Technika łaparoskopowej naprawy siatki retromięśniowej (LRMR) oferuje jasny widok anatomii ściany brzusznej i może być skutecznie łączona z uwolnieniem mięśnia poprzecznego brzucha (TAR), umożliwiając beznapięciowe naprawienie i umieszczenie dużych siatek obejmujących obszary poza półksiężycami, szczególnie u pacjentów z wieloma przepuklinami ściany brzusznej.
Artykuł metodologiczny
Laparoskopowa naprawa siatki retromięśniowej w leczeniu wielokrotnych przepuklin ściany brzucha
Otwiera się w nowej karcie
W tym artykule
Podsumowanie
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Streszczenie
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Laminektomiczne naprawianie siatki w miejscu mięśnia zadziobkowatego (LRMR) jest minimalnie inwazyjnym i skutecznym podejściem do leczenia wielokrotnych przepuklin ściany brzusznej. Celem tego protokołu jest przedstawienie powtarzalnej techniki chirurgicznej w leczeniu wielokrotnych przepuklin ściany brzusznej w erze chirurgii minimalnie inwazyjnej. Przedstawiamy tutaj protokół opisujący laminektomiczne naprawianie siatki w miejscu mięśnia zadziobkowatego w leczeniu wielokrotnych przepuklin ściany brzusznej, umożliwiające wolne od naprężeń odtworzenie i odpowiednie umieszczenie siatki poprzez minimalnie inwazyjne podejście. Kluczowe kroki proceduralne obejmują: (1) stworzenie przestrzeni za mięśniem prostym brzucha; (2) rozszerzenie przestrzeni za mięśniem prostym brzucha z ekspozycją defektów przepuklin; (3) przekroczenie linii środkowej w celu rozwinięcia przeciwbocznej przestrzeni za mięśniem prostym brzucha; (4) uwolnienie mięśnia poprzecznego brzucha w celu dalszego rozszerzenia płaszczyzny za mięśniową, jeśli jest to konieczne; (5) zamknięcie defektów przepuklin z odbudową tylnej powięzi prostego brzucha; i (6) umieszczenie siatki za mięśniami z odpowiednim nakładaniem, aby zapewnić trwałe naprawienie. Ta technika oferuje praktyczną i efektywną alternatywę dla naprawy wielokrotnych przepuklin pooperacyjnych i ułatwia beznaprężowe odtworzenie anatomiczne. W przypadku reprezentatywnym, obejmującym wielokrotne przepukliny ściany brzusznej, zabieg zakończył się pomyślnie bez powikłań i był związany z korzystnym pooperacyjnym powrótem do zdrowia, co pokazuje wszechstronność i wykonalność podejścia oraz podkreśla jego potencjalne zastosowanie w złożonych scenariuszach klinicznych.
Wprowadzenie
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Duże badania populacyjne wykazały, że pierwotne przepukliny brzucha występują u około 20% dorosłych, podczas gdy przepukliny pooperacyjne – podtyp przepukliny brzusznej – rozwijają się w przypadku do 30% środkowych nacięć brzucha1. LRMR jest stosowane w praktyce klinicznej w leczeniu przepuklin brzusznych2,3. Kluczowym pojęciem leżącym u podstaw tej techniki jest zakłócenie granic anatomicznych, połączenie płaszczyzn za mięśniem i stworzenie odpowiedniego miejsca na umieszczenie sieci4. Takie podejście zachowuje zasady rekonstrukcji za mięśniem, unikając jednocześnie ograniczeń związanych z umieszczaniem sieci w jamie otrzewnej i rozległą otwartą dysekcją.
Obecne podejścia chirurgiczne do wielokrotnych przepuklin ściany brzusznej obejmują otwartą naprawę przedprzestrzenną (Stoppa), technikę siatki onlay w jamie otrzewnej (IPOM) oraz podejście do przedniej podskórnej powłoki prostego mięśnia brzucha, każde z określonymi ograniczeniami5,6,7. Otwarta naprawa przedprzestrzenna zapewnia jasne warstwy anatomiczne, ale wiąże się z wyższymi wskaźnikami zakażeń miejsca operacji i dłuższym okresem rekonwalescencji w porównaniu z podejściem minimalnie inwazyjnym8,9,10. Chociaż minimalnie inwazyjna, technika IPOM wymaga umieszczenia sieci w jamie otrzewnej, co wiąże się z obawami dotyczącymi pooperacyjnych narośli, powikłań trzewnych i potrzeby drogich powłok powlekanych11,12,13. Przednie podskórne podejście wymaga rozległej dysekcji między tkanką podskórną a powłoką prostego mięśnia brzucha, co zwiększa ryzyko powstania sieroma i powikłań ran14. Natomiast LRMR pozwala na umieszczenie sieci za mięśniem, ułatwia bez napięcia rekonstrukcję anatomiczną i unika bezpośredniego kontaktu między siecią a trzewiami brzucha.
