Wieloczynnikowa ocena ryzyka i optymalizacja strategii przeciwzakrzepowej żył głębokich po poważnej operacji stawu: badanie retrospektywne

Summary

To wieloośrodkowe retrospektywne badanie kohortowe porównuje rivaroksaban i heparynę o niskiej masie cząsteczkowej w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich (DVT) po całkowitej artroplastyce biodra i całkowitej artroplastyce kolana. Rivaroksaban zmniejszał ryzyko zażył żyłowych, ale zwiększał krwawienie, podkreślając znaczenie indywidualnej profilaktyki i podejmowania decyzji indywidualnych dla pacjenta.

Abstract

Głęboka zakrzepica żył (DVT) jest poważnym problemem po całkowitej artroplastyce biodra (THA) i całkowitej artroplastyce kolana (TKA), przy czym profilaktyczna metoda przeciwzakrzepowa jest fundamentem opieki pooperacyjnej. To wieloośrodkowe retrospektywne badanie kohortowe oceniało względną skuteczność i bezpieczeństwo rivaroksabanu oraz heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH) w zapobieganiu DVT po operacji wymiany stawu. Celem było również zidentyfikowanie czynników ryzyka związanych z pacjentem dla zdarzeń zakrzepowych i krwotocznych. Postawiono hipotezę, że rivaroksaban zmniejszy częstość zachorowalności na DVT w porównaniu z LMWH, ale może zwiększyć ryzyko krwawienia, a czynniki specyficzne dla pacjenta będą wpływać na te wyniki. Badanie objęło 32 512 pacjentów poddawanych planowej TKA lub THA. Kategoryzacja pacjentów opierała się na strategii przeciwzakrzepowej po operacji, a oceny skłonności były wykorzystywane do ich dopasowania przy użyciu wyniku skłonności najbliższego sąsiada opartego na bazowych współzmiennościach, w tym wieku, płci, indeksie masy ciała, statusie palenia, chorobach współistniejących (np. cukrzyca, wcześniejsza zakrzepowo-zatorowa [VTE]), klasie American Society of Anesthesiologists (ASA) oraz rodzaju operacji (THA/TKA). Wszyscy pacjenci przeszli standaryzowaną ultrasonografię dupleksową w celu wykrycia DVT. Wyniki wykazały, że rivaroksaban był mniej narażony na wiązanie się z DVT po 30 dniach niż LMWH (2,3% vs. 3,6%) przy skorygowanym wskaźniku szans 0,62 (p < 0,001). Wartości te reprezentują skumulowaną częstość występowania DVT w ciągu 30 dni po operacji. Jednak stosowanie rivaroksabanu wiązało się z wyższą częstością występowania dużych krwawień (1,48% vs. 1,08%) oraz pooperacyjnym spadkiem hemoglobiny. Nie zaobserwowano istotnych różnic w 30-dniowym zatorze płucnym (PE), ponownych przyjęciach ani śmiertelności między tymi dwiema grupami. Analiza podgrup wykazała korzyści dla kluczowych grup pacjentów, w tym osób otyłych, starszych, diabetyków oraz pacjentów z TKA. Modelowanie wielozmienne wykazało, że istniejące wcześniej VTE, otyłość oraz wiek powyżej 75 lat były predyktorami DVT, podczas gdy podstawowa anemia i stosowanie rivaroksabanu były niezależnymi predyktorami poważnych krwawień. Wyniki te podkreślają potrzebę indywidualnych strategii profilaktycznych, które równoważą ryzyko zakrzepowe i krwotoczne u pacjentów poddawanych poważnej artroplastyce stawów.

Introduction

Zakrzepica żył głębokich (DVT) pozostaje jednym z najważniejszych powikłań pooperacyjnych po całkowitej artroplastyce biodra (THA) i całkowitej artroplastyce kolana (TKA). Wraz z zatorowością płucną (PE) znacząco przyczynia się do zachorowalności pooperacyjnej, śmiertelności oraz korzystania z opieki zdrowotnej. Pacjenci poddani artroplastyce stawów dolnych kończyn są szczególnie narażeni na zakrzepowo-zatorową (VTE) z powodu stazy żylnej, uszkodzenia śródbłonka oraz pooperacyjnej nadkrzepliwości. Pomimo nowoczesnej profilaktyki, objawowe VTE występuje u około 0,6–1,5% pacjentów w ciągu 30 dni po operacji¹. Biorąc pod uwagę dużą liczbę procedur, z ponad milionem THA i TKA wykonywanych rocznie w Stanach Zjednoczonych, stanowi to znaczne obciążenie kliniczne². Historycznie częstość DVT przekraczała 40%–50%, głównie z powodu bezobjawowej zakrzepicy wykrytej za pomocą obrazowania przesiewowego³. Wyniki te wskazują na trombogeniczny charakter poważnych operacji stawów oraz znaczenie skutecznej profilaktyki.

VTE po poważnej operacji stawu wiąże się z przedłużoną hospitalizacją, opóźnieniem w rekonwalescencji, ponownym przyjęciem oraz wzrostem kosztów opieki zdrowotnej. Chociaż śmiertelność z VTE jest stosunkowo niska w przypadku planowej artroplastyki, PE jest potencjalnie śmiertelnym powikłaniem, zwłaszcza u osób starszych i pacjentów z wieloma współistniejącymi schorzeniami. W ciągu ostatniej dekady postępy w opiece okołooperacyjnej, w tym wczesna mobilizacja, mechaniczne urządzenia kompresyjne oraz rutynowa profilaktyka antykoagulansowa, doprowadziły do zmniejszenia liczby objawowych epizodów VTE po THA i TKA. Współczesne badania podają wskaźniki VTE na poziomie około 1% lub mniej przy stosowaniu profilaktyki zalecanej według wytycznych⁴. Jednak optymalny wybór środka farmakologicznego pozostaje przedmiotem ciągłych dyskusji.

Heparyna o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH) jest dobrze znanym standardowym środkiem profilaktycznym o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie. Ostatnio pojawiły się bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC), takie jak rivaroksaban, jako alternatywy. DOAC, takie jak rivaroksaban, stały się realnymi opcjami. Rivaroksaban jest inhibitorem bezpośredniego czynnika Xa, z praktyczną zaletą podawania doustnego, i wykazał porównywalną lub lepszą skuteczność do LMWH w wielu randomizowanych badaniach i metaanalizach ^5,6. Jednak wciąż istnieją obawy dotyczące ryzyka krwawienia, powikłań ran i przestrzegania przepisów w rzeczywistych warunkach, a żaden czynnik nie wykazałby jednoznacznej przewagi we wszystkich grupach pacjentów. Ponadto aspiryna jest coraz częściej rozważana jako możliwa tańsza alternatywa profilaktyki VTE u wybranych pacjentów z niskiego ryzyka po artroplastyce. Najnowsze badania i aktualizacje wytycznych wskazują na podobną skuteczność aspiryny w porównaniu do leków przeciwzakrzepowych w starannie wybranych grupach pacjentów i przyczyniły się do zrozumienia, że profilaktyka stratyfikowana przez ryzyko powinna być preferowana zamiast jednolitych podejść do leczenia ^7,8. W związku z tym najnowsze podejścia do profilaktyki VTE coraz częściej uwzględniają czynniki specyficzne dla pacjenta i proceduralne, równoważąc ryzyko zakrzepowe z ryzykiem krwawienia.

Coraz więcej dowodów wskazuje, że ryzyko VTE po THA i TKA jest zróżnicowane. Zaawansowany wiek, otyłość, palenie, cukrzyca, wcześniejsza historia VTE, stany nadkrzepliwości, procedury obustronne oraz przedłużony czas operacyjny – wszystkie czynniki przyczyniają się do zwiększonego ryzyka zakrzepicy pooperacyjnej ^9,10,11. