U pacjentów z wieloletnią cukrzycą typu 2 i zaćmą związaną z wiekiem, małoinwazyjna chirurgia zaćmy oraz fakoemulsyfikacja zapewniają porównywalne ogólne wyniki w zakresie widzenia, powierzchni oka i rogówki w ciągu 6 miesięcy, choć wczesna pooperacyjna gęstość komórek śródbłonka rogówki jest przejściowo niższa po małoinwazyjnej chirurgii zaćmy.
Artykuł badawczy
Wpływ dwóch różnych metod chirurgicznych na zaćmę związaną z wiekiem u pacjentów z wieloletnią cukrzycą typu 2: retrospektywne badanie przypadków i kontroli
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Niniejsze retrospektywne badanie kliniczno-kontrolne oceniało regenerację przedniego odcinka oka po małonacinowej chirurgii zaćmy (SICS) oraz fakoemulsyfikacji (PE) u pacjentów z zaćmą starczą i wieloletnią (≥10 lat) cukrzycą typu 2 (T2DM). Do badania włączono łącznie 165 pacjentów (165 oczu), z czego 83 oczy poddano zabiegowi SICS, a 82 oczy zabiegowi PE. Oceńiano poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c), status retinopatii cukrzycowej, funkcję nerek, status cukrzycowej polineuropatii obwodowej, stopień nasilenia choroby powierzchni oka przed operacją oraz ilościową gęstość soczewki. Odnotowano parametry śródoperacyjne, w tym czas trwania operacji, trudność w usuwaniu jądra soczewki, skumulowaną energię rozproszoną (CDE), ustawienia ultradźwięków, objętość irygacji zrównoważonym roztworem soli (BSS) oraz astygmatyzm indukowany chirurgicznie (SIA). Najlepszą skorygowaną ostrość wzroku (BCVA), czas przerwania filmu łzowego (TBUT), test Schirmera I (SIT), gęstość komórek endotelialnych rogówki (CECD) oraz centralną grubość rogówki (CCT) oceniano przed operacją oraz w 1. tygodniu, 1. miesiącu, 3. miesiącu i 6. miesiącu po zabiegu. W obu grupach BCVA uległa znacznej poprawie i ustabilizowała się do 1. miesiąca po operacji. TBUT oraz SIT zmniejszyły się po operacji i powróciły do wartości wyjściowych do 6. miesiąca. CECD uległa znacznemu spadkowi i ustabilizowała się do 3. miesiąca, natomiast CCT zwiększyła się przejściowo i powróciła do wartości wyjściowej w ciągu 1. miesiąca. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic międzygrupowych w zakresie BCVA, TBUT, SIT lub CCT; CECD była przejściowo wyższa w grupie PE w 1. tygodniu i 1. miesiącu po operacji. Wyniki te wskazują, że SICS i PE wiązały się z podobną regeneracją wzroku, efektami w zakresie powierzchni oka oraz zmianami endotelium rogówki w ciągu 6-miesięcznego okresu obserwacji u pacjentów z wieloletnią T2DM i zaćmą starczą.
Wprowadzenie
W związku ze starzeniem się populacji i rosnącą częstotliwością występowania cukrzycy, zaćma cukrzycowa stała się powszechną chorobą współistniejącą w obrębie oka1. Pacjenci z cukrzycą wykazują wyższą zapadalność na zaćmę oraz zmienioną fizjologię gojenia tkanek oka w porównaniu z osobami bez cukrzycy2. Operacja zaćmy jest leczeniem definitywnym, a dwiema najszerzej stosowanymi technikami chirurgicznymi są operacja zaćmy z małym nacięciem (SICS) oraz fakoemulsyfikacja (PE)3. Fakoemulsyfikacja wykorzystuje mniejsze nacięcie i wiąże się z szybką rekonwalescencją pooperacyjną, podczas gdy SICS pozostaje kosztowo efektywną i dostępną opcją w podstawowej opiece zdrowotnej oraz w warunkach ograniczonych zasobów4,5.
Cukrzyca typu 2 (T2DM) wiąże się z dysfunkcją endotelium rogówki, zmniejszoną gęstością nerwów rogówki, keratopatią cukrzycową oraz opóźnionym gojeniem nabłonka, co może zwiększać podatność na urazy chirurgiczne i przedłużać rekonwalescencję pooperacyjną6,7,8. Chociaż powikłania w obrębie tylnego odcinka oka, takie jak cystoidalny obrzęk plamki żółtej, są dobrze znanym problemem po operacjach zaćmy u pacjentów z cukrzycą9, niniejsze badanie skoncentrowano na regeneracji przedniego odcinka, w tym na funkcji powierzchni oka i stanie endotelium rogówki. Parametry te są istotne dla pooperacyjnej rehabilitacji wzroku, lecz rzadziej oceniano je u pacjentów z wieloletnią T2DM. Wcześniejsze badania porównujące SICS i PE u pacjentów z cukrzycą rzadko skupiały się na osobach z T2DM trwającą ≥10 lat lub nie obejmowały rozszerzonej obserwacji wyników w zakresie powierzchni oka i endotelium rogówki przez okres przekraczający 6 miesięcy.
W niniejszym badaniu porównano pooperacyjne wyniki wzrokowe, stan powierzchni oka oraz stan śródbłonka rogówki po zastosowaniu metod SICS i PE u pacjentów z zaćmą starczą i wieloletnią cukrzycą typu 2 (T2DM ≥ 10 lat). W okresie 6-miesięcznej obserwacji oceniano najlepszą skorygowaną ostrość wzroku (BCVA), czas przerwania filmu łzowego (TBUT), wynik testu Schirmera I (SIT), gęstość komórek śródbłonka rogówki (CECD) oraz centralną grubość rogówki (CCT). Postawiono hipotezę, że obie techniki chirurgiczne zapewnią podobną regenerację odcinka przedniego oka oraz zbliżone wyniki wzrokowe.
Protokół
Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Beijing Tsinghua Changgung Hospital (nr zatwierdzenia 26875-6-01), która sprawowała nadzór etyczny nad retrospektywną kohortą zrekrutowaną w Beijing Tongren Hospital, Mentougou Campus. Wymóg uzyskania świadomej zgody na udział w badaniu został zniesiony ze względu na retrospektywny charakter badania. Schemat przebiegu badania przedstawiono na Rysunku 1. Instrumenty, materiały eksploatacyjne, leki oraz oprogramowanie wykorzystane w protokole wymieniono w Tabeli materiałów.
