Cyfrowo prowadzona segmentalna mandibulektomia i rekonstrukcja płata strzałkowego dla miejscowo inwazyjnych guzów odontogennych

Podsumowanie

Protokół ten demonstruje powtarzalny, cyfrowo prowadzony przepływ pracy dla segmentowej części żuchwy wewnątrzustnej i rekonstrukcji żuchwy z wykorzystaniem wolnego unaczynionego płata strzałkowego. Metoda integruje wirtualne planowanie chirurgiczne z przewodnikami dostosowanymi do pacjenta, aby osiągnąć precyzyjną resekcję guza i rekonstrukcję bez blizn.

Streszczenie

Radykalne leczenie ameloblastomy i innych łagodnych, miejscowo inwazyjnych guzów wykubiatnych często wymaga segmentektomii żuchwy, a następnie rekonstrukcji funkcjonalnej. Konwencjonalna rekonstrukcja zazwyczaj przeprowadza się metodą pozaoralną, aby uzyskać wystarczającą ekspozycję; Jednak ta technika często prowadzi do widocznych blizn na twarzy, rozległych rozwarstwień tkanek miękkich oraz potencjalnego uszkodzenia bocznej gałęzi żuchwy nerwu twarzowego. Protokół ten opisuje powtarzalny, cyfrowo prowadzony przepływ pracy przy segmentalnej resekcji i rekonstrukcji żuchwy z wykorzystaniem wolnego unaczynionego płata strzałkowego, wykonywanego całkowicie za pomocą podejścia wewnątrzustnego. Dane z obrazowania przedoperacyjnego są importowane do wirtualnego oprogramowania planowania chirurgicznego w celu stworzenia trójwymiarowych modeli żuchwy i strzałki. Marginesy resekcji i osteotomie strzałkowe są symulowane cyfrowo, co umożliwia tworzenie indywidualnych dla pacjenta przewodników po osteotomii oraz wstępnie ukształtowanych płytek rekonstrukcyjnych. Podczas operacji guz żuchwy jest odsłaniany i usuwany wyłącznie wewnątrzustnym przy pomocy spersonalizowanego przewodnika do cięcia. Jednocześnie drugi zespół chirurgiczny pobiera i kształtuje płat strzałkową zgodnie z cyfrowym planem. Segmenty strzałkowe są następnie przenoszone do ubytku żuchwy, a mikronaczyniowa anastomoza przeprowadza się przez minimalnie inwazyjne okno policzkowe, co przywraca zaopatrzenie naczyniowe i ciągłość żuchwy bez zewnętrznych nacięć. Technika ta jest szczególnie odpowiednia dla pacjentów z łagodnymi lub miejscowo agresywnymi guzami żuchwy, którzy priorytetowo traktują rekonstrukcję bez blizn. Nie zaleca się jednak w przypadkach ciężkiego trizmu, rozległej inwazji tkanek miękkich lub wymagających rozwarstwienia węzłów chłonnych szyjnych szyjnych. Ogólnie protokół zapewnia powtarzalne ramy integrujące cyfrowe planowanie chirurgiczne z minimalnie inwazyjną rekonstrukcją szczękową szczękową.

Wprowadzenie

Łagodne guzy wykuby z miejscowymi inwazjami zwykle wymagają segmentektomii żuchwy w celu radykalnej resekcji ^1,2. Udana rekonstrukcja pooperacyjna jest kluczowa dla przywrócenia ciągłości żuchwy, symetrii twarzy, funkcji okluzyjnych i żujących oraz funkcji mowy³. Naczyniowy płat wolny strzałkowy uważany jest za "złoty standard" w rekonstrukcji żuchwy ze względu na niezawodne ukrwienie, wystarczającą masę kostną oraz niewielką liczbę powikłań związanych z miejscem dawcy⁴.

