Niniejszy raport przedstawia etapy protokołu opartego na ERCP, integrującego mapowanie dróg żółciowych pod kontrolą peroralnej cholangioskopii, celowane pobieranie próbek tkanek, precyzyjną endoluminalną ablację radiofrekwencyjną oraz umieszczenie samorozszerzalnego stentu metalowego w leczeniu nieoperacyjnego cholangiocarcinoma okołowoślinnego.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Opis przypadku
Przezustna cholangioskopowa ablacja radiofrekwencyjna wewnątrzświatowa oraz stenting metalowy w leczeniu nieoperacyjnego raka dróg żółciowych w obrębie złączenia wątrobowego
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Cholangiocarcinoma okołopylorowe jest często diagnozowane w zaawansowanym stadium i często jest nieoperacyjne. Złośliwa niedrożność dróg żółciowych jest główną przyczyną zachorowalności i zazwyczaj wymaga paliatywnego drenażu dróg żółciowych. Endoskopowa retrogradna cholangiopankreatografia (ERCP) z implantacją stentu jest powszechnie stosowana w celu zniesienia niedrożności; jednak wrastanie i przerastanie guza często prowadzą do nawracającego zwężenia dróg żółciowych i zmniejszenia długoterminowej drożności stentu. Endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna (eRFA) pojawiła się jako leczenie wspomagające w celu poprawy miejscowej kontroli nad guzem i utrzymania drenażu dróg żółciowych. Niemniej jednak, konwencjonalna eRFA jest zazwyczaj wykonywana wyłącznie pod kontrolą fluoroskopową, co może ograniczać dokładne określenie zasięgu guza i precyzyjne dostarczenie energii. Niniejszy artykuł wideo przedstawia techniczną demonstrację pojedynczego przypadku etapowego protokołu opartego na ERCP, integrującego mapowanie dróg żółciowych pod kontrolą peroralnej cholangioskopii (POCS), celowane pobieranie tkanek, precyzyjną eRFA oraz implantację samorozszerzalnego stentu metalowego (SEMS) w przypadku nieoperacyjnego cholangiocarcinoma okołopylorowego. Bezpośrednia wizualizacja za pomocą POCS umożliwia ocenę morfologii guza, identyfikację jego granic, selektywną kanulację zajętych gałęzi dróg żółciowych oraz celowe pobranie biopsji. Informacje uzyskane podczas mapowania dróg żółciowych są następnie wykorzystywane do zdefiniowania segmentów docelowych ablacji i sterowania kontrolowanym dostarczaniem energii. Po eRFA wdrażane są SEMS w celu przywrócenia i utrzymania drenażu dróg żółciowych. Protokół ten stanowi praktyczne ramy dla wizualizacyjnego endoskopowego leczenia złożonych zwężeń dróg żółciowych w obrębie konfluensu i podkreśla kluczowe kroki procedury, które mogą poprawić precyzję leczenia i powtarzalność zabiegu u wybranych pacjentów z nieoperacyjnym cholangiocarcinoma okołopylorowym.
Wprowadzenie
Cholangiocarcinoma (rak dróg żółciowych) to wysoce agresywny nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka dróg żółciowych, który w całym świecie wiąże się ze złym rokowaniem1. W zależności od lokalizacji anatomicznej, rak dróg żółciowych klasyfikowany jest jako wewnątrzstreszowy, okołopilarny lub dystalny, przy czym rak dróg żółciowych okołopilarny stanowi najczęstszy podtyp i jedną z najtrudniejszych technicznie form leczenia2. Ponieważ większość pacjentów zgłasza się z zaawansowaną chorobą, radykalna resekcja chirurgiczna jest często niewykonalna. W konsekwencji, udrożnienie niedrożności dróg żółciowych pozostaje głównym celem terapeutycznym.
Żółtaczka mechaniczna spowodowana zwężeniami dróg żółciowych w obrębie wrotów wątroby jest główną przyczyną zachorowalności w zaawansowanym raku dróg żółciowych i może prowadzić do cholangitis, upośledzenia funkcji wątroby oraz obniżenia jakości życia3. Endoskopowa retrograde cholangiopankreatografia (ERCP) jest standardową, małoinwazyjną metodą odbarczania dróg żółciowych i umożliwia drenaż wewnętrzny poprzez wszczepienie stentów plastikowych lub metalowych. W porównaniu ze stentami plastikowymi, samorozszerzalne stenty metalowe zapewniają większą średnicę światła oraz dłuższą drożność, dlatego są preferowane w przypadku nieoperacyjnych złośliwych niedrożności dróg żółciowych4,5. Jednak nawracająca niedrożność dróg żółciowych spowodowana wrastaniem i przerastaniem guza pozostaje istotnym ograniczeniem i często wymaga powtórnych interwencji.
Aby zaradzić ograniczeniom terapii polegającej wyłącznie na steentowaniu, endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna (eRFA) pojawiła się jako metoda wspomagająca w leczeniu złośliwych zwężeń dróg żółciowych. Endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna dostarcza energię termiczną do tkanki nowotworowej wewnątrz przewodów, co prowadzi do martwicy koagulacyjnej, zmniejszenia masy guza i opóźnienia ponownego zwężenia, potencjalnie przedłużając tym samym drożność stentu6,7,8. Badania kliniczne i metaanalizy wykazały wykonalność techniczną oraz akceptowalny profil bezpieczeństwa eRFA w połączeniu z implantacją stentów żółciowych, z potencjalnymi korzyściami w zakresie drenażu żółciowego i kontroli objawów9. Mimo tych zalet, eRFA jest powszechnie wykonywana wyłącznie pod kontrolą fluoroskopową, opierając się na obrazowaniu pośrednim w celu oszacowania długości guza i zakresu leczenia. Ograniczenie to jest szczególnie istotne w przypadku okołozębnego cholangiocarcinoma, gdzie złożona anatomia dróg żółciowych może zwiększyć ryzyko niepełnego leczenia lub niezamierzonego uszkodzenia termicznego struktur sąsiednich.
Ostatnie postępy w peroralnej cholangioskopii (POCS) rozszerzyły możliwości diagnostyczne i terapeutyczne ERCP. Bezpośrednia wizualizacja światła dróg żółciowych umożliwia szczegółową ocenę morfologii zwężeń, wyznaczenie granic guza, ukierunkowany pobór próbek tkanek oraz selektywny dostęp do zajętych gałęzi dróg żółciowych. Możliwości te mogą poprawić dokładność diagnostyczną i precyzję zabiegu podczas złożonych interwencji w obrębie dróg żółciowych10,11.
Niniejszy artykuł opisuje wieloetapowy protokół oparty na ERCP, integrujący mapowanie dróg żółciowych pod kontrolą POCS, ukierunkowane pobieranie próbek tkanek, precyzyjną eRFA oraz umieszczenie samorozprężalnego stentu metalowego w reprezentatywnym przypadku nieoperacyjnego cholangiocarcinoma okołopyliorowego. Protokół kładzie nacisk na selektywny dostęp do dróg żółciowych, planowanie leczenia prowadzone wizualizacją oraz kontrolowaną ablację segmentową. Celem jest dostarczenie praktycznych ram proceduralnych dla zastosowania tej techniki w złożonych zwężeniach przewodów żółciowych w obrębie wnęki wątroby.
Opis przypadku:
85-letnia pacjentka zgłosiła się z żółtaczką i wzdęciem brzucha trwającymi ponad 10 dni. Początkowo zgłosiła się do lokalnego szpitala, gdzie podejrzewano żółtaczkę mechaniczną i zastosowano leczenie zachowawcze. Objawy nie uległy jednak poprawie, w związku z czym pacjentka została skierowana do naszej placówki w celu dalszej diagnostyki i leczenia.
Badania laboratoryjne przy przyjęciu wykazały znaczne podwyższenie poziomu bilirubiny w surowicy. Tomografia komputerowa (CT) ujawniła zmianęt zajmującą przestrzeń w obrębie przewodów żółciowych, której towarzyszyło poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, co wzbudziło podejrzenie nowotworowej niedrożności w obrębie kąta wątrobowego. Ze względu na podwyższony wiek pacjenta i wysokie ryzyko chirurgiczne, przeprowadzono kompleksową ocenę w celu ustalenia przydatności do radykalnej operacji. Podczas wielodyscyplinarnej oceny wzięto pod uwagę funkcje krążeniowo-oddechowe oraz ogólny stan kliniczny. Ponadto pacjent i jego rodzina wyrazili niechęć do poddania się rozległej operacji o charakterze kuratywnym.
Na podstawie obrazu klinicznego, wyników obrazowania oraz preferencji terapeutycznych wybrano podejście endoskopowe w celu dalszej diagnostyki i leczenia. Przed wszystkimi procedurami uzyskano pisemną świadomą zgodę.
Diagnoza, ocena i plan:
Po ocenie przedzabiegowej przyjęto etapową strategię opartą na ERCP. Podczas pierwszej sesji ERCP cholangiografia wykazała zwężenie dróg żółciowych w obrębie kątów wątrobowych z utrudnionym posuwaniem drutu prowadzącego. Następnie przeprowadzono peroralną cholangioskopię (POCS), co umożliwiło bezpośrednią wizualizację guza wewnątrzkanałowego charakteryzującego się nieregularnymi zmianami błony śluzowej oraz identyfikowalnymi granicami proksymalną i dystalną. Pod bezpośrednią kontrolą wizualną uzyskano selektywny dostęp do zajętych odgałęzień przewodów żółciowych, co pozwoliło na systematyczne mapowanie dróg żółciowych i ocenę zasięgu guza.
Próbki z celowanej biopsji zmiany pobrano pod bezpośrednią kontrolą POCS, bez wystąpienia natychmiastowych powikłań. Badanie histopatologiczne potwierdziło następnie diagnozę obwodowego cholangiocarcinoma w obrębie wnęki wątroby. Interwencję terapeutyczną odroczono do czasu potwierdzenia histopatologicznego oraz omówienia planu leczenia z pacjentem i jego rodziną.
Po potwierdzeniu złośliwości nowotworu przeanalizowano zapisane wyniki POCS, wyniki mapowania dróg żółciowych oraz przedproceduralne badania obrazowe w celu oceny lokalizacji guza, jego zasięgu podłużnego oraz zajęcia gałęzi dróg żółciowych. Na podstawie tych ustaleń zidentyfikowano segmenty docelowe do ablacji i opracowano plan leczenia obejmujący endoluminalną ablację częstotliwościową (eRFA), a następnie umieszczenie samorozprężalnego stentu metalowego (SEMS) podczas drugiej sesji ERCP.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Drugiego Szpitala Afiliacyjnego Uniwersytetu Medycznego w Guangzhou. Narzędzia badawcze wykorzystane w niniejszym protokole wymieniono w Tabeli materiałów.
1. Świadoma zgoda
- Pacjent i jego rodzina zostali poinformowani o planowanych procedurach, oczekiwanych korzyściach, potencjalnych ryzykach oraz dostępnych alternatywach. Przed rozpoczęciem leczenia uzyskano pisemną świadomą zgodę.
2. Ocena i przygotowanie przedproceduralne
- Przed rozpoczęciem leczenia wykonano rutynowe badania laboratoryjne, w tym morfologię krwi, oznaczenie poziomu bilirubiny i albuminy oraz badania krzepliwości krwi.
- Przeanalizowano obrazy z tomografii komputerowej (CT) oraz cholangiopankreatografii rezonans magnetycznej (MRCP) w celu oceny anatomii dróg żółciowych, zasięgu zmiany oraz zaangażowania wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.
3. Pierwsza ERCP: ocena diagnostyczna i mapowanie dróg żółciowych
- Pacjenta ułożono w pozycji brzusznej w znieczuleniu ogólnym z intubacją rurką dotchawiczą. Duodenoskop boczno-widokowy wprowadzono do drugiej części dwunastnicy, a następnie przeprowadzono standardową kanulację dróg żółciowych pod kontrolą fluoroskopową (Rysunek 1A).
- Wstrzyknięto środek kontrastowy w celu wykonania cholangiogramu oraz oceny lokalizacji i zakresu niedrożności dróg żółciowych w obrębie wnęki wątroby. Pod kontrolą fluoroskopową wprowadzono drut prowadzący w stronę proksymalnej części przewodu żółciowego (Rysunek 1B).
- System do peroralnej cholangioskopii (POCS) wprowadzono przez kanał roboczy duodenoskopu i przesunięto wzdłuż drutu prowadzącego do przewodu żółciowego (Rysunek 1C). Pod bezpośrednią kontrolą wizyjną wykonano selektywną kanulację zajętych odgałęzień przewodów żółciowych (Rysunek 1D).
- Bezpośrednie badanie cholangioskopowe wykorzystano do oceny morfologii guza, charakterystyki powierzchni oraz marginesów nowotworu (Rysunek 1E). Dokumentowano zajęcie poszczególnych odgałęzień dróg żółciowych w celu stworzenia mapy dróg żółciowych do planowania leczenia.
- Pod bezpośrednią kontrolą wizyjną pobrano celowane próbki do biopsji, używając kleszczyków do biopsji prowadzonych cholangioskopowo (Rysunek 1F,G; Rysunek 2).
Rycina 1: Pierwsza sesja ERCP: ocena diagnostyczna i mapowanie dróg żółciowych. (A) Standardowa kanulacja dróg żółciowych. (B) Ocena fluoroskopowa zapętlenia drutu prowadzącego lub oporu spowodowanego zmianą w obrębie wnęki. (C) Wprowadzenie systemu peroralnej cholangioskopii (POCS) pod kontrolą fluoroskopową. (D) Selektywna kanulacja objętego zmiany odcinka przewodu żółciowego pod bezpośrednią wizualizacją POCS. (E) Endoskopowa wizualizacja guza wewnątrzprzewodowego. (F) Celowana biopsja zmiany pod bezpośrednią kontrolą wizualną. (G) Reprezentatywne próbki do biopsji pobrane z różnych obszarów zmiany. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rysunek 2: Reprezentatywne wyniki mapowania dróg żółciowych. Ocena zakresu guza i zajęcia gałęzi dróg żółciowych pod kontrolą wizualizacji jest wykorzystywana do planowania leczenia. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
4. Druga procedura ERCP: endoluminalna ablacja radiofrekwencyjna i umieszczenie stentu
- Po potwierdzeniu histopatologicznym cholangiocarcinoma przeprowadzono drugą sesję ERCP.
- Ponownie uzyskano dostęp do docelowych gałęzi przewodów żółciowych zgodnie z wcześniej opracowaną mapą dróg żółciowych. Zidentyfikowano proksymalne i dystalne granice planowanych segmentów ablacji (Rysunek 3A,B).
- Pod kontrolą fluoroskopową ustawiono cewnik do ablacji radiowczęstotliwościowej i dostarczano energię termiczną przy zastosowaniu zdefiniowanych parametrów: 10 W przez 80 s w jednym cyklu terapeutycznym12. Ablację segmentową wykonywano, utrzymując stabilną pozycję cewnika i unikając nakładania się stref ablacji.
- Niepokryty samorozszerzalny stent metalowy (10 mm × 80 mm) wprowadzono po przewodniku i rozłożono w miejscu ablacyjnego zwężenia dróg żółciowych pod kontrolą fluoroskopową (Rysunek 3C,D). W przypadku uznania za konieczny dodatkowego odpływu umieszczono drenaż nosowo-żółciowy (Rysunek 3E).
- Wykonano końcową cholangiografię, aby potwierdzić odpowiednią drożność przewodów żółciowych oraz satysfakcjonujący drenaż żółciowy. Następnie wycofano wszystkie urządzenia.
Rysunek 3: Druga sesja ERCP: endoluminalna ablacja radiacyjna (eRFA) i umieszczenie stentu. (A) Identyfikacja proksymalnej granicy guza w prawym przewodzie wątrobowym (RHD). (B) Identyfikacja dystalnej granicy guza w wspólnym przewodzie wątrobowym (CHD). (C) Umieszczenie niepokrytego samorozszerzalnego stentu metalowego (SEMS). (D) Potwierdzenie rozłożenia stentu w kontroli fluoroskopowej. (E) Umieszczenie cewnika do drenażu nosowo-żółciowego. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
5. Postępowanie po zabiegu
- Monitorowano pacjenta pod kątem powikłań związanych z procedurą, w tym bólu brzucha, gorączki, zapalenia trzustki, krwawienia i cholangitis.
- Po zabiegu wykonano próby funkcji wątroby oraz oceniono poziom bilirubiny w surowicy, aby ocenić drenaż dróg żółciowych.
- Przeprowadzono obserwację kliniczną w celu oceny poprawy objawów, drożności stentu oraz ogólnego stanu klinicznego.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Pierwsza sesja ERCP zakończyła się sukcesem. Cholangiografia wykazała zwężenie dróg żółciowych w obrębie wnęki z utrudnionym posuwaniem drutu prowadzącego. Peroralna cholangioskopia (POCS) umożliwiła bezpośrednią wizualizację guza wewnątrzprzewodowego o nieregularnej powierzchni błony śluzowej z możliwymi do zidentyfikowania marginesami proksymalnymi i dystalnymi. Dzięki bezpośredniej wizualizacji uzyskano selektywny dostęp do zajętych odgałęzień przewodów żółciowych, co pozwoliło na systematyczne mapowanie dróg żółciowy...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Cholangiocarcinoma okołopylorusowe to agresywny nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka dróg żółciowych, często diagnozowany w zaawansowanym stadium ze względu na podstępny początek i brak specyficznych wczesnych objawów. Większość pacjentów nie kwalifikuje się do radykalnej resekcji chirurgicznej z powodu zaawansowanego naciekania miejscowego, zajęcia naczyń krwionośnych lub słabej rezerwy funkcjonalnej. W związku z tym paliatywne leczenie endoskopowe z wykorzystaniem drenażu dróg żółciowych pod kontrolą ERCP odgrywa...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy declare, że nie występuje konflikt interesów.
Podziękowania
Praca ta była finansowana przez Fundację Podstawowych i Stosowanych Badań Podstawowych Prowincji Guangdong (Grant nr 2024A1515220142).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Nazwa materiału/sprzętu | Firma | Numer katalogowy | Uwagi/Opis |
| Samorozszerzalny metalowy stent przewodów żółciowych | Boston Scientific Corp. | RX4966 | Drenaż żółciowy |
| Kleszczyki do biopsji | Micro-Tech Corp. | BF10006 | pobieranie celowanych próbek tkanek |
| Cewnik i prowadnik | Boston Scientific Corp. | M00583100 | Stosowany do kaniulacji przewodu żółciowego |
| Duodenoskop | Olympus Corp. | TJF-260V | Stosowany do ERCP |
| Cewnik eRFA | Boston Scientific Corp. | M00500070 | Wykonanie ablacji radiowej zmienionej tkanki |
| Dren nosowo-żółciowy | LeoMed Corp. | L14725D | Drenaż żółciowy |
| Peroralny cholangioskop | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | Inspekcja przewodu żółciowego |
Bibliografia
- Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet. 2005;366(9493):1303-1314.
- Blechacz B, Komuta M, Roskams T, Gores GJ. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(9):512-522.
- Dumonceau JM, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline—updated October 2017. Endoscopy. 2018;50(9):910-930.
- Zacharoulis D, et al. Habib EndoHPB: a novel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study. J Invest Surg. 2013;26(1):6-10.
- Wang F, Li Q, et al. Endoscopic radiofrequency ablation combined with biliary stent placement for malignant biliary obstruction. Exp Ther Med. 2016;11(6):2489-2493.
- Alvarez-Sánchez MV, Napoléon B. Review of endoscopic radiofrequency in biliopancreatic tumors. World J Gastroenterol. 2016;22(18):4639-4650.
- Facciorusso A, et al. Comparative efficacy of radiofrequency ablation with stent versus stent alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020;91(4):841-852.
- Navaneethan U, et al. Cholangioscopy-guided biopsy versus brush cytology for indeterminate biliary strictures. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):943-949.
- Cao LQ, et al. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for advanced cholangiocarcinoma: a clinical study. Chin J Dig Endosc. 2017;34(11):387-687.
- Larghi A, et al. Single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis and management of biliary disorders. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):203-211.
- Gao DJ, Hu B. Advances in ERCP for malignant biliary obstruction. Endoscopy. 2019;51(6):549-556.
- Inoue T, Yoneda M. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for extrahepatic cholangiocarcinoma: an update. World J Gastrointest Endosc. 2023;15(6):440-446.
- Tanisaka Y, Hawes R. Peroral cholangioscopy: past, present and future. Clin Endosc. 2025;58(3):360-369.
- de Jong DM, et al. Comparison of intraductal radiofrequency ablation plus stent versus stent-only treatment for unresectable perihilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancers. 2022;14(9):2079.
- Kulpatcharapong S, Pittayanon R, Kerr SJ, Rerknimitr R. Diagnostic performance of digital and video cholangioscopes in patients with suspected malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2022;36(5):2827-2841.
- Kawakami H, et al. ERC versus POCS for intraepithelial tumor spread. Endoscopy. 2009;41(1):959-964.
- Tyberg A, et al. Digital pancreaticocholangioscopy for mapping of pancreaticobiliary neoplasia: can surgical resection margins be altered? J Clin Gastroenterol. 2019;53(1):71-75.
- Rimola J, et al. Cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. Abdom Imaging. 2014;39(3):515-527.
- Wen LJ, Chen JH, Xu HJ, Yu Q, Liu K. Efficacy and safety of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary strictures by targeted biopsies: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics (Basel). 2020;10(9).
- Steel AW, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2011;73(1):149-153.
- Dolak W, et al. Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction: a nationwide retrospective study. Endoscopy. 2014;46(8):726-731.
- Ogura T, et al. Clinical impact of digital single-operator cholangioscopy in biliary diseases. Dig Endosc. 2017;29(6):782-789.
- Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangioscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study. Gastrointest Endosc. 2007;65(6):832-841.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.