Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe ocenia zmodyfikowaną skalę Glasgow-Blatchford w celu obiektywnej, wczesnej segregacji pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, koncentrując się na klasyfikacji niskiego ryzyka, przypadkach fałszywie ujemnych oraz bezpieczeństwie klinicznym.
Artykuł badawczy
Zastosowanie i wewnętrzna walidacja zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford w celu wczesnej segregacji pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego wymaga wczesnej stratyfikacji ryzyka, aby zidentyfikować pacjentów mogących wymagać pilnej interwencji, unikając jednocześnie niepotrzebnej hospitalizacji w przypadkach niskiego ryzyka. W niniejszym retrospektywnym jednocentrowym badaniu kohortowym oceniono zmodyfikowaną skalę Glasgow-Blatchford jako obiektywne narzędzie triage'u w porównaniu z oryginalną skalą Glasgow-Blatchford. Do badania włączono łącznie 366 kolejnych pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do obliczenia obu wyników wykorzystano obraz kliniczny, wstępne parametry życiowe oraz pierwsze wyniki badań laboratoryjnych uzyskane przy przyjęciu. Głównym punktem końcowym wysokiego ryzyka był wynik złożony obejmujący wewnątrzszpitalną transfuzję krwi, endoskopię terapeutyczną, operację lub zgon. Przy zdefiniowanym progu niskiego ryzyka ≤1, oceniono wydajność diagnostyczną ogółem oraz w podgrupach krwawień żylakowych i nieżylakowych. Ogólnie 151 z 366 pacjentów (41,26%) spełniło kryteria złożonego punktu końcowego wysokiego ryzyka, a 18 pacjentów (4,92%) zmarło podczas hospitalizacji. Przy zdefiniowanym progu zmodyfikowana skala wykazała wyższą czułość, swoistość, wartość predykcyjną dodatnią, wartość predykcyjną ujemną oraz zgodność niż skala oryginalna, przy czym największe zyski zaobserwowano w swoistości (45,58% vs. 40,00%) i wartości predykcyjnej ujemnej (98,00% vs. 94,51%). Zmodyfikowana skala zaklasyfikowała DOCUMENTS dodatkowych pacjentów do grupy niskiego ryzyka i zredukowała liczbę fałszywie ujemnych klasyfikacji niskiego ryzyka z 5 do 2 przypadków. Swoistość była również wyższa w obu podgrupach etiologii krwawienia. Rozróżnianie śmiertelności było korzystniejsze dla skali zmodyfikowanej, choć wynik ten należy interpretować ostrożnie, ponieważ wystąpiło tylko 18 zgonów. Wyniki te sugerują, że zmodyfikowana skala Glasgow–Blatchford może wspierać bardziej zestandaryzowane, obiektywne podejście do wczesnego triage'u, jednak pozostałe przypadki fałszywie ujemne wskazują, że powinna być ona stosowana jako uzupełnienie oceny klinicznej, a nie jako samodzielne narzędzie decyzji o wypisie.
Wprowadzenie
Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego odnosi się do krwotoku powstającego proksymalnie względem więzadła Treitza, obejmującego przełyk, żołądek lub dwunastnicę1. Chociaż liczba hospitalizacji i śmiertelność związana z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego spadły z biegiem czasu, ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego pozostaje częstym stanem nagłym i nadal stanowi znaczne obciążenie kliniczne2. Pacjenci najczęściej zgłaszają się z meleną, krwiopluciami lub obydwoma tymi objawami, a roczna zapadalność w populacji dorosłych pozostaje znacząca3. Większość epizodów ma charakter nieżylakowy i często wiąże się z chorobą wrzodową, ostrym uszkodzeniem błony śluzowej żołądka, zespołem Mallory-Weissa, zmianami błony śluzowej związanymi ze stresem lub nowotworem górnego odcinka przewodu pokarmowego4. Z kolei krwawienie z żylaków pozostaje szczególnie ciężkim obrazem klinicznym związanym z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotno-układowym, wiążącym się z wysoką wczesną śmiertelnością5.
Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego pozostaje standardową procedurą diagnostyczną i terapeutyczną w przypadku ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jednak nie wszyscy pacjenci wymagają pilnej terapii endoskopowej, transfuzji krwi, operacji lub przedłużonej hospitalizacji. Wczesna przedendoskopowa stratyfikacja ryzyka jest zatem kluczowa dla triażu w oddziałach ratunkowych, ponieważ może pomóc w zidentyfikowaniu pacjentów, którzy prawdopodobnie będą wymagać interwencji szpitalnej, a jednocześnie wspierać rozpoznanie pacjentów o bardzo niskim ryzyku, którzy mogą nie wymagać przyjęcia do szpitala6. W tym kontekście stosowano kilka przedendoskopowych systemów punktowych, w tym skalę Glasgow-Blatchford, przedendoskopową skalę Rockalla oraz AIMS657. Narzędzia te różnią się punktem ciężkości. Skala Glasgow-Blatchford została pierwotnie opracowana w celu przewidywania potrzeby interwencji klinicznej, podczas gdy przedendoskopowa skala Rockalla i AIMS65 są częściej omawiane w odniesieniu do szerszej oceny prognostycznej i oceny ryzyka zorientowanej na śmiertelność8. Badania porównawcze wykazały, że skala Glasgow-Blatchford często sprawdza się w identyfikacji pacjentów mogących wymagać leczenia, jednak praktyczna wartość dowolnej skali przedendoskopowej w opiece ratunkowej wciąż zależy od tego, czy jej zmienne mogą być pozyskane szybko, spójnie i powtarzalnie podczas wstępnej oceny9.
Skala Glasgow-Blatchford uwzględnia poziom azotu mocznika we krwi, hemoglobinę, skurczowe ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca, melenę, omdlenia, choroby wątroby oraz niewydolność serca10. Taka struktura nadaje skali jasne znaczenie kliniczne, jednak kilka komponentów zależy od zgłaszania objawów, ustalenia wcześniejszego wywiadu, jakości dokumentacji lub oceny klinicznej. W sytuacjach ratunkowych, gdzie czas ma kluczowe znaczenie, czynniki te mogą zmniejszać spójność punktacji między oceniającymi i ograniczać standaryzację przepływu pracy. Aby rozwiązać ten problem, poprzedni badacze zaproponowali zmodyfikowaną skalę Glasgow-Blatchford opartą wyłącznie na zmiennych obiektywnych11. Z praktycznego punktu widzenia takie podejście może być szczególnie użyteczne w warunkach wczesnego triażu, w których istotne są szybka rejestracja danych, powtarzalność i ograniczona zmienność między obserwatorami. Jednocześnie każde uproszczenie oryginalnej skali musi nadal zapewniać odpowiednie bezpieczeństwo w klasyfikacji niskiego ryzyka, ponieważ większy obiektywizm nie ma znaczenia klinicznego, jeśli zdolność dyskryminacyjna staje się niewystarczająca do rutynowego stosowania.
Koncepcja zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford nie jest zatem nowa. Jednakże jej rola w rutynowym triage'u na oddziałach ratunkowych pozostaje nie w pełni scharakteryzowana w kohortach rzeczywistych, szczególnie w przypadku bezpośredniego porównania ze standardową skalą Glasgow-Blatchford w ramach tego samego modelu wyników operacyjnych i tego samego progu niskiego ryzyka. Luka ta jest istotna z klinicznego punktu widzenia, ponieważ bardziej obiektywna skala może poprawić spójność wdrażania, ale jej wartość zależy od tego, czy takie uproszczenie zachowuje klinicznie akceptowalną identyfikację pacjentów niskiego ryzyka oraz zadowalającą dyskryminację wyników wysokiego ryzyka. W istniejącej literaturze opisano skalę zmodyfikowaną, niemniej jednak konieczna jest dalsza walidacja oparta na kohortach, aby wyjaśnić jej praktyczną przydatność, prawdopodobne ograniczenia oraz efektywność w aktualnym przepływie pracy na oddziałach ratunkowych, a nie tylko w ramach czysto koncepcyjnego porównania.
W związku z tym niniejsze badanie zostało zaprojektowane jako jednocentrowa retrospektywna wewnętrzna walidacja i analiza zastosowania, a nie jako badanie służące opracowaniu nowej skali. Do obliczenia zarówno oryginalnej skali Glasgow-Blatchford, jak i zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford wykorzystano obraz kliniczny, początkowe parametry życiowe oraz najwcześniejsze wyniki badań laboratoryjnych odnotowane w momencie przyjęcia. Nie przeprowadzono rekalibracji ani optymalizacji progu odcięcia. Zamiast tego, w analizie porównawczej zastosowano zdefiniowany wcześniej próg niskiego ryzyka równy 1 lub mniej, aby ocenić, czy zmodyfikowana skala może wspierać bardziej ustandaryzowane i obiektywne podejście do wczesnego triage'u w przypadku ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego w rutynowej praktyce oddziału ratunkowego.
