Endoskopowa resekcja błony śluzowej dużego polipa młodzieńczego odbytnicy u 7-letniego dziecka: opis przypadku

Podsumowanie

To raport podsumowuje proces diagnostyczny i chirurgiczne leczenie dużego polipu zatrzymanego w odbytnicy u 7-letniego dziecka. Przedstawia zstandaryzowany protokół Resekcji Endoskopowej Błony Śluzowej (EMR) w celu zapobiegnięcia opóźnieniom diagnostycznym i przedstawienia bezpiecznej interwencji terapeutycznej w przypadku dużych dziecięcych zmian w jelicie grubym.

Streszczenie

Krwawienie z odbytnicy u dzieci jest częstym objawem klinicznym, który często stanowi wyzwanie diagnostyczne dla gastroenterologów. W niniejszym badaniu przedstawiono przypadek 7-letniej pacjentki z jednoroczną historią okresowego krwawienia z odbytnicy. Ze względu na bezbolesny charakter krwotoków, stan został początkowo błędnie zdiagnozowany jako wewnętrzne hemoroidy przez kilka klinik, co doprowadziło do rocznego nieskutecznego lecznictwa zachowawczego. Po przyjęciu poprzez dział okulistyczny rozpoczęto kompleksowe badania diagnostyczne. Priorytetem było wykonanie tomografii komputerowej (TK) z kontrastem o wysokiej rozdzielczości przestrzennej (3D CT), aby szybko wykluczyć zagrażające życiu ostre stany chirurgiczne jamy brzusznej. Następna kolonoskopia diagnostyczna wykryła duży polip podtrzymujący się na trzonku, o wymiarach 20 mm × 25 mm, zlokalizowany na lewej ścianie odbytnicy. Pacjentka została pomyślnie leczona za pomocą endoskopowej resekcji śluzówki (EMR) pod ogólnym znieczuleniem dożylnym. W trakcie zabiegu wykorzystano podsierpniowy wstrzykiwacz soli fizjologicznej, aby stworzyć ochronny poduszeczki płynu, po którym nastąpiła resekcja za pomocą wysokiej częstotliwości pętli oraz mechaniczne zamknięcie za pomocą tytanowych klipsów. Nie wystąpiły żadne natychmiastowe ani opóźnione powikłania. Analiza histopatologiczna potwierdziła diagnozę polipa retencyjnego, charakteryzującego się torbielowatą dylatacją gruczołów i otokowym zapaleniem. Ten przypadek pokazuje, że wcześniejsza ocena endoskopowa jest kluczowa u dzieci z niedającą się wyjaśnić krwotokami z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponadto podkreśla on EMR jako ilustratywną i skuteczną, minimalnie inwazyjną opcję terapeutyczną w leczeniu dużych polipów jelita grubego u dzieci, zapewniając doskonałą długoterminową prognozę.

Wprowadzenie

Krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (KROP) w populacji dziecięcej stanowi często spotykany scenariusz kliniczny, który wiąże się ze znacznymi wyzwaniami diagnostycznymi i terapeutycznymi dla gastroenterologów na całym świecie¹. Chociaż wiele przypadków krwawienia z odbytu u dzieci jest łagodnych i ustępujących samoistnie, uporczywe lub nawracające krwawienie z odbytu wymaga starannej i systematycznej oceny diagnostycznej w celu zidentyfikowania podstawowej etiologii i zapobieżenia długoterminowym powikłaniom². Wśród różnorodnych przyczyn KROP u dzieci, polipy jelita grubego są uważane za najczęstszą etiologię, stanowiąc około 12% do 15% wszystkich dziecięcych pacjentów, którzy zgłaszają się do klinik z powodu znaczącego krwawienia z odbytu³. W histologicznym spektrum polipów dziecięcych, polipy młodzieńcze, klasyfikowane również jako polipy zatrzymujące, stanowią najczęstszy podtyp, zwykle występujący u dzieci w wieku 3-10 lat⁴. Te zmiany są przede wszystkim charakteryzowane przez cystyczno-rozdęte gruczoły i rozszerzoną, zapalną stromę, często wynikające z lokalnej nadmierności błony śluzowej lub przewlekłych bodźców zapalnych⁵. Chociaż polipy młodzieńcze są tradycyjnie uważane za łagodne, zapalne hamartomy, są one związane z kilkoma krytycznymi ryzykami klinicznymi, których nie można lekceważyć⁶. Przewlekłe krwawienie z hiperemicznej i kruchej powierzchni polipa może prowadzić do ciężkiego niedokrwistego z niedoboru żelaza, co może negatywnie wpłynąć na dziecięce etapy rozwoju i postępy poznawcze⁷. Ponadto, duże polipy mogą działać jako punkty prowadzące do intussuscepcji lub powodować przewlekłe obstrukcje jelit, prowadząc do nagłych, brzusznych nagłych przypadków, które wymagają pilnej interwencji chirurgicznej⁸. Chociaż uważane za rzadkie w przypadkach sporadycznych, pojedyncze raporty dokumentują również potencjał transformacji gruczolakowatej i następczej progresji złośliwej w przypadku długotrwałych lub wielokrotnych polipów młodzieńczych, co podkreśla kliniczną konieczność wczesnej i całkowitej resekcji⁹.

