Analiza przyczyn pierwotnych – oparta na zarządzaniu ryzykiem Protokół pielęgnacyjny dla pacjentów z wrzodem żołądka

Podsumowanie

Ten protokół opisuje oparty na analizie przyczyn pierwotnych proces zarządzania ryzykiem w pielęgniarstwie dla hospitalizowanych pacjentów z wrzodami żołądka, obejmujący identyfikację ryzyka, analizę przyczynową, indywidualną interwencję, dynamiczną ponowną ocenę, edukację przed wypisaniem i dalsze postępowanie.

Streszczenie

Wrzód żołądka to przewlekłe zaburzenie trawienne charakteryzujące się nawrotami, powikłaniami i obniżoną jakością życia. Chociaż leczenie farmakologiczne pozostaje istotne, zmienność procesów pielęgniarskich, niekompletna identyfikacja ryzyka i niewystarczające dalsze obserwowanie mogą utrudnić powrót do zdrowia i długoterminowe kontrolowanie choroby. Analiza przyczyn pierwotnych (RCA) to strukturalna metoda poprawy jakości stosowana w celu zidentyfikowania podstawowych przyczyn ryzyka związanego z opieką i wskazania ukierunkowanych działań naprawczych. W tym artykule opisano możliwy do powtórzenia proces zarządzania ryzykiem oparty na RCA w pielęgnacji pacjentów hospitalizowanych z wrzody żołądka. W tej retrospektywnej komparatywnej realizacji, 240 pacjentów przyjętych między styczniem 2021 a grudniem 2024 zidentyfikowano na podstawie zapisów szpitalnych i sklasyfikowano, zgodnie z modelem pielęgniarskim udokumentowanym podczas hospitalizacji, do grupy rutynowej opieki i grupy pielęgniarskiej opartej na RCA, po 120 pacjentów w każdej grupie. Proces obejmuje tworzenie multidyscyplinarnego zespołu, identyfikację reprezentatywnych zdarzeń ryzyka pielęgniarskiego, odtworzenie osi czasu, klasyfikację przyczyn pierwotnych, indywidualne planowanie interwencji, dynamiczną ponowną ocenę dla pacjentów hospitalizowanych, edukację przed wypisaniem i strukturalne dalsze obserwowanie po wypisaniu. Procedury oceny wyników obejmują ocenę skuteczności pielęgniarstwa, powikłań, nawrotów, zadowolenia pacjentów oraz jakości życia za pomocą gastroskopii, zapisów szpitalnych, strukturalnej oceny zadowolenia oraz Short Form-36 (SF-36). W tej retrospektywnej komparatywnej badania pacjenci zarządzani w oparciu o proces oparty na RCA wykazali bardziej korzystne wyniki niż ci, którzy otrzymywali rutynową opiekę pielęgniarską. Ten protokół zapewnia operacyjną ramę dla integracji RCA w praktyce pielęgniarskiej w przypadku wrzodu żołądka i może wspierać powtarzalne zarządzanie ryzykiem w innych ustawieniach opieki nad przewlekłymi chorobami.

Wprowadzenie

Wrzód żołądka jest powszechnym zaburzeniem trawiennym o wieloczynnikowej etiologii, obejmującej infekcję Helicobacter pylori, nieprawidłową sekrecję kwasu żołądkowego, uszkodzenie błony śluzowej wywołane lekami, nawyki żywieniowe oraz czynniki psychospołeczne¹. Wraz ze zmianami w stylu życia, wzorach żywieniowych i narażeniem na stres, choroba wrzodowa przewodu pokarmowego nadal stanowi znaczne obciążenie kliniczne na całym świecie². Wielu pacjentów z wrzodem żołądka doświadcza uporczywych bólów brzucha, złego apetytu i zaburzeń snu, a ci, którzy rozwijają powikłania, takie jak krwawienie lub perforacja, często wykazują wyraźne upośledzenie jakości życia związanej ze zdrowiem³. Chociaż leczenie farmakologiczne, w tym supresja kwasu i eradykacja H. pylori nadal stanowi centrum zarządzania chorobą, jakość, spójność i ciągłość opieki pielęgniarskiej nadal wpływają na powrót do zdrowia, kontrolę nawrotów i długoterminowe samopoczucie⁴. Konwencjonalne modele opieki pielęgniarskiej często koncentrują się na obserwacji objawów i wsparciu dla leczenia medycznego, przykładając mniej uwagi do ryzyka związanego z powtarzającymi się procesami opieki, barier specyficznych dla pacjenta w przestrzeganiu zaleceń oraz zorganizowanego zarządzania ciągłością⁵. W rezultacie jakość opieki pielęgniarskiej może różnić się wśród pacjentów, a poprawa jakości życia może pozostać ograniczona⁶. Wzmacnianie jakości opieki pielęgniarskiej i promowanie trwałego powrotu do zdrowia u pacjentów z wrzodem żołądka są zatem ważnymi celami w praktyce klinicznej pielęgniarstwa.

Analiza przyczyn głównych (RCA) została wprowadzona do opieki zdrowotnej jako uporządkowany sposób poprawy jakości do badania niepożądanych zdarzeń, niepowodzeń procesu i powtarzających się ryzyk związanych z opieką⁷. Zamiast skupiać się tylko na widocznym wyniku problemu, RCA stara się zidentyfikować podstawowe czynniki przyczynowe w zakresie personelu, przepływu pracy, komunikacji, edukacji i procesów zarządzania⁸. W otoczeniu pielęgniarskim podejścia oparte na RCA były wykorzystywane do połączenia analizy ryzyka z ukierunkowanymi działaniami naprawczymi i poprawą praktyki⁹. W porównaniu z konwencjonalnym zarządzaniem pielęgniarskim, podejście oparte na RCA oferuje kilka zalet metodologicznych. Poprawia identyfikację ryzyka poprzez przeniesienie oceny z powierzchownego zarządzania objawami do analizy ukierunkowanej na przyczyny powtarzających się problemów pielęgniarskich. Wzmacnia projekt interwencji, łącząc zidentyfikowane przyczyny ze specyficznymi i operacyjnymi środkami naprawczymi, takimi jak porady dotyczące leków, zarządzanie dietą, wsparcie psychologiczne, monitorowanie i dalsza obserwacja. Poprawia również monitorowanie wyników, ponieważ ten sam ryzykowny rama używana podczas analizy przyczynowej może być zastosowana podczas ponownej oceny i zarządzania ciągłością, zwiększając w ten sposób spójność proceduralną i powtarzalność na różnych etapach opieki¹⁰.

Z praktycznego punktu widzenia, ten protokół jest najbardziej odpowiedni dla hospitalizowanych pacjentów z wrzody żołądka, którzy wymagają skoordynowanej opieki pielęgniarskiej w zakresie przyjęcia, opieki szpitalnej, przygotowania do wypisu i wczesnej obserwacji po wypisie. Jest szczególnie przydatny w środowiskach, gdzie często obserwuje się nawracające problemy, takie jak złe przestrzeganie zaleceń dotyczących leków, nieodpowiednia kontrola diety, niedostateczne rozpoznawanie objawów ostrzegawczych, stres psychiczny lub utrata kontaktu w celu dalszej obserwacji. Protokół jest również lepiej dostosowany do oddziałów, które mogą wspierać multidyscyplinarną recenzję, standaryzowaną dokumentację i kontakt w celu dalszej obserwacji po wypisie. Jego przydatność może być bardziej ograniczona w środowiskach z bardzo niekompletnymi dokumentami pielęgniarskimi, niewystarczającą kadrą do przeglądu RCA, brakiem strukturalnych zasobów do dalszej obserwacji lub sytuacjach klinicznych nagłych, w których natychmiastowa stabilizacja ma pierwszeństwo przed ponowną oceną pielęgniarską opartą na procesach.

Mimo rosnącego wykorzystania RCA w zarządzaniu jakością opieki zdrowotnej, opisy powtarzalne oparte na RCA w zakresie opieki pielęgniarskiej dla wrzodów żołądka są nadal ograniczone. Ponadto, gdy ocenia się jakość życia u pacjentów z przewlekłymi chorobami układu pokarmowego, chińska wersja Short Form-36 (SF-36) wykazała akceptowalną ważność i wiarygodność w populacjach, w tym pacjentów z przewlekłym zapaleniem żołądka i chorobą wrzodowa przewodu pokarmowego¹¹. Narzędzia oceny wyników zgłaszanych przez pacjentów specyficzne dla chorób wrzodów pokarmowego wykazały również dobre właściwości psychometryczne i mogą zapewnić użyteczne wsparcie dla strukturalnej oceny wyników¹². Na te

Protokół

Wszystkie procedury z udziałem ludzkich uczestników były przeprowadzane zgodnie ze standardami etycznymi komitetu badań instytucjonalnych i krajowych oraz z Deklaracją Helsińską. Niniejsze retrospektywne badanie porównawcze zostało zatwierdzone przez Komitet Etyczny Szpitala Ludowego w Luzhou (numer zatwierdzenia LLW202601008). Do retrospektywnej analizy wykorzystano anonimizowane dane kliniczne pozyskane z dokumentacji szpitalnej. Przed kontaktem w trakcie okresu obserwacji i uzupełnieniem kwestionariusza, w przypadku gdy było to wymagane przez komitet etyczny, uzyskano pisemną informowaną zgodę pacjentów lub ich przedstawicieli ustawowych.

1. Identyfikacja kwalifikujących się pacjentów i definicja grup badawczych

UWAGA: Ogólny przebieg badania przedstawiono na Rysunku 1.

1. Określ okres przeglądu dokumentacji medycznej jako styczeń 2021 do grudnia 2024.
   1. Wyszukaj w elektronicznym systemie dokumentacji medycznej szpitala pacjentów przyjętych w tym okresie z udokumentowanym rozpoznaniem wrzodu żołądka.
2. Selektorowanie przypadków kwalifikujących się
   1. Potwierdź występowanie wrzodu żołądka poprzez przegląd raportu z gastroskopii dla każdego przypadku kandydackiego.
   2. Uwzględnij przypadki z potwierdzonym rozpoznaniem na podstawie gastroskopii, kompletnymi dokumentacjami pielęgnacyjnymi, dostępnymi informacjami klinicznymi na początku badania oraz danymi z okresu obserwacji wystarczającymi do oceny wskaźników końcowych.
   3. Wyklucz przypadki z niekompletnymi kluczowymi dokumentami diagnostycznymi, ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, ciężkimi zaburzeniami psychicznymi, nowotworami złośliwymi lub innymi warunkami, które uniemożliwiają wiarygodne porównanie wyników pielęgnacji.
      UWAGA: Wyklucz przypadki z brakującymi kluczowymi dokumentami źródłowymi, zamiast wnioskować o kwalifikacji na podstawie częściowych dokumentów.
3. Potwierdzenie analizowanych dokumentów
   1. Przejrzyj dane demograficzne na początku badania, pierwsze oceny pielęgnacyjne, wyniki gastroskopii, dokumentację pielęgnacyjną, dokumentację zwolnienia oraz dokumentację z okresu obserwacji dla każdego kwalifikującego się przypadku.
   2. Uwzględnij tylko przypadki z wystarczająco kompletną dokumentacją do klasyfikacji grup oraz ekstrakcji wskaźników końcowych.
4. Klasyfikacja grup badawczych
   1. Przejrzyj udokumentowany model pielęgnacji dla każdego uwzględnionego przypadku.
   2. Klasyfikuj przypadki jako grupę kontrolną, jeżeli dokumentacja pokazuje jedynie rutynową opiekę pielęgnacyjną.

