Leczona ultradźwiękowo z otoczenia biomechanicznego zespołu bólu mięśniowo-powięziowego mięśnia trapeziusza

Podsumowanie

Ten protokół opisuje technikę akupunktury prowadzonej za pomocą ultradźwięków w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego mięśnia trapezu, z wykorzystaniem elastografii fal pociągowych i badania palpacyjnego w celu ilościowej oceny zmian biomechanicznych. Umożliwia wizualizację powięzi w czasie rzeczywistym, precyzyjne uwolnienie, zmniejszenie zależności od operatora oraz reprodukowalne wskaźniki, oferując bezpieczny, powtarzalny proces pracy dla praktyki klinicznej i badań mechanistycznych.

Streszczenie

Zespół bólu mięśniowo-powięziowy (MPS) mięśnia trapeza jest bardzo często występującym zaburzeniem układu mięśniowo-szkieletowego. Konwencjonalna metoda uwalniania akupotomii opiera się w dużej mierze na doświadczeniu operatora i brakuje obiektywnych, ilościowych wyników, co poważnie ogranicza jej powtarzalność i badania mechanistyczne. Ten protokół ustanawia standaryzowany ultradźwiękowo-ukierunkowany proces uwalniania akupotomii w połączeniu z obiektywnym systemem oceny biomechanicznej, szczegółowo opisując standaryzowane pozycjonowanie pacjenta, ultradźwiękowe zlokalizowanie patologicznych warstw powięzi, precyzyjne wprowadzenie igły oraz warstwowe uwalnianie powierzchownej/głębokiej powięzi. Elastografia fal szybkich (SWE) i cyfrowa palpacja zostały zastosowane do ilościowej oceny właściwości biomechanicznych tkanek miękkich zarówno w stanie spoczynku, jak i podczas pasywnego rozciągania. Wyniki z 27 dotkniętych stron u pacjentów z MPS mięśnia trapeza, którzy przeszli ultradźwiękowo-ukierunkowany proces uwalniania akupotomii, wykazały, że: wskaźniki VAS w 1 tygodniu i 2 tygodnie po interwencji były znacząco obniżone w porównaniu z wartościami początkowymi i natychmiast po interwencji (wszystkie P < 0,001); modul G (wartość sprężystości w stanie spoczynku) natychmiast, w 1 tygodniu i w 2 tygodnie po interwencji był znacząco poprawiony w porównaniu z wartościami początkowymi (P < 0,05 lub P < 0,01); napięcie mięśniowe i sztywność w pozycjach spoczynkowych oraz podczas pasywnego rozciągania, jak również sprężystość w stanie spoczynku, były znacząco poprawione w 1 i 2 tygodniu w porównaniu z natychmiast po interwencji (P < 0,05 lub P < 0,01); sprężystość zarówno w pozycjach pasywnego rozciągania, jak i w stanie spoczynku była znacząco poprawiona w 2 tygodniu w porównaniu z wartościami początkowymi i natychmiast po interwencji (P < 0,05 lub P < 0,01). Te reprezentatywne krótkoterminowe wyniki sugerują, że protokół może być stosowany powtarzalnie w celu przeprowadzenia ultradźwiękowo-ukierunkowanego procesu uwalniania akupotomii oraz ilościowej oceny związanych z tym zmian klinicznych i biomechanicznych. Proces ten może wspierać standaryzowaną praktykę kliniczną, szkolenie techniczne i badania mechanizmu działania akupotomii w MPS mięśnia trapeza.

Wprowadzenie

Zespół bólu mięśniowo-powięziowy (MPS) charakteryzuje się skurczową gęstością powięzi i nadreaktywnymi guzkami¹, z występowaniem od 30% do 93% w klinikach bólu². Obecne diagnozy opierają się w dużej mierze na subiektywnych metodach, takich jak palpacja, brakuje obiektywnych kryteriów i cierpi na słabą powtarzalność³. Mięsień trapez, ze względu na jego ciągłą rolę w utrzymaniu postawy głowy i szyi, jest szczególnie podatny⁴. Uwolnienie akupotomiczne, łączące tradycyjną chińską teorię akupunktury z nowoczesną anatomią, stało się często stosowaną terapią w Medycynie Tradycyjnej na rzecz leczenia MPS, dzięki swoim zaletom minimalnego traumatyzmu, łagodnego dyskomfortu i skutecznego uwalniania zrostów⁵. Niemniej jednak, konwencjonalna ślepa akupotomia niesie ryzyko uszkodzenia otaczających nerwów i naczyń krwionośnych, a jej skuteczność ocenia się wyłącznie na podstawie subiektywnych raportów pacjentów i empirycznego osądu praktyków, brakując obiektywnych ilościowych wskaźników, co poważnie ogranicza jej standaryzację i promocję kliniczna.