Tradycyjna rekonstrukcja żuchwy wykorzystuje przede wszystkim podejście pozaustne do pełnego odsłonięcia pola chirurgicznego, ułatwiając osteotomię i fiksację płatów. Jednak ta metoda nieuchronnie pozostawia widoczne blizny na twarzy i, ze względu na konieczność rozległego rozdzielania tkanek miękkich, zwiększa ryzyko uszkodzenia bocznej gałęzi nerwu twarzowego żuchwy i innych powikłań⁵. Pojawienie się wirtualnego planowania chirurgicznego (VSP) oraz projektowania wspomaganego komputerowo/produkcji wspomaganej komputerowo (CAD/CAM) zrewolucjonizowało proces rekonstrukcji żuchwy⁶. Technologie te umożliwiają przedoperacyjną symulację resekcji i rekonstrukcji, umożliwiając wykonanie indywidualnych dla pacjenta przewodników osteotomii oraz gotowych płytek rekonstrukcyjnych, które znacząco poprawiają dokładność i skracają czas operacji w porównaniu do operacji wolnej ręki ^7,8.

W związku z tym wprowadzono czyste podejście wewnątrzustne jako bezbliznowatą, estetycznie przyjemną alternatywę chirurgiczną dla wybranych łagodnych zmian żuchwowych⁹. Jednak ze względu na wąską przestrzeń operacyjną i ograniczone pole chirurgiczne tego podejścia, precyzyjna osteotomia i kontrola marginesów nacięcia stanowią wyzwania techniczne, ograniczając szerokie zastosowanie tej metody. Bez nawigacji wewnątrzoperacyjnej lub pomocy sztywnych przewodników często trudno jest zagwarantować dokładność rekonstrukcji, szczególnie w zakresie lokalizacji kłykciów i przywrócenia relacji okluzalnych¹⁰.

Protokół ten proponuje schemat rekonstrukcji, który integruje estetyczne zalety czystych podejść wewnątrzustnych z geometryczną dokładnością wirtualnego planowania chirurgicznego. Dzięki precyzyjnemu przeniesieniu cyfrowego planu chirurgicznego do obszaru operacyjnego, chirurdzy mogą osiągnąć precyzyjne usunięcie guza oraz trójwymiarowe kształtowanie płatka strzałkowego w ograniczonej przestrzeni jamy ustnej, jednocześnie zapewniając bezpieczeństwo onkologiczne. Ponadto zakończenie mikronaczyniowej anastomozy przez okno małoinwazyjne policzkowe może chronić ukrwienie tkanek miękkich, unikając jednocześnie blizn zewnętrznych. Ten cyfrowo prowadzony workflow jest uważany za niezawodną, precyzyjną opcję do minimalnie inwazyjnej rekonstrukcji żuchwy. Jest szczególnie cenna dla pacjentów z łagodnymi guzami wymagającymi resekcji segmentalnej, którzy priorytetowo traktują wynik bez blizn. Jednak sukces w dużej mierze zależy od ścisłego wyboru przypadków oraz doświadczenia chirurga w mikronaczyniach.

Protokół

Badania te zostały zatwierdzone przez instytucjonalną Radę Etyki Zachodniochińskiego Szpitala Stomatologii (numer zatwierdzenia protokołu: WCHSIRB-D-2022-343). Pacjent uzyskał pisemną świadomą zgodę. Wszystkie materiały, oprogramowanie lub narzędzia użyte do tego badania są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Wirtualne planowanie chirurgiczne (VSP) i projektowanie przewodników