Protokół
Niniejsze badanie retrospektywne zostało przeprowadzone zgodnie z wymogami instytucjonalnymi oraz Deklaracją Helsińską. Zgoda komisji etycznej została uzyskana z Komitetu Etyki Badań Szpitala Ludowego Prowincji Qinghai (numer zatwierdzenia [2023]-045; zatwierdzono 18 maja 2023 r.) przed rozpoczęciem przeglądu dokumentacji. Przed analizą usunięto wszystkie dane identyfikacyjne pacjentów, a do rekonstrukcji wyników i oceny statystycznej wykorzystano wyłącznie dane zanonimizowane.
Projekt badania i okres badania
Przeprowadzono retrospektywne badanie kohortowe w jednym ośrodku w celu oceny zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford w zakresie wczesnej stratyfikacji ryzyka w ostrych krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Z systemu informacji szpitalnej oraz elektronicznej dokumentacji medycznej wyłoniono kolejne przypadki przyjęć spełniających kryteria włączenia w okresie od stycznia 2023 do stycznia 2025 roku. Badanie zostało zaplanowane jako wewnętrzna walidacja i analiza zastosowania, a nie jako badanie nad opracowaniem nowej skali lub rekalibracją punktów odcięcia.
Przesiewowe badanie pacjentów i kryteria kwalifikowalności
Pacjenci hospitalizowani w okresie badania zostali poddani przesiewowej ocenie kwalifikowalności poprzez analizę dokumentacji przyjęć i dokumentacji oddziału ratunkowego. Do badania włączono pacjentów w wieku od 18 do 80 lat, u których w ciągu poprzedzających 24 h wystąpiło jawne ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zdefiniowane jako krwioplucie i/lub smoliste stolce. Pacjentów wykluczono, jeśli krwawienie z przewodu pokarmowego rozwinęło się po hospitalizacji z powodu innego schorzenia podstawowego, w przypadku udokumentowanej ciąży, potwierdzonego ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego lub w sytuacji, gdy w momencie przyjęcia brakowało zmiennych niezbędnych do obliczenia oryginalnej skali Glasgow-Blatchford lub zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford. Podczas przeglądu przypadków prowadzono rejestr przesiewowy w celu udokumentowania całkowitej liczby przebadanych pacjentów, przyczyn wykluczeń, liczby osób wykluczonych z powodu niekompletnych zmiennych punktacji oraz końcowej wielkości kohorty analitycznej. Proces wyłonienia kohorty przedstawiono w Rysunku 1.
Zbieranie danych i definicje zmiennych
Zmiennych demograficznych, w tym wieku i płci, wyodrębniono z rejestrów przyjęć. Objawy i oznaki zgłaszane przy przyjęciu, w tym krwioplucie, melena, omdlenie i krwienie z odbytu, zostały pobrane z pierwszej notatki z oceny na oddziale ratunkowym. Pierwsze zarejestrowane parametry życiowe, a konkretnie skurczowe ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca, wyodrębniono z dokumentacji triage'u oddziału ratunkowego, aby odzwierciedlić najwcześniejszą dostępną klinicznie ocenę przedendoskopową. Choroby współistniejące wymagane do obliczenia oryginalnej skali Glasgow-Blatchford, a konkretnie choroby wątroby i niewydolność serca, odnotowano na podstawie udokumentowanej historii choroby i oceny przy przyjęciu. Zmienne laboratoryjne wyodrębniono z pierwszej próbki krwi pobranej w momencie przyjęcia. Do obliczenia wyniku wykorzystano poziom hemoglobiny oraz azotu mocznika we krwi. Albuminy, w przypadku ich dostępności, odnotowano wyłącznie jako bazową zmienną opisową i nie zostały one uwzględnione w oryginalnej skali Glasgow-Blatchford, zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford ani w głównej analizie porównawczej.
W przypadku dostępności seryjnych pomiarów laboratoryjnych w 0 h, 6 h i 24 h, do obliczenia punktacji wykorzystano wyłącznie wartości z najwcześniejszego czasu prezentacji. Podobnie, jeśli podczas obserwacji na oddziale ratunkowym rejestrowano wielokrotnie parametry życiowe, użyto jedynie wartości z momentu przyjazdu. Reguła ta była stosowana jednolicie we wszystkich przypadkach, aby oba systemy punktowe odzwierciedlały ten sam wczesny punkt czasowy segregacji medycznej (triage). Zebrane zmienne, dokumenty źródłowe oraz punkty czasowe ekstrakcji danych podsumowano w Tabeli 1. Zmienne dotyczące przebiegu hospitalizacji zostały wyekstrahowane z pełnej elektronicznej dokumentacji medycznej, obejmując m.in. transfuzję czerwonych krwinek, leczenie endoskopowe, interwencję chirurgiczną, stan przy wypisie oraz zgon w szpitalu z jakiejkolwiek przyczyny. Etiologię krwawienia sklasyfikowano jako żylakową lub nieżylakową na podstawie raportu z badania endoskopowego, jeśli był on dostępny. W przypadku braku potwierdzenia endoskopowego stosowano udokumentowaną w wypisie diagnozę zespołu leczniczego, a ta sama reguła klasyfikacji była konsekwentnie stosowana u wszystkich pacjentów.
Obliczanie GBS i mGBS
Oryginalną skalę Glasgow-Blatchford obliczono na podstawie stężenia azotu moczowego we krwi, poziomu hemoglobiny, skurczowego ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca, występowania meleny, omdleń, chorób wątroby oraz niewydolności serca, zgodnie ze standardowymi kryteriami punktacji przedstawionymi w Tabeli 2. Zakres całkowitej punktacji wynosił od 0 do 23. Zmodyfikowaną skalę Glasgow-Blatchford obliczono, pozostawiając jedynie obiektywne zmienne dostępne w momencie przyjęcia, w tym stężenie azotu moczowego we krwi, poziom hemoglobiny, skurczowe ciśnienie tętnicze oraz częstość akcji serca, zgodnie ze zmodyfikowanymi kryteriami punktacji przedstawionymi w Tabeli 3. Zakres całkowitej punktacji wynosił od 0 do 16.
Oba wyniki zostały zrekonstruowane retrospektywnie z tego samego źródła danych z momentu przyjęcia dla każdego pacjenta, przy użyciu pierwszych zarejestrowanych parametrów życiowych po przybyciu oraz najwcześniejszych wartości laboratoryjnych z momentu przyjęcia, zgodnie z przebiegiem przedstawionym na Rysunku 2. Do analizy porównawczej zastosowano próg niskiego ryzyka równy 1 lub mniej dla obu wyników. W przypadku oryginalnej skali Glasgow-Blatchford próg ten był zgodny z zalecaną w wytycznych identyfikacją pacjentów bardzo niskiego ryzyka. Dla zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford zastosowano ten sam próg jako zdefiniowaną regułę porównawczą, aby umożliwić bezpośrednie porównanie z oryginalną skalą, i nie był on rekalibrowany w ramach obecnej kohorty. Zarówno oryginalna, jak i zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford zostały obliczone retrospektywnie po analizie dokumentacji medycznej. Żaden z wyników nie kierował decyzjami dotyczącymi transfuzji, endoskopii, operacji, poziomu przyjęcia ani wypisu podczas opieki klinicznej w czasie rzeczywistym.
Definicja i rozstrzyganie punktów końcowych
Głównym punktem końcowym wysokiego ryzyka była interwencja wewnątrzszpitalna i/lub zgon w szpitalu z dowolnej przyczyny. Interwencję zdefiniowano jako transfuzję czerwonych krwinek, terapeutyczną hemostazę endoskopową lub zabieg chirurgiczny podczas indeksowej hospitalizacji. Endoskopia diagnostyczna bez leczenia hemostatycznego nie była klasyfikowana jako wynik interwencyjny. Status transfuzji ustalano bezpośrednio na podstawie dokumentacji pacjenta w oddziale. W okresie badania decyzje o transfuzji podejmowali lekarze prowadzący zgodnie z praktyką instytucjonalną i stanem klinicznym pacjenta, a nie badacze projektu. Decyzje te opierano na poziomie hemoglobiny, aktualnym statusie krwawienia, stabilności hemodynamicznej oraz istotnych chorobach współistniejących udokumentowanych w dokumentacji medycznej.
