy pacjenci wykazują wyraźne wypukliny endoskopowe, szczególnie gdy badanie odbywa się w spoczynku, a nie podczas dynamicznego połykania¹⁶. Dlatego brak oczywistych nieprawidłowości endoskopowych nie wyklucza mechanicznego wkładu rdzenia kręgosłupa szyjnego, zwłaszcza gdy obrazowanie wykazuje znaczące przednie tworzenie osteofitów.

Obserwowany w tym przypadku wynik kliniczny bezpośrednio odzwierciedla ustrukturyzowaną sekwencję zdefiniowaną w protokole. Konkretnie, podsekcja 1.1 (kompleksowy wywiad kliniczny) wykazała utrzymującą się dysfagię pokarmową stałą pomimo wcześniejszych prawidłowych badań laryngologów i gastroenterologów, co wywołało przejście do podsekcji 2 (ocena rentgenowa odcinka kręgosłupa szyjnego) zamiast powtórzenia badań endoskopowych. Wdrożenie podsekcji 2.1 i 2.2 umożliwiło precyzyjną wizualizację wielopoziomowych przednich osteofitów oraz przedniej kalcyfikacji więzadeł podłużnych, zapewniając anatomiczną potwierdzenie zewnętrznego ucisku mechanicznego. Co istotne, podsekcja 3 (diagnostyka różnicowa) systematycznie wykluczała etiologie śluzowe, nowotworowe i neurogenne przed przypisaniem objawów patologii szyjnej macicy, zapobiegając tym samym przedwczesnemu zamknięciu diagnozy. Odpowiedź terapeutyczna dodatkowo potwierdza wcześniej zdefiniowaną ścieżkę leczenia. Leczenie zachowawcze rozpoczęto zgodnie z podsekcjami 4.1-4.3, integrując terapię farmakologiczną, modyfikację połykania oraz adaptację dietetyczną. Monitorowanie wyników odbyło się po podsekcji 4.4, z ponowną oceną w określonych odstępach czasu zamiast subiektywnego wrażenia klinicznego. Chociaż interwencja chirurgiczna została zalecana zgodnie z kryteriami podsekcji 5.1, pacjent odmówił leczenia operacyjnego. Kontynuowane leczenie zachowawcze doprowadziło do poprawy funkcjonalności i poprawy jakości życia, pokazując, że ustrukturyzowane progi ponownej oceny mogą kierować decyzjami o eskalacji, jednocześnie umożliwiając indywidualny wybór pacjenta. Poprzez wyraźne stosowanie ram sekwencyjnych opisanych w Protokole, ten przypadek pokazuje, jak zdefiniowane z góry zdefiniowane wyzwalacze, punkty kontrolne obrazowania i reguły decyzyjne poprawiają powtarzalność w porównaniu z konwencjonalnymi, mniej ustrukturyzowanymi podejściami oceny dysfagii.

Dokładna diagnoza dysfagii szyjnej wymaga dokładnej oceny objawów połączonej z kompleksową oceną kliniczną i radiologiczną, w tym czasu trwania dysfagii, nawyków żywieniowych oraz towarzyszących objawów¹⁷. Kolejne rutynowe badania, takie jak badania jamy ustnej i laryngoskopia, pomagają wykluczyć inne możliwe przyczyny dysfagii¹⁷. W przypadku podejrzenia dysfagii szyjnej szyjki są niezbędne tomografie komputerowe lub rezonansu magnetyczne, dostarczając wiarygodnych dowodów na uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Zdjęcia rentgenowskie i tomograficzne umożliwiają szczegółową wizualizację rozmiaru, morfologii i lokalizacji osteofitu, a także powiązanego przedniego kostniałka więzadła podłużnego. Dysfagia staje się bardziej prawdopodobna, gdy grubość przekracza ~10 mm, a klinicznie istotna niedrożność gardła często zgłaszana jest przy ~12-15 mm¹⁸. Chociaż tomografia komputerowa doskonale wyznacza struktury kostne i ich anatomiczną bliskość do tylnej ściany gardła, nie może w pełni ocenić zaburzeń dynamicznego połykania ani deformacji śródświatłowej, co może wymagać badań kontrastowych lub analizy fluoroskopowej¹⁴. Rozważano VFSS lub FEES, ale nie wykonano, ponieważ wyniki tomografii wykazały wyraźną zgodność objawów z anatomią, a nie wykazano aspiracji ani objawów neurologicznych. Badania dynamiczne mogą być stosowane selektywnie w przypadkach niejednoznacznych. MRI może być stosowane do oceny ucisku rdzenia kręgowego³. W diagnozie różnicowej konieczne jest wykluczenie innych schorzeń mogących powodować dysfagię, takich jak zapalenie przełyku, rak przełyku czy zapalenie żołądka. Schorzenia te zwykle potwierdza się lub wyklucza poprzez badania endoskopowe lub badania rentgenowskie¹⁹.

Ponadto niezbędne jest rozróżnienie dysfagii szyjnej od dysfagii neurogennej, czyli psychogennych przyczyn trudności z przełykaniem. W porównaniu z konwencjonalnymi szlakami oceny dysfagii, protokół ten został zaprojektowany tak, aby wcześniej wprowadzić ocenę kręgosłupa szyjnego u wybranych pacjentów z utrzymującą się dysfagią pokarmową stałą po nieujawnionych początkowych ocenach otolaryngologicznym i żołądkowo-jelitowych. Obecne wytyczne kliniczne dotyczące dysfagii przełyku kładą się przede wszystkim na endoskopową ocenę, badania barowe oraz badania motoryki jako badania pierwszego wyboru ^1,2. Podobnie VFSS i FEES są szeroko stosowane do oceny biomechaniki połykania i ryzyka zachłysania, ale koncentrują się głównie na nieprawidłowościach śródświatłowych lub nerwowo-mięśniowych ^5,6. Chociaż te metody dostarczają kluczowych informacji funkcjonalnych, nie wykrywają one niezawodnie zewnętrznego ucisku mechanicznego spowodowanego przednimi osteofitami szyjnymi ani kostniałości przedniego więzadła podłużnego¹³. Ponadto istniejące raporty opisujące dysfagię związaną z osteofitami szyjki szyjnej to w dużej mierze retrospektywne serie przypadków lub badania wyników operacji, z ograniczonymi wytycznymi dotyczącymi standaryzowanego sekwencjonowania diagnostycznego ^3,13. W rezultacie obrazowanie kręgosłupa szyjnego często wykonywane jest późno w procesie diagnostycznym, co przyczynia się do fragmentarycznej oceny i opóźnionego rozpoznania⁴. Dla porównania, zaproponowany w tym protokole workflow określa wyraźne punkty decyzyjne dotyczące wczesnej radiografii szyjnej i nabycia tomografii, gdy dysfagia utrzymuje się mimo prawidłowych wyników laryngologów i gastrologów. Poprzez uwzględnienie wcześniej zdefiniowanych punktów kontrolnych obrazowania, ustrukturyzowanych kryteriów wykluczenia oraz stopniowo zachowawczych zasad kwalifikacji, protokół ten operacjonalizuje ocenę dysfagii szyjnej jako powtarzalną ścieżkę, a nie diagnozę wykluczenia. Co ważne, choć chirurgiczna resekcja przednich osteofitów wykazała poprawę objawową u wybranych pacjentów³, leczenie chirurgiczne wiąże się z ryzykiem, w tym nawrotowym uszkodzeniem nerwu krtaniowego, krwiakiem i zaostrzeniem dysfagii²⁰. Dlatego ustanowienie jasno zdefiniowanego algorytmu zachowawczego przed skierowaniem chirurgicznym stanowi klinicznie racjonalną i zrównoważoną strategię ryzyka. Poprzez wyraźne określenie terminów ponownej oceny i kryteriów niepowodzenia, protokół ten zwiększa przejrzystość eskalacji leczenia w porównaniu z wcześniej opisanymi niestandaryzowanymi podejściami leczenia.

Metody nieoperacyjne, takie jak modyfikacja diety i leki przeciwzapalne, są powszechnie stosowane jako terapia pierwszego wyboru, choć ostateczne leczenie często jest chirurgiczne, gdy te metody zawodzą²¹. Strategie leczenia dysfagii szyjnej obejmują terapię farmakologiczną, rehabilitację fizyczną oraz modyfikację behawioralną. Leczenie farmakologiczne koncentruje się głównie na zapaleniu i łagodzeniu bólu, często stosując środki rozluźniające mięśnie oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne²². Fizjoterapia obejmuje masaż szyjki macicy i trakcję, mające na celu złagodzenie napięcia mięśni szyjnych i poprawę zmian kręgosłupa szyjnego. Interwencje behawioralne obejmują zmiany diety i trening połykania, aby pomóc pacjentom przystosować się do trudności z połykaniem²³. Dodatkowo, podczas leczenia kluczowe są nawyki żywieniowe pacjentów, postawa szyi oraz ścisłe monitorowanie zmian objawów i oznak dla poprawy wyników leczenia. Może być konieczne leczenie chirurgiczne, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi łagodzenia objawów²⁴. Usunięcie osteofitów przednich szyjnych może poprawić funkcję połykania u większości pacjentów z dysfagią wywołaną zwężeniem przełyku³. Podsumowując, diagnoza i leczenie dysfagii szyjnej wymagają uwzględnienia obrazu klinicznego, wyników badań pomocniczych oraz odpowiedzi na leczenie. Wczesna diagnoza i proaktywna interwencja są kluczowe dla poprawy jakości życia pacjenta, a w przypadkach długotrwałej dysfagii konieczne jest uwzględnienie zmian w odcinku kręgosłupa szyjnego dla terminowego leczenia.

Raport ten jest ograniczony przez projekt pojedynczego przypadku oraz poleganie na obrazowaniu statycznym w celu wywnioskowania przyczynowości mechanicznej. Badania dynamicznego połykania nie były przeprowadzane jednolicie, a zweryfikowane skale jakości życia nie były systematycznie stosowane. Ponadto nie można wykluczyć błędu obserwatora w interpretacji obrazowej, ponieważ wyniki radiograficzne i tomograficzne oceniano w uporządkowanym procesie, który zwiększał podejrzenia patologii szyjki macicy przedtestowej, a nie przeprowadzono niezależnego przeglądu obrazu ani formalnej oceny między obserwatorami. Dodatkowo, progi radiologiczne dla klinicznie istotnego ucisku wymagają dalszej standaryzacji. Potrzebne są prospektywne badania porównawcze, aby ocenić, czy wczesne procesy zintegrowane z kręgosłupem szyjnym zmniejszają czas do diagnozy, niepotrzebne powtarzanie endoskopowe oraz ogólne koszty opieki zdrowotnej w porównaniu z konwencjonalnymi szlakami otorynglanymi/skoncentrowanymi na przewodzie pokarmowym. Przyszłe badania walidacyjne powinny uwzględniać standaryzowane systemy oceny dysfagii wraz z obiektywnymi obrazami i ocenami funkcjonalnymi, aby lepiej określić wyniki leczenia.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Tabletki ibuprofenu (0,3 g/tabletka)	CSPC Pharmaceutical Group Co., Ltd., Shijiazhuang, Chiny	H13021402	Doustny, niesteroidowy lek przeciwzapalny stosowany w leczeniu przeciwzapalnym
Tabletki chlorowodorku eperyzonu (50 mg/tabletka)	Eisai Co., Ltd., Tokio, Japonia	4520	Centralnie działający rozluźniacz mięśni na skurcz mięśni szyjnych
System Cyfrowej Radiografii (Ysio Max)	Siemens Healthineers, Erlangen, Niemcy	10987654	Stosowany do rentgenowania kręgosłupa tylnego i bocznego
Wielodetektorowy skaner tomografii komputerowej (SOMATOM Definicja AS, 128-splic)	Siemens Healthineers, Erlangen, Niemcy	10234567	Cienkoprzecinkowa (0,5 i sprężynka; 1,0 mm) helikalna tomografia komputerowa do obrazowania kręgosłupa szyjnego
Syngo.via Imaging Software (wersja VB30A)	Siemens Healthineers, Erlangen, Niemcy	Nie ma	Rekonstrukcja wielopłaszczyznowa (MPR) i 3D renderowanie wolumetryczne
System obrazowania PACS (Carestream Vue PACS)	Carestream Health, Rochester, NY, USA	Wersja 12.1	Platforma do przechowywania obrazów, przeglądu i pomiarów
RadiAnt DICOM Viewer (wersja 2023.1)	Medixant, Poznań, Polska	Nie ma	Wizualizacja obrazów CT i analiza pomiarów
Dioda kontrolna LED (Dr. Mach LED 130)	Dr. Mach GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Niemcy	130F	Stosowane do inspekcji jamy ustnej i gardła
Jednorazowe drewniane zaklinacze języka	Jiangsu Hualun Medical Instruments Co., Ltd., Jiangsu, Chiny	HL-TD-100	Wykorzystywane do badania gardła
Formularz oceny na skali analogowej wizualnej (VAS)	Standard instytucjonalny, Szpital Ludu Jinyun S, Zhejiang, Chiny	Nie ma	Wykorzystywane do oceny subiektywnej ciężkości dysfagii
Formularz punktacji Functional Oral Intake Scale (FOIS)	Standaryzowane narzędzie kliniczne	Nie ma	Wykorzystywane do oceny funkcji połykania
Udokumentowana instrukcja rehabilitacji połykania	Standard instytucjonalny, Szpital Ludu Jinyun S	Nie ma	Wykorzystywane do prowadzenia manewru podbródka i zgięcia brody oraz szkolenia kontroli bolusu
Wytyczne dotyczące diety modyfikowanej teksturą	Chińskie Towarzystwo Żywieniowe, Pekin, Chiny	Nie ma	Wykorzystywane do standaryzacji zaleceń dotyczących modyfikacji diety