Niefarmakologiczne techniki poradzenia behawioralnego dotyczącego lęku przed zębami i współpracy u dzieci z autyzmem: przegląd systematyczny i metaanaliza

Podsumowanie

Systematyczny przegląd i metaanaliza randomizowanych badań oceniających niefarmakologiczne wskazówki behawioralne w celu zmniejszenia lęku przed stomatologią i poprawy współpracy u dzieci autystycznych. Wirtualna rzeczywistość i środowiska przystosowane do sensorycznych obiecuje się obiecująco, ale dowody pozostają ograniczone.

Streszczenie

Zaleca się doradztwo behawioralne jako kluczowy element stomatologii dziecięcej, jednak skuteczność konkretnych technik niefarmakologicznych dla pacjentów z autyzmem nie została systematycznie zmierzona. Naukowcy systematycznie przeszukali PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL oraz AMED w poszukiwaniu randomizowanych kontrolowanych badań technik niefarmakologicznych nawigacji behawioralnej u dzieci autystycznych poddawanych zabiegom stomatologicznym. Kwalifikowane badania obejmowały dzieci z kliniczną diagnozą zaburzeń ze spektrum autyzmu i porównywały ustrukturyzowaną strategię prowadzenia behawioralnego z rutynowym zarządzaniem zachowaniem lub inną techniką prowadzenia, a wyniki lęku i/lub współpracy raportowały za pomocą zwalidowanych miar. Wyszukiwania elektroniczne wykazały 1 242 rekordy; Po deduplikacji przeanalizowano 487 tytułów i streszczeń, oceniono 9 pełnych tekstów oraz uwzględniono 5 badań (n = 445; wielkość próby 19–162). Wszystkie były prowadzone w specjalistycznych usługach stomatologicznych dziecięcych i koncentrowały się na procedurach nieinwazyjnych lub minimalnie inwazyjnych, w tym badaniach, profilaktyce i aplikacji fluoru. Interwencje obejmowały wielosensoryczne, sensorycznie przystosowane środowisko stomatologiczne, pedagogikę wizualną, wskazówki oparte na mediach elektronicznych (modelowanie wideo i gogle wideo) oraz immersyjną wirtualną rzeczywistość. Ze względu na heterogeniczność, synteza ilościowa była wykonalna tylko dla dwóch badań VR, które ujawniły wyniki Frankl Behavior Rating Scale. W większym RCT z grupą równoległą VR poprawiło współpracę w porównaniu do opieki konwencjonalnej (średnia różnica [MD] 0,55, 95% CI 0,23–0,88); mniejsze badanie crossoverowe wykazało podobny kierunek (MD 0,39, 95% CI −0,35 do 1,13). Połączone w modelu o stałym efektie, VR wiązało się z umiarkowaną poprawą o około pół punktu Frankla (połączony MD 0,52, 95% CI 0,22–0,82). Techniki niefarmakologicznego prowadzenia zachowania mogą poprawić klinicznie istotne wyniki u dzieci autystycznych podczas rutynowej opieki stomatologicznej. Jednak zgromadzone ilościowe dowody z obecnego przeglądu były dostępne jedynie dla poprawy współpracy związanej z wirtualną rzeczywistością, podczas gdy dowody dla innych technik, w tym środowisk sensorycznie dostosowanych, pozostały ograniczone i opierały się głównie na syntezie narracyjnej.

Wprowadzenie

Doradztwo behawioralne jest powszechnie postrzegane jako uporządkowany proces komunikacji między zespołem stomatologicznym, dzieckiem i rodzicem, mający na celu złagodzenie strachu i niepokoju, budowanie zaufania i pozytywnego podejścia do zdrowia jamy ustnej oraz umożliwienie bezpiecznego i skutecznego leczenia w najmniej restrykcyjnych warunkach ^1,2, budowania zaufania i pozytywnego podejścia do zdrowia jamy ustnej, oraz umożliwić bezpieczne i efektywne leczenie w najmniej restrykcyjnych warunkach. W ramach tego systemu zaleca się techniki niefarmakologiczne takie jak wskazówki komunikacyjne, pozytywne obrazowanie przed wizytą, bezpośrednia obserwacja, tell–show–do, apro-tell–ask, komunikacja niewerbalna, pozytywne wzmocnienie, rozpraszanie uwagi oraz odczulanie, zanim sięgnie się do bardziej restrykcyjnych środków, w tym stabilizacji ochronnej, sedacji lub znieczulenia ogólnego ^3,4. Nowe dowody z badań u dzieci rozwijających się w typowo rozwijających się sytuacjach wskazują, że strategie te mogą obniżać zgłaszany lęk przed zębami, zmniejszać zaburzenia behawioralne oraz łagodzić fizjologiczne wskaźniki pobudzenia, wspierając tym samym indywidualne podejście, w którym kombinacje metod sensorycznych, poznawczych i komunikacyjnych są dostosowane^{do potrzeb każdego} dziecka. Jednak zastosowanie tych dowodów do dzieci o specjalnych potrzebach zdrowotnych pozostaje niepewne.

Zaburzenie ze spektrum autyzmu (ASD) to zaburzenie neurorozwojowe charakteryzujące się trudnościami w komunikacji społecznej i interakcjach, ograniczonymi i powtarzalnymi wzorcami zachowań oraz nietypowym przetwarzaniem sensorycznym ^6,7. Ze względu na nadwrażliwość na dźwięk, światło, dotyk i zmiany w rutynie⁸, środowisko stomatologiczne często staje się głównym źródłem stresu⁹. Tymczasem wizyty u dentysty często wywołują wyraźny lęk i zaburzenia zachowania, które mogą objawiać się płaczem, próbami ucieczki, agresją lub samookaleczeniem, co znacznie utrudnia świadczenie opieki^10,11. W odpowiedzi na te wyzwania strategie doradztwa behawioralnego zostały specjalnie dostosowane do opieki stomatologicznej u dzieci z autyzmem¹². Na przykład środowiska dentystyczne przystosowane do sensorycznego (SADE), w których oświetlenie, dźwięki i bodźce dotykowe są starannie modyfikowane, modelowanie wideo pozwalające dziecku obserwować procedury stomatologiczne z wyprzedzeniem, protokoły stopniowej ekspozycji i odczulania, które wprowadzają bodźce dentystyczne małymi krokami, oraz wsparcie wizualne, takie jak harmonogramy zdjęć i opowieści społeczne, które wyjaśniają oczekiwania i rutyny dla dzieci z autyzmem^{13, 14}.

Te podejścia mogą oferować wyraźne praktyczne zalety w porównaniu z tradycyjnymi technikami werbalnego prowadzenia zachowania. SADE mogą być szczególnie przydatne dla dzieci, których niepokój wynika głównie z nadmiernej odpowiedzi sensorycznej¹⁵, ponieważ zmniejszają awersyjne bodźce środowiskowe, nie polegając mocno na rozumieniu werbalnym czy wzajemności społecznej ^13,14. Pedagogika wizualna i podejścia oparte na opowieściach społecznych mogą być szczególnie pomocne przed wizytą lub podczas powtarzających się wizyt profilaktycznych, ponieważ mogą poprawić przewidywalność, ćwiczyć rutyny i być realizowane w domu przy udziale opiekunów. Strategie mediów elektronicznych oraz wirtualna rzeczywistość (VR) mogą zapewnić rozpraszanie przy krześle i osłonę sensoryczną podczas krótkich, nieinwazyjnych zabiegów, szczególnie dla dzieci, które tolerują urządzenia audiowizualne i dobrze reagują na bodźce wzrokowe¹⁶. Te różnice są istotne klinicznie, ponieważ sugerują, że żadna pojedyncza technika prawdopodobnie nie będzie optymalna dla wszystkich dzieci autystycznych, a wybór strategii prowadzenia behawioralnego powinien zależeć od profilu sensorycznego dziecka, zdolności komunikacyjnych, typu leczenia oraz praktycznych zasobów środowiska stomatologicznego.

Chociaż wczesne badania sugerują, że te podejścia mogą zmniejszać obserwowalny stres, poprawiać współpracę, a w niektórych przypadkach obniżać oceny lęku podczas badań, profilaktyki i procedur profilaktycznych, takich jak aplikacja fluoru ^4,17,18, większość dostępnych badań była niewielka i heterogenyczna, często wykorzystując nierandomizowane wzory, różne miary wyników oraz różne kombinacje technik. co uniemożliwia ilościowe określenie ogólnych efektów tych interwencji i uniemożliwia sensowne porównanie względnej skuteczności różnych technik wskazówek behawioralnych w tej populacji. To ograniczyło możliwość ilościowego określenia ich ogólnych efektów oraz porównania względnej skuteczności różnych podejść do prowadzenia zachowań u dzieci autystycznych. Dlatego ten systematyczny przegląd miał na celu ocenę randomizowanych badań kontrolowanych technik niefarmakologicznych wytycznych behawioralnych u dzieci z autyzmem poddawanych zabiegom stomatologicznym, ze szczególnym uwzględnieniem klinicznie istotnych wyników, w tym miar lękowych, obserwowalnego stresu oraz współpracy.

Protokół

Rejestracja

Ta metaanaliza została przeprowadzona zgodnie z Preferowanymi Pozycjami Raportowymi dla przeglądów systematycznych i metaanaliz (PRISMA)¹⁹. Protokół został prospektywnie zarejestrowany w PROSPERO, Międzynarodowym Rejestrze Przeglądów Systematycznych (numer rejestracyjny: CRD420261368386).

Projekt badania

W tej metaanalizie głównym celem było określenie wpływu technik niefarmakologicznych nawigacji behawioralnej na lęk dentystyczny u dzieci z autyzmem poddawanych zabiegom stomatologicznym. W ramach tego systemu populacja była definiowana jako dzieci z rozpoznaniem zaburzeń ze spektrum autyzmu, które otrzymywały opiekę stomatologiczną w warunkach klinicznych. Interwencje zostały zdefiniowane jako ustrukturyzowane, niefarmakologiczne strategie prowadzenia zachowania, specjalnie mające na celu ułatwienie leczenia stomatologicznego, w tym środowiska stomatologiczne dostosowane do sensoryczności, modelowanie wideo, stopniową ekspozycję i odwrażliwienie, techniki oparte na komunikacji oraz wsparcie wzrokowe. Porównawcze obejmowały rutynową opiekę. Głównymi wynikami zainteresowania były poprawa miar związanych z lękiem ocenianych za pomocą zwalidowanych skal, natomiast wyniki wtórne obejmowały oceny behawioralne i współpracowe, zakończenie leczenia, stosowanie restrykcyjnych miar farmakologicznych lub fizycznych oraz działania niepożądane.

Wyszukiwanie literatury

Naukowcy przeprowadzili systematyczne wyszukiwanie w PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Scopus, APA PsycInfo, CINAHL oraz AMED w poszukiwaniu artykułów w języku angielskim od początku bazy do 1 grudnia 2025 roku. Strategia wyszukiwania łączyła kontrolowane słownictwo (np. terminy MeSH i Emtree) z wolnym tekstem związanym z dziećmi i młodzieżą, stomatologią i opieką stomatologiczną, technikami wskazówek behawioralnych oraz lękiem. Aby zmaksymalizować wrażliwość i zmniejszyć ryzyko przegapienia potencjalnie istotnych badań, które mogły nie być konsekwentnie indeksowane pod terminami związanymi z autyzmem, terminy specyficzne dla autyzmu nie były używane jako obowiązkowe filtry wyszukiwania; Kwalifikowalność badań z udziałem dzieci autystycznych była ustalana podczas badań przesiewowych. Pełne strategie wyszukiwania dla każdej bazy danych przedstawiono w Materiałach Uzupełniających. Aby zwiększyć kompletność bazy dowodowej, badacze przeanalizowali również listy referencyjne odpowiednich przeglądów systematycznych, wszystkie uwzględnione badania, oraz przeszukali ClinicalTrials.gov zarejestrowanych randomizowanych badań kontrolowanych, w tym ukończonych, ale niepublikowanych i trwających badań.

