$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Protokół został zatwierdzony przez instytucjonalny komitet etyki. Badanie zostało zarejestrowane w Chińskim Rejestrze Badań Klinicznych (ChiCTR2200056512). Wszyscy pacjenci udzielili pisemnej świadomej zgody. Podczas badania dane osobowe pacjentów zostały zdeanonimowane i zaszyfrowane, a dostęp do nich uzyskali tylko upoważnieni członkowie zespołu badawczego.
Projekt badania
Było to jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane, równolegle kontrolowane badanie kliniczne, porównujące częstość występowania i nasilenie wycieku cementu cementowego o wysokiej lepkości i niskiej lepkości medycznego polimetakrylanu (PMMA) w przezskórnej wertebroplastyce (PVP) u starszych pacjentów z jednopoziomowymi ostrymi złamaniami uciskowymi kręgów osteoporotycznych (OVCF), oceniające poprawę przeciwbólową i funkcjonalną, zmiany radiograficzne oraz parametry okołooperacyjne w obu grupach. Badanie przeprowadzono zgodnie z wytycznymi CONSORT, pacjenci byli przyjmowani kolejno, a dane wyjściowe zebrano przed randomizacją. Okres badania trwał od 1 czerwca 2022 do 31 maja 2024; Wszyscy pacjenci byli obserwowani zgodnie z wcześniej ustalonym protokołem przez 12 miesięcy po operacji. Po operacji wszyscy pacjenci jednolicie otrzymali schemat leczenia przeciwosteoporotycznego (wapń elementarny 600 mg/dzień, witamina D3 800 IU/dzień, alendronian sodu 70 mg/tygodniowo, kontynuowany przez 12 miesięcy)10, aby zmniejszyć zakłócenia wynikające z różnic w leczeniu.
Uczestnicy badania
Pacjenci byli rekrutowani z oddziałów chirurgii kręgosłupa, ambulatoryjnej i stacjonarnej naszego szpitala. Kryteria włączenia: (1) wiek ≥65 lat; (2) jednopoziomowe ostre OVCF, czas od pojawienia się do prezentacji ≤6 tygodni, z obrzękiem szpiku kostnego widocznym na sekwencji MRI STIR dotkniętego kręgu; (3) T-score gęstości mineralnej kości ≤−2,5 (DXA w ciągu 6 miesięcy od operacji); (4) zaangażowanie jednego z poziomów od T5 do L5; (5) VAS ≥5 w spoczynku i niereagujący na standaryzowaną terapię przeciwbólową; (6) Ocena znieczulenia ASA I–III; (7) potrafi zrozumieć badanie i podpisać pisemną świadomą zgodę. Kryteria wykluczenia: (1) złamanie pęknięte lub przerwanie ciągłości kory tylnej ściany z >25% utrudnieniem średnicy strzałkowej kanału kręgowego (oceniane na tomografii przedoperacyjnej); (2) złamania patologiczne spowodowane guzem, infekcją lub malformacją naczyniową, albo wtórną osteoporozą; (3) wcześniejszą operację kręgosłupa lub powiększenie kręgosłupa na poziomie docelowym; (4) postępujący deficyt neurologiczny wymagający operacji dekompresyjnej; (5) koagulopatia (płytki krwi <100×10^9/L lub INR >1,5) lub niemożność przerwania terapii przeciwzakrzepowej; (6) aktywne zakażenie; (7) alergia na PMMA lub znieczulenie miejscowe; (8) ciężka niewydolność krążeniowo-płucna (ASA IV); (9) zaburzenia poznawcze lub słabe przestrzeganie przepisów uniemożliwiających ukończenie obserwacji.