W ostatnich latach minimalnie inwazyjne podejścia za mięśniem, w tym ulepszona widok totalnie pozaotrzewnowy (eTEP) naprawa, naprawa zaotrzewnowo-brzuszna (TARM) i techniki rekonstrukcyjne oparte na TAR, zyskują coraz większą uwagę w chirurgii ściany brzusznej4,15,16. LRMR dzieli te same zasady anatomiczne dotyczące dysekcji pozaotrzewnowej i umieszczania sieci za mięśniem, zapewniając jednocześnie laparoskopowe alternatywy dla złożonej rekonstrukcji ściany brzusznej. Ta technika może być szczególnie odpowiednia dla pacjentów z wielokrotnymi przepuklinami ściany brzusznej wymagającymi szerokiej dysekcji za mięśniem, odpowiedniej nakładki sieci i bez napięcia rekonstrukcji anatomicznej za pomocą podejścia minimalnie inwazyjnego.
Obecnie raporty dotyczące chirurgicznego leczenia pacjentów z wielokrotnymi przepuklinami ściany brzusznej są ograniczone; tylko jedno badanie opisuje zastosowanie techniki IPOM w leczeniu przepukliny pachwinowej po prawej stronie, przepukliny Spigeliana po lewej stronie, przepukliny pępkowej i przepukliny otworu odpiszczelowego17. W tym artykule przedstawiamy przypadek laparoskopowej naprawy wielokrotnych przepuklin pooperacyjnych połączonej z przepukliną udzeniową przy użyciu naprawy za mięśniem, ze skupieniem na przepływie technicznym, rozważaniach anatomicznych i klinicznym zastosowaniu procedury. Na podstawie tego przypadku i przeglądu odpowiedniej literatury, w tym artykule przedstawiono powtarzalną technikę LRMR do leczenia wielokrotnych przepuklin ściany brzusznej.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Protokół przestrzega wytycznych Komitetu Etyki Badań nad Człowiekiem Centralnego Szpitala w Nanchong Uniwersytetu Północno-Syczuańskiego (Uniwersytet). Pacjent podpisał pisemną zgodę na zabieg i użycie danych.
1. Przygotowanie przedoperacyjne (Rysunek 1, Rysunek 2)
- Zmierzyć wielkość defektów przepukliny poprzez przedoperacyjną tomografię komputerową (TK) w centymetrach (cm). Zapisz również ilość przepuklin.
- Przeprowadź szczegółową dyskusję z pacjentem i jego rodziną, aby uzyskać pisemną zgodę na zabieg.
- Wykonaj rutynową przygotowanie skóry, nakłucie cewki moczowej i utworzenie dostępu dożylnego, jeśli jest to konieczne.
- Wybierz siatkę o odpowiedniej wielkości, aby zapewnić odpowiednią pokrycie defektów przepukliny. Jeśli przestrzeń za mięśniem nie była wystarczająco szeroka, aby pomieścić siatkę, zwiększ zakres dysekcji do przestrzeni zaotrzewnowej za pomocą techniki TAR, czyli tylnej separacji komponentów (CST).
2. Utworzenie przestrzeni za mięśniem prostym brzucha (Rysunek 3, Rysunek 4)
- Pod ogólnym znieczuleniem ułóż pacjenta w pozycji leżącej na plecach.
- Zrób 10-milimetrowe nacięcie w lewym podżebrowym (lewy górny kwadrant) regionie. Przeprowadź dysekcję przez tkankę podskórną do przedniej osłony mięśnia prostego brzucha. Wyciąć przednią osłonę mięśnia prostego brzucha i odstąpić mięsień prosty brzucha bocznie, aby odsłonić tylną osłonę mięśnia prostego brzucha.
- Wejdź stępem do przestrzeni za mięśniem prostym brzucha i włóż 10-milimetrowy trokar, aby utworzyć przestrzeń przy ciśnieniu 12 mmHg.
- Wprowadź laparoskop i poszerz przestrzeń za mięśniem prostym brzucha za pomocą techniki popychania. Włóż dwa 5-milimetrowe trokary w lewej ścianie brzusznej, aby zapewnić dodatkowy dostęp do przestrzeni za mięśniem prostym brzucha.
3. Dysekcja i poszerzanie przestrzeni za mięśniem prostym brzucha oraz ekspozycja torebki przepuklinowej (Rysunek 5)
- Pod bezpośrednim widzeniem, przeprowadź dysekcję luźnej tkanki łącznej w przestrzeni za mięśniem prostym brzucha za pomocą dysekcji stępem i ostrą, z użyciem elektrokautera do hemostazu.
- Przeprowadź dysekcję do przestrzeni Retzius, odsłaniając spojenie łonowe i więzadło Coopera.
- Kontynuuj dysekcję bocznie wzdłuż dolnych naczyń nabłonkowych brzucha do przestrzeni Bogros, osiągając przednią górną koleczkę biodrową i odsłaniając tor łonowo-biodrowy.
- Zidentyfikuj wewnętrzny pierścień przepukliny udowej i ostrożnie przeprowadź dysekcję torebki przepuklinowej.
