Przezustna cholangioskopowa ablacja radiofrekwencyjna wewnątrzświatowa oraz stenting metalowy w leczeniu nieoperacyjnego raka dróg żółciowych w obrębie złączenia wątrobowego

Podsumowanie

Niniejszy raport przedstawia etapy protokołu opartego na ERCP, integrującego mapowanie dróg żółciowych pod kontrolą peroralnej cholangioskopii, celowane pobieranie próbek tkanek, precyzyjną endoluminalną ablację radiofrekwencyjną oraz umieszczenie samorozszerzalnego stentu metalowego w leczeniu nieoperacyjnego cholangiocarcinoma okołowoślinnego.

Streszczenie

Cholangiocarcinoma okołopylorowe jest często diagnozowane w zaawansowanym stadium i często jest nieoperacyjne. Złośliwa niedrożność dróg żółciowych jest główną przyczyną zachorowalności i zazwyczaj wymaga paliatywnego drenażu dróg żółciowych. Endoskopowa retrogradna cholangiopankreatografia (ERCP) z implantacją stentu jest powszechnie stosowana w celu zniesienia niedrożności; jednak wrastanie i przerastanie guza często prowadzą do nawracającego zwężenia dróg żółciowych i zmniejszenia długoterminowej drożności stentu. Endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna (eRFA) pojawiła się jako leczenie wspomagające w celu poprawy miejscowej kontroli nad guzem i utrzymania drenażu dróg żółciowych. Niemniej jednak, konwencjonalna eRFA jest zazwyczaj wykonywana wyłącznie pod kontrolą fluoroskopową, co może ograniczać dokładne określenie zasięgu guza i precyzyjne dostarczenie energii. Niniejszy artykuł wideo przedstawia techniczną demonstrację pojedynczego przypadku etapowego protokołu opartego na ERCP, integrującego mapowanie dróg żółciowych pod kontrolą peroralnej cholangioskopii (POCS), celowane pobieranie tkanek, precyzyjną eRFA oraz implantację samorozszerzalnego stentu metalowego (SEMS) w przypadku nieoperacyjnego cholangiocarcinoma okołopylorowego. Bezpośrednia wizualizacja za pomocą POCS umożliwia ocenę morfologii guza, identyfikację jego granic, selektywną kanulację zajętych gałęzi dróg żółciowych oraz celowe pobranie biopsji. Informacje uzyskane podczas mapowania dróg żółciowych są następnie wykorzystywane do zdefiniowania segmentów docelowych ablacji i sterowania kontrolowanym dostarczaniem energii. Po eRFA wdrażane są SEMS w celu przywrócenia i utrzymania drenażu dróg żółciowych. Protokół ten stanowi praktyczne ramy dla wizualizacyjnego endoskopowego leczenia złożonych zwężeń dróg żółciowych w obrębie konfluensu i podkreśla kluczowe kroki procedury, które mogą poprawić precyzję leczenia i powtarzalność zabiegu u wybranych pacjentów z nieoperacyjnym cholangiocarcinoma okołopylorowym.

Wprowadzenie

Cholangiocarcinoma (rak dróg żółciowych) to wysoce agresywny nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka dróg żółciowych, który w całym świecie wiąże się ze złym rokowaniem¹. W zależności od lokalizacji anatomicznej, rak dróg żółciowych klasyfikowany jest jako wewnątrzstreszowy, okołopilarny lub dystalny, przy czym rak dróg żółciowych okołopilarny stanowi najczęstszy podtyp i jedną z najtrudniejszych technicznie form leczenia². Ponieważ większość pacjentów zgłasza się z zaawansowaną chorobą, radykalna resekcja chirurgiczna jest często niewykonalna. W konsekwencji, udrożnienie niedrożności dróg żółciowych pozostaje głównym celem terapeutycznym.

Żółtaczka mechaniczna spowodowana zwężeniami dróg żółciowych w obrębie wrotów wątroby jest główną przyczyną zachorowalności w zaawansowanym raku dróg żółciowych i może prowadzić do cholangitis, upośledzenia funkcji wątroby oraz obniżenia jakości życia³. Endoskopowa retrograde cholangiopankreatografia (ERCP) jest standardową, małoinwazyjną metodą odbarczania dróg żółciowych i umożliwia drenaż wewnętrzny poprzez wszczepienie stentów plastikowych lub metalowych. W porównaniu ze stentami plastikowymi, samorozszerzalne stenty metalowe zapewniają większą średnicę światła oraz dłuższą drożność, dlatego są preferowane w przypadku nieoperacyjnych złośliwych niedrożności dróg żółciowych^4,5. Jednak nawracająca niedrożność dróg żółciowych spowodowana wrastaniem i przerastaniem guza pozostaje istotnym ograniczeniem i często wymaga powtórnych interwencji.

Aby zaradzić ograniczeniom terapii polegającej wyłącznie na steentowaniu, endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna (eRFA) pojawiła się jako metoda wspomagająca w leczeniu złośliwych zwężeń dróg żółciowych. Endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna dostarcza energię termiczną do tkanki nowotworowej wewnątrz przewodów, co prowadzi do martwicy koagulacyjnej, zmniejszenia masy guza i opóźnienia ponownego zwężenia, potencjalnie przedłużając tym samym drożność stentu^6,7,8. Badania kliniczne i metaanalizy wykazały wykonalność techniczną oraz akceptowalny profil bezpieczeństwa eRFA w połączeniu z implantacją stentów żółciowych, z potencjalnymi korzyściami w zakresie drenażu żółciowego i kontroli objawów⁹. Mimo tych zalet, eRFA jest powszechnie wykonywana wyłącznie pod kontrolą fluoroskopową, opierając się na obrazowaniu pośrednim w celu oszacowania długości guza i zakresu leczenia. Ograniczenie to jest szczególnie istotne w przypadku okołozębnego cholangiocarcinoma, gdzie złożona anatomia dróg żółciowych może zwiększyć ryzyko niepełnego leczenia lub niezamierzonego uszkodzenia termicznego struktur sąsiednich.

Ostatnie postępy w peroralnej cholangioskopii (POCS) rozszerzyły możliwości diagnostyczne i terapeutyczne ERCP. Bezpośrednia wizualizacja światła dróg żółciowych umożliwia szczegółową ocenę morfologii zwężeń, wyznaczenie granic guza, ukierunkowany pobór próbek tkanek oraz selektywny dostęp do zajętych gałęzi dróg żółciowych. Możliwości te mogą poprawić dokładność diagnostyczną i precyzję zabiegu podczas złożonych interwencji w obrębie dróg żółciowych^10,11.

Niniejszy artykuł opisuje wieloetapowy protokół oparty na ERCP, integrujący mapowanie dróg żółciowych pod kontrolą POCS, ukierunkowane pobieranie próbek tkanek, precyzyjną eRFA oraz umieszczenie samorozprężalnego stentu metalowego w reprezentatywnym przypadku nieoperacyjnego cholangiocarcinoma okołopyliorowego. Protokół kładzie nacisk na selektywny dostęp do dróg żółciowych, planowanie leczenia prowadzone wizualizacją oraz kontrolowaną ablację segmentową. Celem jest dostarczenie praktycznych ram proceduralnych dla zastosowania tej techniki w złożonych zwężeniach przewodów żółciowych w obrębie wnęki wątroby.

Opis przypadku:

85-letnia pacjentka zgłosiła się z żółtaczką i wzdęciem brzucha trwającymi ponad 10 dni. Początkowo zgłosiła się do lokalnego szpitala, gdzie podejrzewano żółtaczkę mechaniczną i zastosowano leczenie zachowawcze. Objawy nie uległy jednak poprawie, w związku z czym pacjentka została skierowana do naszej placówki w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

Badania laboratoryjne przy przyjęciu wykazały znaczne podwyższenie poziomu bilirubiny w surowicy. Tomografia komputerowa (CT) ujawniła zmianęt zajmującą przestrzeń w obrębie przewodów żółciowych, której towarzyszyło poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, co wzbudziło podejrzenie nowotworowej niedrożności w obrębie kąta wątrobowego. Ze względu na podwyższony wiek pacjenta i wysokie ryzyko chirurgiczne, przeprowadzono kompleksową ocenę w celu ustalenia przydatności do radykalnej operacji. Podczas wielodyscyplinarnej oceny wzięto pod uwagę funkcje krążeniowo-oddechowe oraz ogólny stan kliniczny. Ponadto pacjent i jego rodzina wyrazili niechęć do poddania się rozległej operacji o charakterze kuratywnym.

Na podstawie obrazu klinicznego, wyników obrazowania oraz preferencji terapeutycznych wybrano podejście endoskopowe w celu dalszej diagnostyki i leczenia. Przed wszystkimi procedurami uzyskano pisemną świadomą zgodę.

Diagnoza, ocena i plan:

Po ocenie przedzabiegowej przyjęto etapową strategię opartą na ERCP. Podczas pierwszej sesji ERCP cholangiografia wykazała zwężenie dróg żółciowych w obrębie kątów wątrobowych z utrudnionym posuwaniem drutu prowadzącego. Następnie przeprowadzono peroralną cholangioskopię (POCS), co umożliwiło bezpośrednią wizualizację guza wewnątrzkanałowego charakteryzującego się nieregularnymi zmianami błony śluzowej oraz identyfikowalnymi granicami proksymalną i dystalną. Pod bezpośrednią kontrolą wizualną uzyskano selektywny dostęp do zajętych odgałęzień przewodów żółciowych, co pozwoliło na systematyczne mapowanie dróg żółciowych i ocenę zasięgu guza.

Próbki z celowanej biopsji zmiany pobrano pod bezpośrednią kontrolą POCS, bez wystąpienia natychmiastowych powikłań. Badanie histopatologiczne potwierdziło następnie diagnozę obwodowego cholangiocarcinoma w obrębie wnęki wątroby. Interwencję terapeutyczną odroczono do czasu potwierdzenia histopatologicznego oraz omówienia planu leczenia z pacjentem i jego rodziną.

Po potwierdzeniu złośliwości nowotworu przeanalizowano zapisane wyniki POCS, wyniki mapowania dróg żółciowych oraz przedproceduralne badania obrazowe w celu oceny lokalizacji guza, jego zasięgu podłużnego oraz zajęcia gałęzi dróg żółciowych. Na podstawie tych ustaleń zidentyfikowano segmenty docelowe do ablacji i opracowano plan leczenia obejmujący endoluminalną ablację częstotliwościową (eRFA), a następnie umieszczenie samorozprężalnego stentu metalowego (SEMS) podczas drugiej sesji ERCP.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Drugiego Szpitala Afiliacyjnego Uniwersytetu Medycznego w Guangzhou. Narzędzia badawcze wykorzystane w tym protokole są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Świadoma zgoda

1. Pacjent i jego rodzina zostali poinformowani o planowanych procedurach, oczekiwanych korzyściach, potencjalnych ryzykach oraz dostępnych alternatywach. Przed rozpoczęciem leczenia uzyskano pisemną świadomą zgodę.

2. Ocena i przygotowanie przedproceduralne

1. Przed rozpoczęciem leczenia wykonano rutynowe badania laboratoryjne, w tym morfologię krwi, oznaczenie poziomu bilirubiny, albuminy oraz badania krzepnięcia krwi.
2. Przeanalizowano badania tomografii komputerowej (CT) oraz cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP) w celu oceny anatomii dróg żółciowych, zakresu zmiany oraz zajęcia wewnątrzpączniczych dróg żółciowych.

3. Pierwsza ERCP: ocena diagnostyczna i mapowanie dróg żółciowych

1. Pacjenta ułożono w pozycji brzusznej w znieczuleniu ogólnym z intubacją rurką endotrachealną. Duodenoskop z widokiem bocznym wprowadzono do drugiej części dwunastnicy, a następnie wykonano standardową kanulację dróg żółciowych pod kontrolą fluoroskopową (Ryc. 1A).
2. Wprowadzono środek kontrastowy w celu uzyskania cholangiogramu oraz oceny lokalizacji i zakresu niedrożności dróg żółciowych w obrębie wnęki wątroby. Pod kontrolą fluoroskopową wykonano posuwanie drutu prowadzącego w kierunku bliższego odcinka przewodu żółciowego (Ryc. 1B).
3. System do peroralnej cholangioskopii (POCS) wprowadzono przez kanał roboczy duodenoskopu i przesunięto do przewodu żółciowego wzdłuż drutu prowadzącego (Ryc. 1C). Pod bezpośrednią kontrolą wizualną wykonano selektywną kanulację zajętych odgałęzień przewodów żółciowych (Ryc. 1D).
4. Bezpośrednie badanie cholangioskopowe wykorzystano do oceny morfologii guza, charakterystyki powierzchni oraz marginesów nowotworu (Ryc. 1E). Udokumentowano zajęcie poszczególnych odgałęzień dróg żółciowych w celu sporządzenia mapy dróg żółciowych do planowania leczenia.
5. Pobrano celowane próbki do biopsji pod bezpośrednią kontrolą wizualną, używając kleszczyków biopsyjnych z prowadzeniem cholangioskopowym (Ryc. 1F,G; Ryc. 2).

Rysunek 1: Pierwsza sesja ERCP: ocena diagnostyczna i mapowanie dróg żółciowych. (A) Standardowa kanulacja dróg żółciowych. (B) Ocena fluoroskopowa zapętlenia drutu prowadzącego lub oporu spowodowanego zmianą w obrębie wnęki. (C) Wprowadzanie systemu peroralnej cholangioskopii (POCS) pod kontrolą fluoroskopową. (D) Selektywna kanulacja zajętej gałęzi przewodu żółciowego pod bezpośrednią wizualizacją POCS. (E) Endoskopowa wizualizacja guza wewnątrzprzewodowego. (F) Celowana biopsja zmiany pod bezpośrednią kontrolą wizualną. (G) Reprezentatywne próbki do biopsji pobrane z różnych obszarów zmiany. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Reprezentatywne wyniki mapowania dróg żółciowych. Ocena zasięgu guza i zajęcia gałęzi dróg żółciowych pod kontrolą obrazową jest wykorzystywana do planowania leczenia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

4. Druga ERCP: endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna i założenie stentu

1. Po histopatologicznym potwierdzeniu cholangiocarcinoma przeprowadzono drugą sesję ERCP.
2. Ponownie uzyskano dostęp do docelowych gałęzi przewodów żółciowych zgodnie z wcześniej opracowaną mapą dróg żółciowych. Zidentyfikowano proksymalne i dystalne granice planowanych segmentów ablacji (Rysunek 3A,B).
3. Pod kontrolą fluoroskopową wprowadzono cewnik do ablacji radiofrekwencyjnej i dostarczano energię termiczną przy użyciu zdefiniowanych ustawień 10 W przez 80 s w każdym cyklu zabiegu¹². Ablację segmentową przeprowadzono, utrzymując stabilną pozycję cewnika i unikając nakładania się stref ablacji.
4. Pod kontrolą fluoroskopową, po drucie prowadzącym, wprowadzono i rozprężono niepokryty samorozprężalny stent metalowy (10 mm × 80 mm) w obrębie ablacyjnego zwężenia dróg żółciowych (Rysunek 3C,D). W przypadku uznania za konieczny dodatkowy drenaż, umieszczono drenaż nosowo-żółciowy (Rysunek 3E).
5. Wykonano końcową cholangiografię, aby potwierdzić odpowiednią drożność przewodów żółciowych i satysfakcjonujący drenaż dróg żółciowych. Następnie usunięto wszystkie urządzenia.

Rysunek 3: Druga sesja ERCP: endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna (eRFA) i umieszczenie stentu. (A) Identyfikacja proksymalnej granicy guza w prawym przewodzie wątrobowym (RHD). (B) Identyfikacja dystalnej granicy guza w wspólnym przewodzie wątrobowym (CHD). (C) Umieszczenie niepokrytego samorozszerzalnego metalowego stentu (SEMS). (D) Fluoroskopowe potwierdzenie rozłożenia stentu. (E) Umieszczenie drenażu nosowo-żółciowego. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

5. Opieka po zabiegu

1. Monitorowano pacjenta pod kątem powikłań związanych z procedurą, w tym bólu brzucha, gorączki, zapalenia trzustki, krwawienia i zapalenia dróg żółciowych.
2. Po zabiegu wykonano próby funkcji wątroby oraz oceniono poziom bilirubiny w surowicy, aby ocenić drenaż dróg żółciowych.
3. Przeprowadzono kontrolę kliniczną w celu oceny poprawy objawów, drożności stentu oraz ogólnego stanu klinicznego.

Wyniki

Pierwsza sesja ERCP zakończyła się sukcesem. Cholangiografia wykazała zwężenie dróg żółciowych w obrębie wnęki z utrudnionym posuwaniem drutu prowadzącego. Peroralna cholangioskopia (POCS) umożliwiła bezpośrednią wizualizację guza wewnątrzprzewodowego o nieregularnej powierzchni błony śluzowej z możliwymi do zidentyfikowania marginesami proksymalnymi i dystalnymi. Dzięki bezpośredniej wizualizacji uzyskano selektywny dostęp do zajętych odgałęzień przewodów żółciowych, co pozwoliło na systematyczne mapowanie dróg żółciowych. Pobrano celowane próbki do biopsji bez wystąpienia natychmiastowych powikłań, a badanie histopatologiczne potwierdziło obecność przywnękowego cholangiocarcinoma.

Po potwierdzeniu histopatologicznym przeprowadzono drugą sesję ERCP. Ponownie uzyskano dostęp do docelowych gałęzi przewodów żółciowych zgodnie z wcześniej opracowaną mapą dróg żółciowych. Segmentowa endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna (eRFA) została pomyślnie przeprowadzona przy stabilnym pozycjonowaniu cewnika i wyraźnych punktach orientacyjnych w badaniu fluoroskopowym. Podczas zabiegu nie zaobserwowano żadnych perforacji, krwawień ani uszkodzeń przewodów żółciowych związanych z procedurą. Następnie w miejscu leczonej stenozy dróg żółciowych umieszczono niepokryty samorozprężalny stent metalowy, co doprowadziło do natychmiastowego przywrócenia przepływu żółci.

Laboratoryjna ocena po zabiegu wykazała znaczny spadek poziomu bilirubiny w surowicy, przy czym całkowita bilirubina zmniejszyła się z 213,8 µmol/L przed leczeniem do 67,6 µmol/L po leczeniu (Tabela 1). W okresie obserwacji stent pozostał drożny, nie stwierdzono niedrożności i nie zaobserwowano żadnych istotnych zdarzeń niepożądanych związanych z procedurą. Pacjent ostatecznie zmarł z powodu kardiopatii 2 lata po zabiegu.

	Pierwsze ERCP	Drugie badanie ERCP
Czas operacji	42	55
(min)
Przedoperacyjna gruźlica	213.8	187
(μmol/L)
Przedoperacyjne DB	189.4	171
(μmol/L)
1. doba pooperacyjna TB	190.8	164.1
(μmol/L)
1. doba pooperacyjna DB	162.3	132.9
(μmol/L)
3. doba pooperacyjna, TB	209.6	82.7
(μmol/L)
3. dzień po operacji DB	181.2	67.6
(μmol/L)

Niniejszy przypadek obrazuje pomyślne zastosowanie mapowania dróg żółciowych z wykorzystaniem POCS, celowanego pobierania próbek tkanek, endoluminalnej ablacji radi częstotliwości oraz wszczepienia stentów metalowych u pacjenta z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych typu perihilarnego.
Tabela 1: Wyniki proceduralne i laboratoryjne podczas dwóch sesji ERCP. Czas trwania zabiegów oraz pomiary bilirubiny w okresie okołooperacyjnym wykonano przed i po każdej procedurze.

Dyskusja

Cholangiocarcinoma okołopylorusowe to agresywny nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka dróg żółciowych, często diagnozowany w zaawansowanym stadium ze względu na podstępny początek i brak specyficznych wczesnych objawów. Większość pacjentów nie kwalifikuje się do radykalnej resekcji chirurgicznej z powodu zaawansowanego naciekania miejscowego, zajęcia naczyń krwionośnych lub słabej rezerwy funkcjonalnej. W związku z tym paliatywne leczenie endoskopowe z wykorzystaniem drenażu dróg żółciowych pod kontrolą ERCP odgrywa kluczową rolę w kontrolowaniu objawów i opiece wspomagającej. Jednak skuteczne leczenie niedrożności wnęki dróg żółciowych pozostaje wyzwaniem ze względu na złożoną anatomię dróg żółciowych, wieloogniskowy rozprzestrzenianie się guza oraz ryzyko niepełnego drenażu.

Cholangioskopia peroralna (POCS) znacząco rozszerzyła możliwości diagnostyczne i terapeutyczne ERCP, umożliwiając bezpośrednią wizualizację światła przewodu żółciowego¹³. W porównaniu z technikami opartymi wyłącznie na fluoroskopii, POCS poprawia ocenę niejednoznacznych zwężeń dróg żółciowych, pozwalając na bezpośrednią ewaluację wzorców błony śluzowej, morfologii guza oraz jego zasięgu podłużnego¹⁴. Metaanalizy wykazały, że ocena wizualna prowadzona za pomocą POCS w połączeniu z biopsją zapewnia znacznie wyższą dokładność diagnostyczną w przypadku złośliwych zwężeń dróg żółciowych niż konwencjonalne metody pobierania próbek podczas ERCP¹⁵. Dodatkowo wykazano, że POCS jest szczególnie przydatna do mapowania powierzchownego rozsiania cholangiokarcinoma^16,17,18. Pomimo tych zalet, procedury wspomagane przez POCS wymagają specjalistycznego sprzętu i zaawansowanego doświadczenia endoskopowego, a ich zastosowanie może być ograniczone przez koszty, dostępność oraz złożoność zabiegu¹¹. Co więcej, zgłaszane zdarzenia niepożądane związane z POCS, w tym cholangitis i zapalenie trzustki, podkreślają znaczenie odpowiedniego doboru pacjentów oraz standaryzacji procedur¹⁹.

Endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna (eRFA) stała się pomocniczą terapią endoskopową w przypadku złośliwych zwężeń dróg żółciowych. Poprzez indukowanie kontrolowanej nekrozy koagulacyjnej w obrębie przewodu żółciowego, eRFA ma na celu zmniejszenie lokalnej masy guza oraz opóźnienie ponownego zwężenia po wszczepieniu stentu^4,5,6,7. Badania kliniczne i metaanalizy wykazały techniczną wykonalność oraz akceptowalny profil bezpieczeństwa eRFA w połączeniu ze stentowaniem dróg żółciowych^12,14,20. W szczególności niedawny przegląd systematyczny i metaanaliza wykazały, że wewnątr przewodowa ablacja radiofrekwencyjna w połączeniu ze stentowaniem dróg żółciowych może poprawić drożność stentu oraz wyniki kliniczne u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych w obrębie rozwforka wątrobowego¹³. Niemniej jednak większość zgłaszanych procedur eRFA była wykonywana pod kontrolą fluoroskopową bez bezpośredniej wizualizacji, co może ograniczać dokładne określenie zasięgu guza i precyzyjne dostarczenie energii, szczególnie w przypadku anatomicznie złożonych zwężeń w obrębie rozwforka.

Przedstawiony przypadek podkreśla kilka potencjalnych zalet łączenia POCS z eRFA w leczeniu nieoperacyjnego cholangiocarcinoma okołoślinnego²¹. Bezpośrednia wizualizacja umożliwiła selektywny dostęp do zajętych gałęzi przewodów żółciowych, systematyczne mapowanie dróg żółciowych oraz dokładne wyznaczenie marginesów guza przed podaniem energii. Możliwości te były szczególnie wartościowe u tego pacjenta ze względu na złożoną anatomię odejścia wątrobowego i konieczność precyzyjnego zaplanowania leczenia. Ponadto biopsja pod kontrolą cholangioskopii dostarczyła histopatologicznego potwierdzenia złośliwości nowotworu i ułatwiła późniejsze planowanie terapii. Niedawne postępy w technologii POCS, w tym poprawa jakości obrazu, dedykowane systemy irygacyjne oraz platformy dla jednego operatora, zwiększyły wykonalność interwencji wspomaganych cholangioskopią w złożonych chorobach dróg żółciowych^22,23.

Należy uwzględnić kilka ograniczeń. Po pierwsze, niniejszy raport opisuje pojedynczego pacjenta, co nie pozwala na wyciągnięcie wniosków dotyczących porównawczej skuteczności, długoterminowych wyników lub uogólnialności. Po drugie, korzystny przebieg kliniczny zaobserwowany w tym przypadku może nie być reprezentatywny dla wszystkich pacjentów z nieoperacyjnym cholangiocarcinoma okołowezczykowym. Po trzecie, procedury wspomagane przez POCS wymagają specjalistycznego sprzętu i doświadczonych endoskopistów, co może ograniczać szersze wdrożenie¹¹. Wreszcie, konieczne są większe badania prospektywne w celu wyjaśnienia optymalnych kryteriów wyboru pacjentów, ustalenia idealnych parametrów ablacji oraz oceny długoterminowego wpływu klinicznego eRFA prowadzonej pod kontrolą POCS.

Pomimo tych ograniczeń, przypadek ten ilustruje możliwość zintegrowania mapowania dróg żółciowych pod kontrolą POCS, celowanego pobierania próbek tkanek, eRFA oraz umieszczenia stentu metalowego w ramach jednej strategii leczenia złożonej niedrożności dróg żółciowych w obrębie wnęki wątroby. Pomyślny wynik techniczny, efektywny drenaż żółciowy oraz brak poważnych niepożądanych zdarzeń związanych z procedurą zaobserwowany u tego pacjenta wspierają dalsze badanie tego podejścia z wykorzystaniem wizualizacji u wybranych pacjentów z nieoperacyjnym cholangiocarcinoma w obrębie wnęki wątroby.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Nazwa materiału/sprzętu	Firma	Numer katalogowy	Uwagi/Opis
Samorozszerzalny metalowy stent przewodów żółciowych	Boston Scientific Corp.	RX4966	Drenaż żółciowy
Kleszczyki do biopsji	Micro-Tech Corp.	BF10006	pobieranie celowanych próbek tkanek
Cewnik i prowadnik	Boston Scientific Corp.	M00583100	Stosowany do kaniulacji przewodu żółciowego
Duodenoskop	Olympus Corp.	TJF-260V	Stosowany do ERCP
Cewnik eRFA	Boston Scientific Corp.	M00500070	Wykonanie ablacji radiowej zmienionej tkanki
Dren nosowo-żółciowy	LeoMed Corp.	L14725D	Drenaż żółciowy
Peroralny cholangioskop	Micro-Tech Corp.	CDS22001	Inspekcja przewodu żółciowego