Artykuł badawczy

Skuteczność rehabilitacji pielęgniarskiej opartej na ścieżkach klinicznych w przypadku funkcji połykania u pacjentów po udarach z dysfagią: retrospektywne badanie kohortowe

DOI:

10.3791/70615

⸱

12 czerwca 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Rehabilitation, Suzhou Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University

* These authors contributed equally

W tym artykule

Podsumowanie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To badanie retrospektywnej kohorty oceniło, czy strukturalna ścieżka kliniczna dla rehabilitacji pielęgniarskiej była związana z lepszym powrótem do aktywności żucia i połykania, mniejszą liczbą powikłań oraz krótszym pobytem szpitalnym w porównaniu z konwencjonalną opieką u pacjentów po udarach z dysfagią.

Streszczenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dysfagia po udarze zwiększa ryzyko zapalenia płuc z zasysania, niedożywienia i przedłużającej się hospitalizacji. Standaryzowane szlaki pielęgniarskie mogą poprawić jakość opieki, ale dowody z rzeczywistego świata są ograniczone. To retrospektywne badanie kohortowe, przedstawione zgodnie z oświadczeniem Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), obejmowało 210 dorosłych pacjentów po udarze z dysfagią leczonych w Suzhou Hospital, Affiliowanym Szpitalu Szkoły Medycznej, Uniwersytetu w Nankinie, od stycznia 2020 do maja 2025. Pacjenci otrzymywali albo rehabilitację pielęgniarską opartą na szlaku klinicznym (n = 106) albo opiekę konwencjonalną (n = 104). Głównymi wynikami była poprawa funkcji połykania w momencie wypisu i zapalenie płuc z zasysania. Wśród wyników wtórnych były status żywieniowy, odzyskanie funkcji, pobyt w intensywnej terapii, ogólne powikłania i długość pobytu szpitalnego. Różnice między grupami zostały oszacowane za pomocą testów chi-kwadrat, testów t dla niezależnych prób lub testów Manna-Whitneya U, a wielowymiarowa regresja logistyczna została użyta do zidentyfikowania niezależnych czynników związanych z poprawą połykania. W porównaniu z opieką konwencjonalną, opieka oparta na szlaku klinicznym była związana z wyższym odsetkiem poprawy połykania (72,6% vs. 51,9%, P < 0,001), niższą incydencją zapalenia płuc z zasysania (7,5% vs. 15,4%, P = 0,015), wyższym odzyskiwaniem funkcji w momencie wypisu (Indeks Barthela ≥70: 68,9% vs. 49,0%, P < 0,001), krótszym pobytem w intensywnej terapii (1,7 ± 1,0 vs. 2,5 ± 1,2 dni, P = 0,002), niższą ogólną stopą powikłań (21,7% vs. 31,7%, P = 0,029) i krótszym pobytem szpitalnym (35,7 ± 7,8 vs. 47,9 ± 10,1 dni, P < 0,001). W analizie wielowymiarowej, opieka pielęgniarska oparta na szlaku klinicznym pozostała niezależnie związana z odzyskiem połykania (skorygowane OR = 2,12, 95% CI, 1,38–3,27; P < 0,001). Rehabilitacja pielęgniarska oparta na szlaku klinicznym była związana z lepszymi wynikami połykania i mniejszą liczbą powikłań szpitalnych w tej retrospektywnej kohorcie, co wspiera dalszą prospektywną wieloośrodkową ocenę i integrację do standaryzowanej praktyki rehabilitacji po udarze.

Wprowadzenie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Udar jest nadal jedną z głównych przyczyn zgonów i długotrwałej niepełnosprawności na całym świecie, a dysfagia jest jednym z jego najczęstszych i klinicznie istotnych powikłań1,2,3,4,5,6. Upośledzenie połykania po udarze wiąże się z zapaleniem płuc z przyciąganiem treści, niedożywieniem, odwodnieniem, przedłużonym pobytem szpitalnym i ograniczonym odzyskiem czynności4,5,6. Wczesne, skoordynowane leczenie jest zatem niezbędne w rutynowej opiece po udarze.

Konwencjonalne postępowanie pielęgniarskie w leczeniu dysfagii po udarze często obejmuje modyfikację diety, pozycjonowanie, podstawowe ćwiczenia połykania i ogólne środki ostrożności w zakresie aspiracji. Jednakże w praktyce rutynowej, środki te mogą być stosowane niejednokrotnie, z różnym czasem, intensywnością i dokumentacją. Szlaki kliniczne mają na celu zmniejszenie takiej zmienności poprzez zapewnienie opartych na dowodach, wielodyscyplinarnych i czasowo powiązanych planów opieki, które standaryzują ocenę, interwencję, ponowną ocenę i przygotowanie do wypisu7,8,9. Chociaż podejścia oparte na szlakach klinicznych wykazały obiecujące wyniki w opiece po udarze, dowody skupiające się specjalnie na rehabilitacji połykania w pielęgniarstwie nadal są ograniczone, szczególnie w retrospektywnych kohortach z rzeczywistego świata7,8,9.

Rehabilitacja pielęgniarska oparta na szlaku klinicznym reprezentuje uporządkowany, proces-zorientowany podchód zaprojektowany w celu standaryzacji zarządzania dysfagią poprzez predefiniowane kroki oceny, interwencji i ponownej oceny. Ogólnym celem tego podejścia jest poprawa spójności i terminowości rehabilitacji połykania, a tym samym zmniejszenie możliwych do uniknięcia powikłań i poprawa odzysku czynności. W porównaniu z konwencjonalną opieką, która często jest świadczona niejednokrotnie w różnych placówkach i przez różnych dostawców, modele oparte na szlakach klinicznych integrują wielodyscyplinarną koordynację, jasne zasady decyzyjne i ciągłą monitoryzację w rutynowych przepływach pracy klinicznych7,8,9. Poprzednie badania wykazały, że strukturalne szlaki opieki i interwencje oparte na listach kontrolnych mogą poprawić przywiązanie do najlepszych praktyk, zmniejszyć powikłania i zwiększyć efektywność w środowiskach szpitalnych7,8,9. W kontekście dysfagii po udarze, gdzie wczesne wykrycie i skoordynowane zarządzanie są krytyczne dla zapobiegania zapaleniu płuc z przyciąganiem treści i niedożywieniu4,5,6, taka standaryzacja może oferować praktyczne zalety nad podejściami niestandaryzowanymi. Jednakże dowody dotyczące konkretnej realizacji i skuteczności pielęgniarstwa rehabilitacyjnego opartego na szlaku klinicznym dla dysfunkcji połykania nadal są ograniczone, szczególnie w rzeczywistych kohortach dziennych. Niniejsze badanie wnoszą zatem do istniejącej literatury poprzez ocenę strukturalnego szlaku klinicznego w rutynowej praktyce klinicznej i może pomóc klinikom w określeniu, czy to podejście jest odpowiednie do integracji z programami rehabilitacji po udarze.

Przeprowadzono retrospektywne badanie kohortowe w celu oceny, czy rehabilitacja pielęgniarska oparta na szlaku klinicznym była związana z lepszymi wynikami połykania w porównaniu z opieką konwencjonalną u hospitalizowanych pacjentów po udarze z dysfagią. Założono, że opieka oparta na szlaku klinicznym będzie związana z większą poprawą połykania, niższą częstością zapalenia płuc z przyciąganiem treści i krótszym pobytem szpitalnym4,5,6,7,8,9.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

To studium retrospektywne wstecznakohortowe przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińskiego i zatwierdzone przez Komitet Etyczny Szpitala Suzhou, Szpitala Afiliacyjnego Szkoły Medycznej Uniwersytetu w Nanjing (Numer zgody IRB2025091). Rękopis został poprawiony zgodnie z oświadczeniem wzmacniającym raportowanie obserwacyjnych badań epidemiologicznych (STROBE) dla badań kohortowych. W badaniu wykorzystano rutynowo zebrane, anonimizowane dane kliniczne; proces zgody zgodny był z wymogami etyki instytucjonalnej dotyczącymi badań retrospektywnych.

1. Projekt badania, ustawienie i montaż kohorty

To jednocentrowe retrospektywne studium wstecznakohortowe obejmowało kolejnych pacjentów dorosłych przyjętych między styczniem 2020 a majem 2025. Kryteria kwalifikacji obejmowały wiek ≥18 lat, udar potwierdzony przez TK lub MRI, dysfagia zidentyfikowana przez test połykania wody przy łóżku i/lub badanie połykania wideofluoroskopowe (VFSS) oraz pełne dokumenty medyczne i pielęgniarskie podczas hospitalizacji wskaźcowej. Kryteria wykluczenia to istniejące zaburzenia połykania niezwiązane z udarem (takie jak choroba przełyku lub guzy głowy i szyi), ciężkie upośledzenie poznawcze lub niemożność współpracy przy ocenie połykania, towarzysząca postępująca choroba neurologiczna (takie jak choroba Parkinsona) oraz niekompletne dane dotyczące postępowania szpitalnego. Z 247 przesiewowanych pacjentów wykluczono 37, pozostawiając 210 do ostatecznej analizy (Rysunek 1). Pacjentów przydzielono do grupy opieki konwencjonalnej lub grupy ścieżki klinicznej zgodnie z modelem pielęgniarskim udokumentowanym w księdze chorych podczas hospitalizacji wskaźcowej.

2. Ocena połykania w fazie wyjściowej i podczas obserwacji

Ocena połykania w fazie wyjściowej została zakończona w ciągu 24 godzin od rozpoznania dysfagii. Badanie przesiewowe przy łóżku wykonywano za pomocą testu połykania 30 ml wody z pacjentem w pozycji siedzącej lub półleżącej. Wyniki rejestrowało się w następujący sposób: stopień I, jedno nieprzerwane połykanie bez kaszlu; stopień II, więcej niż jedno połykanie bez kaszlu; stopień III, jedno połykanie z kaszlem, czyszczeniem gardła lub mokrym głosem; stopień IV, wiele połykań z kaszlem, czyszczeniem gardła lub mokrym głosem; oraz stopień V, niemożność bezpiecznego zakończenia testu5,6. Kiedy ryzyko aspiracji pozostawało niepewne, podejrzewano cicha aspirację lub decyzje dotyczące postępu diety wymagały potwierdzenia obrazowego, zespół rehabilitacji wykonywał VFSS z wykorzystaniem standardowej bocznej obserwacji fluoroskopowej płynnych i półstałych bolusów. Status połykania ponownie oceniano podczas hospitalizacji i ponownie przy wypisie z użyciem tej samej klinicznej ścieżki pracy. Poprawę funkcji połykania definiowano jako przynajmniej jednostopniowe zmniejszenie nasilenia dysfagii między przyjęciem a wypisem i/lub udokumentowaną poprawę w VFSS.

3. Konwencjonalna opieka pielęgniarska

Konwencjonalna opieka pielęgniarska składała się z rutynowej opieki nad dysfagią realizowanej podczas hospitalizacji, w tym podstawowej modyfikacji tekstury diety, ogólnych środków ostrożności przy karmieniu, prostej wskazówki posturalnej i niestandardowych ćwiczeń połykania. Częstotliwość i intensywność tych interwencji zależała od rutynowych praktyk oddziałów i stanu klinicznego pacjenta, ale nie były one realizowane w ramach wcześniej określonej multidyscyplinarnej ścieżki.

4. Rehabilitacja pielęgniarska oparta na ścieżce klinicznej

Grupa ścieżki klinicznej otrzymała standaryzowany program pielęgniarski wspólnie realizowany przez neurologów, lekarzy rehabilitacyjnych, pielęgniarki rehabilitacyjne i personel wsparcia dietetycznego (Rysunek 2).

  1. Faza oceny początkowej (dzień 0-1)
    W ciągu 24 godzin od zidentyfikowania dysfagii, pielęgniarki dokumentowały stopień testu połykania wody, poziom świadomości, siłę kaszlu, status oddechowy, bezpieczeństwo karmienia, ryzyko żywieniowe i historię aspiracji. Przyjęcie doustne odkładano lub ograniczono u pacjentów z wyraźnym ryzykiem aspiracji do czasu przeglądu przez zespół.
  2. Faza wczesnej interwencji (dzień 1-3)
    Pacjenci otrzymywali pozycję pionową podczas karmienia, higienę jamy ustnej, indywidualne dostosowanie tekstury diety, kontrolę tempa karmienia i kompensacyjne postawy połykania. Wsparcie karmienia dojelitowego utrzymywano, gdy karmienie doustne było uważane za niebezpieczne.
  3. Faza codziennej rehabilitacji
    Ćwiczenia wzmacniające mięśnie orofaryngokształtne i mobilność języka i warg wykonywano przez 15-20 min dwa razy dziennie, jeśli było to tolerowane. Trening koordynacji oddychania i połykania wykonywano przez około 10-15 min dziennie. Trening bezpiecznego karmienia i praktyka kompensacyjnej postawy wzmacniała się przy każdym nadzorowanym posiłku. Pielęgniarki monitorowały kaszel, mokry gło

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Wybór pacjentów

W okresie od stycznia 2020 do maja 2025 roku przebadano łącznie 247 pacjentów z dysfagią po udarze mózgu. Trzydzieści siedmiu pacjentów wykluczono z powodu istniejących wcześniej zaburzeń połykania niezwiązanych z udarem (n = 13), ciężkich zaburzeń poznawczych lub braku możliwości współpracy podczas oceny połykania (n = 8), współistniejącej postępującej choroby neurologicznej (n = 11) lub niekompletnych danych z obserwacji w trakcie hospitalizacji (n = 5). Osta...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

W niniejszym retrospektywnym badaniu kohortowym rehabilitacja oparta na ścieżkach klinicznych była związana z lepszym powrótem do prawidłowego połykania i niższym obciążeniem powikłaniami w szpitalu w porównaniu z opieką konwencjonalną u pacjentów po udarach z dysfagią. W porównaniu z opieką rutynową, zarządzanie oparte na ścieżkach było związane z wyższymi wskaźnikami poprawy połykania, mniejszą liczbą zdarzeń aspiracji, lepszym odzyskiem funkcji w momencie wypisu i krótszym pobytem na oddziale intensywnej terapii oraz ...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Podziękowania

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nie dotyczy.

FUNDUSZE:
Na niniejsze badanie nie otrzymano żadnych zewnętrznych funduszy.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Skaner CTStandardowe wyposażenie kliniczne——
Skaner MRIStandardowe wyposażenie kliniczne——
Oprogramowanie SPSSWersja 25.0IBM Corp.Armonk, NY, USA
System badania połykania wideofluoroskopowego (VFSS)Standardowe wyposażenie kliniczne——
Test połykania wodyStandardowy protokół klinicznyWłasny protokół kliniczny—

Bibliografia

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Feigin VL, et al. World Stroke Organization: Global stroke fact sheet 2025. Int J Stroke. 2025;20(2):132–44.
  2. Saini V, Guada L, Yavagal DR. Global epidemiology of stroke and access to acute ischemic stroke interventions. Neurology. 2021;97(20 Suppl 2):S6–S16.
  3. Tu WJ, Wang LD. China stroke surveillance report 2021. Mil Med Res. 2023;10(1):33.
  4. Bath PM, Lee HS, Everton LF. Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD000323.
  5. Labeit B, et al. The assessment of dysphagia after stroke: State of the art and future directions. Lancet Neurol. 2023;22(9):858–70.
  6. Martino R, et al. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):2756–63.
  7. Braun R, et al. Establishing a clinical care pathway to expedite rehabilitation transitions for stroke patients with dysphagia and enteral feeding needs. Am J Phys Med Rehabil. 2024;103(5):390–94.
  8. Faura J, Bustamante A, Miro-Mur F, Montaner J. Stroke-induced immunosuppression: Implications for the prevention and prediction of post-stroke infections. J Neuroinflammation. 2021;18(1):127.
  9. Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF. Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital inpatient care. Med J Aust. 2004;181(8):428–31.
  10. Carnaby GD, et al. Exercise-based swallowing intervention (McNeill dysphagia therapy) with adjunctive NMES to treat dysphagia post-stroke: A double-blind placebo-controlled trial. J Oral Rehabil. 2020;47(4):501–10.
  11. Park JS, Hwang NK. Chin tuck against resistance exercise for dysphagia rehabilitation: A systematic review. J Oral Rehabil. 2021;48(8):968–77.
  12. Yang C, et al. Community-based group rehabilitation program for stroke patients with dysphagia on quality of life, depression symptoms, and swallowing function: A randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2023;23(1):876.
  13. Huan L, et al. Pathway analysis of the impact of dysphagia on the prognosis of patients with stroke: Based on structural equation modeling. Clin Nutr ESPEN. 2025;66:1–8.
  14. Lal PB, et al. Nature and timeliness of dysphagia management within an emergency setting. Int J Speech Lang Pathol. 2024;26(2):233–43.
  15. Byrne SJ, et al. The emerging role of a stroke clinical nurse specialist in early supported discharge: Developing a pathway for stroke nursing for secondary prevention in the community. A scoping review protocol. HRB Open Res. 2024;7:2.
  16. Laird EA, et al. "The lynchpin of the acute stroke service": An envisioning of the scope and role of the advanced nurse practitioner in stroke care in a qualitative study. J Clin Nurs. 2020;29(23–24):4795–05.
  17. Mainali S, et al. Feasibility and efficacy of nurse-driven acute stroke care. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(5):987–91.
  18. Martinez-Sanchez P, et al. Development of an acute stroke care pathway in a hospital with stroke unit. Neurologia. 2010;25(1):17–26.
  19. Gao C, et al. Non-pharmacological interventions on quality of life in stroke survivors: A systematic review and meta-analysis. Worldviews Evid Based Nurs. 2024;21(2):158–82.
  20. Livesay SL. Nursing interventions in neurocritical care. Semin Neurol. 2024;44(3):357–61.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE

Poproś o pozwolenie

Tagi

cie ka kliniczna opieki piel gniarskiejdysfagia po udarzezachy kowe zapalenie p ucpowr t do sprawno ci funkcjonalnejstan od ywieniapobyt w szpitalucz sto powik a

Powiązane artykuły