Powtarzającą się trudnością w praktyce klinicznej dziecięcej jest subtelna i często niespecyficzna prezentacja tych polipów, co prowadzi do znacznego odsetka niewłaściwych diagnoz¹⁰. Ponieważ krwawienie z odbytu u dzieci jest często bezbolesne, często błędnie przypisuje się je do bardziej powszechnych łagodnych dolegliwości odbytu, takich jak wewnętrzne hemoroidy czy szczeliny odbytu, przez lekarzy pierwszego kontaktu¹¹. Ta kliniczno-diagnostyczna nieprawidłowa klasyfikacja często prowadzi do przedłużonych okresów nieskutecznej konserwatywnej terapii i niepokoju rodziców¹². Jak pokazano w obecnym przypadku, pacjent cierpiał na przemijające krwawienie przez cały rok przed otrzymaniem ostatecznej diagnozy, co jest niestety powszechne w regionach, gdzie endoskopię dziecięcą nie priorytetyzuje się rutynowo¹³. Takie opóźnienia znacznie zaostrzają obciążenie fizjologiczne dziecka, w tym ryzyko przewlekłych niedoborów żywieniowych i trwałego stresu psychicznego dla jednostki rodzinnej¹⁴. Ostatnie badania epidemiologiczne sugerują, że wykrywana częstość występowania dziecięcych polipów jelita grubego wzrasta na całym świecie, co można przypisać poprawionej dostępności diagnostycznej, takie jak endoskop w wysokiej rozdzielczości, wraz ze zmianami w czynnikach środowiskowych i zachodzącymi wpływami diety zachodniej¹⁵. Dokładna patofizjologia polipów dziecięcych pozostaje przedmiotem ciągłych badań, a obecne teorie wskazują na złożoną kombinację predyspozycji genetycznych i lokalnych reakcji zapalnych w błonie śluzowej jelita grubego¹⁶.

Anatomiczne rozmieszczenie polipów dziecięcych jest kolejnym krytycznym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę klinckom podczas początkowego badania diagnostycznego¹⁷. Chociaż około 90% tych zmian jest zlokalizowanych w okolicy prosto-odbytnicy, znaczna część pacjentów ma polipy proksymalne lub wielokrotne, które mogą zostać pominięte przez proste badanie cyfrowe odbytu lub ograniczone sigmoidoskopię¹⁸. Ten wzorzec rozmieszczenia podkreśla konieczność przeprowadzenia pełnego badania kolonoskopowego zamiast ograniczonego badania, aby upewnić się, że synchroniczne zmiany nie zostały przeoczone¹⁹. Historycznie, leczenie dużych polipów jelita grubego u dzieci często wymagało otwartej interwencji chirurgicznej lub eksekcji przez odbyt, obie metody nieść w sobie ryzyko pooperacyjnych zrostów, przedłużonej hospitalizacji i znacznego urazu fizycznego dla rozwijającego się dziecka²⁰. Pojawienie się terapeutycznej endoskopii zrewolucjonizowało tę dziedzinę, oferując bezpieczniejszą i mniej inwazyjną alterna

Protokół

Ten protokół przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińskich i zatwierdzono przez Komitet Etyczny 922. Szpitalu Sił Wsparcia Logistycznego (Numer zatwierdzenia: 2025-12). Poniższe kroki opisują konkretny przebieg kliniczny wykorzystany w tym przykładowym raporcie jednego przypadku. Parametry proceduralne zostały dostosowane do tego pacjenta i powinny być adaptowane w oparciu o indywidualne potrzeby pacjenta, cechy zmiany i standardy instytucjonalne w ogólnej praktyce. Użyte reagenty i sprzęt są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Selekcja pacjentów i przygotowanie przedoperacyjne

1. Wybrano pacjentów pediatrycznych z przewlekłym okresowym krwawieniem z odbytu, u których początkowe leczenie zachowawcze zakończyło się niepowodzeniem i u których występowały duże polipowate zmiany.
2. Przeprowadzono kompleksowe badanie fizykalne i podstawowe badania laboratoryjne, w tym pełne badanie krwi (CBC), profil krzepnięcia i markery zapalne, aby upewnić się, że pacjent nadaje się do operacji.
3. Zastosowano standardowy pediatryczny program przygotowania jelit. Polietylenoglikol (PEG) 3350 z elektrolitami podawano w dawce 25 mL/kg/h, aż do momentu, gdy wydzielina z odbytu była przezroczysta.
4. Pacjent pozostawał nil per os (NPO) przez co najmniej 8 godzin przed zabiegiem.

2. Obrazowanie przedoperacyjne i ocena diagnostyczna

1. W przypadkach nagłych z ostrym krwawieniem wykonano tomografię komputerową (TK) z kontrastem do szybkiego wykluczenia życiogroźnych ostrych stanów chirurgicznych jamy brzusznej (np. intussuscepcji lub uchyłka Meckela).
2. Podano ogólną znieczulenie endotrachealne, aby zabezpieczyć drogi oddechowe i zapewnić stabilność pacjenta pediatrycznego podczas przedłużonej interwencji terapeutycznej.
3. Przeprowadzono diagnostykę kolonoskopijną za pomocą wysokorozdzielczego systemu endoskopicznego przewodu pokarmowego (patrz Tabela Materiałów), aby potwierdzić wielkość, miejsce i podłoże polipa.
4. Szczególną uwagę zwrócono na śluzówkę, szukając specyficznych cech morfologicznych, takich jak hiperemia lub punktowe białe osady.

3. Procedura resekcji endoskopowej błony śluzowej (EMR)

UWAGA: Podkładka uziemiająca elektrochirurgiczna została bezpiecznie przymocowana do pacjenta, aby zapobiec przypadkowym oparzeniom elektrycznym podczas resekcji.

1. Roztwór do podśluzówkowego wstrzyknięcia przygotowano przez zmieszanie fizjologicznego roztworu soli z adrenaliną w proporcji 1:100 000 i 0,004% barwnika indigo karminowego.
2. Przez kanał roboczy kolonoskopu przepuszczono jednorazową igłę do wstrzykiwań endoskopowych.
3. Wstrzyknięto około 8 ml przygotowanego roztworu w warstwę podśluzówkową u podstawy polipa.
   UWAGA: Określoną objętość wstrzyknięcia podśluzówkowego dostosowano do wielkości i morfologii tej zmiany, aby zapewnić wystarczającą oznakę podnoszenia; objętość ta będzie znacznie różniła się w innych przypadkach.
4. Obserwowano pozytywną “oznakę podnoszenia”, aby potwierdzić, że zmiana została wystarczająco podniesiona i nie jest przyczepiona do otaczającej ją warstwy mięśniowej.
5. Przez kanał roboczy przepuszczono sztywny szelkowany pętel 25 mm i zabezpieczono go wokół wyniesiona podstawę polipa.
6. Szelka została podłączona do elektrochirurgicznego urządzenia kontrolowanego mikroprocesorowo.
7. Resekcję przeprowadzono w trybie Endocut Q. Parametry ustawiono na: Effect 3, Cut Duration 1 i Cut Interval 3, aby osiągnąć optymalne jednoczesne cięcie i koagulację¹⁰.
   UWAGA: Te ustawienia elektrochirurgiczne zostały specjalnie dostosowane do modelu generatora i właściwości biomechanicznych tkanki docelowej w tym przypadku i muszą być indywidualizowane w szerszej praktyce.
8. Natychmiast po resekcji zwrócono uwagę na ranę resekcyjną, szukając oznakami czynnego krwawienia lub uszkodzenia mięśni.
9. W celu osiągnięcia pełnego zapobiegania krwawieniu i zmniejszenia ryzyka opóźnionego krwawienia zastosowano mechaniczne endoclipy na całej powierzchni defektu śluzówkowego.

4. Obsługa próbki i diagnoza histopatologiczna

1. Wyciętą próbkę bezpiecznie ściągnięto za pomocą endoskopicznej siatki do pobierania próbek, aby zapobiec jej utracie lub rozdrobnieniu w jamie jelita grubego.
2. Natychmiast po pobraniu próbki, wyciętą tkankę usytuowano i przypięto na korkowej tablicy, aby zapobiec zwijaniu się tkanki i zapewnić dokładne ocenę marginesów.
3. Fikowana próbka została całkowicie zanurzona w 10% neutralnym buforowanym roztworze formaliny.
4. Próbka została przetransportowana do działu patologii.
5. Tkanka została przetworzona do standardowego barwienia hematoksyliną i eozyną (HE), a ocenę histopatologiczną przeprowadzono w małej (4x) i dużej (10x) powię

Wyniki

Procedura EMR została wykonana pomyślnie w ciągu 9 minut, bez żadnych powikłań pooperacyjnych lub natychmiastowych pooperacyjnych. Szacowana natychmiastowa utrata krwi w trakcie operacji była minimalna, waha się od 1-2 ml. Pierwsza endoskopowa inspekcja za pomocą wideokolonoskopu zidentyfikowała duży, podtrzonkowy polip o wymiarach 20 mm × 25 mm na lewej ścianie odbytnicy, około 5 cm od krawędzi odbytu. Polip wykazywał hiperemiczny, ‘truskawkowy’ wygląd z wyraźnym punktowym białym osadkiem na jego powierzchni (<...

Dyskusja

Leczenie kliniczne hematochezii u dzieci pozostaje znaczącym wyzwaniem w gastrologii ze względu na nakładające się objawy między łagodnymi schorzeniami odbytu a poważniejszymi patologiami śródświetlnymi¹. Obecny przypadek 7-letniej dziewczynki z dużym zatrzymującym się polipem odbytnicy ilustruje klasyczne dylematy diagnostyczne często nazywane “pułapką na hemoroidy” w praktyce pediatrycznej¹⁰. Ponieważ polipy jelita grubego u dzieci zwykle objawiają się bolesnym, jasnoczer...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Bacillus licheniformis Capsules	Northeast Pharmaceutical	N/A
Disposable Endoscopic Injection Needle	Boston Scientific	M00516150
Electrosurgical Unit	Erbe Elektromedizin	VIO 300 D
Epinephrine Injection (1 mg/mL)	Pfizer	0069-3041-01
Hematoxylin and Eosin (HE) Stain Kit	Sigma-Aldrich	HT110116
Hemostatic Clips (Rotatable)	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-F-26-195-C
High-frequency Snare (25 mm, stiff braided)	Cook Medical	M00562100
Indigo Carmine (0.8% for injection)	Akorn	17478-501-02
Neutral Buffered Formalin (10%)	Sigma-Aldrich	HT501128
Normal Saline (0.9% NaCl)	Baxter	2B1324
Pediatric Amino Acid Injection (18AA-I)	Baxter	N/A
Polyethylene Glycol (PEG) 3350	Braintree Laboratories	52268-0100-01
Propofol (1% Injection)	AstraZeneca	N/A
Specimen Retrieval Net (Roth Net)	US Endoscopy (Steris)	711105
Video Colonoscope System	Olympus	CF-HQ190L