2. Definicja rutynowej pielęgnacji w grupie kontrolnej

1. Definicja oceny początkowej
   1. Pozyskaj dokumentację objawów życiowych, objawów brzusznych, apetytu, snu, nawyków jelitowych, wywiadu lekowego oraz wcześniejszego leczenia związanego z wrzodami z dokumentacji przyjęcia.
   2. Pozyskaj wyniki początkowej gastroskopii z raportu z badania endoskopowego lub dokumentacji medycznej.
2. Definicja rutynowej opieki szpitalnej
   1. Pozyskaj dokumentację dotyczącą obserwacji objawów, monitorowania objawów życiowych oraz informowania lekarza o nagłym pogorszeniu stanu zdrowia.
   2. Pozyskaj dokumentację dotyczącą podawania leków, w tym pominiętych dawek, opóźnionego podawania oraz udokumentowanych reakcji ubocznych, jeżeli są dostępne.
   3. Pozyskaj dokumentację dotyczącą rutynowej edukacji dotyczącej leków, porad dietetycznych oraz podstawowego wsparcia emocjonalnego.
3. Definicja instrukcji zwolnienia
   1. Pozyskaj dokumentację zwolnienia zawierającą informacje na temat przestrzegania zaleceń dotyczących leków, kontroli diety, objawów ostrzegawczych, czasu kontroli ambulatoryjnej, porad dotyczących rzucenia palenia oraz ograniczeń dotyczących alkoholu.
   2. Zaznacz nieudokumentowane rutynowe elementy pielęgnacyjne jako nieudokumentowane.
      UWAGA: Nie zakładaj zakończenia rutynowego kroku pielęgnacyjnego, jeżeli odpowiednia dokumentacja jest nieobecna.

3. Definicja pielęgnacji opartej na zarządzaniu ryzykiem na podstawie analizy przyczyn korzeniowych w grupie obserwacyjnej

1. Definicja zespołu analizy przyczyn korzeniowych
   1. Potwierdź, czy udokumentowany proces analizy przyczyn korzeniowych obejmował pielęgniarkę kontrolującą jakość, starszych pielęgniarek klinicznych, gastroenterologa oraz farmaceutę klinicznego.
   2. Zdefiniuj koordynatora zespołu jako pielęgniarkę kontrolującą jakość oraz pozostałych członków jako współtwórców przeglądu zdarzeń, klaryfikacji ryzyka klinicznego oraz analizy związanej z lekami.
2. Definicja reprezentatywnych zdarzeń ryzyka pielęgnacyjnego
   1. Przejrzyj notatki pielęgnacyjne, dokumentację zmian, dokumentację dotyczącą podawania leków, dokumentację

Wyniki

Klasyfikacja grup badawczych i analiza populacji

Schemat badania przedstawiono na Rysunku 1. Wstępnie zidentyfikowano łącznie 286 potencjalnych przypadków w dokumentacji szpitalnej w określonym okresie przeglądu. Po weryfikacji diagnozy potwierdzonej gastroskopią, sprawdzeniu kompletności zapisów oraz zastosowaniu zdefiniowanych kryteriów wyłączenia, do retrospektywnej analizy porównawczej włączono 240 kwalifikujących się pacjentów, z czego 120 pacjentów weszło do grupy kontrolnej, a 120 do grupy obserwacyjnej. Podsumowanie liczby pacjentów, którzy ukończyli okres obserwacji, oraz próby do analizy punktów końcowych przedstawiono w Tabeli 1. Szczegółowe kryteria kwalifikacji oraz lista kontrolna przeglądu dokumentacji użyta do selekcji przypadków i klasyfikacji grup badawczych znajdują się w Tabeli uzupełniającej 1.

Wdrożenie procesu pielęgniarskiego opartego na RCA

Wskaźniki implementacji dla procesu pielęgnacyjnego opartego na RCA podsumowano w Tabeli 2. W grupie obserwacyjnej przeanalizowano 186 reprezentatywnych zdarzeń ryzyka pielęgniczego. Najczęściej identyfikowanymi dominującymi obszarami przyczyn źródłowych były deficyty wiedzy, zachowanie pacjenta oraz komunikacja pielęgniarka–pacjent. Najczęstsze podjęte działania pielęgniejskie obejmowały powtórną edukację w zakresie przyjmowania leków, indywidualne instrukcje dietetyczne, metodę teach-back z zaangażowaniem rodziny, wsparcie psychologiczne lub powtórną komunikację, wzmocnioną edukację w zakresie sygnałów ostrzegawczych oraz usprawnione planowanie wizyt kontrolnych. Dynamiczna ponowna ocena na kluczowym etapie ponownej oceny pacjentów wewnątrzoddziałowych zaklasyfikowała 52 pacjentów jako grupę niskiego ryzyka, 44 jako grupę umiarkowanego ryzyka i 24 jako grupę wysokiego ryzyka. Arkusz wykorzystywany do przeglądu reprezentatywnych zdarzeń i rejestrowania przyczyn źródłowych przedstawiono w Kolejnej Tabeli uzupełniającej 2. Schemat dynamicznej ponownej oceny ryzyka i wyzwalaczy interwencji stosowany podczas hospitalizacji i przed wypisem podsumowano w Kolejnej Tabeli uzupełniającej 3.

Wskaźniki procesu monitorowania

Wskaźniki procesu obserwacji kontrolnej podsumowano w Tabeli 3. W przypadku wszystkich pacjentów w obu grupach uzyskano co najmniej jeden udany kontakt po wypisie. Odsetek osób, które ukończyły pełny, zaplanowany 6-miesięczny harmonogram obserwacji, był wyższy w grupie obserwacyjnej niż w grupie kontrolnej. Przypadki tymczasowego braku możliwości kontaktu występowały częściej w grupie kontrolnej, choć we wszystkich tych przypadkach udało się ponownie nawiązać kontakt w dopuszczalnym oknie rekontaktu. Lista kontrolna obserwacji po wypisie, stosowana podczas kontaktu telefonicznego lub za pośrednictwem wiadomości, została przedstawiona w Uzupełniającej Tabeli 4.

Przykład ukierunkowanego działania pielęgniarskiego przeprowadzonego na podstawie RCA

Przykład translacji protokołu z wyników RCA na ukierunkowane działania pielęgniarskie przedstawiono na Rysunku 2. W reprezentatywnej kategorii zdarzeń dotyczącej niskiego stopnia przestrzegania zaleceń terapeutycznych po wypisie, analiza RCA wykazała, że głównymi modyfikowalnymi czynnikami przyczyniającymi były: niepełne zrozumienie celu stosowania leków, niewystarczające utrwalenie wiedzy podczas edukacji przed wypisem oraz niska niezawodność wizyt kontrolnych. Wyniki te przełożono na powtarzającą się edukację w zakresie farmakoterapii, potwierdzenie zrozumienia metodą teach-back, przypomnienia z pomocą rodziny oraz wzmocniony harmonogram wczesnych wizyt kontrolnych.

Porównanie skuteczności pielęgnacyjnej między grupami

Wyniki skuteczności opieki pielęgniarskiej podsumowano w Tabeli 4. Po zakończeniu 6-miesięcznego okresu obserwacji w grupie badanej odnotowano wyższy całkowity wskaźnik skuteczności niż w grupie kontrolnej (91,67% vs. 64,17%), a różnica między grupami była istotna statystycznie (χ² = 26,37, P < 0,001).

Porównanie częstości występowania powikłań i nawrotów pomiędzy grupami

Wyniki dotyczące powikłań i nawrotów podsumowano w Tabeli 5. W ciągu 6-miesięcznego okresu obserwacji w grupie obserwacyjnej odnotowano niższą częstość powikłań niż w grupie kontrolnej (10,83% vs. 26,67%, P < 0,001). Częstość nawrotów była również niższa w grupie obserwacyjnej niż w grupie kontrolnej (3,33% vs. 12,50%, P = 0,009).

Porównanie jakości życia pomiędzy grupami

Wyniki dotyczące jakości życia podsumowano w Tabeli 6. W punkcie wyjściowym nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w ośmiu domenach kwestionariusza SF-36 (wszystkie P > 0,05). Na koniec 6-miesięcznego okresu obserwacji w obu grupach odnotowano wyższe wyniki w SF-36 niż w punkcie wyjściowym. Wyniki w grupie obserwacyjnej były wyższe niż w grupie kontrolnej w zakresie funkcjonowania fizycznego, ograniczeń w aktywności fizycznej, bólu ciała, ogólnego stanu zdrowia, witalności, funkcjonowania społecznego, ograniczeń w aktywności emocjonalnej oraz zdrowia psychicznego (wszystkie P < 0,001).

Porównanie satysfakcji pielęgniarskiej między grupami

Wyniki satysfakcji z opieki pielęgniarskiej podsumowano w Tabeli 7. Pod koniec okresu obserwacji w grupie obserwacyjnej odnotowano wyższy całkowity wskaźnik satysfakcji niż w grupie kontrolnej (90,00% vs. 66,67%), a różnica między grupami była istotna statystycznie (χ² = 19,25, P < 0,001). Struktura i zasady punktacji kwestionariusza satysfakcji z opieki pielęgniarskiej zastosowanego podczas oceny kontrolnej przedstawiono w Tabeli uzupełniającej 5.

Powiązana etapy protokołu z mierzonymi wynikami

Zależność między głównymi etapami protokołu a zmierzonymi wynikami przedstawiono w Tabeli 8. Przesiew pacjentów i klasyfikacja grup badawczych pozwoliły na wyłonienie kohorty analizowanej. Przegląd zdarzeń RCA, klasyfikacja przyczyn źródłowych, ponowna ocena oraz ukierunkowana interwencja posłużyły do wygenerowania wskaźników wdrożenia. Ukończenie obserwacji odzwierciedlało stopień przestrzegania ciągłości zarządzania. Dokumentacja gojenia, powikłań i nawrotów opracowana na podstawie gastroskopii, wyniki kwestionariusza SF-36 oraz wskaźniki satysfakcji pielęgniarskiej służyły jako główne porównawcze miary wyników.