Rycina 1: Schemat badania. Schemat rekrutacji uczestników, oceny kwalifikowalności, przydziału do grup, procedur chirurgicznych, ocen pooperacyjnych oraz obserwacji pacjentów poddawanych chirurgii zaćmy z małym nacięciem (SICS) lub fakoemulsyfikacji (PE). Badania kontrolne przeprowadzono w 1. tygodniu, 1. miesiącu, 3. miesiącu i 6. miesiącu po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
1. Uczestnicy badania
W tym retrospektywnym badaniu przypadku i grupy kontrolnej wzięło udział 165 pacjentów (165 oczu) z zaćmą starczą, którzy zostali poddani operacji w Oddziale Okulistyki w Beijing Tongren Hospital, Campus Mentougou w Pekinie w Chinach, w okresie od stycznia 2021 do lutego 2023 roku. Wszystkie operacje zaćmy oraz okołoperacyjne oceny kliniczne przeprowadzono w Beijing Tongren Hospital, Campus Mentougou, a dane z badania zostały przeanalizowane pod nadzorem etycznym Beijing Tsinghua Changgung Hospital. Osiemdziesięciu trzech pacjentów poddano chirurgii zaćmy z małym nacięciem (grupa SICS), a 82 pacjentów poddano fakoemulsyfikacji (grupa PE). Wielkość próby obliczono za pomocą programu G*Power przy α = 0.05 i mocy 0,95, co dało minimalne wymaganie 134 przypadków. W związku z tym końcowa wielkość próby obejmująca 165 przypadków została uznana za wystarczającą.
Kwalifikowalnych uczestników zdiagnozowano pod kątem zaćmy starczej zgodnie z Clinical Guidelines of Ophthalmology (Chiny)10 oraz cukrzycy typu 2 zgodnie z China Guideline for Type 2 Diabetes (2020 Edition)1. Dodatkowe kryteria kwalifikacji obejmowały: stopień III lub IV twardości jądra soczewki według klasyfikacji Emery’ego-Little’a, uzupełnione o ilościową ocenę gęstości soczewki; stężenie glukozy w krwi żylnej na czczo < 8,0 mmol/L w dwóch kolejnych pomiarach przed operacją; gęstość komórek nabłonka rogówki (CECD) ≥ 2 0 cells/mm2 przy współczynniku komórek sześciokątnych > 50%; kompletne dane przedoperacyjne, śródoperacyjne oraz z 6-miesięcznej obserwacji pooperacyjnej; a także niepowikłany przebieg operacji bez pęknięcia tylnej torebki. Rutynowa pisemna zgoda na operację zaćmy została uzyskana w ramach standardowej opieki klinicznej, natomiast z wymogu uzyskania zgody na udział w badaniu zrezygnowano ze względu na retrospektywny charakter badania.
Z badania wykluczono pacjentów z astygmatyzmem rogówkowym, chorobami rogówkowo-spojówkowymi, keratoconusem, zapaleniem tęczówki, jaskrą, znacznym zmętnieniem ciała szklistego, obrzękiem plamki, wysoką krótkowzrocznością z uszkodzeniami dna oka, innymi przeciwwskazaniami ogólnoustrojowymi lub okulistycznymi, historią urazów oka lub operacji wewnątrzgałkowych, retinopatią cukrzycową lub inną patologią siatkówki wpływającą na widzenie, nieprawidłową czynnością nerek, cukrzycową neuropatią obwodową oraz umiarkowanym lub ciężkim przedoperacyjnym zespołem suchego oka lub chorobą powierzchni oka.
2. Procedury chirurgiczne
Oceny przedoperacyjne obejmowały obliczenie mocy soczewki wewnątrzgałkowej (IOL) przy użyciu wzoru SRK/T, biomikroskopię w lampie szczelinowej, bezkontaktową mikroskopię spekularną oraz optyczną koherentną tomografię segmentu przedniego (AS-OCT). Wszystkie zabiegi zostały przeprowadzone przez tego samego doświadczonego chirurga w znieczuleniu miejscowym.
W grupie SICS wykonano nacięcie tunelu twardówkowe o szerokości 5,5 mm, ciągłą krzywoliniową kapsuloreksis, hydrodysekcję, usunięcie jądra soczewki, aspirację kory oraz implantację IOL. Nacięcie zamknięto w sposób szczelny. Odnotowano czas trwania operacji oraz stopień trudności usunięcia jądra.
W grupie PE wykonano 3,0 mm przezroczyste nacięcie rogówki, ciągłą kręgochową kapsuloreksis, fakoemulsyfikację jądra soczewki, aspirację kory oraz implantację IOL. Nacięcie nawodniono w celu jego zamknięcia. Zarejestrowano czas trwania operacji, skumulowaną energię rozproszoną (CDE), moc ultradźwięków podczas operacji, ilościowe parametry fakoemulsyfikacji oraz objętość użytego zrównoważonego roztworu soli (BSS).
Leki podawane po operacji zostały ustandaryzowane dla wszystkich pacjentów i obejmowały: krople do oczu z lewofloksacyną cztery razy dziennie przez 2 tygodnie, krople do oczu z octanem prednizolonu cztery razy dziennie, ze stopniowym zmniejszaniem dawki przez 4 tygodnie, krople do oczu z pranoprofenem cztery razy dziennie przez 4 tygodnie oraz okulistyczny żel z rekombinowanym wołowym podstawowym czynnikiem wzrostu fibroblastów dwa razy dziennie przez 4 tygodnie. Schemat leczenia pooperacyjnego był identyczny w obu grupach. Ciśnienie wewnątrzgałkowe > 21 mmHg leczono za pomocą leków przeciwglaukomatycznych.
3. Mierniki wyników
Pacjentów oceniano przed operacją oraz w 1. tygodniu oraz w 1., 3. i 6. miesiącu po operacji. Podczas każdej wizyty oceniano najliczniejszą ostrość wzroku po korekcji (BCVA), czas przerwania filmu łzowego (TBUT), wynik testu Schirmera I (SIT), gęstość komórek śródbłonka rogówki (CECD) oraz centralną grubość rogówki (CCT). Wartości BCVA przekształcono na jednostki logarytmu minimalnego kąta rozdzielczości (LogMAR) w celu przeprowadzenia analizy statystycznej.