Kryteria kwalifikacyjne

Badania kwalifikowały się do wdrożenia, jeśli spełniały wszystkie następujące kryteria: (1) uczestnicy byli dziećmi lub nastolatkami z kliniczną diagnozą zaburzeń ze spektrum autyzmu, którzy byli badani stomatologiczni, profilaktyką lub leczeni w warunkach stomatologicznych; (2) interwencja polegała na uporządkowanej niefarmakologicznej technice prowadzenia zachowania, mającej na celu ułatwienie opieki stomatologicznej, takiej jak środowiska dentystyczne dostosowane do sensoryczności, modelowanie wideo, gogle wideo, stopniowa ekspozycja i odczulanie, techniki oparte na komunikacji, rozpraszanie, pozytywne wzmocnienie lub wsparcie wzrokowe; (3) komparator był rutynowym zarządzaniem zachowaniem lub alternatywną strategią nawigacji zachowania bez konkretnej metody eksperymentalnej poddawanej ocenie; (4) badanie stosowało randomizowany projekt kontrolowany, obejmujący indywidualnie randomizowane, podzielone usta, klasterowe lub crossover; oraz (5) badanie wykazało co najmniej jeden klinicznie istotny wynik, w tym miary związane z lękiem, obserwowalny stres, współpracę, zakończenie leczenia lub stosowanie restrykcyjnych środków farmakologicznych lub fizycznych.

Badania były wyłączane, jeśli dotyczyły badań na zwierzętach lub in vitro, opisów przypadków, serii przypadków, protokołów badań, przeglądów, listów, artykułów redakcyjnych, streszczeń konferencji lub badań jakościowych; jeśli nie dotyczyły dzieci autystycznych lub nie były prowadzone w placówce stomatologicznej lub stomatologicznej; jeśli kluczowe dane wynikowe były niedostępne lub niewystarczające do obliczenia wielkości efektu nawet po próbach kontaktu z autorami; lub jeśli były to duplikaty publikacji lub pełne teksty nie mogły być dostępne.

Ekstrakcja danych

Do organizacji zapisów z wyszukiwania literatury użyto oprogramowania do zarządzania literaturą Endnote X9.1 (Clarivate Analytics). Do ekstrakcji danych dwóch recenzentów niezależnie korzystało z gotowego arkusza Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA), aby zebrać informacje ze wszystkich badań spełniających kryteria włączenia. Wyodrębnione dane obejmowały pierwszego autora, rok publikacji, kraj, projekt badania, środowisko, wielkość próby oraz cechy uczestników (wiek, płeć, kryteria diagnostyczne dla zaburzeń ze spektrum autyzmu, nasilenie lub poziom funkcjonalny tam, gdzie zgłaszano, oraz istotne choroby współistniejące). Szczegóły procedur stomatologicznych (np. badanie, profilaktyka, aplikacja fluoru, leczenie odtwórcze lub inne zabiegi operacyjne) zostały zarejestrowane, wraz z opisem warunków interwencji i kontroli, w tym rodzaju techniki prowadzenia zachowania, jej składnikami, czasem, czasem trwania oraz personelem prowadzącym zabieg. Dane dotyczące wyników obejmowały rodzaj i czas stosowania miar lęku, konkretne skale stosowane (np. zweryfikowane narzędzia do leczenia lęku stomatologicznego lub skale obserwacyjne), oceny behawioralne lub kooperacyjne, zakończenie lub przerwanie leczenia, użycie sedacji ratunkowej, znieczulenie ogólne lub stabilizację ochronną oraz wszelkie zgłaszane zdarzenia niepożądane. W razie potrzeby dane numeryczne dotyczące wyników ciągłych (średnie, odchylenia standardowe i wielkość próby) oraz wyników dychotomicznych (liczba zdarzeń i łączna liczba uczestników w grupie) były wyodrębniane lub wyprowadzane z tekstu, tabel lub rysunków.

Aby zapewnić spójność między badaniami, wszystkie interwencje niefarmakologiczne i warunki kontrolne zostały sklasyfikowane do wcześniej określonych kategorii technik nawigowania zachowania. Dwóch recenzentów niezależnie przypisało każdej grupie badania jedną lub więcej kategorii, a wszelkie rozbieżności rozwiązywano poprzez dyskusję, z udziałem trzeciego recenzenta, gdy było to konieczne.