Ostatnie osiągnięcia w obrazowaniu ultrasonograficznym oferują obiecujące rozwiązania tych wyzwań. Ultradźwięki nie tylko jasno i obiektywnie wizualizują zgrubiałe powięzie, ale również dostarczają wskazówek w czasie rzeczywistym, znacznie zwiększając precyzję i bezpieczeństwo uwolnienia akupotomicznego. Jednocześnie, elastografia fal szybkich (SWE) może nieinwazyjnie określić moduł sprężystości tkanki mięśniowej poprzez pomiar prędkości propagacji fal szybkich, oferując obiektywną podstawę do oceny właściwości biomechanicznych tkanki miękkiej⁶. SWE została z powodzeniem zastosowana do określania sztywności mięśni w MPS trapezu i ustanowiła próg diagnostyczny wynoszący 9,08 kPa, wykazując obiecującą przydatność zarówno w diagnostyce jak i ocenie skuteczności trapezu MPS⁷. Dlatego ten protokół proponuje standaryzowane uwolnienie akupotomiczne prowadzone ultrasonograficznie w połączeniu z SWE i cyfrową techniką palpacji, osiągając wizualizację powięzi w czasie rzeczywistym, precyzyjne uwalnianie warstwowe i powtarzalne metryki biomechaniczne – zalety w porównaniu z konwencjonalną ślepia akupotomią. Ten protokół jest przydatny w praktyce klinicznej, badaniach mechanyzmu choroby i szkoleniu technicznym.

Protokół

Ten protokół został zatwierdzony przez Komitet Etyki Medycznej Szpitala Xiyuan (Numer zgody: 2025XLA024-1). Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu. Poniższe kroki opisują procedurę uwalniania akupotomią przewodzoną ultradźwiękami oraz towarzyszącej oceny biomechanicznej przy użyciu elastografii fal ścinających (SWE) i urządzenia do cyfrowego odczucia przez palpację pacjentów z rozpoznaną miopatią skrzydłowo-grzebieniową (MPS) zgodnie z uzgodnionymi kryteriami^8,9.

1. Metody interwencji

1. Przygotowanie przed zabiegiem
   1. Przeprowadź badanie przed zabiegiem: Przejrzyj historię pacjenta pod kątem przeciwwskazań (np. zaburzenia krwotoczne, stosowanie leków przeciwzakrzepowych, ciąża); oceń obszar leczenia; i upewnij się, że pacjent jest w komfortowym, zrelaksowanym stanie.
   2. Zbierz następujące materiały: zestaw do jednorazowego zmiany opatrunku, roztwór povidonu-jodu, jednorazowe sterylne rękawiczki medyczne, jednorazowe igły akupotomijne (typu loop-handle, rozmiar 0,6 mm × 40 mm) i sterylne fenestrowane prześcieradła.
      ​UWAGA: Povidon jod może drażnić skórę i oczy; unikaj kontaktu z oczami i błonami śluzowymi; podczas używania należy nosić sterylne rękawiczki. Igły akupotomijne są ostre i przeznaczone do pojedynczego użytku; należy nimi obchodzić się ostrożnie, aby zapobiec urazom igłowym; zużyte igły należy natychmiast wyrzucić do wyznaczonego pojemnika na ostre przedmioty. Zobacz Rysunek 1A.
   3. Umieść pacjenta w wypoczętej pozycji siedzącej z prostym grzbietem, wzrokiem skierowanym do przodu, obu rękami opierającymi się naturalnie na przednich częściach ud, a stopami płasko na podłodze. Upewnij się, że dotknięty obszar mięśnia trójgłowego jest w pełni eksponowany.
   4. Poproś pacjenta, aby wskazał najbardziej bolesny obszar, a następnie wykonaj stopniowe pionowe naciśnięcie (2–3 kg) w obrębie napiętego pasma mięśnia trójgłowego, aby zlokalizować najbardziej bolesne miejsce.
   5. Użyj sterylnego markera skórnego fioletu gencjany, aby narysować okrąg o średnicy 0,5 cm w punkcie docelowej. Wykonaj oznaczenie przed sterylną dezynfekcją, aby zachować aseptyczność techniki.
   6. Dezynfekuj skórę ruchem kolistym od środka na zewnątrz za pomocą povidonu-jodu (średnica ≥ 10 cm). Powtórz trzykrotnie, pozostawiając na wysuszenie 30 s za każdym razem. Na koniec przykryj sterylnym fenestrowanym prześcieradłem, którego środek jest pośrodku zaznaczonego punktu.
   7. Włącz system ultradźwiękowy z funkcją Dopplera kolorowym. Podłącz sondę ultradźwiękową wysokiej częstotliwości (4–18 MHz; ustawioną na 17 MHz). Wybierz preset ekstremalności MSK i włącz obrazowanie harmoniczne tkanki (THI). Ustaw głębokość = 3–4 cm, moc = 95%, częstotliwość klatek = 35 Hz, wzmocnienie = 60–70 dB, i dostosuj TGC dla jednolitej jasności. Ustaw fokus na głębokiej powięzi (głębokość 1,5–2 cm).
   8. Nanieś 2–3 ml żelu sprzęgowego medycznego na powierzchnię sondy.
   9. Pokryj sondę jednorazową sterylną rękawiczką medyczną; usuń powietrze, aby uzyskać gładką powierzchnię i zabezpiecz końcówkę dystalną za pomocą dwóch palców. Zdezynfekuj zewnętrzną powierzchnię rękawiczki sterylnym powidem-jodem.
   10. Pokaż pacjentowi, aby natychmiast poinformował lekarza o każdym dyskomforcie podczas zabiegu.
2. Procedura leczenia
   1. Umieść sondę ultradźwiękową wzdłuż kierunku włókien mięśnia trójgłowego (tj. długa oś sondy jest równoległa do orientacji włókien), prostopadle na skórze nad zaznaczonym punktem, utrzymując stabilny kontakt sonda-skóra (wgłębienie skóry < 0,5 cm).
   2. Powoli przesuń sondę wzdłuż kierunku włókien, aby zeskanować i zidentyfikować obszary lokalnie pogrubionej powięzi, a następnie skup środkową część najgrubszej pogrubionej powięzi pod sondą.
      UWAGA: Pogrubiona powięź jest definiowana w badaniu ultradźwiękowym jako: wzrost grubości > 2 mm w porównaniu z sąsiednią normalną powięzią, z heterogeniczną echogenicznością i ograniczonym przesuwem. Zobacz Rysunek 2D.
   3. Włóż igłę akupotomijną przezskórnie w punkcie 0,5 cm bocznie od długoosiowego markera sondy.
   4. Pod kontrolą ultradźwiękową w czasie rzeczywistym, przesuń igłę z medialnego do bocznego, tak aby końcówka igły wskazywała w kierunku stawu barkowego, pod kątem 10°–15° względem skóry, w płaszczyźnie równoległej do d

Wyniki

Łącznie 44 osoby zostały początkowo zapisane. Jedna osoba została następnie wykluczona z powodu stwierdzonej po zapisaniu biegunki zamrożenia. W konsekwencji 43 osoby zostały włączone do analizy końcowej, obejmującej 6 osób z jednostronnym bólem i 37 osób z obustronnym bólem, co dało łącznie 80 dotkniętych stron, przy czym przypadki obustronne liczono jako dwie dotknięte strony. Ostateczne rozłożenie wyniosło 27 stron w grupie akupotomii, 27 w grupie akupotomii pozornej i 26 w grupie kontrolnej. Randomizacja była przeprowadzana centralnie za pomocą komputerowej sekwencję blokową 1:1:1 z zmiennymi wielkościami bloków 4 lub 6, a przydział był ukryty w uszczelnionych, nieprzezroczystych kopertach. Dla uczestników z bólem obustronnym każda dotknięta strona była randomizowana niezależnie. Nie stosowano stratyfikacji. Grupa akupotomii pozornej otrzymała igłowe nakłucie podskórne przeprowadzone pod kontrolą USG bez penetracji powięzi, podczas gdy grupa kontrolna nie otrzymała żadnego nakłucia i wykonała te same oceny w odpowiednich punktach czasowych. Pacjenci nie byli zasłonięci z powodu różnicy w głębokości penetracji między aktywnymi a pozornymi procedurami, podczas gdy oceniający wyniki i statystycy byli zasłonięci co do przydziału do grup.

Wszystkie osoby z diagnozą zespołu bólu mięśniowo-powięziowego w zakresie mięśnia trapezowego miały jednostronne lub obustronne aktywne punkty spustowe. Nie znaleziono statystycznie istotnych różnic między trzema grupami w cechach wyjściowych, w tym płci, wieku i BMI, co wskazuje na porównywalność (patrz Tabela 1). Końcówka igły była wyraźnie widoczna na warstwach powięzi powierzchownej i głębokiej pod kontrolą USG, a operator odczuwał wyraźne utratę oporu podczas uwalniania. Ważne i stabilne pomiary biomechaniczne, wraz ze zmianami w sztywności tkanki i bólu po interwencji, wskazywały na pomyślne wykonanie protokołu. W ocenie niezawodności 10 ochotników i 20 stron, niezawodność międzyoperatorowa była doskonała (ICC = 0,970; SEM/MDC95 = 0,55/1,53), a niezawodność wewnątrzoperatorowa również była doskonała (ICC = 0,984; SEM/MDC95 = 0,41/1,15). Z kolei nieprawidłowe lub niestabilne pomiary sugerują odchylenia w pozycjonowaniu pacjenta, manipulacji sondą lub wprowadzeniu igły, co wymaga ponownego pozyskiwania danych lub dostosowania procedury zgodnie z kryteriami kontroli jakości tego protokołu.

Punkty VAS, używane do oceny średniej intensywności bólu, były nienormalnie rozłożone i są przedstawione jako mediana (zakres interkwartylowy). Nie obserwowano istotnych różnic w punktach VAS między trzema grupami w punkcie wyjściowym (P > 0,05). Analiza wewnątrzgrupowa wykazała, że w grupie akupotomii punkty VAS zarówno w 1 tygodniu, jak i w 2 tygodniu po leczeniu były znacząco niższe niż w punkcie wyjściowym (P < 0,001) i w 0 tygodniu (natychmiast po leczeniu) (P < 0,001). Żadne istotne zmiany w punktach VAS nie zostały zaobserwowane w żadnym punkcie czasowym w grupie akupotomii pozornej ani w grupie kontrolnej (P > 0,05). Analiza międzygrupowa wykazała, że punkty VAS w grupie akupotomii w 1 tygodniu i 2 tygodniu były znacząco niższe niż w grupie pozornej akupotomii i w grupie kontrolnej (P < 0,001 dla wszystkich porównań) (patrz Tabela 2 i Rysunek 3A).

Elastografia fal ścinających (SWE) została zastosowana do oceny sztywności tkanki, sprecyzowane jako moduł ścinania (wartość G, w kPa), zarówno w stanie spoczynku, jak i w stanie pasywnego rozciągania. Dane wartości G dla grupy akupotomii występowały zgodnie z rozkładem normalnym i są przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe. Dane dla grupy pozornej akupotomii i grupy kontrolnej nie były normalnie rozłożone i są przedstawione jako mediana (zakres interkwartylowy). Analiza wewnątrzgrupowa w grupie akupotomii wykazała, że wartość G w stanie spoczynku znacząco spadła natychmiast po leczeniu (0 tydzień) w porównaniu z punktem wyjściowym (P < 0,01) i pozostawała znacząco niższa niż w punkcie wyjściowym w 1-tygodniowej i 2-tygodniowej obserwacji (P < 0,05 dla obu). W stanie pasywnego rozciągania obserwowano przejściowy, ale istotny wzrost wartości G w 1 tygodniu w porównaniu z pomiarem w 0 tygodniu (P < 0,05), bez innych istotnych zmian w porównaniu z punktem wyjściowym. Żadne istotne zmiany wartości G w obrębie grupy nie zostały zaobserwowane w żadnym punkcie czasowym w żadnym stanie dla grupy pozornej akupotomii lub grupy kontrolnej (P > 0,05). Analiza międzygrupowa w punkcie wyjściowym wykazała istotne różnice w wartościach G, co wskazuje na brak porównywalności tych parametrów w punkcie wyjściowym (patrz Tabela 3 i Rysunek 3B,C).