Losowość i wielkość próby
Do przydzielenia pacjentów w stosunku 1:1 do grup o wysokiej i niskiej lepkości użyto komputerowej tabeli liczb losowych, ze stratyfikacją według poziomu złamania (połączenie piersiowo-lędźwiowe T11–L2 vs nie-torno-lędźwiowe). Sekwencja losowania była generowana przez zewnętrznego statystyka, a ukrywanie alokacji realizowano za pomocą sekwencyjnie numerowanych, nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopert. Chirurdzy nie mogli zostać oślepieni ze względu na cechy materiałowe, podczas gdy oceniający wyniki i analitycy statystyczni byli zaślepieni. Głównym punktem końcowym była ogólna częstość wycieku cementu w ciągu 48 godzin po operacji. Na podstawie wstępnych szacunków z bazy danych wcześniejszych przypadków naszego ośrodka, wskaźnik wycieku wynosił 40% w grupie o niskiej lepkości i 20% w grupie o wysokiej lepkości jako klinicznie istotną różnicę; przy dwustronnych α=0,05 i potęgi (1−β)=0,80, zastosowano normalną metodę przybliżenia do porównania dwóch niezależnych proporcji, aby obliczyć wymaganą wielkość próby 82 na grupę. Biorąc pod uwagę utratę do 12% w zakresie obserwacji lub brak danych, planowaliśmy zapisać 92 pacjentów na grupę, co daje łączną wielkość próby 184.
Metody chirurgiczne
Przygotowanie przedoperacyjne i znieczulenie
Rutynowe badania przedoperacyjne obejmowały pełną morfologię krwi, profil krzepnięcia, elektrokardiogram oraz obrazowanie klatki piersiowej. Podawano antybiotyki profilaktyczne: dożylnie cefazolina 1,0 g 30 minut przed operacją lub klindamycyna 600 mg dla pacjentów uczulonych na penicylinę. Aspiryna została odstawiona 5 dni przed operacją w celu oceny funkcji płytek. Zabieg wykonano pod mikroskopią C-arm, z pacjentem leżącym w pozycji brzucha, z zawieszonym brzuchem oraz wyściełaniem klatki piersiowej i brzucha, aby zmniejszyć ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Znieczulenie polegało na infiltracji miejscowej połączonej z sedacją dożylną i analgezją: 1% lidokainy było infiltrowane warstwa po warstwie wzdłuż drogi kłuciowej; Propofol podawano jako dawkę obciążającą 0,5–1,0 mg/kg, po czym następowała utrzymywanie za pomocą mikroinfuzji; Fentanyl podawano dożylnie w dawce 0,5–1,0 μg/kg. Przez cały czas monitorowano ciśnienie krwi, tętno, oddech i nasycenie tlenem.
Kroki operacyjne przezskórnej wertebroplastyki
Przyjęto jednostronne podejście z pedikulą w zasadzie, z konwersją na obustronne, gdy szypa była mała lub wymagana była korekta. Pod przewodnictwem fluoroskopowym przed-posteriornym i bocznym, działająca kanulala 11-G była przesuwana przez szypułkę do ciała kręgowego przez trójkąt bezpieczny dla szypki; Z perspektywy bocznej czubek igły znajdował się na styku przedniej i środkowej jednej trzeciej ciała kręgu, a w ujęciu przednim i zadnim był umieszczony w pobliżu linii środkowej kręgu. Po osiągnięciu ustalonego miejsca aspirowano szpik kostny, aby potwierdzić brak przepływu wstecznego, a następnie wstrzykiwano cement kostny. Iniekcja była przeprowadzana pod ciągłym bocznym monitorowaniem fluoroskopowym, z kontrolowaną częstotliwością wstrzyknięć na poziomie 0,1–0,3 mL/s. Wstrzykiwanie było zatrzymywane natychmiast po każdym kryterium zakończenia: krawędź przednia cementu sięgała tylnej jednej czwartej ciała kręgu, na obrazowaniu pojawiało się nowe rozprzestrzenianie pozakręgowe lub osiągano planowaną górną granicę objętości. Planowana górna granica objętości wynosiła 3,0 mL dla kręgosłupa piersiowego i 5,0 mL dla kręgosłupa lędźwiowego11. Na koniec zabiegu droga kłuta została skompresowana w celu hemostazy i założono opatrunek uciskowy. Czas operacyjny był obliczany od początku infiltracji skóry, znieczulenia do zakończenia stabilizacji opatrunku.