Rysunek 1: Schemat retrospektywnego badania porównawczego protokołu pielęgniarskiego opartego na analizie przyczyn źródłowych (RCA) dla pacjentów z wrzodami żołądka.Kwalifikowalnych pacjentów z wrzodami żołądka zidentyfikowano w dokumentacji szpitalnej w określonym okresie badania i zaklasyfikowano do grupy kontrolnej lub obserwacyjnej w zależności od modelu opieki pielęgniarskiej udokumentowanego podczas hospitalizacji. Do analizy retrospektywnej wyekstrahowano dane wyjściowe, dokumentację pielęgniarską z pobytu w szpitalu, zapisy z obserwacji follow-up, wskaźniki wdrożenia oraz wyniki porównawcze. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Przykład przełożenia wyników RCA na ukierunkowane działania pielęgnacyjne. Rysunek przedstawia, w jaki sposób reprezentatywne zdarzenie ryzyka pielęgnacyjnego zostało przeanalizowane poprzez rekonstrukcję osi czasu i klasyfikację przyczyn źródłowych oraz w jaki sposób zidentyfikowane modyfikowalne czynniki wpływające na zdarzenie zostały przekształcone w konkretne korygujące działania pielęgniarskie, dynamiczną ponowną ocenę i zarządzanie działaniami następczymi. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Pozycja	Grupa obserwacyjna	Grupa kontrolna	Suma
Kandydaci wyselekcjonowani na podstawie dokumentacji szpitalnej	138	148	286
Wykluczeni po weryfikacji kryteriów kwalifikowalności	18	28	46
Włączeni do retrospektywnej analizy porównawczej	120	120	240
Zakończyli ocenę głównego punktu końcowego badania klinicznego po 6 miesiącach	120	120	240
Zakończyli ocenę kontrolną SF-36	117	115	232
Zakończyli ocenę satysfakcji z opieki pielęgniarskiej	118	116	234
Tymczasowo nieosiągalni podczas co najmniej jednego zaplanowanego kontaktu	8	19	27
Skutecznie skontaktowani po ponownych próbach kontaktu	8	19	27
Trwale nieosiągalni po dwóch ponownych próbach kontaktu	0	0	0
Zakończyli pełny planowany harmonogram obserwacji	112	98	210

Tabela 1: Klasyfikacja grup badawczych, ukończenie obserwacji i populacja analizowana. Tabela zawiera podsumowanie liczby przypadków kandydackich zidentyfikowanych w dokumentacji szpitalnej, przypadków wykluczonych po weryfikacji kryteriów kwalifikacji, przypadków włączonych do retrospektywnej analizy porównawczej, liczby ukończonych ocen punktu końcowego, liczby ukończonych ocen obserwacyjnych opartych na kwestionariuszach, przypadków tymczasowo nieosiągalnych, przypadków z którymi udało się ponownie nawiązać kontakt oraz końcowych prób do analizy.

Wskaźnik	Liczba
Pacjenci w grupie obserwacyjnej	120
Przeanalizowane reprezentatywne zdarzenia związane z ryzykiem pielęgnacyjnym	186
Zrealizowane spotkania RCA (analizy przyczyn źródłowych)	24
Średnia liczba analizowanych reprezentatywnych zdarzeń na spotkanie	7,8
Zidentyfikowane kategorie przyczyn źródłowych: deficyt wiedzy	58
Zidentyfikowane kategorie przyczyn źródłowych: zachowanie pacjenta	41
Zidentyfikowane kategorie przyczyn źródłowych: komunikacja pielęgniarka–pacjent	29
Zidentyfikowane kategorie przyczyn źródłowych: błąd w przepływie pracy	24
Zidentyfikowane kategorie przyczyn źródłowych: błąd w monitorowaniu stanu pacjenta	19
Zidentyfikowane kategorie przyczyn źródłowych: niewystarczające wsparcie psychospołeczne	15
Wdrożona interwencja: powtórna edukacja w zakresie farmakoterapii	63
Wdrożona interwencja: indywidualne instrukcje dietetyczne	49
Wdrożona interwencja: metoda teach-back oraz zaangażowanie rodziny	37
Wdrożona interwencja: wsparcie psychologiczne / powtórna komunikacja	32
Wdrożona interwencja: wzmocniona edukacja w zakresie sygnałów ostrzegawczych	28
Wdrożona interwencja: usprawnienie planowania wizyt kontrolnych	26
Klasyfikacja niskiego ryzyka podczas kluczowej ponownej oceny w oddziale stacjonarnym	52
Klasyfikacja umiarkowanego ryzyka podczas kluczowej ponownej oceny w oddziale stacjonarnym	44
Klasyfikacja wysokiego ryzyka podczas kluczowej ponownej oceny w oddziale stacjonarnym	24

Tabela 2: Wskaźniki wdrożenia procesu pielęgnacyjnego opartego na RCA w grupie obserwacyjnej. Tabela przedstawia liczbę przeanalizowanych reprezentatywnych zdarzeń ryzyka pielęgniczego, liczbę przeprowadzonych spotkań RCA, zidentyfikowane dominujące kategorie przyczyn źródłowych, częstotliwość uruchomionych interwencji pielęgniarskich oraz rozkład klasyfikacji ryzyka niskiego, umiarkowanego i wysokiego w kluczowych punktach ponownej oceny.

Wskaźnik	Grupa obserwacyjna, n (%)	Grupa kontrolna, n (%)
Przynajmniej jeden udany kontakt po wypisie	120 (100.00)	120 (100.00)
Ukończona obserwacja w pierwszym miesiącu	116 (96.67)	108 (90.00)
Ukończony pełny planowany harmonogram 6-miesięcznej obserwacji	112 (93.33)	98 (81.67)
Tymczasowo nieosiągalny przynajmniej raz	8 (6.67)	19 (15.83)
Udany ponowny kontakt po tymczasowej utracie kontaktu	8 (100.00 z nieosiągalnych)	19 (100.00 z nieosiągalnych)
Wymagane wzmocnione planowanie obserwacji	26 (21.67)	11 (9.17)
Zgłoszony brak przestrzegania zaleceń podczas obserwacji i otrzymanie ukierunkowanych porad pielęgniarskich	31 (25.83)	44 (36.67)
Zgłoszone objawy ostrzegawcze podczas obserwacji i zalecenie pilnej konsultacji klinicznej	7 (5.83)	14 (11.67)

Tabela 3: Wskaźniki procesu obserwacji w grupie kontrolnej i obserwacyjnej. Tabela podsumowuje odsetek pacjentów, którzy: ustanowili co najmniej jeden udany kontakt po wypisie, ukończyli wczesną obserwację, przestrzegali pełnego planowanego 6-miesięcznego harmonogramu obserwacji, doświadczyli tymczasowej utraty kontaktu, zostali pomyślnie ponownie skontaktowani, wymagali wzmocnionego harmonogramowania obserwacji, zgłosili brak przestrzegania zaleceń oraz zgłosili objawy ostrzegawcze wymagające pilnej konsultacji klinicznej.