1. Wykonaj wysokorozdzielcze tomografię komputerową (CT) szczękowo-twarzowej o grubości przekroju ≤ 1 mm, aby dokładnie ocenić zakres guza i anatomię żuchwy.
2. Wykonaj tomografię tomografii (CTA) kończyn dolnych w celu oceny anatomii naczyń strzałkowych i potwierdzenia przydatności do miejsca dawcy.
3. Wykonaj wirtualne planowanie chirurgiczne (Rysunek 1A).
   1. Zaimportuj zbiór danych CT do oprogramowania do wirtualnego planowania chirurgicznego (VSP) (np. Materialise Mimics 27.0), klikając File > Import DICOM.
   2. Wygeneruj trójwymiarowy model żuchwy, wybierając Segmentację > kość.
   3. Ponownie skorzystaj z narzędzia segmentacji i ustaw ręczny zakres progowy na 50–150 jednostek Hounsfield (HU), aby wygenerować trójwymiarowy model guza.
4. Zdefiniuj granice resekcji na wirtualnej żuchwie z wcześniej zdefiniowanymi onkologicznymi marginesami bezpieczeństwa (Rysunek 1B).
   1. Zidentyfikuj marginesy guza na trójwymiarowym modelu żuchwy, korzystając z zestawu danych CT.
   2. Wybierz narzędzie Cutting Plane w oprogramowaniu do planowania. Umieść płaszczyzny osteotomii po obu stronach zmiany, ustalając brzegi 5 mm za przednimi i tylnymi granicami radiograficznymi guza.
   3. Dostosuj orientację i pozycję płaszczyzn, aby zapewnić odpowiednią odległość od guza.
   4. Zastosuj wirtualną funkcję cięcia, aby zasymulować segmentalną osteotomię żuchwy.
5. Projektuj osteotomię strzałkową tak, aby umożliwić wielosegmentową rekonstrukcję łuku żuchwy (Rysunek 1C).
   1. Zaimportuj wirtualny model fibuli do przestrzeni roboczej planowania.
   2. Ustawić strzałkę zgodnie z ubytkiem żuchwy zgodnie z planowaną rekonstrukcją.
   3. Wybierz narzędzie Cutting Plane i umieść płaszczyzny osteotomii wzdłuż kości strzałkowej, aby uzyskać wymaganą liczbę segmentów.
   4. Dostosuj orientację i rozstaw segmentów, aby odtworzyć krzywiznę łuku żuchwy.
6. Projektuj przewodniki po osteotomii żuchwy i strzałki dostosowane do pacjenta zgodnie z planem wirtualnym i wytwarzaj je przy użyciu technologii druku trójwymiarowego.
7. Praktycznie ustawij i wstępnie ukształtuj płytę rekonstrukcyjną, aby złożyć segmentowaną fibulę.
8. Zasymuluj końcowy kontur żuchwy i zależność okluzyjną (Rysunek 1D).
   1. Przemieszczenie segmentów strzałkowych wewnątrz ubytku żuchwy w miejscu roboczym planowania.
   2. Użyj narzędzia Transform , aby dostosować translację i obrót każdego segmentu.
   3. Ułóż segmenty kolejno, aby odtworzyć krzywiznę łuku żuchwy.
   4. Ocevaluate relację okluzalną, dopasowując zrekonstruowaną żuchwę do zębów szczękowych w modelu wirtualnym.
      UWAGA: Upewnij się, że prowadnica cięcia żuchwy zawiera stabilne punkty odniesienia (np. powierzchnie zębów, dolny brzeg żuchwy), aby umożliwić pasywne i powtarzalne osadzenie wewnątrzustne.

2. Przygotowanie pacjentów

1. Wykonaj intubację nosowotchawicową, aby zmaksymalizować dostęp chirurgiczny wewnątrzustny, i ułóż pacjenta na plecach z obracaniem barku, aby wyprostować szyję.
2. Przygotuj i zakryj twarz, jamę ustną, szyję oraz wybrane miejsce dawcy dolnej części nogi w sposób sterylny, aby umożliwić jednoczesne podejście dwóch zespołów.
3. Podawaj antybiotyki profilaktyczne i zapewnij dostępność znieczulenia niedociśnieniowego, aby zminimalizować krwawienia wewnątrzoperacyjne.

3. Ekspozycja wewnątrzustna żuchwy i resekcja guza

1. Wykonaj nacięcie śluzówki wzdłuż przedsionka żuchwy, aby odsłonić segment z guzem, jednocześnie zachowując otaczające tkanki miękkie.
2. Delikatnie unieś śluziowiet, aby odsłonić policzkową powierzchnię żuchwy i gałki w granicach wymaganych do umieszczenia przewodnika.
3. Umieść i zabezpiecz specyficzny dla pacjenta przewodnik osteotomii żuchwy na odsłoniętej kości oraz potwierdź stabilne, pasywne siedzenie za pomocą anatomicznych punktów orientacyjnych.
4. Przymocuj prowadnicę tymczasowymi śrubami jednokorowymi przez wcześniej zaprojektowane otwory mocujące, aby zapobiec przesunięciu w trakcie operacji (Rysunek 2A).
5. Wykonaj osteotomię segmentalną za pomocą piły tliotycznej przez prowadnik pod ciągłym irygowaniem solą fizjologiczną, aby zapobiec uszkodzeniom termicznym (Rysunek 2B).
6. Rozciąć przyczepy tkanek miękkich językowych i usunąć segment żuchwy z guzem jako pojedynczy nienaruszony preparat bez fragmentacji (Rysunek 2C–D).
7. Ukierunkuj wycięty okaz i zaznacz krawędzie anatomiczne (np. przedni, tylny, górny, dolny) za pomocą specjalnych wiązań szwowych.
8. Przesłać obwodowe tkanki miękkie i brzegi kostne do natychmiastowej analizy mrożonego cięcia wewnątrzoperacyjnego. Potwierdź usunięcie guza przed rozpoczęciem fazy rekonstrukcji.
   UWAGA: Jeśli prowadnica nie siada pasywnie, sprawdź obecność tkanek miękkich lub nieregularności kostnych. Nie zmuszaj się do prowadzenia.

4. Pobieranie i kształtowanie płata strzałkowego

1. Odsłonić strzałkę standardowym podejściem bocznym. Zaznacz planowane linie osteotomii bezpośrednio na powierzchni strzałki i sprawdź pozycję przewodniczki przed podziałem kości (Rysunek 3A).
2. Pobierz unaczyniony płat strzałkowej, zachowując naczynia peronealne i odpowiednią długość szypki (Rysunek 3B).
   1. Wykonaj boczne nacięcie nad kością strzałkową.
   2. Odsłonij strzałkę, rozcinając mięśnie między mięśniem peroneus a soleus.
   3. Zidentyfikuj naczynia przykłucowe wzdłuż tylno-przyśrodkowej części kości strzałkowej.
   4. Unieście płat, zachowując naczyństwowy szypek i utrzymując odpowiednią długość łupiny.
3. Zastosuj specyficzny dla pacjenta przewodnik po osteotomii strzałkowej do pobranej strzałki i wykonaj osteotomię segmentalną zgodnie z wirtualnym planem chirurgicznym (rysunek 3C).

5. Rekonstrukcja i fiksacja żuchwy

1. Przenieś wyprofilowane segmenty strzałkowe do ubytku żuchwy przez nacięcie wewnątrzustne i wyrównaj je z rodzimymi kikutami żuchwy.
   UWAGA: Upewnij się, że rura naczyniowa nie jest skręcona ani nadmiernie rozciągnięta podczas transferu płata, ponieważ może to zaburzyć przepływ krwi i prowadzić do niedokrwienia płatowego.
2. Dostęp do tętnicy twarzowej i żyły przez minimalnie inwazyjne okno policzkowe. Usuń nadmiar adventitia, aby przygotować naczynia biorcze i szypułkę strzałkową (Rysunek 4A).
   UWAGA: Unikaj ostrego kąta lub ucisku naczyń podczas ustawiania go w polu chirurgicznym.
3. Wykonaj end-to-end mikronaczyniowe anastomozy tętnicy i żyły za pomocą 8-0 szwy nylonowe oraz urządzenie do mikronaczyniowej anastomozy pod mikroskopem operacyjnym (Rysunek 4B).
4. Potwierdź przechodność naczyń, obserwując krwawienie z krawędzi kości lub łopatki skórnej, aby potwierdzić przelew płata.
5. Przymocuj segmenty strzałkowe do rodzimej żuchwy za pomocą tytanowych śrub i płytek rekonstrukcyjnych zgodnie z planem przedoperacyjnym (Rysunek 4C–D).
6. Potwierdź prawidłowe ustawienie żuchwy, kontur oraz zależność okluzyjna.
   UWAGA: Oceń zrekonstruowaną żuchwę, oceniając wizualnie ciągłość i symetrię łuku żuchwy. Zweryfikować zgryzanie, zbliżając zęby szczękowe i żuchwe i potwierdzając stabilne przejście.
7. Osiągnięcie szczelnego zamknięcia błony śluzowej wewnątrzustnej nad płytką rekonstrukcyjną i przeszczepem kostnym za pomocą szwów wchłaniających, aby zminimalizować ryzyko wycieku śliny.
   UWAGA: Upewnij się, że w tunelu podśluzkowym lub oknie policzkowym wykonano beznapięciowy ruch na pediku, aby zapobiec zgięciom lub uciskom.

6. Zarządzanie pooperacyjne

1. Monitoruj uważnie perfuzję wolnych płatów przez pierwsze 24 godziny za pomocą oceny klinicznej i USG Dopplera.
2. Podawaj antybiotyki i terapię przeciwzakrzepową zgodnie z protokołami instytucjonalnymi. Podawaj środki przeciwbólowe i leki przeciwobrzękowe w razie potrzeby.
3. Utrzymuj żywienie jelitowe za pomocą sondy nosowo-żołądkowej we wczesnym okresie pooperacyjnym. Stopniowo przechodź na przyjmowanie płynów doustnych po potwierdzeniu gojenia się śluzówki i braku przetoki ślinowej.
4. Umów się na badania kontrolne na 1, 3, 6 i 12 miesięcy po operacji. Wykonaj tomografię komputerową w celu oceny ustawienia żuchwy, integracji przeszczepu oraz gojenia kości.

Wyniki

Cyfrowo prowadzony przepływ pracy wewnątrzustny opisany w tym protokole został pomyślnie przeprowadzony u 5 pacjentów. Chociaż ta wielkość próby wyklucza statystyczną analizę długoterminowych wyników, jest ona całkowicie wystarczająca, aby wykazać techniczną wykonalność i powtarzalność tego protokołu chirurgicznego. Przedstawiony tutaj przypadek reprezentacyjny podkreśla standardowe wykonanie tej procedury. Cyfrowo prowadzona segmentalna mandibulektomia oraz rekonstrukcja płata wolnego kości strzałkowej zostały przeprowa...

Dyskusja

Protokół ten określa cyfrowo prowadzony przepływ pracy dla całej segmentektomii żuchwy oraz rekonstrukcji płata wolnego strzałkowego, stosując wyłącznie podejście wewnątrzustne. Integrując wirtualne planowanie chirurgiczne (VSP) z przewodnikami do osteotomii dostosowanymi do pacjenta, metoda ta umożliwia precyzyjną resekcję guza i funkcjonalną rekonstrukcję żuchwy w ramach pola chirurgicznego wewnątrzustnego, unikając przy tym nacięć twarzy.

Dla powodzenia tego zabiegu kluczowe jest kilka krok...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
3-0 antybionowy szew wchłaniający wicyklik	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Do szycia tkanek
8-0 Szew polipropylenowy niechłonny	Ethicon, LLC	W2777	Dla mikronaczyniowej anastomozy
DSRobot 4K-Station	Wizja Cyfrowa	-	Nagranie wideo podczas operacji
Jednostka Elektrochirurgii Wysokich Częstotliwości	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Precyzyjne cięcie i krzepnięcie tkanek
Matrycowa płyta rekonstrukcyjna żuwaczki	Synthes GmbH	04.503.732	Zabezpiecz fibular
Śruba szczęki matrycowej	Synthes GmbH	04.503.440.01C	Zabezpiecz fibular
Urządzenie do mikronaczyniowej anastomozy	Huarong Kechuang Biotechnology Co., Ltd.	KC3500	Dla mikronaczyniowej anastomozy
Oprogramowanie Materialise Mimics	Materializacja	-	Do wirtualnego planowania chirurgicznego
Mikroskop operacyjny	Zumax	OMS3200Pro	Dla mikronaczyniowej anastomozy
System chirurgii szczękowo-twarzowej z napędem	Orzeł koronny	DSQ-3L ZD3	Do osteotomii
System cięcia ultradźwiękowego i hemostazy	Tianjin Ruiqi Surgical Instrument Company	CSUS6000	Do cięcia i hemostazy