Przygotowanie cementu kostnego i kluczowe punkty kontroli lepkości
Obie grupy używały medycznego cementu kostnego PMMA zarejestrowanego w krajowym organie regulacji leków i przygotowywanego za pomocą mieszarki próżniowej, przy utrzymywanej temperaturze otoczenia na poziomie 21–23 °C. Grupa o wysokiej lepkości używała cementu kostnego o wysokiej lepkości oznaczonego przez producenta i zgodnie z instrukcjami wchodziła w zalecane okno wkrzyknięcia 6–9 minut po wymieszaniu; Grupa o niskiej lepkości używała cementu kostnego o niskiej lepkości oznaczonego przez producenta i weszła w okno wtrysku 2–4 minuty po wymieszaniu. Obie grupy stosowały śrubowe urządzenie wtryskowe, aby uzyskać stabilny, niskoobrotowy, ciągły wtrysk. Nie było przenikania się między grupami w materiałach czy oknach wtryskowych. Jeśli monitorowanie obrazowe wewnątrzoperacyjne wskazywało na oznaki wycieku, zastrzyk był natychmiast zawieszany; Po dalszym zwiększaniu lepkości podawano niewielki wstrzyk uzupełniający o bardzo niskiej prędkości lub iniekcję przerywano.
Miary wyników
Działania związane z wyciekiem cementu
Głównym punktem końcowym była ogólna częstość wycieku cementu w ciągu 48 godzin po operacji. Wszyscy pacjenci przeszli ponowne badanie tomografii komputerowej cienkiej przekrojki w ciągu 48 godzin po operacji, które zostało niezależnie interpretowane przez dwóch radiologów w sposób zaślepiony. Przed przeglądem zbiory danych CT były odidentyfikowane, a czytelnicy nie mieli dostępu do przydziału randomizacji, dokumentacji operacyjnej ani informacji o typie, przygotowaniu czy oknie iniekcji cementu; Ocena obrazów była wykonywana wyłącznie na anonimowych skanach z użyciem wcześniej określonych kryteriów wycieku. Typy wycieku rejestrowano zgodnie z klasyfikacją Yeoma: typ B (przeciek przez żyły wewnątrzkręgowe do tylnego splotu żylnego kręgu), typ S (przeciek przez żyły segmentalne poza ciałem kręgowym), typ C (przeciek przez wadę kory do tkanek miękkich przywrotnych lub dysku międzykręgowego)12. Ciężki wyciek definiowano jako potwierdzone obrazowanie wejście do kanału rdzeniowego lub segmentowego pnia żyły, albo wystąpienie zdarzeń klinicznych, takich jak nowe deficyty neurologiczne, duszność czy hipoksemia. Gdy pojawiły się objawy układu oddechowego, natychmiast wykonano angiografię płucną CTA (CTPA), aby wykluczyć zatorowość płucną z cementem kostnym. Oprócz ogólnej liczby przypadków, zarejestrowano występowanie każdego typu oraz występowanie ciężkiego wycieku.
Ból i miary funkcjonalnych wyników
Wyniki bólu, jako kluczowe wtórne punkty efektywności, oceniano za pomocą skali analogowej wzroku 0–10 (VAS)13 przed operacją oraz po 24 godzinach, 1 miesiącu, 3 miesiącach, 6 i 12 miesiącach po operacji. Wyniki funkcjonalne, jako wtórne punkty końcowe skuteczności, oceniano za pomocą chińskiej wersji indeksu niepełnosprawności Oswestry (ODI, 0–100%)14 przed operacją oraz 3, 6 i 12 miesięcy po operacji. Obliczono różnice względem wartości wyjściowej w każdym punkcie czasowym oraz różnice między grupami. Stosowanie leków analgetycznych zostało zarejestrowane i ustandaryzowane do równoważnej dawki morfiny.