Ocena jakości

Jakość metodologiczna uwzględnionych badań oceniano za pomocą narzędzia Cochrane Risk of Bias 2.0 dla randomizowanych badań²⁰. Dwóch recenzentów niezależnie oceniało każde badanie na poziomie wyników w następujących dziedzinach: błędy wynikające z procesu randomizacji, błędy wynikające z odchyleń od zamierzonych interwencji, błędy wynikające z braku danych o wynikach, błędy w pomiarze wyniku oraz błędy w wyborze zgłoszonego wyniku. Dla każdej dziedziny odpowiadano na pytania sygnalizacyjne zgodnie z opublikowanymi wytycznymi, a następnie przypisano ocenę niskiego ryzyka błędu, pewnych obaw lub wysokiego ryzyka błędu. Ogólne ryzyko błędu dla każdego kluczowego wyniku zostało następnie wyprowadzone na podstawie ocen na poziomie dziedzinowym. Wszelkie rozbieżności między recenzentami rozwiązywano poprzez dyskusję. Gdy nie udało się osiągnąć konsensusu, konsultowano się z trzecim recenzentem. Wyniki oceny jakości zostały podsumowane w tabelach i rysunkach i wykorzystane do interpretacji wyników.

Analiza statystyczna

Dla każdego kwalifikowanego porównania i wyniku, efekty leczenia były podsumowywane na poziomie badania, a następnie, gdzie to stosowne, łączone między badaniami. Dla wyników ciągłych obliczono średnie różnice z 95% przedziałami ufności, gdy wszystkie badania korzystały z tego samego instrumentu i skali. Dla wyników dychotomicznych obliczono wskaźniki ryzyka z 95% przedziałami ufności. Gdy wymagane dane nie były bezpośrednio raportowane, dostępne informacje liczbowe z tekstu, tabel lub liczb były wykorzystywane, gdzie to możliwe, do wyprowadzenia niezbędnych statystyk podsumowujących na poziomie badania. Parowa meta-analiza była przeprowadzana tylko wtedy, gdy co najmniej dwa klinicznie i metodologicznie porównywalne badania wykazały ten sam wynik. W praktyce tylko dwa badania wirtualnej rzeczywistości raportujące wyniki współpracy w Skali Oceny Zachowania Frankla zostały uznane za wystarczająco porównywalne do łączenia w parze; dlatego synteza ilościowa została ograniczona do tego wyniku, a zastosowano model o stałym efekcie. Statystyczną heterogeniczność oceniono za pomocą testu χ² i zmierzono za pomocą statystyki^I2 . Ze względu na niewielką liczbę połączonych badań, formalne analizy wrażliwości i ocena błędu publikacyjnego nie zostały przeprowadzone. Ze względu na wyraźną heterogeniczność pozostałych interwencji i wyników, nie przeprowadzono dodatkowych meta-analiz ani analiz sieci.

Parowa meta-analiza była przeprowadzana tylko wtedy, gdy co najmniej dwa klinicznie i metodologicznie porównywalne badania wykazały ten sam wynik. Ponieważ tylko dwa badania oceniające wirtualną rzeczywistość wykazały wystarczająco porównywalne wyniki współpracy przy użyciu Frankl Behavior Rating Scale, synteza ilościowa była ograniczona do tego wyniku. Biorąc pod uwagę niewielką liczbę dostępnych badań do łączenia oraz pozorną porównywalność tego podzbioru, zastosowano model o stałym efektie. Statystyczną heterogeniczność badano za pomocą testu χ² i ilościowo zidentyfikowano za pomocą statystyki^I2 . Ze względu na wyraźną heterogeniczność interwencji, projektów badań i miar wyników w pozostałych badaniach, nie przeprowadzono żadnej dodatkowej metaanalizy ani metaanalizy sieciowej. Dla wyników z dziesięcioma lub więcej badaniami wchodzącymi w skład badań efekty małych badań oraz potencjalna stronniczość publikacyjną miały być badane wizualnie za pomocą wykresów lejka oraz, gdzie to stosowne, statystycznie testów asymetrii wykresów lejka. Jeśli wystarczająca liczba badań utworzyła powiązaną sieć interwencji dla danego wyniku, a założenia przechodności uznano za rozsądne, rozważono metaanalizę sieci o efektach losowych w ramach frekwentystów, aby oszacować względne efekty pomiędzy wieloma technikami nawigacji behawioralnej oraz, jeśli to możliwe, uszeregować interwencje. Wszystkie analizy statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu R (wersja 4.5.3), a wszystkie narzędzia użyte w tym przeglądzie są wymienione w Tabeli Materiałów.