Pomiarów dokonano za pomocą urządzenia do cyfrowego bad

Dyskusja

Ból szyi jest jednym z najczęstszych problemów zdrowotnych na świecie, dotykając około 70% osób w pewnym momencie ich życia i znajdując się w pierwszej czwórce przyczyn lat życia z niepełnosprawnością^11,12, a zespół bólu mięśniowo-powięziowy trapezu (MPS) jest głównym czynnikiem. Akupunktura, integrująca akupunkturę i minimalnie inwazyjne techniki, oferuje zalety minimalnego urazu i skutecznego uwalniania zrostów. Ten protokół ustanawia, po raz pierwszy, standaryzowaną procedurę, która łączy ultradźwiękowo‑kierowane warstwowe uwalnianie akupunktury z ilościową oceną biomechaniczną zarówno w stanie spoczynku, jak i w warunkach rozciągania pasywnego. Takie podejście zamienia tradycyjne “ślepe igło” w wizualizowalną i precyzyjną operację, dzięki czemu poprawia bezpieczeństwo i powtarzalność leczenia akupunkturą.

W grupie akupunktury wskaźniki VAS w 1 i 2 tygodniu po interwencji były znacząco obniżone (P < 0,001) i były lepsze niż w grupach akupunktury pozornej i kontrolnej, co potwierdza krótkoterminowy efekt kliniczny ukierunkowanego uwalniania patologicznie zgrubiałej powięzi. Mechanizm przeciwbólowy związany jest z bezpośrednim uwolnieniem nieprawidłowych pasów napięcia, modulacja lokalnego mikrokrążenia i metabolizmu energetycznego, zmniejszenie wejścia sygnału nocyceptywnego i podniesienie progu bólu^13,14.

Porównania wewnątrzgrupowe wykazały trwałe poprawienie modułu ścinania w stanie spoczynku (wartość G), napięcia mięśni, sztywności i elastyczności zarówno w stanie spoczynku, jak i w stanie rozciągania pasywnego po interwencji akupunktury. Poprzednie badania potwierdziły, że prędkość fali ścinającej (która odzwierciedla sztywność tkanek) jest znacząco wyższa w mięśniach z pasem napięcia lub punktem wyzwalaczym, co odzwierciedla ograniczenie mechaniczne¹⁵, a sztywność mięśni jest ogólnie zwiększona w przewlekłym bólu szyi i koreluje z progiem bólu ciśnieniowego^16,17. W porównaniu międzygrupowym, z wyjątkiem znacząco lepszej elastyczności w stanie rozciągania pasywnego w grupie akupunktury w 2 tygodniu w porównaniu z grupą kontrolną (P < 0,05), nie znaleziono innych istotnych różnic. Jest to przede wszystkim spowodowane różnicami wyjściowymi w wartości G, napięciu mięśni itp. między trzema grupami, a nie niepowodzeniem protokołu. Elastyczność mięśni jest ważną właściwością biomechaniczną dla utrzymania normalnej funkcji i ruchomości¹⁸, a zaobserwowana poprawa elastyczności w 2 tygodniu odzwierciedla przywrócenie elastyczności tkanki. Obserwowane zmiany biomechaniczne w tym badaniu mogą odzwierciedlać uwolnienie ograniczeń mechanicznych i przywrócenie równowagi jednostki powięziowo-mięśniowej. W przypadku rozwiązywania problemów, patrz Tabela 5.

Ponieważ mięśnie szkieletowe są anizotropiczne, a prędkość fali ścinającej zmienia się w zależności od kierunku włókien, dla wszystkich nabyć SWE obowiązywała ścisła aligment sondy‑pęczka, szczególnie podczas rozciągania pasywnego, gdzie orientacja pęczków może się zmieniać wraz ze zmianą pozycji głowy/szyi; aligment był weryfikowany w trybie B‑ przed każdym nabyciem, a klatki z ukośnymi pęczkami lub niestabilnymi mapami elastograficznymi były wyłączane. Dodatkowo, indywidualny cel leczenia (punkt bolesny i zgrubiała powięź) i standaryzowany punkt pomiaru (GB21) nie zawsze pokrywały się. Chociaż taki projekt poprawia powtarzalność między uczestnikami, może ograniczać specyfikę przestrzenną dla wywnioskowania przyczynowego; dlatego zaobserwowane zmiany biomechaniczne należy interpretować jako regionalne zmiany właściwości górnego trapezu, a nie bezpośrednie pomiary na wydzielonym segmencie powięziowym. Przyszłe badania powinny systematycznie rejestrować odległość od punktu docelowego do punktu pomiarowego i porównywać wyniki w obu miejscach. Wreszcie, istotne różnice wyjściowe w parametrach SWE i napięcia tkanek miękkich istniały między trzema grupami. W konsekwencji nieskorygowane porównania międzygrupowe były uważane za eksploracyjne; skupiliśmy się na zmianach czasowych wewnątrz grupy i wykonalności protokołu. Różnice po interwencji mogą częściowo odzwierciedlać istniejące różnice, a nie czyste efekty leczenia. Przyszłe badania potwierdzające powinny stosować mieszane modele efektów dostosowane do wartości wyjściowych i uwzględniać grupowanie wewnątrz uczestników w przypadkach dwustronnych.

Ten protokół ma pewne ograniczenia. Operatorzy wymagają umiejętności ultrasonografii narządów ruchu i standaryzowanego szkolenia; rozciąganie pasywne musi być ściśle kontrolowane pod kątem kąta i postawy, w przeciwnym razie może wystąpić stronniczość pomiaru; wielkość próby jest stosunkowo mała, a okres obserwacji ograniczony do 2 tygodni, co uniemożliwia ocenę długo

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Adjustable Treatment Bed	Guangdong Qiyunjian Intelligent Technology Co., Ltd.	C401	Do pozycjonowania i wsparcia pacjenta podczas zabiegu.
Color Doppler Ultrasound System	Konica Minolta Medical Technology Co., Ltd.	SONIMAGE HS1	Używany z sondą liniową o wysokiej częstotliwości L18-4 do rzeczywistej wskazówki uwolnienia akupotomii.
Disposable Sterile Acupotomy Needle (0.6 mm × 40 mm)	Ma'anshan Bond Medical Devices Co., Ltd.	CBR	Do uwolnienia adhezji powięzi.
Disposable Sterile Dressing Change Kit	Beijing Haokang Technology Co., Ltd.	HK-C2	Zawiera waciki, kleszcze itp.
Disposable Sterile Medical Gloves	Beijing Ruijing Latex Products Co., Ltd.	Teksturowany, bez proszku, typ zakrzywiony	Zapobiega wzajemnej infekcji między lekarzem a pacjentem.
L18-4 High-frequency Linear Array Probe	Konica Minolta Medical Technology Co., Ltd.	L18-4	Do użycia z systemem ultradźwiękowym Color Doppler.
Medical Skin Marker Pen	Dongguan Tangde Medical Technology Co., Ltd.	Medical skin marker pen	Do oznaczania punktu leczenia na skórze.
Medical Ultrasound Coupling Gel	Beijing Huarun Kangtai Hi-Tech Development Institute	Typ ogólny	Środek przewodzący między sondą ultradźwiękową a skórą.
MyotonPRO Digital Palpation Device	Myoton AS	MyotonPRO	Mierzy napięcie tkanki miękkiej (ton, sztywność, sprężystość).
Portable Ultrasound Diagnostic System	Beijing Xijian Technology Co., Ltd.	T5C1A304W	Do pomiaru elastografii fal pociągowych (SWE).
Povidone-iodine Disinfectant Solution	Shandong Zhuojian Medical Technology Co., Ltd.	Efektywna zawartość jodu 5 g/L ± 0,25 g/L, 60 mL/butelka	Do dezynfekcji skóry przed akupotomią.
Sterile Adhesive Dressing	Jiangxi Hengbang Medical Devices Co., Ltd.	PKT-PE	Pokrywa miejsce nakłucia igłą.
Sterile Fenestrated Drape	Henan Xianghongrui Nursing Supplies Co., Ltd.	XHR-188	Ustanawia lokalne sterylne pole operacyjne.