Parametry radiograficzne i okołooperacyjne
Wyniki radiograficzne, jako punkty końcowe pomocnicze, obejmowały wskaźnik wysokości przedniej (AHR) dotkniętego ciała kręgu oraz lokalny kąt Cobba. AHR mierzono jako przednią wysokość dotkniętego ciała kręgu podzieloną przez średnią tylnych wysokości sąsiadujących górnych i dolnych ciał kręgów, pomnożoną przez 100%; kąt Cobba definiowano jako kąt pomiędzy górną płytką końcową kręgu górnego a dolną płytką końcową kręgu dolnego. Pomiary uzyskano na standaryzowanych lateralnych zdjęciach rentgenowskich przed operacją, 48 godzin po operacji oraz po 3 miesiącach, i zostały niezależnie zinterpretowane przez dwóch lekarzy; zgoda została wymyślona. Parametry okołooperacyjne obejmowały czas operacyjny, liczbę ekspozycji na fluoroskopię, dawkę fluoroskopii w obszarze produktu, wstrzykniętą objętość cementu kostnego oraz czas odpoczynku w łóżku w ciągu 24 godzin po operacji.
Metody dalszego badania i punkty czasowe
Podczas hospitalizacji obserwowano parametry życiowe, stan rany oraz znaki neurologiczne, a tomografia komputerowa i pierwsza ocena wyników zakończono 48 godzin po operacji. Po wypisie przeprowadzano badania ambulatoryjne lub telefoniczne w 1, 3, 6 i 12 miesiącach; Kwestionariusze były równomiernie rozprowadzane i zbierane przez pielęgniarki badawcze, które również weryfikowały dokumentację stosowania leków. Jeśli objawy neurologiczne pojawiały się w którymkolwiek punkcie kontrolnym lub uporczywy ból wyraźnie się nasilał, organizowano dodatkowe badania obrazowe i rejestrowano je jako zdarzenie niepożądane. Dane uzupełniające były wprowadzane do elektronicznego systemu przechwytywania danych i podwójnie sprawdzane.
Metody statystyczne
Główny punkt końcowy analizowano zgodnie z zasadą intencji leczenia. Zmienne kategoryczne wyrażano jako liczby i procenty, a zmienne ciągłe jako średnią ± odchylenia standardowego lub medianę (zakres interkwartylowy). Porównalność bazową między grupami oceniano za pomocą testu t-testu lub testu Mann–Whitney U oraz testu chi-kwadrat. Główny punkt końcowy porównano za pomocą testu chi-kwadrat, z uwzględnieniem względnego ryzyka i 95% przedziału ufności; spracowano wielowymiarowy model regresji logistycznej, który dostosowuje do bazowych kowariancji, takich jak wiek, płeć, poziom złamania i T-score. VAS i ODI analizowano jako powtarzane miary z wykorzystaniem liniowych modeli o mieszanych efektach, z osobnikami jako losowymi przecięciami, a efekty stałe, w tym grupa, czas i ich interakcje, a różnice średnie marginalne między grupami z 95% przedziałami ufności były zgłaszane dla każdego punktu czasu; jeśli rozkład resztkowy odbiegał od normalności, stosowano odporne błędy standardowe. Porównania pojedynczych parametrów radiograficznych i operacyjnych w punktach czasowych wykonywano za pomocą testu t lub testu Mann–Whitney U; Zmiany od przedoperacyjnego do kontrolnego analizowano za pomocą modeli mieszanych. Uzgodnienie między czytelnikami co do typu wycieku oceniano za pomocą ważonego współczynnika κ, a zgodność dla ciągłych pomiarów radiograficznych oceniono za pomocą dwukierunkowego losowego, bezwzględnego ICC. Gdy odsetek brakujących danych przekroczył 5%, stosowano wielokrotną imputację (m=20) do analiz czułości ciągłych wyników; jeśli brakowało 48-godzinnego CT dla pierwotnego punktu końcowego, przeprowadzano dwie analizy czułości: w najgorszym przypadku brakujące wartości traktowano jako "obecny wyciek", a w najlepszym przypadku brakujące wartości jako "brak wycieku". Wszystkie testy były dwustronne, przy czym P < 0,05 uznano za istotne statystycznie. Mnożenie kontrolowano metodą Holma, priorytetowo traktując dwa kluczowe wtórne punkty końcowe VAS po 24 godzinach i 3 miesiącach po operacji; Inne wyniki wtórne traktowano jako eksploracyjne, z raportowanymi wielkością efektów i przedziałami ufności.