Nieinwazyjny screening raka jelita grubego z wykorzystaniem testów z kału i krwi: dowody, wykonalność i kwestie sprawiedliwości w dostępie do diagnostyki

Haocheng Wang; Ruilan Chen; Yao Ying; Junyao Shi; Min Wang

doi:10.3791/70478

Artykuł przeglądowy

Nieinwazyjny screening raka jelita grubego z wykorzystaniem testów z kału i krwi: dowody, wykonalność i kwestie sprawiedliwości w dostępie do diagnostyki

28 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/70478

⸱

18 września 2026

Haocheng Wang¹ , Ruilan Chen² , Yao Ying³ , Junyao Shi³ , Min Wang⁴

¹Colorectal Cancer Center, Department of General Surgery, West China Hospital of Sichuan, ²Department of General Surgery, Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, ³Department of General Surgery, Zhujiang Hospital, Southern Medical University, ⁴Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine

W tym artykule

Podsumowanie

Niniejszy przegląd ocenia testy przesiewowe w kierunku raka jelita grubego oparte na badaniu kału i krwi oraz wyjaśnia, w jaki sposób efektywność testów, przestrzeganie zaleceń, możliwości diagnostyki kontrolnej oraz sprawiedliwość dostępu powinny kierować procesem wdrażania.

Streszczenie

Rak jelita grubego (CRC) pozostaje główną przyczyną zapadalności i śmiertelności z powodu nowotworów na całym świecie. Ponieważ kolonoskopia jest czasochłonna i wymaga dużych zasobów, a uczestnictwo w niej jest niepełne, nieinwazyjne testy przesiewowe odgrywają kluczową rolę w profilaktyce na poziomie populacyjnym. Niniejszy przegląd syntetyzuje aktualne dowody dotyczące immunochemicznego testu kału (FIT), wieloomicznych testów DNA w kałowym teście FIT (mt-sDNA-FIT), wieloomicznych testów RNA w kałowym teście FIT (mt-sRNA-FIT) oraz testów opartych na krwi, ze szczególnym uwzględnieniem przesiewowego badania osób bezobjawowych o przeciętnym ryzyku, rozróżnienia między wykrywaniem raka a wykrywaniem zaawansowanych zmian przednowotworowych oraz wymagań operacyjnych niezbędnych do przełożenia skuteczności testów na korzyści dla zdrowia publicznego. FIT pozostaje najbardziej skalowalną opcją pierwszego rzutu w wielu programach, ponieważ jest tani, powtarzalny i wspierany dowodami z zorganizowanych badań przesiewowych. Jego skuteczność zależy od progu hemoglobiny, sposobu pobierania i obsługi próbek, biologii zmian, przestrzegania harmonogramu powtarzanych badań oraz wykonania kolonoskopii po uzyskaniu wyniku dodatniego. Molekularne testy kału zazwyczaj poprawiają czułość jednorazowego badania w kierunku CRC i zaawansowanych zmian przednowotworowych, ale zmniejszają swoistość oraz zwiększają koszty i zapotrzebowanie na kolonoskopię. Testy oparte na krwi mogą poprawić akceptowalność wśród osób, które odmawiają testów kału lub kolonoskopii; jednak aktualne dowody wskazują na obniżoną wykrywalność zaawansowanych zmian przednowotworowych, co ogranicza ich wartość profilaktyczną w przypadku stosowania jako bezpośredniego zamiennika strategii opartych na badaniu kału. Bariery wdrożeniowe występują na każdym etapie ścieżki przesiewowej, w tym przy zapraszaniu pacjentów, dostępie do testu, zwrocie próbek, przetwarzaniu laboratoryjnym, komunikowaniu wyników, diagnostycznej kolonoskopii, badaniu patomorfologicznym, dostępie do leczenia i śledzeniu w rejestrach. Przyszłe postępy powinny priorytetyzować badania przesiewowe dostosowane do ryzyka, zwalidowane biomarkery molekularne i wieloomiczne, triage wspomagany sztuczną inteligencją oraz sprawiedliwy projekt programów. Najbardziej uzasadnioną strategią nie jest powszechne przyjęcie jednego testu, lecz ścieżka stratyfikowana według dostępnych zasobów, która dopasowuje metodę przesiewową do ryzyka populacyjnego, akceptowalności pacjenta i wydajności systemu.

Wprowadzenie

Rak jelita grubego (CRC) jest jednym z najskuteczniejszych do zapobiegania głównych nowotworów, ponieważ wiele przypadków rozwija się w ciągu kilku lat poprzez wykrywalną sekwencję gruczolak-rak lub neoplazję ząbkowaną. Globalne szacunki nadzoru nad nowotworami wskazują, że w 2022 roku wystąpiło ponad 1,9 miliona nowych przypadków CRC i ponad 900 000 zgonów z jego powodu, co plasuje CRC wśród głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności związanej z nowotworami na całym świecie¹. Prognozy sugerują, że całkowite obciążenie będzie nadal rosło z powodu wzrostu liczby ludności, starzenia się społeczeństwa, zmian stylu życia, otyłości, czynników dietetycznych oraz nierównego dostępu do usług profilaktycznych¹^,². Tendencje te są szczególnie istotne dla systemów ochrony zdrowia o ograniczonej przepustowości endoskopowej, rozproszonej podstawowej opiece zdrowotnej lub niskim udziale w zorganizowanych badaniach przesiewowych.

Badania przesiewowe mają wartość kliniczną tylko wtedy, gdy funkcjonują jako kompletna ścieżka postępowania. Test musi zidentyfikować osoby z CRC lub klinicznie istotnymi zmianami prekursorowymi, skutecznie przekazać wyniki oraz prowadzić do terminowej kolonoskopii diagnostycznej, badania histopatologicznego, leczenia i długoterminowego monitorowania w rejestrze. Kolonoskopia pozostaje ostateczną procedurą diagnostyczną i terapeutyczną, ponieważ umożliwia identyfikację, biopsję i usunięcie wielu zmian prekursorowych. Niemniej jednak jest ona inwazyjna, kosztowna, zależna od przeszkolonego personelu i wysokiej jakości przygotowania jelita, a dla niektórych osób jest mniej akceptowalna. W związku z tym programy populacyjne coraz częściej opierają się na nieinwazyjnych testach przesiewowych z kału lub krwi, aby zwiększyć ich zasięg, zwłaszcza wśród osób dorosłych o przeciętnym ryzyku, które nie przechodzą regularnych badań przesiewowych³^,⁴^,⁵.

Niniejszy przegląd koncentruje się przede wszystkim na badaniach przesiewowych populacji bezobjawowej o przeciętnym ryzyku. Triaż diagnostyczny osób objawowych, nadzór po polipektomii oraz badania przesiewowe w stanach dziedzicznych lub wysokiego ryzyka są omawiane tylko wtedy, gdy jest to konieczne dla wyjaśnienia interpretacji. Rozróżnienie to jest istotne, ponieważ skuteczność testów i implikacje kliniczne różnią się w zależności od kontekstu. Próg testu FIT stosowany w celu priorytetyzacji pacjentów objawowych do pilnej kolonoskopii nie może być interpretowany w taki sam sposób, jak strategia powtarzanego testu FIT w zorganizowanym programie przesiewowym dla osób bezobjawowych. Podobnie, test molekularny oceniany w grupie o przeciętnym ryzyku nie powinien być generalizowany na populacje nadzorowane, chyba że populacja zamierzona do zastosowania została oddzielnie zwalidowana³^,⁶^,⁷.

Technologie nieinwazyjnego przesiewania w kierunku CRC rozwinęły się gwałtownie. Test FIT wykrywa ludzką hemoglobinę w kale. Molekularne testy kałowe łączą oznaczanie hemoglobiny w kale z analizą DNA, RNA, metylacji lub innych sygnałów związanych z nowotworzeniem. Testy z krwi oceniają krążące wolne DNA (cfDNA), wzorce metylacji, cechy fragmentomiczne lub inne sygnały pochodzące z guza. Platformy te różnią się celami biologicznymi, podatnością na błędy przedanalityczne, kosztem, swoistością, założeniami dotyczącymi odstępów między badaniami oraz wpływem na zapotrzebowanie na kolonoskopię. Z naukowego punktu widzenia użyteczne porównanie musi zatem odróżniać wykrywanie CRC od wykrywania zaawansowanych zmian przednowotworowych oraz oceniać zarówno dokładność diagnostyczną, jak i wykonalność wdrożenia⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷.

Przegląd i perspektywa

Źródła dowodów i podejście do przeglądu

Przeprowadzono narracyjny przegląd dowodów w celu podsumowania klinicznie istotnej literatury na temat walidowanych i nowatorskich nieinwazyjnych testów przesiewowych w kierunku CRC. W celu analizy literatury opublikowanej głównie od 2017 roku do czerwca 2026 roku skorzystano z baz PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, dokumentów regulacyjnych, głównych wytycznych oraz wysokopunktowanych artykułów przeglądowych, natomiast zachowano kluczowe wcześniejsze badania, które dostarczyły przełomowych dowodów na skuteczność diagnostyczną lub stanowiły kontekst dla wytycznych. Pojęcia wyszukiwania obejmowały: badanie przesiewowe raka jelita grubego, immunochemiczny test kału, DNA w kale, RNA w kale, krążące DNA nowotworowe, zmetylowany SEPT9, wolne DNA, badania przesiewowe z krwi, gruczolak zaawansowany, zaawansowana zmiana przednowotworowa, przestrzeganie zaleceń, kolonoskopia kontrolna, sprawiedliwość w dostępie do opieki, efektywność kosztowa, poligeniczny wskaźnik ryzyka, mikrobiom, multiomika oraz sztuczna inteligencja. Rysunek 1 podsumowuje ścieżkę badań przesiewowych i ramy interpretacyjne wykorzystane w niniejszym przeglądzie. Ramy dowodowe specyficzne dla danej metody przedstawiono w Tabeli 1.

Dowody interpretowano w zależności od typu badania, zamiast łączyć je w ramach heterogenicznych projektów. Badania dokładności diagnostycznej, oceny programów przesiewowych, randomizowane badania dotyczące zaproszeń na badania przesiewowe, modele kosztowej efektywności, badania przylegania do zaleceń, podsumowania regulacyjne oraz raporty z wdrażania odpowiadają na różne pytania. Badania dokładności opisują wydajność testu w stosunku do kolonoskopii lub innego standardu referencyjnego; badania programowe szacują rzeczywistą skuteczność tylko wtedy, gdy następuje wykonanie testu i kolonoskopia kontrolna; modele ekonomiczne w dużym stopniu zależą od założeń dotyczących odstępów czasowych, przylegania do zaleceń, perspektywy płatnika oraz kosztów kolonoskopii. Ze względu na tę heterogeniczność, w manuskrypcie uniknięto szacunków zbiorczych i przedstawiono reprezentatywne wyniki wydajności tylko wtedy, gdy są one powiązane z konkretnym testem, populacją i standardem referencyjnym⁵^,¹³^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹^,²².

Badania nad diagnostyką objawową nie były łączone z badaniami nad screeningiem osób z przeciętnym ryzykiem. Kohorty objawowe charakteryzują się wyższym prawdopodobieństwem przedtestowym, innymi progami skierowań oraz odmiennymi konsekwencjami w dalszym postępowaniu. Podobnie, badania w populacjach wysokiego ryzyka lub w ramach nadzoru były traktowane oddzielnie, ponieważ wcześniejsze gruczolaki, nieswoiste zapalne choroby jelit, zespoły dziedziczne lub silny wywiad rodzinny zmieniają zarówno ryzyko bazowe, jak i dopuszczalną strategię kontrolną. Praktyczna interpretacja stosowana w niniejszym przeglądzie zakłada, że skuteczność testu musi być powiązana z jego zamierzonym zastosowaniem, odstępami między badaniami przesiewnymi, stopniem przestrzegania zaleceń oraz możliwością wykonania kolonoskopii po uzyskaniu pozytywnego wyniku.

Globalne obciążenie i kontekst zdrowia publicznego

Uzasadnienie zdrowia publicznego dla badań przesiewowych w kierunku CRC jest najsilniejsze wtedy, gdy obciążenie chorobą możliwą do zapobieżenia jest wysokie, a ścieżka badań przesiewowych może być realizowana w sposób niezawodny. Szacunki Global Cancer Observatory i globalne raporty onkologiczne wykazują znaczną zapadalność i śmiertelność z powodu CRC w różnych regionach, jednak samo obciążenie nie determinuje wyboru najlepszego testu przesiewowego. Kraj o dużym obciążeniu z ograniczonymi możliwościami przeprowadzania kolonoskopii może odnieść większą korzyść dla zdrowia publicznego z szeroko zakrojonych działań w zakresie testów FIT przy wysokim stopniu przestrzegania zaleceń niż z drogiego testu molekularnego, który generuje więcej wyników dodatnich, niż system jest w stanie ocenić. I odwrotnie, w warunkach, w których pobieranie kału stanowi główną barierę w udziale, a potencjał kolonoskopowy jest wystarczający, oferowanie dodatkowych zwalidowanych opcji może zwiększyć odsetek ukończonych badań przesiewowych³^,⁴^,⁵.

Organizacja programu jest tak samo istotna, jak wybór testu. Dane z globalnego repozytorium programów przesiewowych w kierunku nowotworów wskazują, że dane z tych programów są niekompletne w wielu krajach, szczególnie w odniesieniu do wskaźników ścieżki, takich jak stopień objęcia zaproszeniami, uczestnictwo, odsetek wyników dodatnich, diagnostyka następcza oraz powiązanie z leczeniem²³. Luki te ograniczają możliwość porównywania strategii badań w różnych regionach. Polityka przesiewowa powinna zatem opierać się na wąskich gardłach ścieżki: identyfikacji uprawnionych osób dorosłych, wykonaniu testu, przekazaniu lub przetworzeniu próbki, przekazaniu wyników, zapewnieniu kolonoskopii po wyniku dodatnim oraz śledzeniu efektów. Bez tych kroków nawet testy o wysokiej czułości mogą nie doprowadzić do zmniejszenia zapadalności lub śmiertelności z powodu CRC.

Dowody z badań z randomizacją oraz dane programowe potwierdzają rozróżnienie między skutecznością testu a efektywnością programu. Randomizowane badanie przesiewowe raka jelita grubego wykazało, że zaproszenie do powtarzających się badań FIT osiągnęło wyższy poziom uczestnictwa niż zaproszenie na jednorazową kolonoskopię i nie ustępowało pod względem śmiertelności z powodu CRC po 10 latach w analizie intencji przesiewowej (intention-to-screen), podczas gdy wyniki zgodnie z protokołem (per-protocol) wskazywały na korzyść z wykonanej kolonoskopii⁵. Dane obserwacyjne z zorganizowanych programów przesiewowych również wiążą programy oparte na FIT z redukcją śmiertelności z powodu CRC i przesunięciem w stronę wykrywania choroby w wczesnym stadium²⁴^,²⁵^,²⁶. Wyniki te potwierdzają, że FIT jest praktyczną strategią populacyjną, podkreślając jednocześnie, że powtarzalne uczestnictwo i kolonoskopia kontrolna są niezbędne.

Immunochemiczne badanie kału

FIT stanowi podstawę większości skalowalnych programów nieinwazyjnego przesiewania w kierunku CRC. Wykorzystuje przeciwciała specyficzne dla ludzkiej globiny, dzięki czemu pozwala uniknąć ograniczeń dietetycznych wymaganych w starszych testach na krew utajoną w kale opartych na gwajaku. FIT jest tani, może być wysyłany pocztą do uczestników, pozwala na ilościowe oznaczenie wyników i może być powtarzany corocznie lub co dwa lata. Jego głównym ograniczeniem jest kwestia biologiczna: krwawienie z zmian nowotworowych ma charakter przerywany, a zaawansowane gruczolaki mogą krwawić mniej regularnie niż utrwalone nowotwory. W konsekwencji FIT zazwyczaj wykazuje lepszą skuteczność w wykrywaniu CRC niż zaawansowanych zmian przednowotworowych⁸^,⁹^,²⁶.

Wydajność testu FIT różni się z kilku powodów. Po pierwsze, progi dodatniości określają równowagę między czułością a zapotrzebowaniem na kolonoskopię. Niższe punkty odcięcia dla hemoglobiny w kale wykrywają więcej chorób, ale zwiększają liczbę wyników fałszywie dodatnich i wymagają wykonania większej liczby diagnostycznych kolonoskopii. Wyższe progi pozwalają zachować przepustowość kolonoskopii, ale pomijają więcej zmian. Po drugie, stabilność i sposób obchodzenia się z próbką wpływają na zmierzone stężenie hemoglobiny, szczególnie gdy transport jest opóźniony lub gdy panują wysokie temperatury. Po trzecie, strategie jednopróbkowe i dwupróbkowe różnią się pod względem odsetka wyników dodatnich i wykrywalności. Po czwarte, lokalizacja zmiany, stadium, płeć, wiek, stosowanie leków oraz ryzyko wyjściowe wpływają na stężenie hemoglobiny w kale, a tym samym na czułość⁸^,⁹^,¹⁰^,²⁶.

Z punktu widzenia analitycznego, FIT zależy od zachowania globiny ludzkiej w buforze do pobierania próbek. Opóźniony zwrot, ekspozycja na ciepło, niewłaściwe pobieranie próbek oraz heterogenność kału mogą zmniejszyć mierzalne stężenie hemoglobiny, podczas gdy nienowotworowe krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą przyczyniać się do wyników dodatnich testu FIT przy braku raka jelita grubego (CRC) lub zaawansowanych zmian przednowotworowych. Ograniczenia te wyjaśniają, dlaczego progi odcięcia, instrukcje zestawów, okna transportowe i laboratoryjna kontrola jakości są czynnikami determinującymi efektywność badań przesiewowych, a nie tylko drugorzędnymi szczegółami technicznymi⁸^,⁹.

Kluczowe jest rozróżnienie między badaniem przesiewowym a triage'em objawowym. W przesiewowych badaniach osób o przeciętnym ryzyku FIT jest powtarzalną interwencją populacyjną, mającą na celu zmniejszenie przyszłej zapadalności i śmiertelności z powodu CRC poprzez wczesne wykrycie i usunięcie zmian prekursorowych. W ścieżkach objawowych FIT służy jako narzędzie triage'u do ustalania priorytetów w wykonywaniu kolonoskopii u pacjentów z możliwymi objawami CRC. Wytyczne dotyczące stosowania FIT w przypadku objawów definiują konkretne progi i działania w zakresie skierowań, jednak progi te nie powinny być przenoszone bezpośrednio do bezobjawowych programów przesiewowych⁷.

Skuteczność testu FIT zależy również od zachowań pacjentów oraz projektu systemu. Badania przeprowadzane corocznie lub co dwa lata zapobiegają chorobie tylko wtedy, gdy osoby badane regularnie wykonują testy, a pozytywnym wynikom towarzyszy kolonoskopia. Zaniechanie kolonoskopii po pozytywnym wyniku FIT znacznie zwiększa ryzyko zgonu z powodu CRC¹⁰. Skuteczne programy FIT wymagają zatem dokładnych rejestrów, dystrybucji zestawów pocztą lub w klinice, jasnych instrukcji, przypomnień, laboratoryjnej kontroli jakości, szybkiego raportowania wyników, nawigacji w przypadku wyników nieprawidłowych oraz wystarczających mocy przerobowych w zakresie kolonoskopii. W środowiskach o ograniczonych zasobach konieczna może być kalibracja progu dodatniości, aby dostosować poziom wykrywalności do dostępnych usług endoskopowych, zamiast przeciążać system.

FIT pozostaje atrakcyjną metodą w regionach o niskich i średnich zasobach, ponieważ jest stosunkowo niedrogi i elastyczny pod względem operacyjnym. Jednakże tani test może okazać się nieskuteczny, jeśli w danej ścieżce brakuje systemów pocztowych, infrastruktury laboratoryjnej, elektronicznego systemu przypomnień, wsparcia pacjentów w nawigacji po systemie ochrony zdrowia lub przystępnej cenowo kolonoskopii. FIT należy zatem postrzegać nie tylko jako test, ale jako element programu, którego wartość zależy od powtarzalnego przestrzegania zaleceń oraz ukończenia diagnostyki.

Multiomiczne badanie DNA-FIT w kałach, wielocelowe badanie RNA-FIT w kałach oraz inne molekularne testy kału

Molekularne analizy kału mają na celu poprawę wykrywalności poprzez pomiar biomarkerów uwalnianych przez komórki nowotworowe do kału. Pierwotna platforma mt-sDNA-FIT łączyła oznaczanie hemoglobiny w kale z markerami metylacji DNA, mutacjami KRAS oraz dodatkowymi komponentami analizy. W kluczowym badaniu przesiewowym osób o przeciętnym ryzyku, test mt-sDNA-FIT osiągnął wyższą czułość niż FIT w wykrywaniu CRC i zaawansowanych zmian przednowotworowych, choć swoistość była niższa¹². Nowoczesna wersja analizy mt-sDNA-FIT wykazała czułość na poziomie 93,9% dla CRC, czułość 43,4% dla zaawansowanych zmian przednowotworowych oraz swoistość 90,6% dla zaawansowanych neoplazji w dużej populacji przesiewowej o przeciętnym ryzyku; w tym samym badaniu FIT wykazał niższą czułość zarówno dla CRC, jak i dla zaawansowanych zmian przednowotworowych przy zastosowanym progu odcięcia¹³.

Wielocelowe testy RNA–FIT z kału stanowią kolejną strategię molekularną. W dużym badaniu osób o przeciętnym ryzyku test mt-sRNA-FIT wykazał wysoką czułość w przypadku CRC w stadiach I–III oraz umiarkowaną czułość w wykrywaniu zaawansowanych gruczolaków, przy niższej swoistości niż w przypadku FIT¹⁴. Markery oparte na RNA mogą odzwierciedlać aktywne procesy komórkowe i uzupełniać pomiary hemoglobiny, jednak wymagają one starużnej stabilizacji, ekstrakcji i powtarzalności analizy, a także uwzględnienia organizacji pracy laboratoryjnej. Wymagania te odróżniają molekularne testy kału od podstawowych testów FIT wykonywanych w miejscu opieki nad pacjentem lub w podstawowych laboratoriach, co wpływa na ich wdrażanie w warunkach ograniczonych zasobów.

W przypadku testów opartych na DNA i RNA z kału, wyzwaniem analitycznym jest nie tylko dobór markerów, ale także konserwacja i odzyskiwanie materiału pochodzenia nowotworowego z heterogenicznej próbki kału. Nowotworowe DNA lub RNA jest wymieszane z kwasami nukleinowymi bakterii, produktami trawienia, nie-nowotworowym DNA nabłonkowym oraz hemoglobiną; w związku z tym na wynik dodatni mogą wpływać degradacja markerów, heterogeniczne złuszczanie, zmienna wydajność ekstrakcji oraz progi algorytmiczne. Wyniki fałszywie dodatnie mogą pojawić się, gdy hemoglobina lub sygnały molekularne odzwierciedlają zmiany we wczesnym stadium, łagodne krwawienie, zmiany zapalne, metylację tła lub zmienność analityczną w pobliżu wartości odcięcia. Powtarzalność zastosowania wymaga standaryzowanych urządzeń do pobierania, stabilizującej chemii, protokołów ekstrakcji, zablokowanych klasyfikatorów, laboratoryjnej kontroli jakości oraz zewnętrznej walidacji, a nie ekstrapolacji z jednej platformy na drugą¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,²¹.

Głównym kompromisem w przypadku molekularnych badań kału jest fakt, że zwiększona czułość nie przekłada się automatycznie na lepsze wyniki na poziomie populacyjnym. Niższa swoistość zwiększa liczbę osób kierowanych na kolonoskopię. W warunkach wysokich zasobów może być to dopuszczalne, jeśli system jest w stanie zapewnić terminową diagnostykę. W warunkach ograniczonej wydajności endoskopowej niższa swoistość może opóźnić wykonanie kolonoskopii u osób z najwyższym ryzykiem i zwiększyć koszty alternatywne. W związku z tym efektywność kosztowa zależy od odstępów między badaniami przesiewowymi, założeń dotyczących przestrzegania zaleceń, ceny testu, kosztu kolonoskopii, częstości występowania powikłań, rozpowszechnienia choroby, progów gotowości do zapłaty oraz zdolności systemu opieki zdrowotnej do zarządzania wynikami pozytywnymi¹⁸^,¹⁹^,²⁷.

Molekularne testy kału są najbardziej odpowiednie w sytuacjach, gdy pacjenci preferują badania nieinwazyjne, gdy przestrzeganie harmonogramu powtarzalnych testów FIT jest niskie lub gdy wyższa czułość pojedynczego zastosowania uzasadnia dodatkowe koszty i zapotrzebowanie na kolonoskopię. Są one mniej odpowiednie jako uniwersalne testy pierwszego rzutu w przypadku ograniczonych budżetów, znacznych opóźnień w kolejkach na kolonoskopię lub braku odpowiedniej infrastruktury laboratoryjnej. Ponieważ platformy analityczne różnią się składem biomarkerów, zestawami do pobierania próbek, algorytmami, progami dodatniości oraz zaleceniami dotyczącymi odstępów czasowych, dowody należy interpretować w odniesieniu do konkretnego testu, a nie generalizować dla wszystkich molekularnych testów kału¹²^,¹³^,¹⁴^,²¹.

Analizy oparte na krwi

Badania przesiewowe CRC oparte na krwi są atrakcyjne, ponieważ pobieranie krwi może odbywać się podczas rutynowych wizyt klinicznych i może być bardziej akceptowalne dla osób, które odmawiają oddawania próbek kału lub kolonoskopii. Obecne platformy oceniają wolnokrążące DNA, sygnały metylacji, pochodzące z nowotworu zmiany genomiczne oraz cechy fragmentomiczne. Korzyścią dla zdrowia publicznego jest zwiększenie udziału osób, które wcześniej nie poddawały się badaniom; główną obawą jest to, czy wyższy odsetek wykonanych badań zrekompensuje niższą wykrywalność zaawansowanych zmian przednowotworowych²²^,²⁸^,²⁹^,³⁰.

Prospektywne badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego u osób z przeciętnym ryzykiem, oceniające test krwi oparty na wolnym krążącym DNA w populacji przesiewowej o przeciętnym ryzyku, wykazało czułość na poziomie 83,1% dla CRC, swoistość 89,6% dla zaawansowanych nowotworów oraz czułość 13,2% dla zaawansowanych zmian przedrakowych²². Podsumowanie wykonawcze FDA podkreśla, że wyniki dodatnie wymagają wykonania kolonoskopii, a negatywny wynik testu krwi nie wyklucza CRC ani zaawansowanych zmian przedrakowych²⁸. Dane te obrazują kluczowe ograniczenie: obecne testy krwi potrafią wykryć wiele rozwiniętych nowotworów, ale wykrywają znacznie mniej usuwalnych zmian przedrakowych niż zorientowane na profilaktykę molekularne badania kału lub kolonoskopia.

Biologiczne ograniczenie badań przesiewowych opartych na krwi jest najbardziej widoczne w przypadku zaawansowanych zmian przednowotworowych. Zmiany te są zazwyczaj mniejsze, często pozostają ograniczone do błony śluzowej i mogą uwalniać do osocza bardzo małe ilości zmienionego DNA w porównaniu z nowotworami inwazyjnymi. Każdy słaby sygnał pochodzący od prekursorów jest rozcieńczany przez obfitą ilość nieopiołowego wolnokomórkowego DNA, a progi zachowujące swoistość mogą dodatkowo obniżyć czułość w wykrywaniu prekursorów. Zatem akceptowalna czułość wykrywania nowotworów w badaniu opartym na krwi nie powinna być interpretowana jako dowód na równoważny potencjał profilaktyczny, ponieważ profilaktyka w dużym stopniu zależy od wykrycia i usunięcia zaawansowanych zmian przednowotworowych przed wystąpieniem inwazji¹⁷^,²²^,²⁷^,²⁸^,³¹.

Zmetylowany SEPT9 oraz inne metody analizy metylacji w osoczu dostarczyły wczesnego dowodu koncepcji w zakresie wykrywania CRC z krwi, jednak ich skuteczność w odniesieniu do zmian przednowotworowych oraz ich wpływ na badania przesiewowe były ograniczone²⁹^,³⁰. Nowsze metody oparte na badaniach krwi mogą poprawić wykrywalność dzięki połączeniu metylacji, fragmentacji cfDNA, markerów białkowych oraz klasyfikatorów uczenia maszynowego. Niemniej jednak szerokie wdrożenie powinno opierać się na badaniach prospektywnych przeprowadzonych w populacji docelowej, podłużnych danych dotyczących nowotworów interwałowych, stopniu wykonania kolonoskopii kontrolnych oraz opłacalności przy założeniu realistycznego poziomu przestrzegania zaleceń¹⁸^,¹⁹^,³¹.

Testy oparte na krwi powinny zatem być traktowane jako dodatki lub alternatywy dla osób, które w przeciwnym razie nie zostałyby poddane badaniom przesiewowym, a nie jako bezpośrednie zamienniki FIT, mt-sDNA-FIT, mt-sRNA-FIT lub kolonoskopii. Ich najbardziej uzasadniona rola przejawia się w procesie wspólnego podejmowania decyzji, gdy pacjenci odmawiają lub nie wykonują preferowanych opcji opartych na badaniu kału lub badaniu wizualnym. Podobnie jak w przypadku testów kału, dodatni wynik testu krwi nie jest rozstrzygający diagnostycznie; musi on stać się wskazaniem do wykonania kolonoskopii w celu zakończenia procesu przesiewowego³^,⁴.

Równość i wdrożenie w całym procesie badań przesiewowych

Kwestie sprawiedliwości społecznej powinny być analizowane w ramach całej ścieżki przesiewowej, a nie być opisywane wyłącznie poprzez kategorię dochodów kraju. Bariery mogą pojawić się podczas identyfikacji osób kwalifikujących się, zapraszania, komunikacji dostosowanej do poziomu kompetencji zdrowotnych, dostarczania testów, pobierania i odsyłania próbek kału, dostępu do pobrań krwi, analizy laboratoryjnej, powiadamiania o wynikach, kolonoskopii kontrolnej, badania histopatologicznego, leczenia oraz nadzoru. Każda bariera wymaga innych rozwiązań. Niski stopień objęcia populacji zaproszeniami może wymagać stworzenia rejestrów i działań w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Niska liczba zwróconych próbek może wymagać uproszczonych zestawów, przypomnień, zaangażowania pracowników zdrowia społecznego lub wsparcia w nawigacji po systemie. Niski odsetek wykonanych kolonoskopii może wymagać wsparcia w transporcie, pomocy w planowaniu wizyt, pokrycia kosztów przez ubezpieczenie oraz planowania wydajności placówek¹⁰^,²³^,³²^,³³^,³⁴^,³⁵^,³⁶. Tabela 2 podsumowuje bariery w ścieżce diagnostycznej, rodzaje dowodów wspierających oraz praktyczne implikacje dla wyboru testu.

Zalecenia na poziomie regionalnym i zasobowym powinny wynikać z diagnozy wąskich gardeł. W sytuacjach, gdy ograniczająca czynnik jest przepustowość kolonoskopii, strategie o wysokiej swoistości, kalibracja progu FIT oraz stratyfikacja ryzyka mogą być ważniejsze niż maksymalizacja czułości pojedynczego testu. W przypadku, gdy ograniczającym czynnikiem jest partycypacja, oferowanie bardziej akceptowalnych testów, wysyłkowe działania informacyjne, przekazy dostosowane kulturowo oraz pomoc w nawigacji po systemie mogą przynieść większe zyski niż sama zmiana analizy. Gdy ograniczającym czynnikiem są możliwości laboratoryjne, test FIT może być bardziej wykonalny niż molekularne analizy kału lub krwi. W sytuacjach ograniczonego dostępu do leczenia, rozszerzenie zakresu badań przesiewowych musi być skoordynowane z możliwościami onkologii, chirurgii, patomorfologii oraz opieki paliatywnej.