Grupa	Wybitnie skuteczna (n, %)	Skuteczna (n, %)	Nieskuteczna (n, %)	Całkowity wskaźnik skuteczności (n, %)
Grupa obserwacyjna	80 (66.67)	30 (25.00)	10 (8.33)	110 (91.67)
Grupa kontrolna	58 (48.33)	19 (15.83)	43 (35.83)	77 (64.17)

Tabela 4: Porównanie skuteczności pielęgnacyjnej między grupą obserwacyjną a kontrolną. Tabela przedstawia rozkład przypadków w grupach obserwacyjnej i kontrolnej jako wyraźnie skuteczne, skuteczne lub nieskuteczne, wraz z porównaniem całkowitego wskaźnika skuteczności.

Grupa	Powikłania, n (%)	Nawrotowość, n (%)
Grupa obserwacyjna	13 (10.83)	4 (3.33)
Grupa kontrolna	32 (26.67)	15 (12.50)

Tabela 5: Porównanie wyników w zakresie powikłań i nawrotów między grupą obserwacyjną a grupą kontrolną.Tabela przedstawia liczbę i odsetek pacjentów z powikłaniami i nawrotami podczas 6-miesięcznego okresu obserwacji w grupie obserwacyjnej i grupie kontrolnej.

Domena	Grupa kontrolna w punkcie wyjściowym	Grupa obserwacyjna w punkcie wyjściowym	Wartość p (punkt wyjściowy)	Grupa kontrolna po 6 miesiącach	Grupa obserwacyjna po 6 miesiącach	Wartość p (po 6 miesiącach)
Funkcjonowanie fizyczne	61.24 ± 8.31	61.78 ± 8.05	>0.05	72.15 ± 7.44	81.26 ± 6.83	<0.001
Rola fizyczna	58.37 ± 9.12	58.96 ± 8.87	>0.05	69.83 ± 8.25	80.42 ± 7.14	<0.001
Ból fizyczny	56.48 ± 8.76	56.92 ± 8.41	>0.05	68.57 ± 7.62	78.39 ± 6.95	<0.001
Ogólny stan zdrowia	57.62 ± 7.95	58.11 ± 8.02	>0.05	69.41 ± 7.26	79.84 ± 6.57	<0.001
Witalność	55.83 ± 8.14	56.29 ± 8.07	>0.05	67.92 ± 7.38	78.76 ± 6.64	<0.001
Funkcjonowanie społeczne	57.15 ± 8.63	57.68 ± 8.28	>0.05	69.77 ± 7.71	80.33 ± 6.88	<0.001
Rola emocjonalna	58.04 ± 8.58	58.49 ± 8.34	>0.05	70.26 ± 7.92	81.11 ± 6.97	<0.001
Zdrowie psychiczne	56.91 ± 8.02	57.33 ± 7.88	>0.05	68.84 ± 7.41	79.52 ± 6.72	<0.001

Tabela 6: Porównanie wyników SF-36 między grupami w punkcie wyjściowym i podczas kontroli po 6 miesiącach. Tabela przedstawia wyniki w domenach SF-36 w zakresie funkcjonowania fizycznego, ograniczeń roli ze względu na stan fizyczny, bólu w całym ciele, ogólnego stanu zdrowia, witalności, funkcjonowania społecznego, ograniczeń roli ze względu na stan emocjonalny oraz zdrowia psychicznego dla grupy obserwacyjnej i kontrolnej w punkcie wyjściowym oraz na koniec 6-miesięcznego okresu obserwacji. Dane przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe.

Grupa	Zadowoleni (n, %)	Zasadniczo zadowoleni (n, %)	Niezadowoleni (n, %)	Całkowity wskaźnik zadowolenia (n, %)
Grupa obserwacyjna	78 (65.00)	30 (25.00)	12 (10.00)	108 (90.00)
Grupa kontrolna	52 (43.33)	28 (23.33)	40 (33.33)	80 (66.67)

Tabela 7: Porównanie satysfakcji z opieki pielęgniarskiej pomiędzy grupą obserwacyjną a kontrolną. Tabela przedstawia liczbę i odsetek pacjentów, którzy byli zadowoleni, w zasadzie zadowoleni lub niezadowoleni z opieki pielęgniarskiej w grupie obserwacyjnej i grupie kontrolnej, wraz z porównaniem całkowitego wskaźnika satysfakcji.

Etap protokołu	Główny udokumentowany wynik	Lokalizacja tabeli / rysunku
Przesiewowa ocena kwalifikowalności i klasyfikacja grup badawczych	Przypadki kandydackie, przypadki wykluczone, przypadki włączone, populacja analizowana	Tabela 1; Rysunek 1
Przegląd reprezentatywnych zdarzeń RCA	Liczba przeanalizowanych zdarzeń ryzyka	Tabela 2
Klasyfikacja przyczyn źródłowych	Rozkład dominujących obszarów przyczyn źródłowych	Tabela 2
Dynamiczna ponowna ocena ryzyka	Rozkład ryzyka niskiego, umiarkowanego i wysokiego	Tabela 2
Wdrażanie celowanych interwencji	Częstość korygujących działań pielęgniarskich	Tabela 2
Realizacja monitorowania po wypisie	Zakończenie kontaktu, przestrzeganie harmonogramu, przypadki tymczasowo nieosiągalne	Tabela 3
Przełożenie protokołu kierowanego przez RCA na praktykę	Przykład: przyczyna źródłowa → działanie korygujące	Rysunek 2
Ocena gojenia w oparciu o gastroskopię	Kategorie skuteczności pielęgnacyjnej	Tabela 4
Monitorowanie powikłań i nawrotów	Wskaźniki powikłań i nawrotów w obserwacji	Tabela 5
Jakość życia zgłaszana przez pacjentów	Wyniki w domenach SF-36	Tabela 6
Ocena doświadczeń pielęgniarskich	Rozkład kategorii satysfakcji	Tabela 7