Wartość TBUT mierzono przy użyciu barwienia fluoresceinią. Sterylny pasek z fluoresceinią zwilżono jedną kroplą miejscowego roztworu antybiotyku i umieszczono w dolnym worku spojówkowym. Po delikatnym mrugnięciu zmierzono TBUT w świetle kobaltowo-niebieskim. Wykonano trzy kolejne pomiary, a ich średnią wykorzystano do analizy. Tę samą procedurę zastosowano u wszystkich uczestników podczas wszystkich wizyt badawczych.
Test Schirmera (SIT) przeprowadzono bez znieczulenia miejscowego. Znormalizowany pasek Schirmera umieszczono w bocznej jednej trzeciej dolnego worka spojówkowego, a pacjenci zostali poproszeni o delikatne zamknięcie oczu na 5 min bez ich zaciskania. Długość zwilżenia odnotowano w milimetrach. Wszystkie pomiary SIT zostały wykonane przez tego samego doświadczonego technika.
Wartość CECD zmierzono za pomocą bezkontaktowej mikroskopii zwierciadlanej, a następnie wyciągnięto średnią z trzech obrazów centralnych. Wartość CCT zmierzono przy użyciu AS-OCT. Aby zminimalizować zmienność fizjologiczną, pomiary CECD i CCT przeprowadzano między godziną 9:0 a 1:0 w pomieszczeniu badawczym o kontrolowanej temperaturze. Badacze nie znali przydziału pacjentów do grup i stosowali identyczne procedury pozyskiwania danych przez cały okres trwania badania.
4. Analiza statystyczna
Dane analizowano przy użyciu programu SPSS. Zmienne kategoryczne analizowano za pomocą testu chi-kwadrat. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (
± s) i analizowano za pomocą testu t dla prób niezależnych. Dla każdego głównego punktu końcowego (BCVA, TBUT, SIT, CECD i CCT) przeprowadzono analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami (RM-ANOVA), aby osobno określić trzy efekty statystyczne: po pierwsze, główny efekt czasu (zmiana wewnątrzpodmiotowa w trakcie wizyt kontrolnych), po drugie, główny efekt grupy (ogólna różnica między SICS a PE niezależnie od czasu), a po trzecie, efekt interakcji grupa × czas (różnice w trajektoriach zmian pooperacyjnych między dwiema grupami chirurgicznymi). Przeprowadzono test sferyczności, a w przypadku naruszenia założenia sferyczności zastosowano korektę Greenhouse'a-Geissera. Do porównań parzystych w obrębie grup z poziomem wyjściowym przed operacją oraz do porównań między kolejnymi punktami czasowymi wizyt kontrolnych zastosowano korektę post hoc Bonferroniego. Dla efektów czasu, grupy i interakcji w każdej analizie RM-ANOVA podano dokładne statystyki F oraz wartości P. Oceniono interakcje grupa × czas. Wartość P < 0,05 uznano za istotną statystycznie.
Wyniki
Charakterystyka wyjściowa
Do badania włączono łącznie 165 pacjentów (165 oczu), w tym 79 mężczyzn (79 oczu) i 86 kobiet (86 oczu), przy średnim wieku wynoszącym 65,3 ± 5,09 lat (zakres: 56,3–74,9 lat). Wyjściowe cechy kliniczne grup SICS i PE przedstawiono w Tabeli 1. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami pod względem płci, wieku, czasu trwania cukrzycy, stopnia zaawansowania zaćmy, ilościowej gęstości soczewki, hemoglobiny glikowanej (HbA1c), stanu retinopatii cukrzycowej, funkcji nerek (szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej [eGFR]), stanu cukrzycowej neuropatii obwodowej lub przedoperacyjnego stopnia zaawansowania choroby powierzchni oka (wszystkie P > 0,05).
| Parametr | Grupa SICS (n = 83) | Grupa PE (n = 82) | Statystyka | Wartość p |
| Płeć (mężczyźni, n) | 41 | 38 | χ² = 0.24 | 0.62 |
| Wiek (lata, średnia ± SD) | 64.72 ± 4.91 | 65.94 ± 5.2 | t = -1.56 | 0.12 |
| Czas trwania cukrzycy (lata, średnia ± SD) | 14.61 ± 2.9 | 14.7 ± 3.07 | t = -0.34 | 0.74 |
| Stopień zaawansowania zaćmy (stopień, średnia ± SD) | 3.51 ± 0.50 | 3.5 ± 0.50 | t = -0.52 | 0.6 |
| Hemoglobina glikowana (HbA1c, %, średnia ± SD) | 7.32 ± 0.61 | 7.38 ± 0.65 | t = -0.58 | 0.56 |
| Status retinopatii cukrzycowej (n, %) | Brak DR: 83 (10%) | Brak DR: 82 (10%) | — | 1 |
| Funkcja nerek (eGFR) | 92.45 ± 8.36 | 93.11 ± 8.72 | t = -0.49 | 0.63 |
| Status obwodowej neuropatii cukrzycowej (n, %) | Brak: 83 (10%) | Brak: 82 (10%) | — | 1 |
| Przedoperacyjny stopień zaawansowania zespołu suchego oka (n, %) | Łagodny: 83 (100%) | Łagodny: 82 (10%) | — | 1 |
| Ilościowa gęstość soczewki (AU, średnia ± SD) | 18.62 ± 2.14 | 18.75 ± 2.21 | t = -0.41 | 0.68 |
| Uwaga: Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± SD; zmienne kategoryczne przedstawiono jako liczba (procent). Do zmiennych ciągłych zastosowano test t dla próbek niezależnych, a do zmiennych kategorycznych test chi-kwadrat. eGFR podano w mL/min/1.73 m². HbA1c: hemoglobina glikowana; DR: retinopatia cukrzycowa; AU: jednostki arbitralne. | ||||
Tabela 1: Charakterystyka wyjściowa. Porównanie demograficznych i klinicznych parametrów wyjściowych pomiędzy grupami SICS (n = 83) i PE (n = 82). Dane przedstawiono jako średnia ± SD, chyba że wskazano inaczej. HbA1c, hemoglobina glikowana; DR, retinopatia cukrzycowa; eGFR, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; AU, jednostki arbitralne. Do zmiennych kategorycznych zastosowano test chi-kwadrat, a do zmiennych ciągłych test t dla prób niezależnych.