Niedawne badania nad wdrażaniem ilustrują heterogeniczność barier. Populacje wiejskie oraz młodsi dorośli mogą wykazywać niższą częstość wykonywania testu FIT, chyba że programy uproszczą proces dystrybucji i zwrotu próbek³². Badania oparte na wynikach dodatnich testów FIT oraz badania populacyjne z Bahrajnu, Hainanu i Tajwanu dodatkowo wykazują, że charakterystyka demograficzna, stężenie hemoglobiny w kale, historia badań przesiewowych oraz organizacja programu wpływają na odsetek wyników dodatnich, stopień realizacji zaleceń oraz wykrywalność³³^,³⁴^,³⁵. W czasie zakłóceń w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia, takich jak pandemia COVID-19, odsetek wykonywanych kolonoskopii diagnostycznych po dodatnim wyniku nieinwazyjnego testu może spaść, co zagraża skuteczności badań przesiewowych, nawet gdy dostęp do testów pozostaje zapewniony³⁶.

Wybór testu musi uwzględniać również przystępność cenową oraz koszt alternatywny. Test o wysokim koszcie może być atrakcyjny klinicznie dla wybranych pacjentów, ale może ograniczyć całkowity zasięg badań, jeśli pochłonie zasoby, które w przeciwnym razie mogłyby sfinansować szerszą kampanię FIT, zwiększyć wydajność kolonoskopii lub wsparcie nawigacyjne. Z drugiej strony, test o niższym koszcie może okazać się niewystarczający, jeśli poziom partycypacji pozostanie niski. Kluczowe pytanie dotyczące sprawiedliwości dostępu nie brzmi zatem, który test wykazuje najwyższą czułość przy jednorazowym zastosowaniu, lecz która ścieżka pozwala na przeprowadzenie największej liczby kompletnych, terminowych i sprawiedliwych epizodów przesiewowych w przeliczeniu na dostępne zasoby.

Przyszłe badania przesiewowe w kierunku CRC będą prawdopodobnie bardziej dostosowane do poziomu ryzyka. Przesiewy dostosowane do ryzyka mogą łączyć wiek, płeć, wywiad rodzinny, historię wcześniejszych badań przesiewowych, czynniki stylu życia, stężenie hemoglobiny w kale, choroby współistniejące oraz wielogenowe wskaźniki ryzyka (PRSs), aby określić wiek rozpoczęcia badań, ich częstotliwość, metodę testową oraz próg skierowania do specjalisty. PRSs wykazały potencjał w identyfikowaniu osób, których ryzyko CRC znacząco odbiega od średnich opartych na wieku w populacji ogólnej, jednak ich wdrożenie wymaga kalibracji w różnych grupach pochodzenia etnicznego, przejrzystej komunikacji, zabezpieczeń prywatności oraz dowodów na to, że stratyfikacja ryzyka poprawia wyniki leczenia, zamiast pogłębiać nierówności³⁷^,³⁸^,³⁹.

Podejścia oparte na mikrobiomie i multiomice mogą usprawnić nieinwazyjną detekcję poprzez integrację gatunków mikroorganizmów, metabolitów mikrobiologicznych, markerów metylacji pochodzenia gospodarza, transkryptów RNA, białek oraz hemoglobiny kałowej. Zmiany w mikrobiomie związane z CRC są wykrywalne w stolcu i mogą pomóc w odróżnieniu gruczolaków lub wczesnych nowotworów od prawidłowych wyników kolonoskopii, jednak powtarzalność wyników w zależności od diety, geografii, ekspozycji na antybiotyki, obróbki próbek i potoków sekwencjonowania pozostaje głównym wyzwaniem³⁷^,⁴⁰^,⁴¹. Algorytmy multiomiczne powinny być walidowane w odniesieniu do klinicznie istotnych punktów końcowych, zwłaszcza zaawansowanych zmian przednowotworowych i nowotworów interwałowych, a nie tylko w przypadku potwierdzonego raka.

Sztuczna inteligencja może przyczynić się na kilku etapach tej ścieżki. Modele predykcyjne mogłyby priorytetyzować działania informacyjne, identyfikować osoby, które prawdopodobnie nie zwrócą zestawów, personalizować przypomnienia, interpretować wieloczynnikowe wskaźniki ryzyka lub wspomagać kontrolę jakości kolonoskopii. Wstępne prace wykorzystujące rutynowo dostępne dane z morfologii krwi oraz uczenie maszynowe sugerują, że stratyfikacja ryzyka może pozwolić na wykrycie niektórych przypadków CRC, jednak takie modele nie zastępują zwalidowanych testów przesiewowych i wymagają prospektywnej walidacji zewnętrznej przed wdrożeniem programu³⁷^,⁴². Narzędzia AI powinny być oceniane pod kątem kalibracji, stronniczości, wyjaśnialności, użyteczności klinicznej oraz wpływu na stopień realizacji badań przesiewowych, a nie tylko pod kątem wskaźników dyskryminacji.

Najważniejsze luki w dowodach mają charakter podłużny i dotyczą implementacji. Nowe testy powinny raportować nie tylko przekrojową czułość i swoistość, ale także przestrzeganie zaleceń w kolejnych rundach, częstość występowania nowotworów przedkółowych, wykrywanie zaawansowanych zmian przednowotworowych, zapotrzebowanie na kolonoskopię, obciążenie wynikające z wyników fałszywie dodatnich, wyniki fałszywie ujemne, akceptowalność przez pacjentów, koszty, wpływ na sprawiedliwość dostępu oraz wykonalność w warunkach ograniczonych zasobów. Badania nad skutecznością porównawczą powinny modelować realistyczne przestrzeganie zaleceń, ponieważ test o umiarkowanej czułości, który jest wykonywany przez wielu pacjentów, może okazać się skuteczniejszy niż test o wyższej czułości, ale niskim stopniu wyszczepialności. Zatwierdzenie regulacyjne i dostępność rynkowa nie stanowią wystarczającego dowodu na korzyść na poziomie populacyjnym.

Wnioski

Nieinwazyjną diagnostykę przesiewową CRC należy oceniać zarówno pod kątem wydajności biologicznej, jak i wykonalności w ramach danej ścieżki postępowania. FIT pozostaje najbardziej skalowalną opcją w wielu zorganizowanych programach, ponieważ jest niedrogi, powtarzalny i wsparty dowodami łączącymi udział w programie z niższą śmiertelnością z powodu CRC. Molekularne testy kału poprawiają wykrywalność CRC oraz zaawansowanych zmian przednowotworowych przy pojedynczym zastosowaniu, jednak ich niższa swoistość, wyższy koszt i większy popyt na kolonoskopię muszą być zestawione z lokalnymi zasobami. Testy z krwi mogą zwiększyć udział osób, które odmawiają badań kału lub kolonoskopii, lecz obecne analizy mają ograniczoną czułość w wykrywaniu zaawansowanych zmian przednowotworowych i powinny być pozycjonowane jako metody pomocnicze lub alternatywy dla osób niepoddanych żadnej diagnostyce, a nie jako bezpośrednie zamienniki dla strategii bardziej zorientowanych na profilaktykę.

Najbardziej uzasadnionym podejściem do wdrożenia jest ścieżka stratyfikowana ze względu na zasoby. Programy powinny w pierwszej kolejności zidentyfikować dominujące wąskie gardło: niski stopień objęcia zaproszeniami, niski odsetek ukończonych testów, niewystarczającą wydajność laboratoryjną, ograniczony dostęp do kolonoskopii, słabą komunikację wyników lub niewłaściwe powiązanie z leczeniem. Wybór testu powinien następnie zostać dostosowany do tego wąskiego gardła, populacji docelowej oraz możliwości systemu ochrony zdrowia w zakresie przeprowadzenia działań kontrolnych. Przyszłe dowody powinny priorytetowo traktować zwalidowane ścieżki dostosowane do poziomu ryzyka, zróżnicowane populacje, przejrzyste założenia kosztowe oraz wyniki w całym kontinuum procesu przesiewowego.

figure-results-1
Rysunek 1: Schemat wdrażania nieinwazyjnych badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Rysunek podsumowuje, w jaki sposób kwalifikowalność populacji, wybór testu, postępowanie po otrzymaniu dodatniego wyniku, monitorowanie efektów, wydajność biologiczna, ograniczenia analityczne, wydajność systemu i sprawiedliwość w dostępie wspólnie determinują, czy nieinwazyjne badania przesiewowe przynoszą korzyść dla zdrowia publicznego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Kategoria testu	Reprezentatywny rodzaj analizy	Przeznaczona populacja / zastosowanie	Standard referencyjny lub rodzaj dowodów	Dowody na wykrycie CRC	Dowody na wykrycie zaawansowanych zmian przednowotworowych	Swoistość / rozważania dotyczące wyników fałszywie dodatnich	Interpretacja wdrożenia	Reprezentatywne źródła
FIT	Ilościowy immunochemiczny test hemoglobiny w kale	Przesiew populacji bezobjawowej o przeciętnym ryzyku; powtarzane zastosowanie coroczne lub co dwa lata	Kolonoskopia w badaniach dokładności; wyniki programów zorganizowanych w badaniach populacyjnych	Zazwyczaj silniejsze dla potwierdzonego CRC niż dla zmian prekursorowych; różni się w zależności od progu, stadium, lokalizacji, płci, wieku oraz przestrzegania powtarzalności	Ograniczone i zależne od progu; zaawansowane gruczolaki mogą krwawić przerywanie	Wyższe progi zmniejszają zapotrzebowanie na kolonoskopię; niższe progi zwiększają czułość, ale zwiększają liczbę wyników dodatnich	Najbardziej skalowalna opcja pierwszego rzutu w przypadku dostępności rejestru, dystrybucji zestawów, przetwarzania laboratoryjnego i kolonoskopowego nadzoru	(³^,⁴^,⁶^,⁸^,⁹^,¹⁰^,²⁴^,²⁵^,²⁶)
FIT w segregacji objawowej	Ilościowy FIT z progiem skierowania	Pacjenci z objawami lub oznakami sugerującymi CRC; nie jest równoważny z przesiewem populacyjnym	Wytyczne dotyczące diagnostycznej ścieżki objawowej i diagnostyki kolonoskopowej	Przydatny do priorytetyzacji badań, gdy prawdopodobieństwo przedtestowe różni się od populacji przesiewowych	Nie zaprojektowany jako samodzielny test profilaktyczny	Progi są dobierane do segregacji i pilnego skierowania, a nie do okresowego przesiewu na poziomie populacji	Interpretować oddzielnie od przesiewu o przeciętnym ryzyku; nie łączyć z dokładnością przesiewu bezobjawowego	⁷
Oryginalny mt-sDNA-FIT	Markery DNA w kale oraz hemoglobina w kale	Dorośli o przeciętnym ryzyku, którzy preferują nieinwazyjne przesiewy oparte na badaniu kału	Kluczowe badanie o przeciętnym ryzyku z kontrolą kolonoskopową	Wyższa czułość CRC przy jednorazowym zastosowaniu niż w przypadku FIT w kluczowych dowodach	Wyższa czułość na zaawansowane zmiany przednowotworowe niż FIT, ale wciąż niepełna	Niższa swoistość niż w FIT zwiększa liczbę wyników fałszywie dodatnich i skierowań na kolonoskopię	Przydatny, gdy wyższa czułość i preferencje pacjenta uzasadniają wyższy koszt i zapotrzebowanie na kolonoskopię	(¹²^,¹⁹)
mt-sDNA-FIT nowej generacji	Zaktualizowany panel markerów DNA/metylacji w kale oraz FIT	Przesiew o przeciętnym ryzyku; wymagana interpretacja specyficzna dla analizy	Badanie BLUE-C z kontrolą kolonoskopową	Zgłoszono czułość CRC na poziomie 93,9% w populacji podlegającej ocenie	Zgłoszono czułość 43,4% dla zaawansowanych zmian przednowotworowych	Swoistość dla zaawansowanych nowotworów zgłoszono na poziomie 90,6%; wyniki fałszywie dodatnie pozostają istotne w przesiewach o niskiej zapadalności	Obiecująca poprawa w stosunku do FIT w wykrywaniu przy jednorazowym zastosowaniu, ale wykonalność zależy od kosztów, interwału i przepustowości kolonoskopii	(⁴^,¹³^,¹⁸^,²⁰^,²⁷)
mt-sRNA-FIT	Transkrypty RNA w kale oraz FIT i zmienne algorytmiczne	Dorośli o przeciętnym ryzyku; przeznaczone jako nieinwazyjny molekularny przesiew kału	Badanie CRC-PREVENT z kontrolą kolonoskopową	Wysoka czułość dla CRC w stadium I-III w kluczowym badaniu	Umiarkowana czułość dla zaawansowanych gruczolaków; wyższa niż w FIT w tym samym badaniu	Swoistość niższa niż w FIT; wymaga laboratoryjnej stabilizacji i przetwarzania RNA	Przydatny jako wyłaniająca się molekularna opcja badania kału; nadal potrzebne są długoterminowe dane dotyczące przestrzegania powtarzalnych rund i nowotworów interwałowych	(⁴^,¹⁴)
Analiza cfDNA z krwi	Wolne DNA, metylacja i sygnały fragmentomiczne	Dorośli o przeciętnym ryzyku, którzy odmawiają lub nie kończą preferowanych opcji kałowych/wizualnych	Badanie ECLIPSE i podsumowania FDA/regulacyjne	ECLIPSE zgłosił 83% czułości dla CRC	ECLIPSE zgłosił 13% czułości dla zaawansowanych zmian przednowotworowych	Swoistość dla zaawansowanych nowotworów zgłoszono na poziomie 90%; wyniki dodatnie wymagają kolonoskopii	Może zwiększyć uczestnictwo osób, które w przeciwnym razie nie poddałyby się badaniom, ale nie powinno być przedstawiane jako równoważne z testami kału zorientowanymi na profilaktykę	(⁴^,²²^,²⁸)
Analizy metylacji krwi	Zmetylowany SEPT9 i inne panele metylacji plazmy	Okazyjny przesiew oparty na krwi lub wykrywanie pomocnicze	Prospektywne badania i badania walidacyjne w zróżnicowanych populacjach	Może wykryć część potwierdzonych przypadków CRC	Zazwyczaj słabe w przypadku zaawansowanych gruczolaków/zmian przednowotworowych	Wyniki fałszywie ujemne dla zmian prekursorowych ograniczają wpływ na profilaktykę	Lepiej traktować jako dodatki lub alternatywy, gdy preferowane testy zostaną odrzucone, w oczekiwaniu na silniejsze dowody dotyczące punktów końcowych profilaktyki	(²⁹^,³⁰^,³¹)
Ścieżki FIT dostosowane do ryzyka	FIT połączony z kwestionariuszem, poprzednim przesiewem lub wynikiem ryzyka	Programy populacyjne, które muszą priorytetyzować przepustowość kolonoskopii	Dowody z kohort populacyjnych i modelowania	W niektórych ustawieniach może poprawić wybór uczestników na kolonoskopię w porównaniu z samym FIT	Potencjał do poprawy wydajności wykrywania zaawansowanych nowotworów po lokalnej kalibracji	Zależy od kalibracji modelu i lokalnej zapadalności	Przydatne tam, gdzie kolonoskopia jest wąskim gardłem; wymaga walidacji w różnych grupach demograficznych	(¹¹^,³⁸^,³⁹)
Wyłaniające się modele multiomiczne i AI	Mikrobiom, metabolomika, metylacja, fragmentomika, PRS lub modele ryzyka wspomagane przez AI	Przyszłe ramy przesiewowe i segregacyjne; nie są uniwersalnymi zamiennikami zwalidowanych testów	Wczesne badania walidacyjne, przeglądy i kohorty predykcji ryzyka	Potencjał do poprawy stratyfikacji ryzyka lub wykrywania multimodalnego	Muszą być zestawione z wykrywaniem zaawansowanych zmian przednowotworowych i nowotworów interwałowych	Wysokie ryzyko przeuczenia, błędu i słabej przenośności bez walidacji prospektywnej	Powinny być oceniane pod kątem użyteczności klinicznej, efektów sprawiedliwości i kompletności przesiewu, a nie tylko metryk dyskryminacyjnych	(¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,³⁷^,⁴⁰^,⁴¹^,⁴²)
Skróty: APL – zaawansowana zmiana przednowotworowa; cfDNA – wolne DNA; CRC – rak jelita grubego; FIT – immunochemiczny test kału; mt-sDNA – wielocelowe DNA w kale; mt-sRNA – wielocele RNA w kale; PRS – poligeniczna skala ryzyka. Wartości są reprezentatywnymi wynikami specyficznymi dla analizy lub badania i nie są szacunkami zbiorczymi; numery cytowań odpowiadają liście referencyjnej manuskryptu.

Tabela 1: Ramy dowodowe dla nieinwazyjnych testów przesiewowych w kierunku raka jelita grubego opartych na badaniu kału i krwi. Tabela podsumowuje metodę badania, celowany biomarker, docelową populację, standard referencyjny, główny wynik, reprezentatywne dane dotyczące wydajności oraz interpretację wdrożenia. Wartości zostały wyodrębnione z reprezentatywnych badań lub podsumowań regulacyjnych i nie zostały połączone, ponieważ uwzględnione dowody różnią się w zależności od analizy, punktu odcięcia, odstępu między badaniami przesiewowymi i populacji badanej. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Krok ścieżki przesiewowej	Wspólna bariera	Wzorzec zasobowy lub regionalny	Dowody / typ danych	Praktyczne łagodzenie skutków	Interpretacja wyboru testu	Reprezentatywna literatura
Identyfikacja kwalifikowalności	Brak wiarygodnego rejestru osób dorosłych o przeciętnym ryzyku; niejasne kryteria kwalifikowalności ze względu na wiek/ryzyko	Powszechne w systemach oportunistycznych lub pofragmentowanych	Raportowanie z programu i wskaźniki typu CanScreen5	Tworzenie rejestrów, list opieki podstawowej oraz systemów przypominających	Żaden pojedynczy test nie może zrekompensować braku zidentyfikowania osób kwalifikujących się do badania.	²³
Zaproszenia i działania informacyjne	Niska świadomość, bariery językowe, strach, stygmatyzacja, niski postrzegany poziom ryzyka	Populacje z obszarów wiejskich, niedostatecznie objęte opieką, młodzi dorośli oraz mniejszości	Badania nad wdrażaniem i interwencje społecznościowe	Kulturowo dostosowane zaproszenia, przypomnienia, nawigacja, pracownicy zdrowia społecznościowego	Dopuszczalne opcje badań powinny być powiązane z działaniami informacyjno-promocyjnymi, a nie oferowane w sposób pasywny.	(³²^,³³)
Test dostępu	Koszty, zakres ubezpieczenia, dostęp do aptek/klinik, logistyka przesyłek	Warunki ograniczonej dostępności zasobów i populacje nieubezpieczone	Wytyczne i dowody wdrożeniowe	Dofinansowane badania, przesyłkowe zestawy FIT, dystrybucja w punkcie opieki, integracja z podstawową opieką zdrowotną	Niskokosztowy test FIT może okazać się skuteczniejszy niż wysokokosztowe testy molekularne w sytuacji, gdy główną barierą jest stopień objęcia populacji badaniem	(³^,⁴^,⁶)
Pobieranie próbek lub pobieranie krwi	awersja do kału, złożoność zestawu, trudności z wykonaniem instrukcji, opóźnienia w transporcie	Zróżnicowane w zależności od wieku, kultury, poziomu piśmienności oraz stopnia zurbanizowania obszaru zamieszkania	Badania kompletności oraz wymagania dotyczące pobierania próbek specyficzne dla danego testu	Uproszczone zestawy, ilustrowane instrukcje, materiały wielojęzyczne, przepływy pracy wspomagane klinicznie	Badania krwi mogą być pomocne w przypadku osób odmawiających pobrania kału, jednak charakteryzują się słabszą wykrywalnością prekursorów.	(¹⁴^,²²^,²⁸^,³²)
Zwrot i przetwarzanie próbek	Opóźniony zwrot, ekspozycja na wysoką temperaturę, niepewność przesyłek pocztowych, ograniczenia laboratoryjne	Bardziej istotne dla testów FIT i molekularnych badań kału w warunkach wysokich temperatur lub w regionach oddalonych	Dowody przedanalityczne i laboratoryjne	Bufory stabilizujące, określone okna zwrotu, lokalne punkty odbioru, laboratoryjna kontrola jakości	Stabilność testu oraz infrastruktura powinny wpływać na wybór metody analitycznej	(⁹^,¹⁴^,²¹)
Komunikowanie wyników	Niezrozumienie wyników dodatnich; opóźnione powiadomienia; niewydolne systemy elektroniczne	Wszystkie ustawienia zasobów, w szczególności rozdrobniona opieka	Dowody wdrożenia programu	Scentralizowane raportowanie, nawigacja pacjenta, elektroniczne powiadomienia, jasne wyjaśnienie nieprawidłowych wyników	Dodatni wynik nieinwazyjnego testu oznacza niepełne badanie przesiewowe do czasu przeprowadzenia kolonoskopii	(¹⁰^,²³^,³⁶)
Kolonoskopia kontrolna	Ograniczona przepustowość endoskopii, czas oczekiwania, koszty, transport, lęk przed zabiegiem	Główne wąskie gardło w wielu krajach o niskim i średnim dochodzie oraz w niedofinansowanych ośrodkach w krajach o wysokim dochodzie	Programy badawcze i dowody dotyczące kompletności kolonoskopii	Nawigacja, terminy kolonoskopii zarezerwowane dla wyników dodatnich, kalibracja progu, planowanie wydajności	Testy o niższej swoistości mogą doprowadzić do przeciążenia usług kolonoskopowych w przypadku ograniczonej przepustowości.	(¹⁰^,¹³^,²²)
Powiązanie patologii i leczenia	Niewystarczający dostęp do usług patomorfologii, chirurgii, onkologii lub nadzoru medycznego	Warunki z ograniczoną infrastrukturą opieki onkologicznej	Dowody z zakresu zdrowia publicznego i systemów ochrony zdrowia	Koordynowanie rozszerzenia badań przesiewowych z wydolnością diagnostyczną i terapeutyczną	Skala zwiększania zakresu badań przesiewowych nie powinna przekraczać możliwości diagnostycznych i terapeutycznych etapu następczego.	(¹^,²^,²³)
Śledzenie rejestru	Brak możliwości śledzenia poziomu uczestnictwa, odsetka wyników dodatnich, kontroli pooperacyjnych, nowotworów interwałowych oraz wyników końcowych	Powszechne poza dojrzałymi, zorganizowanymi programami	CanScreen5 i wskaźniki jakości programu	Rejestry populacyjne, łączenie danych, pulpity nawigacyjne audytu	Skuteczność programu nie może zostać wykazana bez monitorowania wyników	²³
Dostępność cenowa i koszt alternatywny	Wysokie koszty testów molekularnych mogą ograniczyć całkowity zasięg badań populacyjnych	Wszystkie systemy z ograniczonym budżetem	Modelowanie efektywności kosztowej i analiza polityki zdrowotnej	Analiza wpływu na budżet, modelowanie przedziałowe, ścieżki z rozwarstwieniem zasobów	Wybierz ścieżkę generującą największą liczbę ukończonych, sprawiedliwych epizodów przesiewowych w przeliczeniu na zasób	(¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²⁷)
Zakłócenia w systemie ochrony zdrowia	Kontynuacja badań po dodatnim wyniku testu przerwana przez pandemię lub wstrząsy w świadczeniu usług	Zaobserwowano podczas pandemii COVID-19 i innych zakłóceń	Badania nad przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych w warunkach rzeczywistych	Plany awaryjne, monitorowanie zaległości, priorytetyzacja wyników dodatnich	Wykonanie kolonoskopii po dodatnich wynikach testów jest niezbędne dla zachowania korzyści z badań przesiewowych	³⁶
Skróty: CRC – rak jelita grubego; FIT – immunochemiczny test na krew utajoną w kale; LMICs – kraje o niskim i średnim dochodzie. Tabela przedstawia bariery we wdrażaniu, potwierdzone dowodami, na poszczególnych etapach ścieżki przesiewowej; wiersze podsumowują rodzaje dowodów i implikacje praktyczne, a nie zbiorcze szacunki dotyczące wyszczepialności; numery cytowań odpowiadają liście referencyjnej w manuskrypcie.

Tabela 2: Bariery wdrożeniowe i dowody dotyczące stopnia zgłaszalności w poszczególnych ścieżkach przesiewowych. Tabela przedstawia bariery od etapu zaproszenia, poprzez kontrolną kolonoskopię, aż po skierowanie na leczenie; odróżnia zgłoszone dane dotyczące zgłaszalności i przestrzegania zaleceń od ośrodków, w których wartości nie były raportowane w sposób spójny, oraz podsumowuje praktyczne implikacje dla wdrożenia z uwzględnieniem stratyfikacji zasobów. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

Oświadczenia

Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów.

Podziękowania

Oświadczenie o finansowaniu: Niniejsza praca była wspierana przez Fundację Nauk Przyrodniczych Prowincji Sichuan (numer grantu 2024NSFSC0718).

Bibliografia

Bray F, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229–63.
Morgan E, et al. Global burden of colorectal cancer in 2020 and 2040: incidence and mortality estimates from GLOBOCAN. Gut. 2023;72(2):338–44.
Davidson KW, et al. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2021;325(19):1965–77.
Wolf AMD, et al. Colorectal cancer screening: an update to the American Cancer Society guideline, 2026. CA Cancer J Clin. 2026;76(3):e70083.
Castells A, et al. Effect of invitation to colonoscopy versus faecal immunochemical test screening on colorectal cancer mortality (COLONPREV): a pragmatic, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2025;405(10486):1231–9.
Shaukat A, et al. ACG clinical guidelines: colorectal cancer screening 2021. Am J Gastroenterol. 2021;116(3):458–79.
Monahan KJ, et al. Faecal immunochemical testing (FIT) in patients with signs or symptoms of suspected colorectal cancer (CRC):): a joint guideline from the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland and the British Society of Gastroenterology. Gut. 2022;71(10):1939–62.
Niedermaier T, et al. Sensitivity of fecal immunochemical test for colorectal cancer detection differs according to stage and location. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(13):2920–8.e6.
Syrjänen K, et al. Colorectal cancer screening by fecal immunochemical tests (FIT): considerations on sampling and markers (Hb and Hb/Hp complex) of fecal occult blood (FOB). Anticancer Res. 2024;44(4):1513–23.
Zorzi M, et al. Non-compliance with colonoscopy after a positive faecal immunochemical test doubles the risk of dying from colorectal cancer. Gut. 2022;71(3):561–7.
Dong X, et al. Combining fecal immunochemical testing and questionnaire-based risk assessment in selecting participants for colonoscopy screening in the Chinese National Colorectal Cancer Screening Programs: a population-based cohort study. PLoS Med. 2024;21(2):e1004340.
Imperiale TF, et al. Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening. N Engl J Med. 2014;370(14):1287–97.
Imperiale TF, et al. Next-generation multitarget stool DNA test for colorectal cancer screening. N Engl J Med. 2024;390(11):984–93.
Barnell EK, et al. Multitarget stool RNA test for colorectal cancer screening. JAMA. 2023;330(18):1760–8.
Beniwal SS, et al. Current status and emerging trends in colorectal cancer screening and diagnostics. Biosensors (Basel). 2023;13(10):926.
Hanna M, Dey N, Grady WM. Emerging tests for noninvasive colorectal cancer screening. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(3):604–16.
Carethers JM, May FP. Next-generation noninvasive colorectal cancer screening. Annu Rev Med. 2026;77(1):161–75.
Ladabaum U, et al. Projected impact and cost-effectiveness of novel molecular blood-based or stool-based screening tests for colorectal cancer. Ann Intern Med. 2024;177(12):1610–20.
Ladabaum U, Mannalithara A. Comparative effectiveness and cost effectiveness of a multitarget stool DNA test to screen for colorectal neoplasia. Gastroenterology. 2016;151(3):427–39.e6.
Lansdorp-Vogelaar I, et al. Cost-effectiveness of high-performance biomarker tests vs fecal immunochemical test for noninvasive colorectal cancer screening. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(4):504–12.e11.
Wisse PHA, et al. The multitarget faecal immunochemical test for improving stool-based colorectal cancer screening programmes: a Dutch population-based, paired-design, intervention study. Lancet Oncol. 2024;25(3):326–37.
Chung DC, et al. A cell-free DNA blood-based test for colorectal cancer screening. N Engl J Med. 2024;390(11):973–83.
Zhang L, et al. CanScreen5, a global repository for breast, cervical and colorectal cancer screening programs. Nat Med. 2023;29(5):1135–45.
Doubeni CA, et al. Fecal immunochemical test screening and risk of colorectal cancer death. JAMA Netw Open. 2024;7(7):e2423671.
Levin TR, et al. Effects of organized colorectal cancer screening on cancer incidence and mortality in a large community-based population. Gastroenterology. 2018;155(5):1383–91.e5.
Njor SH, Larsen MB, Søborg B, Andersen B. Colorectal cancer mortality after randomized implementation of FIT-based screening: a nationwide cohort study. J Med Screen. 2022;29(4):241–8.
Ladabaum U, et al. Comparative effectiveness and cost-effectiveness of colorectal cancer screening with blood-based biomarkers (liquid biopsy) vs fecal tests or colonoscopy. Gastroenterology. 2024;167(2):378–91.
U.S. Food and Drug Administration. Molecular and Clinical Genetics Panel executive SHORT ABSTRACT: Shield blood-based colorectal cancer screening test. Silver Spring, MD: U.S. Food and Drug Administration; 2024:https://www.fda.gov/media/178792/download.
Shirley M. Epi proColon for colorectal cancer screening: a profile of its use in the USA. Mol Diagn Ther. 2020;24(4):497–503.
Gallardo-Gómez M, et al. Serum methylation of GALNT9, UPF3A, WARS, and LDB2 as noninvasive biomarkers for the early detection of colorectal cancer and advanced adenomas. Clin Epigenetics. 2023;15(1):157.
Mannucci A, Goel A. Stool and blood biomarkers for colorectal cancer management: an update on screening and disease monitoring. Mol Cancer. 2024;23(1):259.
Beseler CL, et al. Investigating FIT kit completion for CRC screening in younger adults in rural areas. Discov Soc Sci Health. 2024;4(1):41.
Sharif O, et al. Exploring the dietary, lifestyle, and demographic factors associated with risk for colorectal cancer and colorectal abnormalities in a fecal immunochemical test-positive population: a cross-sectional study in the Kingdom of Bahrain. Gastrointest Disord. 2024;6(3):622–33.
Zeng F, et al. Application of fecal immunochemical test in colorectal cancer screening: a community-based, cross-sectional study in average-risk individuals in Hainan. World J Gastrointest Oncol. 2024;16(8):3445–56.
Hsiao BY, et al. Insights into colorectal cancer screening: a multidatabase cohort study of over 1.5 million Taiwanese. Am J Prev Med. 2024;67(3):339–49.
Richter B, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on adherence to diagnostic colonoscopy after a positive non-invasive screening test for colorectal cancer in two Indiana healthcare systems. Prev Med Rep. 2025;49:102937.
Duan C, Sheng J, Ma X. Innovative approaches in colorectal cancer screening: advances in detection methods and the role of artificial intelligence. Ther Adv Gastroenterol. 2025;18:17562848251314829.
Tamlander M, et al. Genome-wide polygenic risk scores for colorectal cancer have implications for risk-based screening. Br J Cancer. 2024;130(4):651–9.
Arnau-Collell C, et al. Evaluating the potential of polygenic risk score to improve colorectal cancer screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2022;31(7):1305–12.
Torshizi Esfahani A, et al. Gut microbiome in colorectal cancer: metagenomics from bench to bedside. JNCI Cancer Spectr. 2025;9(3):pkaf026.
Jayakrishnan TT, et al. Multi-omics machine learning to study host-microbiome interactions in early-onset colorectal cancer. NPJ Precis Oncol. 2024;8(1):146.
Los B, et al. AI-driven pre-screening for colorectal cancer using complete blood counts: toward broader population impact. Int J Colorectal Dis. 2025;40(1):235.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Nieinwazyjne badanie przesiewowe immunochemiczny test na krew utajoną w kale badanie DNA w kale badanie RNA w kale testy z krwi zaawansowane zmiany przednowotworowe równość w dostępie do badań przesiewowych biomarkery molekularne badanie przesiewowe dostosowane do ryzyka