- Związać prawe więzadło okrągłe macicy i przeciąć je klipsami, a następnie dokładnie przeprowadź dysekcję przestrzeni bocznej.
4. Przejście przez linię środkową i poszerzanie przestrzeni przeciwbocznej (Rysunek 4)
- Wciąć tylną osłonę mięśnia prostego brzucha około 5 mm bocznie od linii białej. Wciąć przeciwboczną tylną osłonę mięśnia prostego brzucha, aby uzyskać dostęp do przeciwbocznej przestrzeni za mięśniem prostym brzucha.
- Umieść 10-milimetrowy trokar i dwa 5-milimetrowe trokary po prawej stronie i powtórz dysekcję zgodnie z opisem powyżej.
- Wciąć tylną osłonę wokół wewnętrznego pierścienia i przedłuż dysekcję w górę do wyrostka mieczykowatego i w dół do spojenia łonowego, tworząc szeroką dwuboczną przestrzeń za mięśniem prostym brzucha.
5. Uwolnienie mięśnia poprzecznego brzucha (TAR) (Rysunek 5)
UWAGA: TAR było konieczne, aby osiągnąć wystarczającą dysekcję boczną, zapewnić odpowiednie umieszczenie siatki z odpowiednią pokryciem i przywrócić integralność ściany brzusznej bez nadmiernego napięcia.
- Za pomocą dysekcji ostrej i stępej z użyciem elektrokautera, zidentyfikuj mięsień poprzeczny brzucha i wciąć go wzdłużnie około 0,5–1 cm w kierunku linii półksiężyca, umożliwiając wejście do bocznej przestrzeni za mięśniem.
- Ostrożnie zidentyfikuj i zachowaj segmentalne wiązki nerwowo-naczyniowe. Delikatnie przesuń te wiązki nerwowo-naczyniowe do tyłu wraz z mięśniem.
- Kontynuuj dysekcję bocznie w płaszczyźnie między mięśniem poprzecznym brzucha a podskórną powięzią poprzeczną/otrzewnówką, tworząc wystarczającą przestrzeń na umieszczenie siatki z minimalnym nakładaniem się o 5 cm poza krawędziami defektów po obu stronach.
- Powtórz procedurę po przeciwbocznej stronie, aby
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
W przypadku reprezentatywnym, zarówno badanie CT przedoperacyjne, jak i ocena intraoperative wykryła następujące wady przepuklinowe: przepuklina pooperacyjna po linii środkowej brzucha (3,5 cm × 4,0 cm), przepuklina pooperacyjna po linii środkowej brzucha (2,5 cm × 3,0 cm), przepuklina pooperacyjna w miejscu drenu (1,5 cm × 1,5 cm) oraz przepuklina udowej po prawej stronie (średnica pierścienia wewnętrznego 2,0 cm) (Ryc. 1). Czas operacji wynosił 320 min, przy szacowanej utracie krwi 40 ml. ...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Niniejsze badanie demonstruje aspekty techniczne LRMR w leczeniu wielokrotnych przepuklin nacięciowych w połączeniu z przepukliną udziastową. Głównym wkładem tego protokołu jest zilustrowanie standaryzowanego, możliwego do powtórzenia podejścia do tworzenia i rozszerzania przestrzeni zaoczołowej, umożliwiającego odpowiednią pokrywę siatki pod bezpośrednią wizualizacją endoskopową.
Kilka uwarunkowań technicznych okazało się istotne dla pomyślnego przeprowadzenia zabiegu. Po pierwsze, TAR został...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów.
Podziękowania
Loading...
$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Praca ta została wsparta finansowo przez Specjalną Kliniczną Katedrę w Prowincji Syczuan [ZX-2428-1] oraz Fundację Medyczną Wu Jieping [320.6750.2024-07-3].
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Rurowane rury chirurgiczne | Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd. | Typ okrągły, Fr14 | |
| Wysokiej jakości system laparoskopowy | Karl Storz | TC201 | |
| Wyprawiane siatki polipropylenowe | C.R. Bard | 115311 | 10,8 cm × 16 cm |
| Łyżki laparoskopowe | Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd. | 101.052 | 5 mm × 330 mm |
| Laparoskopowy insuflator wysokiego przepływu | Karl Storz | UI400 | |
| Łyżki do trzymania igieł laparoskopowych | Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd. | 101.032A | 5 mm × 330 mm |
| Nożyce laparoskopowe | Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd. | 101.022 | 5 mm × 330 mm |
| Trokar jednorazowego użytku do laparoskopii | Surgaid | NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10 | |
| Igły chirurgiczne z nicią | Ningbo Chenghe Microapparatus Factory | 1-0, 80 cm | |
| Igły chirurgiczne z nicią | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd. | 2-0, 75 cm | |
| Tytanowane siatki | Pfm Medical Gmbh | 6000609, 6000674 | 20 cm × 15 cm |
Przedruki i uprawnienia
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie