Protokoły usuwania miazgi i dentyny oparte na ocenie w terapii miazgi życiowej

Podsumowanie

Przedstawiamy tutaj protokół dotyczący usuwania zębiny i miazgi na podstawie oceny podczas terapii miazgi kluczowej. Metoda wykorzystuje stopniowe zabiegi usuwające jedynie chorą tkankę, zachowując przy zachowaniu żywotnej miazgi. W porównaniu z konwencjonalną pulpotomią, ma na celu zachowanie większej ilości tkanki miazgi oraz wsparcie utrzymania jej witalności.

Streszczenie

Patologia miozy to postępujący proces, który może być odwracalny we wczesnych stadiach, jeśli pozostaną istotne tkanki i usunięte zostaną drażniące substancje miąższowe. Dlatego terapia miąższu powinna dążyć do zachowania jego żywotności poprzez minimalizację niepotrzebnego usuwania tkanek. W konwencjonalnej pulpomii zakres resekcji miazgi jest z góry określony (np. częściowy lub pełny), a stopniowa ocena miadła nie jest przeprowadzana, co może prowadzić do usunięcia żywotnej tkanki.

Przedstawiamy tutaj protokół dotyczący usuwania dentyny i miazgi opartej na ocenie przy użyciu Minimalizowanego Usuwania Zębiny (MDR) oraz Minimalizowanego Usuwania Miazłu (MPR). Technika MPR selektywnie usuwa patologicznie zmienioną warstwę powierzchniową odsłoniętej miazgi, zachowując jednocześnie głębszą żywotną tkankę. MDR usuwa zębię zabarwioną wskaźnikami próchnicy, zachowując jednak zębinę przylegającą do miazgi, aby wspierać zachowanie tkanek pod powierzchnią.

Protokół jest stosowany iteracyjny, a ciągła ocena wskazuje na zakres usuwania tkanek aż do uzyskania klinicznie akceptowalnej powierzchni miadki i dentyny wolnej od zabarwień wskaźnikowych. W przeciwieństwie do konwencjonalnych metod opartych na z góry ustalonych poziomach resekcji, metoda ta wykorzystuje ocenę w czasie rzeczywistym, która kieruje interwencją. Ogólnie protokół MDR–MPR zapewnia uporządkowane, minimalnie inwazyjne podejście do zarządzania zębiną i miazgą oraz może wspierać zachowanie żywotności miazgi.

Wprowadzenie

Terapia miąższu (VPT) opiera się na obecności witalności miazgi¹˒². Dlatego strategie leczenia powinny priorytetowo traktować zachowanie żywotnej tkanki³. Konwencjonalne podejścia VPT klasyfikuje się według zakresu usuwania miążzgi: bezpośrednie zakapowanie miazgi, częściowa pulpotomia oraz pełna pulpotomia. Częściowa pulpotomia zazwyczaj usuwa 2–3 mm tkanki miazgi koronnej, natomiast pełna pulpotomia usuwa całą miazgę koronną do otworów kanałowych⁴˒⁵. Jednak w konwencjonalnej pulpotomii pominięto stopniową ocenę stanu miazgi przed resekcją miazgi, a resekcja przeprowadza się na ustaloną głębokość, co może prowadzić do niepotrzebnego usunięcia żywotnej tkanki.

Aby rozwiązać to ograniczenie, zaproponowano strategie stopniowego usuwania tkanek oparte na ocenie, w tym Minimalizowane Resekcje Miazgi (MPR) oraz Minimalizowane Usuwanie Zębiny (MDR). MDR i MPR zachowują żywotną energię tkanek i miazgi oraz są selektywnymi metodami usuwania tkanek odpowiednio dla zębiny i miazgi. MPR selektywnie usuwa patologicznie zmienioną tkankę miazgi powierzchownej, zachowując jednocześnie żywotną miazgę pod spodem. Zakres MPR zależy od stanu powierzchni odsłoniętej miazgi, a usuwanie tkanek jest minimalizowane; dlatego MPR jest wykonywany iteracyjnie, aż uzyska się normalnie wyglądającą powierzchnię miąższu.

Podobnie MDR usuwa zębię zabarwioną przez wskaźniki próchnicy, zachowując przy zachowaniu zdrowej zębiny, co jest szczególnie istotne w przypadkach ekspozycji miazgi. MPR i MDR często nakładają się na siebie i są często wykonywane równocześnie, tworząc zintegrowany proces, a nie odrębne etapy proceduralne. MDR jest wskazane przy głębokich, grzybnych zmianach, szczególnie przy ekspozycji na miazgę, i wykonywane jest metodą całkowitego usuwania próchnicy zgodnie z wytycznymi AAE. MPR jest wskazane dla odsłoniętej miąższy w połączeniu z MDR. Przedstawiamy tutaj protokół dotyczący stopniowego usuwania zębiny i tkanki miazgowej opartej na ocenie, aby zachować żywotność miazgi.

Protokół

Wszystkie procedury z udziałem uczestników ludzkich były przeprowadzane zgodnie z normami etycznymi instytucji oraz Deklaracją Helsińską. Badanie zostało zatwierdzone przez Instytucjonalną Radę Rewizyjną (IRB) Szpitala Stomatologicznego Uniwersytetu Gangdong Kyung Hee (Nr Zatwierdzenia: KHNMC 2022-12-019-002). Wszyscy zainteresowani wyrazili świadomą zgodę na publikację swoich danych. Ogólny przepływ protokołu przedstawiono na Rysunku 1. Próbowano VPT w zębach z objawową lub bezobjawową próchnicą głęboką do bardzo głęboką. Ostateczna decyzja o wykonaniu VPT zapadła na podstawie oceny statusu celuozy.

Rysunek 1: Schematyczny przepływ protokołu MDR/MPR dla terapii miąższy życiowej. Workflow ilustruje stopniowe, oceniające usuwanie zębiny i tkanki miazgi. Po początkowym usunięciu próchnicy stosuje się wskaźnik próchnicy, który kieruje MDR. Jeśli wystąpi ekspozycja na miazgę, MPR wykonuje się w połączeniu z MDR. Zarówno MDR, jak i MPR są stosowane iteracyjne, pod wpływem oceny wizualnej w czasie rzeczywistym, aż do usunięcia zabarwionej dentyny i uzyskania zdrowej powierzchni miazgi. Protokół kładzie nacisk na kontrolowane, minimalnie inwazyjne usuwanie tkanek, aby zachować żywotność miazgi. Skróty: MDR = minimalizowane usuwanie zębiny; MPR = minimalnie inwazyjna resekcja miazgi. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

1. Wykonaj procedury wstępnej obróbki.

1. Podawaj znieczulenie miejscowe z użyciem lidokainy 2% z epinefryną (1:100 000).
2. Załóż gumową zaporę, aby odizolować dotknięty ząb.
3. Przepłucz powierzchnię zęba 20 ml roztworu podchlorynu sodu o stężeniu 2,5%.

2. Przeprowadzenie całkowitego usunięcia próchnicy z użyciem techniki MDR.

1. Przeniknij szkliwo i zębię po uszkodzeniu i przedłuż kontury próchnicy za pomocą żaru węglika wolframu #330 w szybkim uścisku (Rysunek 2A).
2. Usuwaj brudną próchnicę za pomocą okrągłego żółwa o długim trzonku w niskoobrotowej uzbrojce przy około 20 000–40 000 obr./min pod lekkim ciśnieniem. Zatrzymaj usuwanie grubej próchnicy, gdy preparat zbliża się do miąższu (Rysunek 2B i Rysunek 3A).
   UWAGA: Jeśli pojawi się ekspozycja na miąższę, przejdź do sekcji 3.
3. Nałóż barwnik wskaźnikowy próchnicy na ubytek mikroszczoteczką przez 10–20 sekund (rysunek 3B,C).
4. Przepłucz barwnik wskaźnikowy wodą z trójdrożnej strzykawki. Zidentyfikuj miejsce zabarwienia (Rysunek 2C i Rysunek 3D).
5. Wykonuj iteracyjne MDR, aż zabarwiony obszar zniknie.
   1. Wybierz rozmiar żarła odpowiedni do tej ubytkówki. Usuń zabarwioną zębinę za pomocą okrągłego żołka z długim trzonkiem w rękołuszku o niskich prędkościach przy około 20 000–40 000 obr./min (Rysunek 3E,F). Stosuj delikatne ołuskanie, szczotkowanie lub skrobanie z delikatnym naciskiem do MDR.
      UWAGA: Upewnij się, że MDR jest ograniczony do obszarów zabarwionych wskaźnikami.
6. Sprawdź usunięcie zabarwionego obszaru (rysunek 3G).
   UWAGA: Jeśli wystąpi ekspozycja na miazgę, przejdź do sekcji 3 (rysunek 2D).
7. Wykonaj MPR w połączeniu z MDR, jeśli wystąpi ekspozycja na miąższę (sekcja 3).
   1. Nałóż barwnik wskaźnikowy próchnicy na ubytek przez 10–20 sekund (Rysunek 3H,I).
   2. Przepłucz barwnik wskaźnikowy. Zidentyfikuj zabarwiony obszar. Przerwij MDR, jeśli zabarwiony obszar nie jest obecny bez ekspozycji na miazgę; to nie jest sprawa MPR. Przywróć ząb.
8. W przypadku ekspozycji na miąższę należy przejść do sekcji 3, aby wykonać MPR w połączeniu z MDR.
   UWAGA: Zapewnij ekspozycję miazgi, jeśli nie ma krwawienia w miejscu ekspozycji (rysunek 4A).
9. Należy kontynuować MDR, jeśli zabarwiony obszar jest obecny bez ekspozycji na miazgę. Powtarzaj kroki 2.5–2.7.2, w tym iteracyjne MDR, nakładanie barwnika i identyfikację zabarwionego obszaru, aż zabarwiony obszar zniknie.