Wyniki

Proces wyszukiwania i selekcji literatury

Wyszukiwania elektroniczne w PubMed (n = 281), Scopus (n = 426), Cochrane Library (n = 25), Web of Science (n = 137), Embase (n = 306), APA PsycInfo (n = 30), CINAHL (n = 37) i AMED (n = 0) dały 1 242 rekordy (Rysunek 1). Po usunięciu duplikatów pozostało 487 unikalnych płyt, które zostały przefiltrowane według tytułu i streszczenia. Spośród nich badania zostały wykluczone, ponieważ typ badania nie spełnia...

Dyskusja

W tym systematycznym przeglądzie naukowcy zidentyfikowali pięć randomizowanych badań kontrolowanych, w których objęło 445 dzieci z autyzmem, które oceniały strategie niefarmakologicznego prowadzenia zachowań podczas rutynowej opieki stomatologicznej. Interwencje były skierowane na różne poziomy ścieżki opieki, od globalnej modyfikacji środowiska sensorycznego, przez rozproszenie uwagi przy fotelu, aż po przygotowanie przed wizytą. Pomimo tej heterogeniczności, większość badań wykazała pewną poprawę wyników związanych z l...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
AMED	Owidiusz (Wolters Kluwer)	Nie ma	Baza Wiedzy Medycyny Powiązanej i Komplementarnej; Wykorzystywane do systematycznego wyszukiwania literatury.
APA PsycInfo	Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (za pośrednictwem Ovid/EBSCO)	Nie ma	Baza danych psychologicznych; Wykorzystywane do systematycznego wyszukiwania literatury.
Biblioteka Cochrane	Wiley	Nie ma	Baza danych przeglądów systematycznych i badań klinicznych; Wykorzystywane do systematycznego wyszukiwania literatury.
CINAHL	Usługi informacyjne EBSCO	Nie ma	Indeks Kumulatywny literatury pielęgniarskiej i pokrewnej opieki zdrowotnej; Wykorzystywane do systematycznego wyszukiwania literatury.
Embase	Elsevier	Nie ma	baza danych biomedyczna i farmakologiczna; Wykorzystywane do systematycznego wyszukiwania literatury.
Przypis końcowy X9.1	Clarivate	X9.1	Oprogramowanie do zarządzania literaturą; Używany do organizacji i zarządzania referencjami.
Excel 2016	Microsoft Corporation	2016	Oprogramowanie do arkuszy kalkulacyjnych; Wykorzystywane do ekstrakcji danych.
Skala Oceny Zachowań Frankla	Narzędzie akademickie/kliniczne	Nie ma	Skala obserwacji do oceny współpracy dziecka w placówkach stomatologicznych; używany jako główna miara wyników.
PubMed	Narodowe Centrum Informacji Biotechnologicznej (NCBI)	Nie ma	Baza danych literatury medycznej; Wykorzystywane do systematycznego wyszukiwania literatury.
R	R Foundation for Statistical Computing	4.5.3	Oprogramowanie do obliczeń statystycznych; Wykorzystywane do planowanej metaanalizy.
Skopus	Elsevier	Nie ma	Streszczenie i baza cytowań; Wykorzystywane do systematycznego wyszukiwania literatury.
Skala lęku i zachowania Venhama	Narzędzie akademickie/kliniczne	Nie ma	Skala do pomiaru lęku i zachowań dentystów u dzieci; stosowany jako miara wyników w włączonych badaniach.
Skala lęku Venhama	Narzędzie akademickie/kliniczne	Nie ma	Narzędzie do oceny lęku stomatologicznego u pacjentów pediatrycznych; stosowany jako miara wyników w włączonych badaniach.
Test obrazowy Venham	Narzędzie akademickie/kliniczne	Nie ma	Skala obrazowa do oceny lęku przed zębami u dzieci; stosowany jako miara wyników w włączonych badaniach.
Web of Science	Clarivate	Nie ma	Baza cytowań; Wykorzystywane do systematycznego wyszukiwania literatury.