Czas wykonania endoskopii oraz rodzaj procedury zostały wyodrębnione z raportu endoskopowego i dokumentacji zabiegowej. Endoskopia była zazwyczaj wykonywana po wstępnej stabilizacji stanu pacjenta, gdy było to wskazane klinicznie. Jako wyniki interwencyjne zaklasyfikowano jedynie terapeutyczne procedury endoskopowe obejmujące czynne leczenie hemostatyczne. Interwencję chirurgiczną potwierdzono na podstawie zapisów operacyjnych i historii hospitalizacji. Pacjentów przypisano do grupy wysokiego ryzyka, jeśli wykonano jakąkolwiek interwencję i/lub nastąpił zgon w szpitalu. Pacjentów przypisano do grupy niskiego ryzyka, jeśli nie wykonano żadnej interwencji i udokumentowano przeżycie do momentu wypisu. Tę samą definicję wyniku zastosowano do całej kohorty oraz do analiz podgrup z żylakami i bez żylaków.
Analiza statystyczna
Zmienne ciągłe podsumowano jako średnia ± odchylenie standardowe w przypadku rozkładu normalnego oraz jako mediana z zakresem międzykwartylnym w przypadku rozkładu nienormalnego. Zmienne kategoryczne podsumowano jako n (%). Porównania międzygrupowe przeprowadzono przy użyciu testu t dla prób niezależnych w przypadku zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym, testu sum rang dla zmiennych ciągłych o rozkładzie nienormalnym oraz testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera dla zmiennych kategorycznych, w zależności od potrzeb.
Przy zdefiniowanym progu równym 1 lub mniej obliczono czułość, swoistość, dodatnią wartość predykcyjną, ujemną wartość predykcyjną oraz ogólną dokładność dla obu wyników wraz z 95-procentowymi przedziałami ufności. Odnotowano również bezwzględną liczbę wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich. Zgodność między klasyfikacją opartą na wynikach a obserwowanymi wynikami klinicznymi oceniono za pomocą kappa Cohena z 95-procentowymi przedziałami ufności. Dla obu wyników wygenerowano krzywe charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) dla głównego punktu złożonego oraz dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Obliczono pole pod krzywą (AUC) wraz z 95-procentowymi przedziałami ufności, a pola pod skorelowanymi krzywymi ROC porównano metodą DeLonga. Analizy porównawcze parzystej czułości i swoistości przeprowadzono przy użyciu testu McNemara oraz testu dokładnego P Zgłoszono wartości. Kalibrację oceniono poprzez porównanie obserwowanych i przewidywanych częstotliwości zdarzeń w poszczególnych poziomach wyników oraz poprzez wizualną analizę wykresów kalibracji. Przeprowadzono analizę krzywej decyzyjnej w celu porównania wypadkowej korzyści klinicznej obu wyników w zakresie klinicznie istotnych prawdopodobieństw progowych. Przeprowadzono zaplanowane analizy w podgrupach krwawień żylakowych i nieżylakowych, stosując tę samą definicję punktu końcowego, regułę progową oraz wskaźniki wydajności. Ze względu na ograniczoną liczbę zdarzeń śmiertelnych oraz wielkość podgrupy krwawień żylakowych, wyniki tych analiz interpretowano z ostrożnością. Wykonano również analizę wrażliwości z wykorzystaniem alternatywnych wartości odcięcia zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford. Odpowiednie rysunki porównawcze wydajności przedstawiono w Rycina 3.
Wyniki
Przepływ pacjentów i charakterystyka wyjściowa
W okresie badania do oddziału ratunkowego zgłosiło się łącznie 402 pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Po zastosowaniu kryteriów kwalifikacji do analizy końcowej włączono 366 pacjentów, co przedstawiono na Rysunku 1. Podstawowe cechy demograficzne i kliniczne całej kohorty oraz grup wynikowych podsumowano w Tabeli 4.
Zgodnie z wcześniej określoną definicją punktów końcowych, 215 z 366 pacjentów (58,74%) zaklasyfikowano do grupy o niskim ryzyku, natomiast 151 z 366 pacjentów (41,26%) do grupy o wysokim ryzyku. Ogółem 239 z 366 pacjentów (65,30%) było mężczyznami. W momencie przyjęcia mediana skurczowego ciśnienia tętniczego wynosiła 126 mmHg (rozstęp międzykwartylny [IQR], 114-142 mmHg), a u 10 z 366 pacjentów (2,73%) skurczowe ciśnienie tętnicze było niższe niż 90 mmHg. Mediana częstości akcji serca wynosiła 88 beats/min (IQR, 73-103 beats/min), a u 55 z 366 pacjentów (15,03%) częstość akcji serca wynosiła 100 beats/min lub więcej, co przedstawiono w Tabeli 4.
W porównaniu z grupą o niskim ryzyku wystąpienia niepożądanych wyników, grupa o wysokim ryzyku charakteryzowała się większym wiekiem, niższym ciśnieniem skurczowym, wyższą częstotliwością akcji serca, niższym poziomem hemoglobiny, wyższym poziomem azotu moczowego we krwi oraz częstszym występowaniem czarnych stolców, krwawień z odbytnicy, omdleń, chorób wątroby i niewydolności serca. Wymioty krwiste występowały częściej w grupie o niskim ryzyku wystąpienia niepożądanych wyników. Mediana pierwotnej punktacji w skali Glasgow-Blatchford wynosiła 6,5 (IQR, 1-11) w całej kohorcie i 10 (IQR, 7-13) w grupie o wysokim ryzyku wystąpienia niepożądanych wyników. Mediana zmodyfikowanej punktacji w skali Glasgow-Blatchford wynosiła 5,5 (IQR, 1-9) w całej kohorcie i 9 (IQR, 7-11) w grupie o wysokim ryzyku wystąpienia niepożądanych wyników, co przedstawiono w Tabeli 4.
Wyniki wewnątrzszpitalne
Zdarzenia dotyczące wyników hospitalizacji podsumowano w Tabeli 5. Ogółem 151 z 366 pacjentów (41,26%) spełniło kryteria złożonego punktu końcowego wysokiego ryzyka, natomiast 215 z 366 pacjentów (58,74%) nie wymagało interwencji i przeżyło do momentu wypisu. Zgon w szpitalu wystąpił u 18 z 366 pacjentów (4,92%). Podczas hospitalizacji 99 z 366 pacjentów (27,05%) otrzymało transfuzję czerwonych krwinek, 89 z 366 pacjentów (24,32%) poddano terapeutycznej interwencji endoskopowej, a 17 z 366 pacjentów (4,64%) wymagało operacji, co przedstawiono w Tabeli 5.
Porównanie wyników punktowych dla rezultatów wysokiego ryzyka
Tabele kontyngencyjne porównujące klasyfikację opartą na punktacji z obserwowanymi złożonymi punktami końcowymi przedstawiono w Tabeli 6 dla oryginalnej skali Glasgow-Blatchford oraz w Tabeli 7 dla zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford. Wyznaczone wskaźniki wydajności diagnostycznej podsumowano w Tabeli 8. Krzywe charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) dla złożonego punktu końcowego wysokiego ryzyka oraz śmiertelności wewnątrzszpitalnej przedstawiono na Rysunku 3. Przy zastosowaniu oryginalnej skali Glasgow-Blatchford z predefiniowanym progiem wynoszącym 1 lub mniej, 91 pacjentów zaklasyfikowano do grupy niskiego ryzyka, a 275 do grupy wysokiego ryzyka. Klasyfikacja ta przyniosła 146 wyników prawdziwie dodatnich, 86 wyników prawdziwie ujemnych, 129 wyników fałszywie dodatnich oraz 5 wyników fałszywie ujemnych, co przedstawiono w Tabeli 6. Przy tym progu oryginalna skala Glasgow-Blatchford osiągnęła czułość na poziomie 96.69% (95% przedział ufności [CI], 92.48%–98.58%), swoistość 40.00% (95% CI, 33.68%–46.67%), wartość predykcyjną dodatnią 53.09% (95% CI, 47.20%–58.89%), wartość predykcyjną ujemną 94.51% (95% CI, 87.95%–97.84%), ogólną dokładność 63.39% (95% CI, 58.34%–68.19%) oraz współczynnik kappa Cohena 0.189 (95% CI, 0.111–0.267), co przedstawiono w Tabeli 8.
Stosując zmodyfikowaną skalę Glasgow-Blatchford przy tym samym punkcie odcięcia, 100 pacjentów zaklasyfikowano do grupy niskiego ryzyka, a 266 do grupy wysokiego ryzyka. Klasyfikacja ta dała 149 wyników prawdziwie dodatnich, 98 wyników prawdziwie ujemnych, 117 wyników fałszywie dodatnich i 2 wyniki fałszywie ujemne, co przedstawiono w tabeli 7. Przy tym samym punkcie odcięcia zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford osiągnęła czułość na poziomie 98,68% (95% CI, 95,30%–99,64%), swoistość na poziomie 45,58% (95% CI, 39,06%–52,26%), wartość predykcyjną dodatnią na poziomie 56,02% (95% CI, 50,01%–61,88%), wartość predykcyjną ujemną na poziomie 98,00% (95% CI, 93,02%–99,43%), ogólną dokładność na poziomie 67,49% (95% CI, 62,57%–72,06%) oraz współczynnik kappa Cohena wynoszący 0,253 (95% CI, 0,175–0,331), jak pokazano w tabeli 8.
W porównaniu z oryginalną skalą Glasgow-Blatchford, zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford zaklasyfikowała 9 dodatkowych pacjentów do grupy niskiego ryzyka i zmniejszyła liczbę fałszywie ujemnych klasyfikacji niskiego ryzyka z 5 do 2. W przypadku złożonego punktu końcowego wysokiego ryzyka, pole pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika (AUC) wyniosło 0,742 (95% CI, 0,691–0,792) dla oryginalnej skali Glasgow-Blatchford oraz 0,781 (95% CI, 0,733–0,829) dla zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford, co przedstawiono w Tabeli 8 oraz na Rysunku 3A. Porównanie dwóch skorelowanych krzywych charakterystyki operacyjnej odbiornika metodą DeLonga wykazało niewielką, ale istotną różnicę (P = 0,031). Porównanie parzyste za pomocą testu McNemara nie wykazało istotnej różnicy w czułości (P = 0,248), ale wykazało istotną różnicę w swoistości (P = 0,038).
Wydajność w podziale według etiologii krwawienia
Rozkład etiologii krwawień oraz wyniki w podgrupach przedstawiono w Tabeli 9. Krwawienia nieżylakowe wystąpiły u 304 z 366 pacjentów (83,06%), natomiast krwawienia żylakowe u 62 z 366 pacjentów (16,94%). W grupie o niskim ryzyku wystąpienia zdarzeń, 201 z 215 pacjentów (93,49%) miało krwawienia nieżylakowe, a 14 z 215 pacjentów (6,51%) krwawienia żylakowe. W grupie o wysokim ryzyku wystąpienia zdarzeń, 103 z 151 pacjentów (68,21%) miało krwawienia nieżylakowe i 48 z 151 pacjentów (31,79%) krwawienia żylakowe, co pokazano w Tabeli 9.
W podgrupie nieżylakowej swoistość wzrosła z 39,30% (95% CI, 32,81%–46,20%) dla oryginalnej skali Glasgow-Blatchford do 46,77% (95% CI, 39,99%–53,66%) dla zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford, podczas gdy czułość pozostała wysoka i wyniosła odpowiednio 98,06% (95% CI, 93,19%–99,47%) oraz 99,03% (95% CI, 94,70%–99,83%). W podgrupie żylakowej swoistość wzrosła z 35,71% (95% CI, 16,34%–61,24%) do 42,86% (95% CI, 21,38%–67,41%), natomiast czułość wyniosła 97,92% (95% CI, 89,10%–99,63%) dla obu skal, co przedstawiono w Tabeli 9. Ze względu na ograniczoną liczebność podgrupy żylakowej, wyniki dla tej podgrupy zinterpretowano z ostrożnością.
Przewidywanie śmiertelności wewnątrzszpitalnej
Porównanie skuteczności oryginalnej skali Glasgow-Blatchford oraz zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford w przewidywaniu zgonów wewnątrzszpitalnych podsumowano w Tabeli 10. W przypadku śmiertelności wewnątrzszpitalnej zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford osiągnęła czułość 94,44% (95% CI, 74,24%–99,01%), swoistość 45,69% (95% CI, 40,53%–50,94%), wartość predykcyjną dodatnią 8,25% (95% CI, 5,10%–13,10%), wartość predykcyjną ujemną 99,38% (95% CI, 96,55%–99,89%) oraz ogólną dokładność 48,09% (95% CI, 43,02%–53,20%). Odpowiednie wartości dla oryginalnej skali Glasgow-Blatchford wyniosły odpowiednio 88,89% (95% CI, 67,20%–96,90%), 39,08% (95% CI, 34,10%–44,30%), 7,02% (95% CI, 4,37%–11,09%), 98,55% (95% CI, 94,87%–99,60%) oraz 41,53% (95% CI, 36,60%–46,64%). Dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej powierzchn pod krzywą ROC (receiver operating characteristic) wyniosła 0,781 (95% CI, 0,692–0,870) dla oryginalnej skali Glasgow-Blatchford oraz 0,824 (95% CI, 0,748–0,901) dla zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford, co przedstawiono w Tabeli 10 oraz na Rysunku 3B. Porównanie metodą DeLonga dla śmiertelności wewnątrzszpitalnej nie wykazało istotnych statystycznie różnic między obiema skalami (P = 0,118). Ze względu na wystąpienie jedynie 18 zgonów wewnątrzszpitalnych, szacunki te interpretowano z ostrożnością.
Kalibracja, analiza krzywej decyzyjnej i analiza wrażliwości
Analiza kalibracji wykazała akceptowalną ogólną zgodność między obserwowaną a przewidywaną częstością zdarzeń we wszystkich poziomach punktowych, choć oryginalna skala Glasgow-Blatchford wykazywała większą tendencję do nadmiernej klasyfikacji pacjentów jako wysokiego ryzyka w niższych zakresach punktowych. Zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford wykazała nieco lepszą kalibrację w zakresie niskiego ryzyka, istotnym dla decyzji dotyczących wczesnej segregacji medycznej. Analiza krzywej decyzyjnej wykazała, że zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford zapewniała umiarkowanie większą korzyść kliniczną netto niż oryginalna skala Glasgow-Blatchford w niskich i pośrednich prawdopodobieństwach progowych istotnych dla decyzji o przyjęciu do szpitala i wczesnej interwencji, podczas gdy krzywe korzyści netto były podobne przy wyższych prawdopodobieństwach progowych. Analiza wrażliwości z wykorzystaniem alternatywnych punktów odcięcia zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford wykazała, że punkt odcięcia 0 zwiększył swoistość, ale zmniejszył czułość, natomiast punkt odcięcia 2 zachował bardzo wysoką czułość, ale zwiększył liczbę klasyfikacji fałszywie dodatnich. Zdefiniowany wcześniej próg równy 1 lub mniej zapewnił zatem najbardziej zrównoważoną klasyfikację niskiego ryzyka na potrzeby prezentacji porównawczej.
Podsumowanie wizualne wydajności porównawczej
Podsumowanie wizualne czułości, swoistości, dodatniej wartości predykcyjnej, ujemnej wartości predykcyjnej oraz ogólnej dokładności dla obu wyników przy zdefiniowanym progu przedstawiono na Rysunku 4.
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Surowe dane wspierające niniejsze badanie zostały zdeponowane w serwisie figshare i są publicznie dostępne pod adresem: Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). Application and Internal Validation of the Modified Glasgow-Blatchford Score for Early Triage of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. figshare. Dataset. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911.
Rysunek 1: Schemat wyboru pacjentów. Schemat blokowy przedstawiający przesiew pacjentów, przyczyny wykluczenia oraz ostateczną liczbę osób włączonych do kohorty. W okresie badania przesiewowi poddano łącznie 402 pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wykluczono trzydziestu sześciu pacjentów, w tym 8 osób, u których doszło do krwawienia z przewodu pokarmowego po hospitalizacji z powodu innego schorzenia podstawowego, 3 pacjentki w ciąży, 7 pacjentów z potwierdzonym ostrym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz 18 pacjentów z brakującymi zmiennymi wymaganymi do obliczenia oryginalnej lub zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford. Do ostatecznej analizy włączono łącznie 366 pacjentów. Skróty; GBS = skala Glasgow-Blatchford; mGBS = zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford; AUGIB = ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 2: Schemat ekstrakcji danych w momencie przyjęcia i obliczania punktacji. Schemat ilustrujący retrospektywną ekstrakcję zmiennych z momentu przyjęcia z dokumentacji oddziału ratunkowego, obejmującą pierwsze zapisane parametry życiowe przy przyjeździe oraz najwcześniejsze wartości laboratoryjne w momencie przyjęcia, a następnie rekonstrukcję oryginalnej skali Glasgow-Blatchford oraz zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford, klasyfikację ryzyka w oparciu o progi oraz porównanie z obserwowanymi wynikami hospitalizacji. Skróty; ED = oddział ratunkowy; GBS = skala Glasgow-Blatchford; mGBS = zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 3: Krzywe charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) dla oryginalnej skali Glasgow-Blatchford oraz zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford. (A) Krzywe charakterystyki operacyjnej odbiornika dla przewidywania złożonego wyniku wysokiego ryzyka. Pole pod krzywą wyniosło 0,742 dla oryginalnej skali Glasgow–Blatchford i 0,781 dla zmodyfikowanej skali Glasgow–Blatchford. (B) Krzywe charakterystyki operacyjnej odbiornika dla przewidywania śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Pole pod krzywą wyniosło 0,781 dla oryginalnej skali Glasgow–Blatchford i 0,824 dla zmodyfikowanej skali Glasgow–Blatchford. Skróty; AUC = pole pod krzywą; GBS = skala Glasgow–Blatchford; mGBS = zmodyfikowana skala Glasgow–Blatchford; ROC = charakterystyka operacyjna odbiornika. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 4: Wizualne podsumowanie porównawczej skuteczności diagnostycznej przy określonym progu. Wykres słupkowy porównujący czułość, swoistość, wartość predykcyjną dodatnią, wartość predykcyjną ujemną oraz ogólną dokładność oryginalnej skali Glasgow-Blatchford oraz zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford przy określonym progu niskiego ryzyka wynoszącym 1 lub mniej. Skróty; AUC = pole pod krzywą; GBS = skala Glasgow–Blatchford; mGBS = zmodyfikowana skala Glasgow–Blatchford; ROC = charakterystyka operacyjna odbiornika. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
| Domena zmiennej | Zmienna | Dokument źródłowy | Punkt czasowy wykorzystany do analizy |
| Dane demograficzne | Wiek, płeć | Karta przyjęcia do szpitala | Przy przyjęciu |
| Objawy zgłaszane | Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (hematemesis), stolce smoliste (melena), omdlenie, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (hematochezia) | Pierwsza notatka z oceny w izbie przyjęć | W momencie zgłoszenia |
| Parametry życiowe | Ciśnienie skurczowe krwi, częstość akcji serca | Karta segregacji medycznej (triage) w izbie przyjęć | Pierwsza odnotowana wartość po przybyciu |
| Choroby współistniejące | Choroby wątroby, niewydolność serca | Wywiad i ocena przy przyjęciu | W momencie zgłoszenia |
| Zmienne laboratoryjne | Hemoglobina, azot mocznika we krwi (BUN) | Pierwsze badanie krwi w momencie zgłoszenia | Najwcześniejsza dostępna wartość w momencie zgłoszenia |
| Dodatkowa zmienna opisowa | Albuminy | Pierwsze badanie krwi w momencie zgłoszenia | Tylko odnotowana, niewykorzystana do obliczenia punktacji |
| Zmienne dotyczące przebiegu hospitalizacji | Transfuzja czerwonych krwinek, endoskopia terapeutyczna, operacja | Dokumentacja medyczna pacjenta wewnątrzszpitalna | Podczas indeksowej hospitalizacji |
| Zmienne wynikowe | Status przy wypisie, zgon wewnątrzszpitalny z dowolnej przyczyny | Karta wypisowa i historia choroby | Podczas indeksowej hospitalizacji |
| Etiologia | Krwawienie z żylaków przełyku/żołądka vs krwawienie pozajylakowe | Raport z endoskopii lub rozpoznanie przy wypisie | Podczas hospitalizacji |
Tabela 1: Zmienne, dokumenty źródłowe i punkty czasowe ekstrakcji.Podsumowanie zmiennych badania, ich zapisów źródłowych oraz punktów czasowych wykorzystanych do ekstrakcji i analizy danych.
| Zmienna | Kategoria | Punkty |
| Azot moczowy we krwi, mmol/L | 6.5–7.9 | 2 |
| Azot mocznika we krwi, mmol/L | 8.0–9.9 | 3 |
| Azot mocznika we krwi, mmol/L | 10.0–24.9 | 4 |
| Azot mocznika we krwi, mmol/L | ≥25.0 | 6 |
| Hemoglobina u mężczyzn, g/dL | 12.0–12.9 | 1 |
| Hemoglobina u mężczyzn, g/dL | 10.0–11.9 | 3 |
| Hemoglobina u mężczyzn, g/dL | <10.0 | 6 |
| Hemoglobina u kobiet, g/dL | 10.0–11.9 | 1 |
| Hemoglobina u kobiet, g/dL | <10.0 | 6 |
| Ciśnienie skurczowe krwi, mmHg | 100–109 | 1 |
| Ciśnienie krwi skurczowe, mmHg | 90–99 | 2 |
| Ciśnienie skurczowe krwi, mmHg | <90 | 3 |
| Częstość akcji serca, uderzenia/min | ≥100 | 1 |
| Melena | Prezentuj | 1 |
| Omdlenie | Przedstawić | 2 |
| Choroby wątroby | Przedstawić | 2 |
| Niewydolność serca | Przedstawić | 2 |
Tabela 2: Oryginalne kryteria skali Glasgow-Blatchford.Standardowe kryteria punktacji wykorzystane do odtworzenia oryginalnej skali Glasgow-Blatchford.
| Zmienna | Kategoria | Punkty |
| Azot mocznika we krwi, mmol/L | 6.5–7.9 | 2 |
| 8.0–9.9 | 3 | |
| 10.0–24.9 | 4 | |
| ≥25.0 | 6 | |
| Hemoglobina u mężczyzn, g/dL | 12.0–12.9 | 1 |
| 10.0–11.9 | 3 | |
| <10.0 | 6 | |
| Hemoglobina u kobiet, g/dL | 10.0–11.9 | 1 |
| <10.0 | 6 | |
| Ciśnienie skurczowe krwi, mmHg | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| Częstość akcji serca, uderzeń/min | ≥100 | 1 |
Tabela 3: Kryteria zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford. Do rekonstrukcji zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford wykorzystano obiektywne kryteria punktacji zmiennych.
| Zmienna | Cała kohorta n = 366 | Grupa o niskim ryzyku wyniku n = 215 | Grupa o wysokim ryzyku wyniku n = 151 | Wartość P |
| Wiek, lata | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| Mężczyźni, n (%) | 239 (65.30) | 132 (61.40) | 107 (70.86) | 0.064 |
| Skurczowe ciśnienie tętnicze, mmHg | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| SBP < 90 mmHg, n (%) | 10 (2.73) | 2 (0.93) | 8 (5.30) | 0.009 |
| Częstość akcji serca, uderzenia/min | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| HR ≥ 100 uderzenia/min, n (%) | 55 (15.03) | 18 (8.37) | 37 (24.50) | <0.001 |
| Hemoglobina, g/L | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| Azot mocznika we krwi, mmol/L | 7.8 (5.2, 12.6) | 6.1 (4.6, 9.5) | 11.4 (7.9, 16.8) | <0.001 |
| Melena, n (%) | 241 (65.85) | 129 (60.00) | 112 (74.17) | 0.005 |
| Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (wymioty krwiste), n (%) | 161 (43.99) | 108 (50.23) | 53 (35.10) | 0.004 |
| Hematochezia, n (%) | 49 (13.39) | 12 (5.58) | 37 (24.50) | <0.001 |
| Omdlenie, n (%) | 34 (9.29) | 8 (3.72) | 26 (17.22) | <0.001 |
| Choroby wątroby, n (%) | 67 (18.31) | 19 (8.84) | 48 (31.79) | <0.001 |
| Niewydolność serca, n (%) | 29 (7.92) | 10 (4.65) | 19 (12.58) | 0.006 |
| Krwawienie nieżylakowe, n (%) | 304 (83.06) | 201 (93.49) | 103 (68.21) | <0.001 |
| Krwawienie z żylaków, n (%) | 62 (16.94) | 14 (6.51) | 48 (31.79) | <0.001 |
| Oryginalna skala Glasgow-Blatchford | 6.5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| Zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford | 5.5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
Tabela 4: Podstawowe cechy demograficzne i kliniczne kohorty badawczej. Charakterystyka wyjściowa całej kohorty oraz porównania pomiędzy grupą o niskim ryzyku wystąpienia zdarzeń a grupą o wysokim ryzyku wystąpienia zdarzeń.
| Wynik | n (%) |
| Złożony punkt końcowy wysokiego ryzyka | 151 (41.26) |
| Wynik niskiego ryzyka (brak interwencji i przeżycie do momentu wypisu) | 215 (58.74) |
| Transfuzja czerwonych krwinek | 99 (27.05) |
| Terapeutyczna interwencja endoskopowa | 89 (24.32) |
| Chirurgia | 17 (4.64) |
| Zgon szpitalny z dowolnej przyczyny | 18 (4.92) |
Tabela 5: Wyniki szpitalne. Rozkład złożonego punktu końcowego wysokiego ryzyka, interwencji składowych oraz zgonów wewnątrzszpitalnych w kohorcie badawczej.
| Oryginalna klasyfikacja punktowa Glasgow-Blatchford | Wynik wysokiego ryzyka | Wynik niskiego ryzyka | Suma |
| Wysokie ryzyko (>1) | 146 | 129 | 275 |
| Niskie ryzyko (≤1) | 5 | 86 | 91 |
| Suma | 151 | 215 | 366 |
Tabela 6: Wydajność klasyfikacji oryginalnej skali Glasgow-Blatchford dla złożonego punktu końcowego wysokiego ryzyka. Tabela kontyngencji porównująca klasyfikację według oryginalnej skali Glasgow-Blatchford z obserwowanym złożonym punktem końcowym wysokiego ryzyka.
| Zmodyfikowana klasyfikacja w skali Glasgow-Blatchford | Wynik wysokiego ryzyka | Wynik niskiego ryzyka | Suma |
| Wysokie ryzyko (>1) | 149 | 117 | 266 |
| Niskie ryzyko (≤1) | 2 | 98 | 100 |
| Suma | 151 | 215 | 366 |
Tabela 7: Skuteczność klasyfikacji zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford w odniesieniu do złożonego punktu końcowego wysokiego ryzyka. Tabela kontyngencji porównująca klasyfikację według zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford z obserwowanym złożonym punktem końcowym wysokiego ryzyka.
| Metryka | Oryginalny wynik | Oryginalny 95% CI | Zmodyfikowany wynik | Zmodyfikowany 95% przedział ufności | wartość p |
| Czułość | 96.69% | 92.48%-98.58% | 98.68% | 95.30%-99.64% | 0.317 |
| Swoistość | 40.00% | 33.68%-46.67% | 45.58% | 39.06%-52.26% | 0.041 |
| Wartość predykcyjna dodatnia | 53.09% | 47.20%-58.89% | 56.02% | 50.01%-61.88% | 0.219 |
| Wartość predykcyjna ujemna | 94.51% | 87.95%-97.84% | 98.00% | 93.02%-99.43% | 0.038 |
| Dokładność | 63.39% | 58.34%-68.19% | 67.49% | 62.57%-72.06% | 0.112 |
| kappa Cohena | 0.189 | 0.111-0.267 | 0.253 | 0.175-0.331 | — |
| AUC (pole pod krzywą) | 0.742 | 0.691-0.792 | 0.781 | 0.733-0.829 | 0.047 |
Tabela 8: Porównawcza skuteczność diagnostyczna oryginalnej i zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford dla złożonego punktu końcowego wysokiego ryzyka. Porównanie czułości, swoistości, wartości predykcyjnej dodatniej, wartości predykcyjnej ujemnej, dokładności, kappa Cohena oraz pola pod krzywą dla obu skal.
| A. Rozkład etiologii | ||
| Grupa | Krwawienie nieżylakowe | Krwawienie z żylaków przełyku i żołądka |
| Cała kohorta n = 366 | 304 (83.06%) | 62 (16.94%) |
| Grupa o niskim ryzyku wystąpienia niekorzystnego wyniku n = 215 | 201 (93.49%) | 14 (6.51%) |
| Grupa o wysokim ryzyku wystąpienia niekorzystnego zdarzenia n = 151 | 103 (68.21%) | 48 (31.79%) |
| B. Wydajność diagnostyczna w podgrupach | ||||||
| Podgrupa | Metryka | Oryginalna skala Glasgow-Blatchford | Oryginalny 95% CI | Zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford | Zmodyfikowany 95% przedział ufności | Wartość p |
| Krwawienie nieżylakowe n = 304 | Czułość | 98.06% | 93.19%–99.47% | 99.03% | 94.70%–99.83% | 0.412 |
| Swoistość | 39.30% | 32.81%–46.20% | 46.77% | 39.99%–53.66% | 0.036 | |
| Krwawienie z żylaków przełyku i żylaków odbytnicy n = 62 | Czułość | 97.92% | 89.10%–99.63% | 97.92% | 89.10%–99.63% | 0.761 |
| Swoistość | 35.71% | 16.34%–61.24% | 42.86% | 21.38%–67.41% | 0.044 | |
Tabela 9: Skuteczność w rozbiciu na etiologię krwawienia. Rozkład etiologii oraz skuteczność diagnostyczna w podgrupach dla oryginalnej skali Glasgow-Blatchford oraz zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford w krwawieniach żylakowych i nieżylakowych.
| Metryka | Oryginalna skala Glasgow-Blatchford | 95% CI | Zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford | 95% CI | wartość p |
| Czułość | 88.89% | 67.20%–96.90% | 94.44% | 74.24%–99.01% | 0.041 |
| Swoistość | 39.08% | 34.10%–44.30% | 45.69% | 40.53%–50.94% | 0.028 |
| Wartość predykcyjna dodatnia | 7.02% | 4.37%–11.09% | 8.25% | 5.10%–13.10% | 0.21 |
| Wartość predykcyjna ujemna | 98.55% | 94.87%–99.60% | 99.38% | 96.55%–99.89% | 0.084 |
| Dokładność | 41.53% | 36.60%–46.64% | 48.09% | 43.02%–53.20% | 0.117 |
| AUC (pole pod krzywą) | 0.781 | 0.692–0.870 | 0.824 | 0.748–0.901 | 0.049 |
Tabela 10: Porównanie skuteczności oryginalnej i zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford w przewidywaniu śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Porównanie miar wydajności diagnostycznej i pola pod krzywą dla przewidywania śmiertelności wewnątrzszpitalnej.
Dyskusja
Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego pozostaje klinicznie niejednorodnym stanem nagłym, w którym różnice w stopniu ciężkości fizjologicznej, etiologii krwawienia, obciążeniu chorobami współistniejącymi oraz odpowiedzi na leczenie mogą prowadzić do znacznych różnic w krótkoterminowym postępowaniu i wynikach12. Mimo postępów w strategiach reanimacyjnych, terapii farmakologicznej i endoskopowej hemostazy, znaczące klinicznie obciążenie interwencjami oraz wczesna śmiertelność pozostają częste, szczególnie u pacjentów z marskością wątroby, zaburzeniami hemodynamicznymi lub trwającym czynnym krwawieniem13. Ta niejednorodność wyjaśnia, dlaczego segregacja przedendoskopowa nadal odgrywa centralną rolę w wczesnym postępowaniu i dlaczego narzędzia oceny ryzyka, które można zastosować przed endoskopią, wciąż zachowują praktyczną istotność14.
W ramach współczesnych ścieżek opieki nad pacjentami z ostrymi krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego ocena przedendoskopowa jest wykorzystywana nie tylko do szacowania rokowań, ale także do wsparcia natychmiastowych decyzji operacyjnych, w tym w zakresie konieczności ściślejszego monitorowania, wsparcia przetoczeniem krwi, przyjęcia na oddział o wyższym stopniu intensywności opieki oraz priorytetyzacji wczesnej endoskopii15. Wśród obecnie stosowanych narzędzi oryginalna skala Glasgow-Blatchford pozostaje jedną z najpowszechniej przyjętych, ponieważ została zaprojektowana w celu identyfikacji pacjentów, którzy prawdopodobnie będą wymagać interwencji klinicznej, a nie w celu polegania wyłącznie na wynikach endoskopowych16. Jej praktycznym ograniczeniem jest jednak fakt, że kilka jej komponentów opiera się na zgłaszanych objawach, ustaleniu chorób współistniejących lub jakości dokumentacji podczas czasochłonnej oceny w stanach nagłych. W rutynowych warunkach klinicznych może to zmniejszać powtarzalność wyników między różnymi oceniającymi i może prowadzić do częstszego klasyfikowania pacjentów jako grupy wysokiego ryzyka, niż byłoby to optymalne dla dyskryminacji w triażu pacjentów niskiego ryzyka17.