Tabela 8: Mapowanie głównych etapów protokołu do wskaźników wdrożenia i miar wyników. Tabela wiąże główne etapy protokołu, w tym weryfikację kwalifikowalności, przegląd zdarzeń RCA, klasyfikację przyczyn źródłowych, dynamiczną ponowną ocenę, celowaną interwencję, wdrożenie działań następczych oraz końcową ocenę punktów końcowych, z odpowiadającymi im udokumentowanymi wynikami i mierzalnymi efektami.

Tabela uzupełniająca 1: Kryteria kwalifikacji i lista kontrolna przeglądu dokumentacji użyte do przesiewu przypadków i klasyfikacji grup badawczych. Tabela zawiera główne punkty przesiewowe dotyczące kwalifikacji w okresie badania, diagnozy potwierdzonej gastroskopią, kompletności kluczowej dokumentacji klinicznej, głównych kryteriów wykluczenia oraz ostatecznej kwalifikacji do włączenia do retrospektywnej analizy porównawczej.Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.

Tabela uzupełniająca 2: Arkusz przeglądu zdarzeń RCA wykorzystywany do rejestrowania reprezentatywnych zdarzeń ryzyka pielęgniarskiego oraz wyników analizy przyczyn źródłowych. Arkusz obejmuje kategorię zdarzenia, rekonstrukcję linii czasowej, punkty odchylenia, przyczyny bezpośrednie i głębokie, kategorię przyczyny źródłowej oraz proponowane działania korygujące.Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.

Tabela uzupełniająca 3: Arkusz dynamicznej ponownej oceny ryzyka i wyzwalaczy interwencji stosowany podczas hospitalizacji i przed wypisem. Tabela definiuje główne obszary ponownej oceny, poziomy ryzyka oraz odpowiadające im działania pielęgniarskie w zakresie przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania leków, stosowania diety, stanu psychicznego, zrozumienia procesu wypisu oraz niezawodności wizyt kontrolnych.Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Tabela uzupełniająca 4: Lista kontrolna obserwacji po wypisie stosowana podczas monitorowania telefonicznego lub za pomocą wiadomości. Listę kontrolną wykorzystano do rejestracji przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania leków, przestrzegania diety, objawów brzusznych, sygnałów ostrzegawczych, stanu stylu życia, zakończenia wizyt kontrolnych w trybie ambulatoryjnym , porad pielęgniarskich oraz terminu kolejnego zaplanowanego kontaktu kontrolnego. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.

Tabela uzupełniająca 5: Struktura kwestionariusza satysfakcji z opieki pielęgniarskiej oraz zasady punktacji stosowane podczas oceny kontrolnej. Tabela przedstawia pięć obszarów satysfakcji, zakresy punktowe dla poszczególnych obszarów, zasadę obliczania wyniku całkowitego oraz definicje kategorii odpowiedzi: zadowolony, zasadniczo zadowolony i niezadowolony.Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.

Dyskusja

Niniejsze badanie oceniło protokół zarządzania ryzykiem oparty na analizie przyczyn pierwotnych (RCA) dla hospitalizowanych pacjentów z wrzodami żołądka i porównało jego dokumentowaną skuteczność kliniczną z rutynową opieką pielęgniarską. W warunkach tego retrospektywnego badania porównawczego, proces oparty na RCA wiążał się z wyższą skutecznością pielęgniarską, niższymi wskaźnikami powikłań i nawrotów, lepszymi wynikami w skali SF-36 oraz wyższą satysfakcją pielęgniarek. Wyniki te potwierdzają wartość praktyczną organizowania opieki nad pacjentami z wrzodami żołądka jako uporządkowanego procesu, a nie jako serii luźno powiązanych rutynowych zadań. W tym protokole RCA była używana nie tylko jako narzędzie do audytu, ale jako operacyjna ramy łączące identyfikację reprezentatywnych zdarzeń związanych z ryzykiem, przegląd ukierunkowany na przyczyny, ukierunkowane korekty, ponowną ocenę i zarządzanie ciągłością. Co ważniejsze, oczywista moc protokołu nie polega po prostu na dodaniu większej liczby zadań pielęgniarskich, ale na reorganizacji opieki pielęgniarskiej w uporządkowaną sekwencję identyfikacji ryzyka, analizy przyczyn, ukierunkowanej interwencji, dynamicznej ponownej oceny i zarządzania dalszym postępowaniem¹³.

Kilka kroków wydaje się szczególnie ważnych dla pomyślnej implementacji tego protokołu. Reprezentatywne zdarzenia związane z ryzykiem powinny być zbierane systematycznie, a nie wybierane przypadkowo, ponieważ jakość RCA zależy od tego, czy na początku procesu zostaną uchwycone nawracające i klinicznie istotne problemy z opieką¹⁴. Odtworzenie osi czasu i wielokrotne pytanie "dlaczego" są również niezbędne do odróżnienia natychmiastowych przyczyn od modyfikowalnych przyczyn leżących u podstawy. Bez tego kroku zespoły pielęgniarskie mogą skupić się tylko na widocznych zachowaniach pacjenta, takich jak pominięte dawki leków lub nieodpowiednie przestrzeganie diety, pomijając czynniki wspierające, takie jak niekompletna edukacja, niejasna komunikacja, słabe przygotowanie do wypisania pacjenta lub delikatne systemy dalszej obserwacji¹⁵. Indywidualizowano planowanie interwencji i dynamiczna ponowna ocena są równie ważne, ponieważ leczenie wrzodów żołądka jest wpłynięte przez wiele zmieniających się czynników, w tym obciążenie objawami, zachowania związane z przestrzeganiem zaleceń, dietę i stres psychiczny¹⁶. W praktyce protokół działał najlepiej, gdy te kroki były traktowane jako powiązane decyzje, a nie jako izolowanych zadań dokumentacyjnych. Po zidentyfikowaniu wzorca ryzyka reakcja pielęgniarska musiała szybko przejść od opisu do działania, a następnie od działania do ponownej oceny.