Najlepsza skorygowana ostrość wzroku
Zmiany BCVA przedstawiono w Tabeli 2. Przez cały okres badania, w tym w punkcie wyjściowym oraz 1 tydzień, 1 miesiąc, 3 miesiące i 6 miesięcy po operacji, analizowano wszystkie 83 oczy w grupie SICS oraz wszystkie 82 oczy w grupie PE. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w punkcie wyjściowym ani w żadnym z pooperacyjnych punktów czasowych (wszystkie P > 0.05). Analiza RM-ANOVA dla LogMar BCVA wykazała istotny główny efekt czasu (F = 156.38, P < 0.001), nieistotny główny efekt grupy (F = 0.74, P = 0.391) oraz nieistotną interakcję grupa × czas (F = 0.62, P = 0.573). Istotne zmiany w czasie zaobserwowano w obu grupach (wszystkie P < 0.05). W porównaniu z wartościami wyjściowymi BCVA uległa istotnej poprawie 1 tydzień, 1 miesiąc, 3 miesiące i 6 miesięcy po operacji w obu grupach (wszystkie P < 0.05). BCVA w 1. miesiącu była istotnie lepsza w porównaniu z wartością z 1. tygodnia po operacji (P < 0.05), natomiast w późniejszych pooperacyjnych punktach czasowych nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic (wszystkie P > 0.05).
| Grupa | Przedoperacyjnie | 1 tydzień po operacji | 1 miesiąc po operacji | 3 miesiące po operacji | 6 miesięcy po operacji |
| SICS | 0.76 ± 0.12 | 0.16 ± 0.05* | 0.17 ± 0.06*# | 0.16 ± 0.04* | 0.17 ± 0.05* |
| PE | 0.79 ± 0.25 | 0.17 ± 0.04* | 0.16 ± 0.05*# | 0.15 ± 0.05* | 0.16 ± 0.04* |
| Uwaga: Wszystkie dane przedstawiono jako średnia ± SD. SICS: chirurgia zaćmy z małym nacięciem, PE: fakoemulsyfikacja | |||||
| *P < 0.05 względem wartości bazowej przedoperacyjnie; #P < 0.05 względem wartości 1 tydzień po operacji. | |||||
| RM-ANOVA dla BCVA: efekt czasu F = 156.38, P < 0.001; efekt grupy F = 0.74, P = 0.391; efekt interakcji grupa × czas F = 0.62, P = 0.573. | |||||
| Do porównań wewnątrzgrupowych i międzygrupowych zastosowano ANOVA z powtarzanymi pomiarami z korekcją Bonferroniego. | |||||
Tabela 2: Najlepsza skorygowana ostrość wzroku. Porównanie przedoperacyjnej i pooperacyjnej najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA; LogMar) pomiędzy grupą SICS (n = 83) a grupą PE (n = 82). Pomiary wykonano przed operacją oraz w 1. tygodniu, 1. miesiącu, 3. miesiącu i 6. miesiącu po operacji. Do porównań wewnątrzgrupowych zastosowano analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami (RM-ANOVA) z korektą Bonferroniego. *P < 0.05 względem wartości przedoperacyjnej; #P < 0.05 względem 1. tygodnia po operacji.
Czas przerwania filmu łzowego
Wyniki TBUT przedstawiono w Tabeli 3. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w punkcie wyjściowym ani w żadnym z punktów czasowych po operacji (wszystkie P > 0.05). Analiza RM-ANOVA dla TBUT wykazała istotny główny efekt czasu (F = 131.75, P < 0.001), nieistotny główny efekt grupy (F = 0.41, P = 0.522) oraz nieistotną interakcję grupa × czas (F = 0.59, P = 0.602). Istotne zmiany w czasie zaobserwowano w obu grupach (wszystkie P < 0.05). W porównaniu z wartościami wyjściowymi, TBUT uległ znacznemu obniżeniu w 1. tygodniu, 1. miesiącu i 3. miesiącu po operacji w obu grupach (wszystkie P < 0.05). Do 6. miesiąca po operacji wartości TBUT powróciły do poziomu wyjściowego.
Test Schirmera I
Wyniki SIT przedstawiono w Tabeli 3. W żadnym punkcie czasowym nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami (wszystkie P > 0.05). RM-ANOVA dla SIT wykazała istotny główny efekt czasu (F = 124.92, P < 0.01), nieistotny główny efekt grupy (F = 0.28, P = 0.597) oraz nieistotną interakcję grupa × czas (F = 0.45, P = 0.718). Istotne zmiany w czasie zaobserwowano w obu grupach (wszystkie P < 0.05). W porównaniu z wartościami wyjściowymi pomiary SIT uległy istotnemu obniżeniu w 1. tygodniu, 1. miesiącu i 3. miesiącu po operacji (wszystkie P < 0.05). W 6. miesiącu po operacji nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w stosunku do wartości wyjściowych (P > 0.05).
| Indeks | Grupa SICS | Grupa PE | t | P |
| TBUT (s) | ||||
| Przedoperacyjnie | 8.12 ± 4.12 | 8.20 ± 3.25 | t = -0.21 | 0.83 |
| 1 tydzień po operacji | 3.16 ± 3.05* | 3.27 ± 2.54* | t = 0.26 | 0.8 |
| 1 miesiąc po operacji | 5.17 ± 3.16* | 5.46 ± 3.05* | t = 0.56 | 0.58 |
| 3 miesiące po operacji | 6.86 ± 4.08* | 6.75 ± 3.95* | t = -0.17 | 0.87 |
| 6 miesięcy po operacji | 8.07 ± 3.05 | 8.16 ± 4.06 | t = 0.16 | 0.87 |
| SIT (mm) | ||||
| Przedoperacyjnie | 10.01 ± 4.12 | 10.10 ± 4.25 | t = 0.13 | 0.9 |
| 1 tydzień po operacji | 5.96 ± 3.73* | 6.07 ± 3.14* | t = 0.19 | 0.85 |
| 1 miesiąc po operacji | 7.17 ± 4.06* | 6.96 ± 3.97* | t = -0.32 | 0.75 |
| 3 miesiące po operacji | 7.97 ± 5.09* | 8.01 ± 4.93* | t = 0.05 | 0.96 |
| 6 miesięcy po operacji | 9.97 ± 5.01 | 9.86 ± 4.93 | t = -0.14 | 0.89 |
| Uwaga: Wszystkie dane przedstawiono jako średnia ± SD. *P < 0.05 w stosunku do przedoperacyjnej wartości bazowej. | ||||
| RM-ANOVA dla TBUT: efekt czasu F = 131.75, P < 0.001; efekt grupy F = 0.41, P = 0.52; efekt interakcji F = 0.59, P = 0.602. | ||||
| RM-ANOVA dla SIT: efekt czasu F = 124.92, P < 0.01; efekt grupy F = 0.28, P = 0.597; efekt interakcji F = 0.45, P = 0.718. | ||||
| Do porównań wewnątrzgrupowych i międzygrupowych zastosowano ANOVA z powtarzanymi pomiarami z korekcją Bonferroniego. | ||||
Tabela 3: Czas przerwania filmu łzowego i test Schirmera I. Porównanie przedoperacyjnego i pooperacyjnego czasu przerwania filmu łzowego (TBUT, s) oraz wyniku testu Schirmera I (SIT, mm) pomiędzy grupą SICS (n = 83) a grupą PE (n = 82). Pomiary wykonano przed operacją oraz w 1. tygodniu, 1. miesiącu, 3. miesiącu i 6. miesiącu po operacji. Do porównań wewnątrzgrupowych zastosowano analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami (RM-ANOVA) z korekcją Bonferroniego. *P < 0,05 względem wartości przedoperacyjnych.
Gęstość komórek endotelialnych rogówki
Wyniki CECD przedstawiono w Tabeli 4. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między grupami w punkcie wyjściowym, 3 miesiące lub 6 miesięcy po operacji (wszystkie P > 0.05). Jednakże, statystycznie istotne różnice między grupami zaobserwowano 1 tydzień (t = 2.67, P = 0.08) i 1 miesiąc (t = 2.89, P = 0.004) po operacji, przy czym w grupie PE wartości CECD były nieco wyższe. RM-ANOVA dla CECD wykazała istotny główny efekt czasu (F = 217.54, P < 0.001), nieistotny główny efekt grupy (F = 1.08, P = 0.30) oraz nieistotną interakcję grupa × czas (F = 0.86, P = 0.45). Istotne zmiany w czasie zaobserwowano w obu grupach (wszystkie P < 0.05). W porównaniu z wartościami wyjściowymi, CECD znacząco spadło 1 tydzień, 1 miesiąc, 3 miesiące i 6 miesięcy po operacji w obu grupach (wszystkie P < 0.05).
| Indeks | Grupa SICS | Grupa PE | t | P |
| CECD (cells/mm²) | ||||
| Przedoperacyjnie | 2969.12 ± 73.34 | 2973.10 ± 74.25 | t = 0.32 | 0.75 |
| 1 tydzień po operacji | 2475.96 ± 43.73* | 2496.17 ± 51.13* | t = 2.67 | 0.08 |
| 1 miesiąc po operacji | 2407.27 ± 41.06* | 2426.96 ± 43.97* | t = 2.89 | 0.04 |
| 3 miesiące po operacji | 2382.97 ± 39.09* | 2393.01 ± 40.93* | t = 1.63 | 0.1 |
| 6 miesięcy po operacji | 2380.07 ± 39.81* | 2391.16 ± 40.93* | t = 1.67 | 0.1 |
| CCT (μm) | ||||
| Przedoperacyjnie | 527.32 ± 37.35 | 531.12 ± 34.26 | t = 0.6 | 0.51 |
| 1 tydzień po operacji | 546.96 ± 35.73* | 545.27 ± 40.13* | t = -0.27 | 0.79 |
| 1 miesiąc po operacji | 528.27 ± 41.03 | 532.06 ± 43.07 | t = 0.57 | 0.57 |
| 3 miesiące po operacji | 527.97 ± 39.79 | 531.59 ± 38.83 | t = 0.59 | 0.56 |
| 6 miesięcy po operacji | 527.37 ± 36.81 | 531.16 ± 30.93 | t = 0.68 | 0.5 |
| Uwaga: Dane przedstawiono jako średnia ± SD. *P < 0.05 względem przedoperacyjnej wartości wyjściowej. | ||||
| RM-ANOVA dla CECD: efekt czasu F = 217.54, P < 0.01; efekt grupy F = 1.08, P = 0.30; efekt interakcji F = 0.86, P = 0.445. | ||||
| RM-ANOVA dla CCT: efekt czasu F = 128.6, P < 0.01; efekt grupy F = 0.65, P = 0.420; efekt interakcji F = 0.37, P = 0.789. | ||||
| Do porównań wewnątrzgrupowych i międzygrupowych zastosowano analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami (RM-ANOVA) z korektą Bonferroniego. | ||||
Tabela 4: Gęstość komórek endotelium rogówki i centralna grubość rogówki. Porównanie przedoperacyjnej i pooperacyjnej gęstości komórek endotelium rogówki (CECD, cells/mm2) oraz centralnej grubości rogówki (CCT, µm) pomiędzy grupą SICS (n = 83) a grupą PE (n = 82). Pomiary wykonano przed operacją oraz 1 tydzień, 1 miesiąc, 3 miesiące i 6 miesięcy po operacji. Do porównań wewnątrz grup wykorzystano analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami (RM-ANOVA) z korekcją Bonferroniego. *P < 0.05 względem wartości przedoperacyjnej.
Centralna grubość rogówki
Wyniki CCT przedstawiono w Tabeli 4. W obu grupach CCT zwiększyło się istotnie w 1. tygodniu po operacji w porównaniu z wartościami wyjściowymi (P < 0.05). Analiza RM-ANOVA dla CCT wykazała istotny główny efekt czasu (F = 128.6, P < 0.01), nieistotny główny efekt grupy (F = 0.65, P = 0.420) oraz nieistotną interakcję grupa × czas (F = 0.37, P = 0.789). W 1., 3. lub 6. miesiącu po operacji nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w stosunku do wartości wyjściowych (wszystkie P > 0.05).
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Surowe dane stanowiące podstawę wyników niniejszego badania zostały przesłane jako Plik uzupełniający 1.
Plik uzupełniający 1: Surowe dane dla niniejszego protokołu. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Dyskusja
Zaćma należy do najczęstszych schorzeń spotykanych w praktyce okulistycznej i stanowi poważne powikłanie oczne u osób z cukrzycą. Ze względu na ścisły związek z procesami starzenia, często określa się ją mianem zaćmy starczej. Wraz ze wzrostem rozpowszechnienia cukrzycy, zaćma cukrzycowa staje się coraz częstszym zjawiskiem. U pacjentów z cukrzycą systemowe nieprawidłowości mikronaczyniowe i metaboliczne wpływają na mikrokrążenie w oku, redukując rezerwę endotelialną rogówki i zaburzając wsparcie neurotroficzne. W rezultacie pacjenci ci mogą wykazywać mniejszą tolerancję na uraz chirurgiczny i są bardziej narażeni na wystąpienie pooperacyjnych zaburzeń powierzchni oka oraz obrzęku rogówki, przy jednoczesnym wolniejszym powrocie do zdrowia6,7. Dodatkowo pacjenci z cukrzycą są bardziej narażeni na pooperacyjny obrzęk rogówki8. Czynniki te podkreślają znaczenie wyboru metody chirurgicznej, która minimalizuje uszkodzenia powierzchni oka i rogówki. Niniejsze badanie oceniało pooperacyjną ostrość wzroku, stabilność filmu łzowego oraz zmiany w endotelium rogówki u pacjentów z wieloletnią T2DM, u których wykonano SICS lub PE.
Stabilność filmu łzowego jest niezbędna dla utrzymania prawidłowej struktury i funkcji powierzchni oka. Czas przerwania filmu łzowego (TBUT) jest powszechnie stosowany do oceny integralności filmu łzowego, przy czym niższe wartości wskazują na większą niestabilność. Zmniejszona stabilność filmu łzowego jest częściej obserwowana u pacjentów z cukrzycą niż u osób bez cukrzycy9. W niniejszym badaniu w obu grupach odnotowano przedoperacyjne wartości TBUT poniżej normy (<10 s), co może odzwierciedlać wyjściową chorobę powierzchni oka u osób z cukrzycą oraz związane z wiekiem zmniejszenie funkcji gruczołów łzowych. Po operacji wartość TBUT uległa dalszemu obniżeniu i nie wróciła do poziomu wyjściowego aż do 6 miesięcy po zabiegu. Wcześniejsze badania przeprowadzone u pacjentów bez cukrzycy wykazały powrót TBUT do poziomu wyjściowego już 1 miesiąc po operacji12, co sugeruje, że regeneracja filmu łzowego może przebiegać wolniej u pacjentów z cukrzycą13.
Wydzielanie łez jest innym ważnym wskaźnikiem stanu zdrowia powierzchni oka. Poprzednie badania wykazały, że pacjenci z cukrzycą są bardziej podatni na zespół suchego oka niż osoby bez cukrzycy14,15. W niniejszym badaniu wartości SIT uległy znacznemu obniżeniu po operacji i nie wróciły do poziomu wyjściowego aż do wizyty kontrolnej po 6 miesiącach. Pooperacyjne zmniejszenie TBUT oraz SIT sugeruje przejściowe pogorszenie funkcji powierzchni oka po operacji zaćmy. Nacięcia chirurgiczne mogą zaburzyć regularność powierzchni oka i zmniejszyć stabilność filmu łzowego. Ponadto urazy mechaniczne nerwów rogówki oraz stan zapalny wywołany urazem chirurgicznym mogą przyczyniać się do wystąpienia pooperacyjnych objawów suchego oka16,17.
Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w parametrach TBUT lub SIT w żadnym z okresów pooperacyjnych. Standaryzowany schemat pooperacyjny, obejmujący okulistyczny żel z rekombinowanym bydlęcym podstawowym czynnikiem wzrostu fibroblastów, mógł promować gojenie nabłonka i zmniejszyć dostrzegalne różnice między grupami. W przypadku współistnienia zaawansowanego wieku i cukrzycy mechanizmy obronne powierzchni oka mogą być dodatkowo upośledzone, rezerwa komórek śródbłonka może być zmniejszona, a naprawa tkanek po urazie może być zaburzona.
Fakoemulsyfikacja oferuje takie zalety jak małe nacięcie i szybka rekonwalescencja pooperacyjna. Jednak energia ultradźwiękowa stosowana podczas zabiegu może przyczyniać się do uszkodzenia śródbłonka rogówki18,19. Chirurgia zaćmy z małym nacięciem (SICS) pozostaje kosztowo efektywną i dostępną techniką, szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej i w warunkach ograniczonych zasobów. Niemniej jednak, podczas SICS może również dojść do uszkodzenia śródbłonka z powodu wielokrotnych manipulacji instrumentami w komorze przedniej oraz większego rozmiaru nacięcia, co może zwiększyć ryzyko kontaktu instrumentu ze śródbłonkiem w warunkach niestabilności komory przedniej20,21.
Pacjenci z cukrzycą zazwyczaj wykazują obniżoną tolerancję na stresy nabłonka rogówki, a manipulacje chirurgiczne mogą dodatkowo nasilić uszkodzenie śródbłonka2,23,24. W niniejszym badaniu CECD uległo znacznemu obniżeniu w obu grupach po operacji i ustabilizowało się około 3 miesięcy po zabiegu. Chociaż w grupie PE odnotowano nieco wyższe wartości CECD w 1. tygodniu i 1. miesiącu po operacji (odpowiednio P = 0,08 i P = 0,04), różnica między grupami nie była już istotna statystycznie w 3. lub 6. miesiącu (w obu przypadkach P > 0,05). Pozorny wzrost CECD między 1. tygodniem a 3. miesiącem po operacji prawdopodobnie odzwierciedla zmienność pomiarową i redystrybucję komórek śródbłonka, a nie rzeczywistą regenerację śródbłonka. Podobnie CCT wzrosło znacząco w wczesnym okresie pooperacyjnym i powróciło do poziomu wyjściowego do 1. miesiąca, bez statystycznie istotnych różnic między grupami. Wyniki te są zgodne z przejściowymi reakcjami rogówki na uraz chirurgiczny.
W obu grupach odnotowano istotną poprawę ostrości wzroku po operacji, przy czym BCVA ustabilizowała się w 1. miesiącu po zabiegu. W okresie obserwacji nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w pooperacyjnej ostrości wzroku pomiędzy obiema metodami chirurgicznymi. Pooperacyjna regeneracja wzroku zależy od wielu czynników, w tym od przejrzystości rogówki, funkcji pompy endotelialnej oraz integralności nabłonka. Ponadto na wyniki BCVA mogą wpływać czynniki nieocenione w niniejszym badaniu, takie jak dobór IOL, strategie mini-monowizji oraz jatrogenna anisometropia25,26.
W odniesieniu do oceny powierzchni oka, TBUT mierzono przy użyciu pasków z fluoresceiną nawilżonych kroplą roztworu antybiotyku, co stanowi technikę niestandardową. Chociaż procedura ta była stosowana konsekwentnie w całym badaniu, roztwór antybiotyku może teoretycznie wpływać na osmolarność filmu łzawego lub napięcie powierzchniowe, wpływając tym samym na pomiary TBUT. W przyszłych badaniach można rozważyć zastosowanie sterylnego zrównoważonego roztworu soli, aby zminimalizować to potencjalne źródło zmienności.
W przypadku pomiarów SIT kontrolowano warunki środowiskowe; jednak szczegółowe parametry, takie jak przepływ powietrza w pomieszczeniu i protokoły ograniczania mrugania, nie zostały udokumentowane. Podobnie, choć pomiary CECD i CCT przeprowadzano o porównywalnych porach dnia, a badacze byli zaślepieni w kwestii przydziału do grup terapeutycznych, w kohorcie badawczej nie przeprowadzono formalnych testów powtarzalności. Czynniki te mogły wprowadzić niewielką zmienność pomiarową.
Niniejsze retrospektywne, nierandomizowane badanie obserwacyjne obarczone jest naturalnymi ograniczeniami. Chociaż nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic wyjściowych między grupami, projekt badania może dopuszczać wystąpienie resztkowego czynnika zakłócającego, a porównywalność wyjściową należy interpretować z ostrożnością. Wybór techniki chirurgicznej opierał się na preferencjach chirurga, statusie ekonomicznym pacjenta oraz dostępnych zasobach klinicznych, co wprowadza potencjalne ryzyko błędu selekcji. Mimo zarejestrowania poziomu HbA1c, nie przeprowadzono szczegółowych analiz stratyfikowanych według kontroli glikemii. Ponadto w sposób stratyfikowany nie analizowano stanu retinopatii cukrzycowej, funkcji nerek ani stopnia nasilenia choroby powierzchni oka przed operacją. W związku z tym nie można wykluczyć resztkowego czynnika zakłócającego. Okres obserwacji ograniczono do 6 miesięcy, a długoterminowe wyniki pozostają niepewne. Wreszcie, wnioski mogą nie być możliwe do zastosowania u pacjentów z krótszym czasem trwania cukrzycy, słabą kontrolą glikemii lub zaawansowaną cukrzycową chorobą oczu.
Niniejsze badanie dostarcza danych obserwacyjnych dotyczących wyników w odniesku do przedniego odcinka oka po zabiegach SICS i PE u pacjentów z wieloletnią cukrzycą typu 2 (T2DM). Większość wyników była porównywalna dla obu technik; CECD była przejściowo niższa po SICS w 1. tygodniu i 1. miesiącu, jednak różnica ta nie utrzymywała się w 3. ani 6. miesiącu. Wyniki te mogą mieć zastosowanie u pacjentów z zaćmą związaną z wiekiem i wieloletnią (≥ 10 lat) T2DM, u których nie występują ciężkie schorzenia współistniejące oka. Przyszłe badania powinny opierać się na prospektywnych schematach randomizowanych, analizach stratyfikowanych według kontroli glikemii, dłuższych okresach obserwacji oraz ocenie astygmatyzmu wywołanego chirurgicznie i parametrów energii fakoemulsyfikacji.
Podsumowanie
U pacjentów z zaćmą związaną z wiekiem i wieloletnią cukrzycą typu 2 zarówno metoda SICS, jak i fakoemulsyfikacja doprowadziły do znacznej poprawy widzenia oraz wykazały podobne wyniki w zakresie regeneracji powierzchni oka i grubości rogówki podczas 6-miesięcznego okresu obserwacji. Chociaż w grupie SICS wartość CECD była niższa w 1. tygodniu i 1. miesiącu po operacji, różnica między grupami nie utrzymała się podczas późniejszych wizyt kontrolnych.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne osobiste, finansowe, komercyjne ani akademickie konflikty interesów.
Podziękowania
Autorzy dziękują wszystkim pacjentom oraz personelowi medycznemu, którzy wzięli udział w niniejszym badaniu. Praca ta nie była finansowana ze środków zewnętrznych.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Lek przeciwpawidmowy (krople do oczu z jabłczanem tymololu) | Merck & Co., Inc., USA | Catalog No. TM-0.5% | Stosowany do pooperacyjnej kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego |
| Zrównoważony roztwór soli (BSS) | Alcon Laboratories, Inc., USA | Catalog No. BSS-500ML | Płyn do irygacji śródoperacyjnej |
| Paski testowe z fluoresceiną | Tianjin Jingming New Technology Development Co., Ltd., China | Catalog No. J1001 | Stosowane do pomiaru czasu przerwania filmu łzowego (TBUT) |
| Oprogramowanie do analizy mocy statystycznej G*Power | Heinrich Heine University Düsseldorf, Germany | Version 3.1 | Stosowane do obliczenia minimalnej wymaganej wielkości próby |
| Bezkontaktowy mikroskop spekularny Hess–Rabe | Tomey, Nagoya, Japan | Model EM300 | Stosowany do pomiaru gęstości komórek endotelialnych rogówki (CECD) |
| Soczewka wewnątrzgałkowa (IOL, monofokalna składana) | Alcon Laboratories, Inc., USA | Model SN60WF | Implantowana podczas operacji zaćmy |
| Krople do oczu z lewofloksacyną | Sinopharm Group Co., Ltd., China | Lot No. LF20240915 | Pooperacyjny lek przeciwinfekcyjny |
| Krople do oczu z pranoprofenem | Senju Pharmaceutical Co., Ltd., Japan | Catalog No. PRN-05 | Pooperacyjny lek przeciwzapalny |
| Krople do oczu z octanem prednizolonu | Allergan Pharmaceuticals, USA | Catalog No. PRED-10ML | Pooperacyjny lek przeciwzapalny |
| Oftalmiczny żel z rekombinowanym wołowym podstawowym czynnikiem wzrostu fibroblastów | Changchun GeneScience Pharmaceuticals Co., Ltd., China | Catalog No. bFGF-GEL-5G | Stosowany do pooperacyjnej regeneracji nabłonka rogówki |
| Biomikroskop z lampą szczelinową | Haag-Streit, Switzerland | Model BX90 | Stosowany do przed- i pooperacyjnego badania przedniego odcinka oka |
| Oprogramowanie SPSS Statistics | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 21.0 | Stosowane do testów chi-kwadrat, testów t dla prób niezależnych, ANOVA z powtarzanymi pomiarami, korekty Greenhouse–Geisser oraz porównań post hoc Bonferroniego |
| Standardowe paski do testu Schirmera I | Tianjin Jingming New Technology Development Co., Ltd., China | Catalog No. S1003 | Stosowane do testu Schirmera I w celu oceny wydzielania łez bez znieczulenia miejscowego |
| System Visante AS-OCT | Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany | Model 10 | Stosowany do pomiaru centralnej grubości rogówki (CCT) |
Bibliografia
- Saeedi P, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Res Clin Pract. 2019;157:107843. doi:10.1016/j.diabres.2019.107843
- Ang MJ, Afshari NA. Cataract and systemic disease: A review. Clin Exp Ophthalmol. 2021;49:118–127.
- Yao K, Wang W. A summary of 70 years of cataract diagnosis and treatment in China. Chin J Ophthalmol. 2020;56:321–324.
- Wu BC, et al. Comparison of small-incision cataract surgery and phacoemulsification. Int Eye Sci. 2015;5:883–886.
- Wu ZD, et al. Efficacy of small-incision horizontal space nuclear splitting surgery versus phacoemulsification in patients with age-related cataracts. Chin J Gerontol. 2021;41:3471–3473.
- Sahu PK, et al. Dry eye following phacoemulsification surgery and its relation to associated intraoperative risk factors. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015;22:472–477.
- Zou X, et al. Prevalence and clinical characteristics of dry eye disease in community-based type 2 diabetic patients: The Beixinjing Eye Study. BMC Ophthalmol. 2018;18:117. doi:10.1186/s12886-018-0781-7
- Shi YM, Yang J, Li GQ. Advances in the management of cataract surgery in patients with diabetes. Int Eye Sci. 2021;21:458–461.
- Wang SS, et al. Noninvasive and comprehensive observation of ocular surface characteristics after cataract surgery in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Ophthalmol. 2020;28:390–394.
- Chinese Medical Association. Clinical guidelines of ophthalmology: ophthalmology volume. Beijing: People's Medical Publishing House; 2006.
- Chinese Diabetes Society. Guideline for the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus in China (2020 edition). Chin J Diabetes Mellitus. 2021;13(4):315–409. doi:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095
- Zhu TF, et al. Influence on ocular surface of patients with cataract and diabetes after cataract phacoemulsification. Int Eye Sci. 2016;16:2209–2212.
- Song XH, et al. Changes in cornea after phacoemulsification in diabetic patients. Recent Adv Ophthalmol. 2017;37:860–862.
- Qian L, Wei W. Identified risk factors for dry eye syndrome: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022;17:e0271267. doi:10.1371/journal.pone.0271267
- Garzón-Parra SJ, López-Alemany A, Gené-Sampedro A. Correlation between type 2 diabetes, dry eye and Meibomian glands dysfunction. J Optom. 2019;12:256–262.
- He ZB, et al. Effect of phacoemulsification on ocular surface and corneal endothelial cells in cataract patients with diabetes mellitus. Int Eye Sci. 2017;17:2229–2233.
- Naderi K, Gormley J, O'Brart D. Cataract surgery and dry eye disease: A review. Eur J Ophthalmol. 2020;30:840–855.
- Li N, et al. A comparative study of the effect of phacoemulsification and small-incision cataract surgery on corneal endothelial cells. Chin J Gen Pract. 2017;15:1666–1668.
- Aynala A, Pradeep TG. A clinical study of immediate postoperative corneal edema in patients undergoing minor incision cataract surgery in a teaching hospital. Rom J Ophthalmol. 2024;68:379–384.
- Chu YL, Zuo XC. Effects of two cataract surgery methods on corneal endothelial cells in patients with diabetes mellitus and cataract. Int Eye Sci. 2019;19:971–974.
- Ruit S, Gurung R, Vyas S. The role of small-incision sutureless cataract surgery in the developed world. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29:105–109.
- Kang S, Hsu J, Yoo SH. Pseudophakic mini-monovision. Surv Ophthalmol. 2025 Nov 11:S0039-6257(25)00212-7. doi:10.1016/j.survophthal.2025.11.010.
- Chen KY, Chan HC, Chan CM. Is thermal pulsation therapy effective for dry eyes before and after cataract surgery? A systematic review and meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:19–33.
- Chen KY, Chan HC, Chan CM. Is there a link between dry eye disease and diabetes mellitus? A systematic review and meta-analysis. J Diabetes Complications. 2025;39:109149. doi:10.1016/j.jdiacomp.2025.109149
- Chen KY, Chan HC, Chan CM. Do people with diabetes have a higher risk of developing postoperative endophthalmitis after cataract surgery? A systematic review and meta-analysis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2025;15:24. doi:10.1186/s12348-025-00483-9
- Tang Y, et al. Clinical evaluation of corneal changes after phacoemulsification in diabetic and non-diabetic cataract patients: A systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2017;7:14128. doi:10.1038/s41598-017-14656-7