Rysunek 2: Usuwanie próchnicy i ekspozycja miazgi podczas protokołu MDR. (A) Na powierzchni okluzji występuje zmiana grzybicza. Przeprowadzono wstępne penetracje szkliwa i zębiny oraz rozpoczęto tworzenie konturu próchnicy. (B) Początkowe usunięcie grubej próchnicy skutkowało głęboką próchnicą bez ekspozycji na miazgę. (C) Aplikacja i płukanie barwnika wskaźnikowego próchnicy wykazało zabarwioną zębinę. (D) Ekspozycja miazgi nastąpiła po usunięciu zabarwionej zębiny za pomocą MDR. Miejsce ekspozycji jest bardzo precyzyjne. Odsłonięta miazga była jaskrawoczerwona z ograniczonym krwawieniem, co wskazuje na korzystny stan miazgi; dlatego MPR nie został wykonany. Skróty: MDR = minimalizowane usuwanie zębiny; MPR = minimalnie inwazyjna resekcja miazgi. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 3: Stopniowe stosowanie próchnicy pod wskaźnikiem MDR. (A) Głęboka jamka po początkowym usunięciu próchnicy bez widocznych pozostałości. (B,C) Barwnik wskaźnikowy próchnicy nakłada się na ubytek za pomocą mikroszczoteki. (D) Po płukaniu widoczna jest zabarwiona zębina. (E) Do przeprowadzenia MDR w miejscu ekspozycji używa się okrągłego żarła z długim trzonkiem. (F) MDR wykonuje się przy użyciu długotrwałego okrągłego żaru pod wodą podczas ciągłego usuwania dentyny. (G) Usunięto obszary zabarwione wskaźnikami; jednak po MDR pozostała resztkowa zabarwiona zębinia. (H) Ponownie nakłada się barwnik wskaźnikowy próchnicy, aby ocenić zakończenie usuwania próchnicy. (I) Pozostał obszar poplamiony wskaźnikami. Do całkowitego usunięcia próchnicy wymagana jest dalsza MDR. Skrót: MDR = minimalizowane usuwanie zębiny. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Rysunek 4: MPR w połączeniu z MDR w miejscu ekspozycji miazgi na miazgę. (A) Ekspozycja na miazgę nastąpiła bez krwawienia (żółta strzałka). W pobliżu miejsca ekspozycji miazgi (czerwona strzałka) obecna jest zębina zabarwiona wskaźnikami. (B) Iteracyjne MDR i MPR wykazały unaczynienie miazgi pod miejscem ekspozycji bez krwawienia. MDR i MPR zachowały więcej żywotnej miazgi niż konwencjonalna częściowa lub pełna pulpotomia. Skróty: MDR = minimalizowane usuwanie zębiny; MPR = minimalnie inwazyjna resekcja miazgi. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

3. Wykonaj iteracyjny MPR w połączeniu z MDR po ekspozycji na miazgę.

1. Nałóż barwnik wskaźnikowy próchnicy na jamkę i odsłoniętą powierzchnię miadki przez 10–20 sekund.
2. Przepłucz barwnik wskaźnikowy i zidentyfikuj miejsce zabarwionego zębiny oraz niezdrowo wyglądającą część odsłoniętej miazgi.
3. Wykonuj iteracyjne MPR, aż niezdrowa część przestanie być obecna.
   1. Wybierz rozmiar bura odpowiedni do ekspozycji miąższu. Usuń niezdrowo wyglądającą część na odsłoniętej masie za pomocą okrągłego żołądka z długim trzonkiem w rękostroju o niskich prędkościach, około 20 000–40 000 obr./min. Stosuj delikatne odklejanie, szczotkowanie lub skrobanie z delikatnym naciskiem dla MPR.
      UWAGA: Upewnij się, że MPR jest ograniczone do części niezdrowej.
4. Wykonuj iteracyjne MDR, aż zabarwiony obszar zniknie.
   1. Powtórz protokół 2.5–2.7.2, w tym iteracyjne MDR, nakładanie barwnika i identyfikację zabarwionego obszaru, aż zabarwiony obszar zniknie.
      UWAGA: Pamiętaj, że MDR i MPR wykonywane są równolegle, a nie ściśle sekwencyjnie.

4. Osiągnięcie hemostazy.

1. Nakładaj sterylne granulki bawełniane namoczone w roztworze podchlorynu sodu o stężeniu 2,5%. Utrzymuj delikatny nacisk do 10 minut.
   UWAGA: Jeśli hemostaza nie zostanie osiągnięta w ciągu 10 minut, rozważ dodatkowe usunięcie tkanek lub leczenie alternatywne.

5. Wykonaj zakręcenie miąższu i tymczasowe wypełnienie.

1. Przygotuj materiał na bazie krzemianu wapnia zgodnie z instrukcjami producenta.
2. Umieść materiał na bazie krzemianu wapnia bezpośrednio na odsłoniętej miazgazie. Wypełnij komorę materiałem na bazie krzemianu wapnia. Zapewnij pełne pokrycie i marginalne adaptacje.
3. Dostosuj okluzję, aby wyeliminować przedwczesne styki po zastygnięciu materiału.
   UWAGA: W tym protokole zastosowano cement krzemianu wapnia (np. Biodentine), aby zarówno pokryć odsłoniętą miazgę, jak i wypełnić całą komorę jednym krokiem, zgodnie z instrukcjami producenta.

Wyniki

Efekt MDR: zminimalizowany początkowy rozmiar ekspozycji miąższu
Przed ekspozycją miazgi MDR przeprowadzano w celu usunięcia zabarwionego zębina przy jednoczesnym zachowaniu otaczającej struktury zębiny. Zastosowanie MDR do zębiny barwionej wskaźnikiem próchnicy zmniejszyło rozmiar miejsca początkowej ekspozycji miazgi (Rysunek 2D).

Efekty MPR we współpracy z MDR: zachowanie żywotnej masy celułozowej
Po ekspozycji miazgi...

Dyskusja

Metody usuwania próchnicy: Wytyczne AAE i ESE

Istnieją istotne różnice między Amerykańskim Stowarzyszeniem Endodontów (AAE) a Europejskim Towarzystwem Endodontologii (ESE) w protokołach usuwania próchnicy. AAE zaleca całkowite usunięcie tkanki zakażonej i wizualizację odsłoniętej miazgi, natomiast ESE zaleca selektywne usunięcie do twardej/skórzastej zębiny ^1,2. Odzwierciedlają one różne poglądy na ryzyko ekspozycji pu...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Materiał na bazie krzemianu wapnia (Biodentine)	Septodont	REF 01-003	Do pokrywania i renowacji masy celuszy
Barwnik wskaźnikowy próchnicy (Seek)	Ultradent	209	Do wykrywania zabarwionego zębiny
Granulki bawełniane (sterylne)	Różne		Do dezynfekcji i hemostazy
Instrumenty do badań stomatologicznych (lustro, explorer, pęseta)	Różne		Do badania klinicznego
Znieczulenie miejscowe (2% lidokainy z epinefryną 1:100 000)	Huons		Do znieczulenia miejscowego
Długie trny okrągłe	Komet		Dla procedur MDR i MPR
Rękodzieło o niskich prędkościach	Siemens		Do usuwania zębiny i resekcji miazgi
Mikroszczotki do aplikacji	Różne		Do aplikacji barwnika
Zestaw do gumowej tamy	Różne		Zawiera gumową płytę zaporową, zaciski, ramę, dziurkarki i kleszcze
Roztwór podchlorynu sodu (2,5%)	Różne		Do dezynfekcji i hemostazy
Bezpłodny roztwór soli fizjologicznej	Różne		Do nawadniania