Niniejsze badanie nie miało na celu opracowania nowej skali. Zamiast tego oceniono, czy zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford może służyć jako bardziej zestandaryzowane, obiektywne podejście do triażu, gdy obie skale zostały zrekonstruowane retrospektywnie z tego samego źródła danych z momentu przyjęcia w kohorcie jednocentrowej. Przy zdefiniowanym progu porównawczym wynoszącym 1 lub mniej, zmodyfikowana skala wykazała wyższą czułość, swoistość, wartość predykcyjną dodatnią, wartość predykcyjną ujemną, zgodność oraz pole pod krzywą niż oryginalna skala Glasgow-Blatchford, przy czym najwyraźniejszy wzrost odnotowano w zakresie swoistości i wartości predykcyjnej ujemnej. Z perspektywy triażu te dwie cechy są szczególnie istotne, ponieważ zwiększają pewność w identyfikacji pacjentów, u których prawdopodobnie nie będzie wymagana intensyfikacja leczenia w szpitalu, przy jednoczesnym zachowaniu wysokiego poziomu czułości18. W praktyce zmodyfikowana skala zaklasyfikowała również wyświetlić dodatkowych pacjentów jako niskie ryzyko i zredukowała liczbę fałszywie ujemnych klasyfikacji niskiego ryzyka z 5 do 2, co sugeruje umiarkowaną, ale potencjalnie znaczącą poprawę w rozróżnianiu niskiego ryzyka zgodnie z przyjętą regułą porównawczą.
Kluczowe dla pomyślnego zastosowania metody były następujące decyzje operacyjne. Po pierwsze, oba wskaźniki zrekonstruowano z tego samego źródła danych z momentu prezentacji, wykorzystując pierwsze zarejestrowane parametry życiowe przy przyjęciu oraz najwcześniejsze dostępne wyniki badań laboratoryjnych. Zminimalizowano w ten sposób zniekształcenia wynikające z płynoterapii, transfuzji lub późniejszej ewolucji fizjologicznej, a analiza została dostosowana do faktycznego problemu wczesnej segregacji (triage), a nie późniejszej ponownej oceny pacjenta w oddziale. Po drugie, do oceny punktu końcowego wykorzystano wcześniej określoną definicję operacyjną, która odróżniała interwencję terapeutyczną od samej endoskopii diagnostycznej. Rozróżnienie to było istotne, ponieważ skutek kliniczny procedury wyłącznie diagnostycznej nie jest równoważny leczeniu hemostatycznemu lub intensyfikacji opieki. Po trzecie, oba wskaźniki obliczono retrospektywnie, w związku z czym nie kierowały one decyzjami w czasie rzeczywistym dotyczącymi transfuzji, endoskopii, zabiegów chirurgicznych, poziomu przyjęcia do szpitala ani wypisu. Ograniczono tym samym błąd włączenia i wzmocniono spójność wewnętrzną między przepływem pracy w protokole a analizą wyników19.
Niniejszy schemat postępowania podkreśla również kilka praktycznych modyfikacji oraz kwestii rozwiązywania problemów, które są istotne dla wdrożenia metody. W przypadku retrospektywnego wykorzystania danych z dokumentacji medycznej najczęstszą trudnością jest niepełna lub niespójna dokumentacja zmiennych opartych na objawach oraz historii chorób współistniejących. Problem ten w nieproporcjonalnym stopniu wpływa na oryginalną skalę Glasgow-Blatchford, ponieważ melena, omdlenia, choroby wątroby i niewydolność serca mogą być w różny sposób dokumentowane przez różnych klinicystów i w różnych punktach czasowych. Zmodyfikowana skala zmniejsza zależność od tego źródła zmienności, opierając się wyłącznie na obiektywnych zmiennych z momentu przyjęcia pacjenta. Drugą kwestią wdrożeniową jest czas pobrania materiału laboratoryjnego. Aby zapewnić powtarzalność wczesnego triage'u, punktacja powinna opierać się na próbce pobranej najwcześniej w momencie przyjęcia, a nie na wartościach uzyskanych po podaniu płynów, przetoczeniu produktów krwiopochodnych lub długotrwałej obserwacji. Trzecią kwestią jest klasyfikacja wyników. Ponieważ praktyka transfuzyjna i czas wykonania endoskopii terapeutycznej mogą różnić się w zależności od instytucji, punkty końcowe te powinny zostać wyraźnie zdefiniowane i spójnie rozstrzygnięte podczas ekstrakcji danych20. Rozważania te mają bezpośredni wpływ na powtarzalność i powinny być traktowane jako część metody, a nie jako drugorzędne szczegóły techniczne.
Wyniki z podziałem na etiologię sugerują, że praktyczna wartość zmodyfikowanej skali nie ogranicza się do jednego podtypu ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Swoistość zmodyfikowanej skali była wyższa zarówno w przypadku krwawień żylakowych, jak i nieżylakowych, podczas gdy czułość pozostała wysoka w obu grupach. Z punktu widzenia wdrożenia, taki wzorzec wspiera tezę, że korzyść wynikająca z większego obiektywizmu może obejmować powszechne etiologie krwawień, a nie być ograniczona wyłącznie do chorób nieżylakowych. Jednocześnie podgrupa pacjentów z krwawieniami żylakowymi w obecnej kohorcie była nieliczna, a szacunki dla tych podgrup należy interpretować z ostrożnością. Potwierdzają one spójność kierunku zmian, a nie stanowią definitywnego dowodu na jednakową skuteczność we wszystkich mechanizmach krwawienia21.
Przewidywanie śmiertelności stanowi bardziej wymagający test dyskryminacji przedendoskopowej niż samo przewidywanie konieczności interwencji, ponieważ zgon odzwierciedla nie tylko nasilenie krwawienia, ale także utajoną kruchość, choroby współistniejące, opóźnienie w zgłoszeniu się do lekarza oraz odpowiedź na leczenie. W obecnej kohorcie zmodyfikowana skala wykazała korzystniejszą dyskryminację w odniesieniu do zgonów szpitalnych niż skala oryginalna. Wzorzec ten jest biologicznie i klinicznie prawdopodobny, ponieważ skala oparta na zmiennych obiektywnych może w sposób bardziej bezpośredni oddawać stopień upośledzenia fizjologicznego w momencie przyjęcia. Jednakże odnotowano jedynie 18 zgonów szpitalnych, zatem szacunki specyficzne dla śmiertelności pozostają z natury niestabilne. Z tego powodu wyniki dotyczące śmiertelności należy interpretować jako wspierające, a nie rozstrzygające, i nie powinny być one nadmiernie ekstrapolowane jako dowód wyższości w przewidywaniu śmiertelności w szerszych populacjach22.
Podczas interpretacji niniejszych wyników należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Po pierwsze, retrospektywny projekt badania w jednym ośrodku wprowadza potencjalne błędy selekcji i błędy informacji, a do dyspozycji nie było niezależnej zewnętrznej kohorty walidacyjnej. Badanie to należy zatem interpretować jako wewnętrzną walidację i analizę zastosowania, a nie jako ostateczny dowód na możliwość generalizacji wyników. Po drugie, predefiniowany próg równy 1 lub mniej dla zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford został użyty jako porównawcza reguła operacyjna i nie został ponownie skalibrowany w tej kohorcie. Po trzecie, złożony wynik wysokiego ryzyka obejmował transfuzję i interwencję terapeutyczną, z których oba mogą różnić się w zależności od praktyki instytucjonalnej i oceny klinicysty, mimo spójnych zasad rozstrzygania. Po czwarte, dwa przypadki wysokiego ryzyka zostały nadal zaklasyfikowane jako niskie ryzyko według zmodyfikowanej skali, co podkreśla, że żadna skala przedendoskopowa nie powinna być stosowana w izolacji od oceny klinicznej, szczególnie gdy widoczne jest toczące się krwawienie, pogorszenie stanu klinicznego lub ryzyko kontekstowe. Po piąte, w badaniu oceniano wyłącznie wyniki wewnątrzszpitalne i nie analizowano zdarzeń po wypisie, ponownych krwawień, opóźnionych interwencji ani długoterminowej śmiertelności23. Oprócz tych ograniczeń dotyczących projektu, sama metoda posiada ograniczenia praktyczne: zależy ona od terminowych wyników badań laboratoryjnych, dokładnego zarejestrowania parametrów życiowych przy pierwszym przyjęciu oraz spójnych definicji operacyjnych wyników interwencji.
Pomimo tych ograniczeń, otrzymane wyniki wspierają kilka praktycznych zastosowań w przyszłości. Zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford może być użyteczna jako zestandaryzowany dodatek w ramach procedur triażu na oddziałach ratunkowych, szczególnie w warunkach, w których preferowana jest szybka, obiektywna ocena w momencie przyjęcia, a dokumentacja oparta na objawach może być niespójna. Przyszłe badania powinny zwalidować tę skalę w niezależnych kohortach wieloośrodkowych, ocenić alternatywne strategie punktów odcięcia, określić możliwe efekty w zakresie redukcji liczby przyjęć i bezpieczeństwa pacjentów oraz ocenić skuteczność w sytuacji, gdy skala jest wprowadzana prospektywnie do rutynowego przepływu pracy na oddziale ratunkowym, a nie rekonstruowana retrospektywnie24. Dodatkowe prace ukierunkowane na wdrożenie powinny również zbadać, czy integracja ze ustrukturyzowanymi szablonami triażu lub elektronicznymi ścieżkami wspomagania decyzji poprawia spójność stosowania bez zwiększenia ryzyka niebezpiecznego, przedwczesnego wypisania pacjenta.
Podsumowując, niniejsze badanie sugeruje, że zmodyfikowana skala Glasgow-Blatchford może oferować praktyczne zalety w stosunku do oryginalnej skali Glasgow-Blatchford w zakresie wczesnej segregacji pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, szczególnie dzięki poprawie swoistości, ujemnej wartości predykcyjnej oraz korzystniejszej ogólnej dyskryminacji przy przyjętym progu porównawczym. Metoda ta wydaje się najbardziej użyteczna, gdy dane z momentu przyjęcia są gromadzone w sposób spójny, do punktacji wykorzystywane są najwcześniej dostępne wartości, a definicje wyników są stosowane jednolicie podczas oceny. Przed zaleceniem rutynowego wdrożenia na szeroką skalę konieczne pozostaje przeprowadzenie szerszej walidacji zewnętrznej oraz badań nad implementacją w ramach przepływu pracy.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie istnieją żadne konflikty interesów związane z niniejszym manuskryptem.
Podziękowania
Niniejsza praca była wspierana przez projekt „Ocena znaczenia wyników GBS i mGBS w usprawnieniu procesu diagnostyki i leczenia ostrych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego” (Grant nr Zx-63000001-2023-067). Autorzy chcieliby również podziękować personelowi klinicznemu i badawczemu zaangażowanemu w gromadzenie i zarządzanie danymi na potrzeby niniejszego badania. Wyrażamy także wdzięczność za wsparcie statystyczne otrzymane przy analizie danych.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Automatyczny analizator hematologiczny | Sysmex | XN-1000 | Reprezentatywny analizator stosowany do badania morfologii krwi, w tym pomiaru hemoglobiny. |
| Monitor pacjenta przyłóżkowy | Philips | MX450 | Reprezentatywny model: IntelliVue MX450; może być stosowany jako alternatywny monitor do przyłóżkowej oceny fizjologicznej. |
| System ewidencji transfuzji krwi | Właściwy dla instytucji | N/A | Stosowany do potwierdzenia przypadków transfuzji koncentratu erytrocytów podczas hospitalizacji. |
| Rejestr przesiewowy przypadków | Właściwy dla instytucji | N/A | Stosowany do dokumentowania pacjentów przebadanych, wykluczonych i włączonych w celu wyłonienia kohorty oraz sporządzenia schematu blokowego. |
| Analizator chemii klinicznej | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Reprezentatywny analizator stosowany do badań biochemicznych surowicy, w tym oznaczeń związanych z azotem mocznicowym we krwi. |
| Pakiet do analizy krzywej decyzyjnej | CRAN | rmda | Stosowany do analizy krzywej decyzyjnej; należy podać dokładną wersję zainstalowanego pakietu użytą w końcowym środowisku analizy. |
| System elektronicznej dokumentacji medycznej (EMR) | Właściwy dla instytucji | N/A | Stosowany do ekstrakcji danych demograficznych, objawów zgłaszanych, chorób współistniejących, zapisów z przyjęć oraz wyników hospitalizacji. |
| System raportowania endoskopowego | Właściwy dla instytucji | N/A | Stosowany do potwierdzenia endoskopii terapeutycznej i klasyfikacji etiologii krwawienia. |
| Szpitalny system informatyczny (HIS) | Właściwy dla instytucji | N/A | Stosowany do retrospektywnej identyfikacji kwalifikujących się przypadków z oddziału ratunkowego i oddziałów stacjonarnych z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. |
| Laboratoryjny system informatyczny (LIS) | Właściwy dla instytucji | N/A | Stosowany do pobierania najwcześniejszych dostępnych wyników laboratoryjnych w momencie przyjęcia, w tym poziomu hemoglobiny i azotu mocznicowego we krwi. |
| Pakiet do analizy ROC | CRAN | pROC version 1.19.0.1 | Stosowany do generowania krzywych ROC, szacowania pola pod krzywą, obliczania przedziałów ufności oraz porównywania krzywych ROC. |
| Arkusz obliczeniowy wyników | Właściwy dla instytucji | N/A | Stosowany do obliczania skali Glasgow-Blatchford Score oraz zmodyfikowanej skali Glasgow-Blatchford Score na podstawie wyekstrahowanych zmiennych klinicznych. |
| Oprogramowanie arkusz kalkulacyjny | Microsoft | N/A | Stosowane do wstępnego zestawienia danych, weryfikacji zmiennych oraz przygotowania zbioru danych do analizy. |
| Oprogramowanie do analizy statystycznej | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Stosowane do statystyki opisowej, analizy tabel kontyngencji oraz porównania wskaźników wydajności diagnostycznej. |
| Środowisko obliczeń statystycznych | R Foundation for Statistical Computing | R version 4.5.3 | Stosowane do analizy ROC, szacowania przedziałów ufności oraz dodatkowych analiz statystycznych. |
| System dokumentacji chirurgicznej | Właściwy dla instytucji | N/A | Stosowany do potwierdzenia interwencji chirurgicznych związanych z krwawieniem podczas hospitalizacji. |
| Odczynnik do oznaczania mocznika/BUN | Roche Diagnostics | 5171873190 | Odczynnik UREAL do oznaczania mocznika/BUN dla systemów cobas c; reprezentatywny odczynnik do pomiaru azotu mocznicowego we krwi. |
| Wideogastroskop | Olympus | GIF-HQ190 | Reprezentatywny endoskop do górnego odcinka przewodu pokarmowego stosowany w endoskopii diagnostycznej i terapeutycznej. |
| Centrum systemu wideo | Olympus | CV-190 | Reprezentatywny procesor endoskopowy kompatybilny z systemem EVIS EXERA III. |
| Monitor parametrów życiowych | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Reprezentatywny model: Connex Spot Monitor; stosowany do rejestracji parametrów życiowych podczas triażu, w tym skurczowego ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca. |
Bibliografia
- Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917.
- Wuerth BA, Rockey DC. Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig Dis Sci. 2018;63:1286–1293.
- Kurien M, Lobo AJ. Acute upper gastrointestinal bleeding. Clin Med. 2015;15(5):481–485.
- Kavitt RT, Gralnek IM. Ideal strategy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2024;40(5):342–347.
- Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Med. 2022;1(1):e000202.
- Thiebaud PC, et al. Assessment of prognostic scores for emergency department patients with upper gastrointestinal bleeding. Ann Emerg Med. 2025;85(1):31–42.
- Barkun AN, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805–822.
- Ak R, Hökenek NM. Comparison of AIMS65 and Glasgow–Blatchford scores in predicting mortality in patients with upper gastrointestinal bleeding. Rev Assoc Med Bras. 2021;67(5):766–770.
- Cheng DW, et al. A modified Glasgow–Blatchford score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(8):782–789.
- Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline—Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332.
- Raţiu I, et al. Acute gastrointestinal bleeding: a comparison between variceal and nonvariceal gastrointestinal bleeding. Medicine (Baltimore). 2022;101(45):e31543.
- Jophlin LL, et al. ACG clinical guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):30–54.
- Rosenstock SJ, et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1449–1457.
- Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:l536.
- Carballo F, et al. Consensus document of the Spanish Society of Digestive Diseases and the Spanish Society of Thrombosis and Haemostasis on massive nonvariceal gastrointestinal bleeding and direct-acting oral anticoagulants. Rev Esp Enferm Dig. 2022;114(7):375–389.
- Lau LHS, Sung JJ. Treatment of upper gastrointestinal bleeding in 2020: new techniques and outcomes. Dig Endosc. 2021;33(1):83–94.
- Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Rep. 2023;11:goad011.
- Oakland K, et al. Development, validation, and comparative assessment of an international scoring system to determine risk of upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(6):1121–1129.
- Sasaki Y, et al. Prediction of the need for emergency endoscopic treatment for upper gastrointestinal bleeding and a new score model: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2022;22:337.
- Zhong M, et al. Comparison of three scoring systems in predicting clinical outcomes in patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective observational study. J Dig Dis. 2016;17(12):820–828.
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321.
- Tandon P, et al. Comparison of clinical outcomes between variceal and non-variceal gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(10):1773–1779.
- Hearnshaw SA, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut. 2011;60(10):1327-1335.
- Chang A, et al. Prospective comparison of the AIMS65 score, Glasgow–Blatchford score, and Rockall score for predicting clinical outcomes in patients with variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Endosc. 2021;54(2):211–221.