Protokół różni się również od standardowej opieki pielęgniarskiej pod wieloma konkretnymi względami. Rutynowa opieka pielęgniarska zwykle koncentruje się na monitorowaniu objawów, podawaniu leków, ogólnej edukacji zdrowotnej i instrukcjach dotyczących wypisania. W przeciwieństwie do tego, protokół oparty na RCA dodaje uporządkowaną warstwę przeglądu, która pyta, dlaczego występują nawracające problemy, gdzie ścieżka opieki najpierw się odeszła i które modyfikowalne czynniki należy uprzywilejować w korekcie. Ta różnica jest metodologicznie ważna. W standardowej praktyce nieprzestrzeganie lub zła kontrola diety mogą być rejestrowane jako problemy pacjenta. W procesie opartym na RCA te same problemy są dalej badane jako zdarzenia związane z procesem, które mogą obejmować luki w komunikacji, niekompletne powtórzenie, niedostateczne zaangażowanie rodziny lub niezawodne dalsze postępowanie. Ta zmiana sprawia, że projekt interwencji jest bardziej specyficzny i sprawia, że zarządzanie ciągłością jest bardziej spójne podczas hospitalizacji i dalszej obserwacji. Obserwowane wzorce w skali SF-36 i satysfakcji z opieki są zgodne z tą interpretacją. Proces oparty na RCA mógł poprawić nie tylko zarządzanie kliniczne, ale także ogólne doświadczenie z opieki, prawdopodobnie dlatego, że bardziej strukturalne wskazówki dotyczące leków, edukacja dietetyczna, wsparcie emocjonalne i zarządzanie ciągłością wpływały na czynniki, które bezpośrednio kształtują jakość życia i postrzeganie opieki przez pacjenta^17,18.

Mimo to, należy rozpoznać kilka powszechnych problemów z implementacją. Jedną z praktycznych trudności jest to, że reprezentatywne zdarzenia związane z ryzykiem mogą być początkowo opisywane zbyt ogólnie, co może osłabić analizę przyczyn i prowadzić do ogólnych działań naprawczych. Ten problem można zmniejszyć poprzez jasne zdefiniowanie kategorii zdarzeń i odtworzenie osi czasu wokół konkretnego punktu odchylenia, a nie vago całkowitego wyniku. Drugim wyzwaniem jest to, że spotkania RCA mogą przesunąć się w kierunku przypisywania winy lub powtarzającej się dyskusji, gdy role w zespole są niejasne. W praktyce można to rozwiązać poprzez użycie wyznaczonego koordynatora, utrzymanie dyskusji skoncentrowanej na modyfikowalnych czynnikach procesowych i wymaganie, aby każde przeglądane zdarzenie kończyło się przy

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Formularz abstrakcji danych	Opracowany w niniejszym badaniu	N/A	Używany do retrospektywnego pobierania danych początkowych, dotyczących pobytu szpitalnego i dalszego monitorowania
Arkusz oceny ryzyka dynamicznej	Opracowany w niniejszym badaniu	Dodatkowa Tabela S3	Używany do definiowania dziedzin ponownej oceny i wyzwalaczy interwencji w przepływie pracy opartym na RCA
Lista kontrolna kwalifikacji	Opracowany w niniejszym badaniu	Dodatkowa Tabela S1	Używany do retrospektywnej weryfikacji przypadków i potwierdzania kwalifikacji
Procesor wideo do endoskopii	Olympus	CV-190	Kompatybilny procesor wideo do badania endoskopowego
Podręcznik edukacyjny dotyczący wrzodów żołądka	Opracowany w niniejszym badaniu	N/A	Używany do edukacji przy wypisywaniu i wsparcia w nauce za pomocą metody teach-back w przepływie pracy opartym na RCA
Narzędzie oceny jakości życia związanej ze zdrowiem	QualityMetric	SF-36v2 Health Survey	Używany do oceny jakości życia w 8 dziedzinach
Platforma komunikacyjna do komunikacji zwrotnej	Tencent	Weixin / WeChat	Używany jako uzupełniające narzędzie komunikacyjne do dalszego monitorowania po wypisie, jeśli ma zastosowanie
Kwestionariusz satysfakcji z opieki pielęgniarskiej	Opracowany w niniejszym badaniu	Dodatkowa Tabela S5	Strukturowany instrument 100-punktowy, obejmujący 5 dziedzin, używany do oceny satysfakcji w szpitalu
Lista kontrolna dalszego monitorowania po wypisie	Opracowany w niniejszym badaniu	Dodatkowa Tabela S4	Używany do standaryzacji telefonicznego lub komunikacyjnego dalszego monitorowania
Arkusz do przeglądu zdarzeń RCA	Opracowany w niniejszym badaniu	Dodatkowa Tabela S2	Używany do logowania zdarzeń i przeglądu przyczyn pierwotnych
Oprogramowanie do analizy statystycznej	IBM	SPSS Statistics 25.0	Używany do analizy statystycznej
Gastroskop wideo	Olympus	GIF-HQ190	Używany do diagnostycznej i dalszej endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego