Selektywne nieoperacyjne leczenie po postrzale lub wybuchu broni palnej w części brzusznej na modelu świń

Podsumowanie

Ta praca opisuje utworzenie świńskich modeli brzusznych ran postrzałowych i wybuchowych, przedstawia wyniki selektywnego zarządzania nieoperacyjnego (SNOM) i natychmiastowej laparotomii u rannych świń oraz podkreśla potrzebę uważnej obserwacji i wcześniej określonych kryteriów konwersji do chirurgii.

Streszczenie

Rola selektywnego zarządzania nieoperacyjnego (SNOM) po ranach postrzałowych i wybuchowych jest coraz bardziej rozpoznawana, ale nie była badana na modelach zwierzęcych. Łącznie przygotowano 24 samców świń, z których 12 wykorzystano do stworzenia modelu rany postrzałowej, a pozostałe 12 modelu rany wybuchowej. Zwierzęta w każdym modelu urazu zostały losowo podzielone na grupy operacji natychmiastowych i SNOM za pomocą sekwencji losowej wygenerowanej komputerowo. Ranę postrzałową stworzono strzelając kulą stalowa o średnicy 7 mm i wadze 1,45 g w prawe górne brzusze z odległości 10 cm pod ciśnieniem 170 bar. Ranę wybuchową stworzono eksponując prawe górne brzusze na falę uderzeniową wysokiego ciśnienia z odległości 6 cm pod ciśnieniem 170–190 bar. W grupie SNOM, skupioną ocenę za pomocą ultrasonografii w traumatologii (FAST) przeprowadzono natychmiast po modelowaniu i powtarzano ją w przypadku podejrzenia niestabilności hemodynamicznej lub pogorszenia stanu klinicznego. Konwersja do operacji była wyzwalana przez uporczywą nierównomierną echogeniczność lub hipoechogeniczną płynność w badaniu FAST, niestabilność hemodynamiczną lub progresywne pogorszenie stanu klinicznego. Głównym wynikiem było 7-dniowe wyniki SNOM. Niepowodzenie SNOM zdefiniowano jako konwersję do operacji lub śmierć. Po modelowaniu rany postrzałowej wskaźnik przeżycia po 7 dniach wynosił 91,67% (11/12). W grupie operacji natychmiastowych, 2 świnie przeszły terapeutyczną laparotomię, a 4 negatywną laparotomię. W grupie SNOM, 1 świnia przeszła konwersję do operacji, 1 zmarła z powodu wstrząsu krwotocznego 1. dzień po modelowaniu, a 4 pomyślnie zakończyły SNOM. Po modelowaniu rany wybuchowej wskaźnik przeżycia po 7 dniach wynosił 100% (12/12). W grupie operacji natychmiastowych, 3 świnie przeszły terapeutyczną laparotomię, a 3 negatywną laparotomię. W grupie SNOM, 2 świnie przeszły konwersję do operacji, a 4 pomyślnie zakończyły SNOM. Praca ta opisuje utworzenie wstępnych ranionych modeli świń, przedstawia reprezentatywne wyniki strategii SNOM i natychmiastowej laparotomii oraz podkreśla konieczność ścisłego monitorowania podczas stosowania strategii SNOM.

Wprowadzenie

Podczas I wojny światowej obowiązkowa laparotomia była uważana za standardowe leczenie urazów przebijających brzuch w celu zmniejszenia śmiertelności¹. W 1974 roku Nance i in. po raz pierwszy opisali zalety selektywnego nieoperacyjnego postępowania (SNOM) nad rutynową operacją w przypadku przebijających urazów brzucha². Od tego czasu strategia SNOM jest coraz częściej rozpoznawana, ponieważ może zmniejszyć czas pobytu w szpitalu i koszty hospitalizacji oraz uniknąć ryzyka powikłań związanych z nieterapeutyczną laparotomią^3,4,5. Stwierdzono, że SNOM może skutecznie uniknąć 25–47% nieterapeutycznych laparotomii⁶. Niemniej jego kliniczne zastosowanie w przypadku przebijających ran i urazów eksplozyjnych brzucha jest mniej jasno określone^7,8. Niektórzy chirurdzy nadal preferują laparotomię rozpoznawczą jako początkową strategię leczenia, nawet u pacjentów spełniających kryteria nieoperacyjnego postępowania⁹. Wśród dorosłych pacjentów z przebiciami brzucha 73,00% przechodzi laparotomię, z czego 10% jest uważane za niepotrzebne¹⁰. Częstość powikłań po negatywnej laparotomii może osiągnąć aż 20,00–40,00%¹¹.

Do tej pory istniejące badania nad zastosowaniem SNOM u pacjentów z przebiciami brzucha i urazami eksplozyjnymi koncentrowały się na scenariuszach klinicznych^{8,12,13,14,15}. Według naszej wiedzy, bardzo niewiele badań na zwierzętach dotyczących SNOM jest dostępnych. W modelach zwierzęcych warunki eksperymentalne mogą być kontrolowane i dostosowywane; w przeciwieństwie do scenariuszy klinicznych, obecne są liczne i złożone czynniki mylące. Ponadto w modelach zwierzęcych dozwolone są wielokrotne pomiary seryjne w stosunkowo krótkim czasie, zapewniając w ten sposób kluczowe dane do oceny nowych strategii zarządzania klinicznego; jednak wielosystemowa złożoność ludzkiego urazu bojowego nie może być w pełni odtworzona. W porównaniu z małymi modelami zwierzęcymi lub badaniami obserwacyjnymi klinicznymi, modele na świniach pozwalają na oceny brzucha za pomocą ultrasonografii w traumie (FAST), laparotomię i wielokrotne pobieranie próbek krwi w kontrolowanych warunkach eksperymentalnych. Niniejsze badanie ma na celu ustanowić modele na świniach przebić brzucha i urazów eksplozyjnych oraz porównać ich wyniki po SNOM i natychmiastowej operacji.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Podkomisję ds. Etykiety Zwierzęcej Szpitala Generalnego Dowództwa Północnego (Numer zgody etycznej: 2024–23) i przeprowadzone zgodnie z wytycznymi ARRIVE (Animals in Research: Reporting In Vivo Experiments)¹⁶. Wszystkie świnie dostarczono i utrzymywano w Laboratorium Zwierząt Szpitala Generalnego Dowództwa Północnego.

1. Grupowanie

1. Użyj 24 samców świń rasy Landrace w wieku 4 miesięcy, o średniej wadze ciała 27,7 kg i w zakresie 25–30 kg.
2. Umieść każdego świńca indywidualnie w standardowej klatce przez co najmniej 48 godzin przed eksperymentem.
3. Losowo przydziel 24 świnie do grupy modelu urazów postrzałowych (n = 12) lub grupy modelu urazów wybuchowych (n = 12) przy użyciu sekwencji losowej wygenerowanej przez komputer.
4. Dalej, losowo przydziel świnie w każdej grupie urazowej do grupy natychmiastowej operacji (n = 6) lub grupy selektywnego nieoperacyjnego zarządzania (SNOM) (n = 6) przy użyciu tej samej metody randomizacji (Rysunek 1).
5. Zdefiniuj wyniki operacyjne i SNOM w następujący sposób: natychmiastowa operacja odnosi się do planowanej laparotomii wykonanej natychmiast po modelowaniu urazu; terapeutyczna laparotomia odnosi się do laparotomii wymagającej aktywnej interwencji chirurgicznej w przypadku trwającego krwotoczny lub chirurgicznie leczonego urazu narządów wewnętrznych; negatywna laparotomia odnosi się do laparotomii bez aktywnego krwotoczny lub chirurgicznie leczonego urazu jamy brzusznej; konwersja do operacji odnosi się do laparotomii wykonanej po początkowej SNOM; niepowodzenie SNOM odnosi się do konwersji do operacji lub śmierci w ciągu 7-dniowego okresu obserwacji; a skuteczne SNOM odnosi się do zakończenia 7-dniowego okresu obserwacji bez konwersji do operacji lub śmierci.

2. Znieczulenie i przygotowanie przed modelowaniem

1. Podawaj każdej świni głód przez co najmniej 12 godzin przed modelowaniem urazu i pozwalaj na swobodny dostęp do wody.
2. Wywołaj znieczulenie ogólne przez żyłę uszną za pomocą 1% propofolu w dawce 0,8 ml/kg. Podawaj dodatkowe 2–4 ml propofolu, gdy jest to wymagane, aby osiągnąć odpowiednie znieczulenie.
3. Utrzymuj znieczulenie przez cały eksperyment poprzez ciągłą infuzję propofolu w dawce 1,2 mg/kg/h.
4. Potwierdź odpowiednie znieczulenie brakiem odruchu rogówkowego, rozszerzonymi źrenicami z osłabionym odruchem na światło i naturalnym rozluźnieniem kończyn.
5. Umieść każdego świńca w pozycji na plecach po osiągnięciu odpowiedniego znieczulenia.
6. Wykonaj intubację każdego świńca rurką endotrachealną 7,5F pod kontrolą laryngoskopu, aby utrzymać przepuszczalność dróg oddechowych.
7. Utrzymuj spontaniczną oddychanie, gdy oznaki życiowe pozostają stabilne, i zapewniaj wentylację z ciśnieniem ujemnym w przypadku apnii, trudnego oddychania lub niedotlenienia krwi.
8. Potwierdź stabilne oznaki życiowe przez 10 minut przed modelowaniem urazu.
9. Nie wykonuj proflaktycznego ładowania płynami przed modelowaniem urazu. W okresie pooperacyjnym podawaj tylko ciepły roztwór soli fizjologicznej jako utrzymujący lub ratujący płyn, gdy jest to klinicznie wymagane. Uporczywa hipotensja lub postępujące pogorszenie stanu klinicznego są używane jako wskazanie do natychmiastowego badania chirurgicznego lub konwersji do operacji, zamiast przedłużonej konserwatywnej resuscytacji.
10. Nie podawaj produktów krwi podczas eksperymentu. Gdy zostanie stwierdzone krwotok, osiągnij kontrolę krwotoczny poprzez chirurgiczne zatrzymanie krwotoczny u zwierząt przypisanych do natychmiastowej operacji lub przekonwertowanych na operację, zamiast resuscytacji opartej na transfuzji.

3. Ustanowienie modelu

1. Umieść każdego znieczulonego świńca w pozycji bocznej prawej strony.
2. Przenieś świńca na wielofunkcyjną platformę do modelowania traumy zwierząt w instytucji (Rysunek 2).
3. Zidentyfikuj miejsce docelowe w prawym górnym kwadracie, tuż poniżej prawej krawędzi żebrowej.
4. Zaznacz punkt docelowy około 27 cm powyżej spojenia łonowego (zakres: 25–30 cm) i 2 cm bocznie od linii środkowej.
5. Ustanowić model urazu postrzałowego poprzez pionowe wystrzelenie małej stalowej kuli o średnicy 7 mm i wadze 1,45 g na zaznaczony punkt brzucha z odległości 10 cm przyciskiem 170 bar.
6. Ustanowić model urazu wybuchowego poprzez skierowanie wysokociśnieniowej fali uderzeniowej na zaznaczony punkt brzucha z odległości 6 cm przyciskiem 170–190 bar.
7. Obsługuj platformę do modelowania traumy za pomocą systemu zdalnego sterowania.
8. Trzymaj wszystkich badaczy w oddzielnym, osłoniętym obszarze obserwacyjnym podczas ustanawiania modelu, aby zapobiec ekspozycji na

Wyniki

We wszystkich 24 świnkach wskaźniki życiowe utrzymały się na stabilnym poziomie w ciągu 1–2 godzin po wykonaniu modelu.

Model urazu postrzałowego

W grupie natychmiastowej operacji wszystkie 6 świń miało przebijające uszkodzenia (Tabela 1). Przegląd chirurgiczny wykazał, że 1 świnia (16,67%) miała przebicie otrzewnej bez uszkodzenia narządu, 1 (16,67%) przebicie wątroby, a 4 (66,67%) rozdarcia wątroby (Rysunek 3A...

Dyskusja

Według toru balistycznego rany postrzałowe można zaklasyfikować na przenikające i rany ślepe w rurze. Rany wybuchowe są ogólnie klasyfikowane na cztery typy: 1) uszkodzenia spowodowane wyłącznie falą uderzeniową; 2) uszkodzenia spowodowane głównie odłamkami urządzenia wybuchowego lub otoczenia; 3) uszkodzenia wynikające z przemieszczenia ofiary lub struktur środowiskowych; i 4) oparzenia, zatrucia i zanieczyszczenia radioaktywne¹⁵. W niniejszym badaniu symulowano przenikające rany postrzałowe i ra...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Adjustable single-channel pipette, 20–200 µL	Thermo Labsystems	4642080
AU5800 Series Clinical Chemistry Analyzers	Beckman Coulter	B23279
Automated Blood Coagulation Analyzer CS-5100	Sysmex	BY990757
BC-6800Plus Auto Hematology Analyzer	Mindray	BC-6800Plus
Cefuroxime Sodium for Injection, 0.75 g/vial	Guangzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical Co., Ltd.	NMPA approval No. H10940187
Coated braided silk suture	Covidien Healthcare International Trading (Shanghai) Co., Ltd.	N/A
Continuous dispenser	TOMOS Life Science Group	1008004
Convex array probe	SonoScape Medical Corp	Model 3C-A
Denley Dragon Wellscan MK-3 Microplate Reader	Thermo Labsystems	Wellscan MK-3
Digital-display water-jacketed electric thermostatic incubator	Shanghai Yuejin Medical Instrument Factory	PYX-DHS
Electric thermostatic blast drying oven	Shanghai Jinghong Experimental Equipment Co. Ltd.	DHG-9023A
Endotracheal Tube, Size 7.5 mm	Teleflex	5-10114
GEM Premier 3500 Blood Gas Analyzer	Werfen	26000000
High-speed tabletop centrifuge	Shanghai Anting Scientific Instrument Factory	TGL-168
K2 EDTA vacuum blood collection tube	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
Multifunctional animal trauma modeling platform	Chongqing Zhishangyun Technology Co., Ltd.	23X-FH
Porcine IL-10 Elisa Kit	Aimeng Youning	LV70245
Porcine IL-6 Elisa Kit	Aimeng Youning	LV70293
Porcine TNF-α Elisa Kit	Aimeng Youning	LV70500
Portable color Doppler ultrasound diagnostic system	SonoScape Medical Corp	Model E3
Preset heparinized arterial blood collection syringe	BD	364390
Propofol 1% (10 mg/mL)	Fresenius Kabi	N/A
RM800 Veterinary Multi-parameter Monitor	RWD Life Science Co., Ltd.	RM800
Safety closed IV catheter	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
Serum separator tube (SST), clot activator + gel	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
Sodium Chloride Injection 0.9%, 500 mL	Anhui BBCA Pharmaceutical Co., Ltd.	NMPA approval No. H34021876
SPSS	IBM Corp, Armonk, New York, USA	26
Sterile disposable syringe, 10 mL	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
Sterile disposable syringe, 5 mL	Shandong Ande Healthcare Apparatus Co., Ltd.	N/A
Sterile surgical forceps (straight and curved)
Sterilization wrapping sheet (non-woven fabric)	MPACK	A082700
Vacuum blood collection tube, sodium citrate	Jiangsu Yuli Medical Instrument Co., Ltd.	N/A
Vortex mixer	Shanghai Qingpu Huxi Instrument Factory	XW-80A
Wellwash 4 MK 2 Microplate Washer	Thermo Labsystems	N/A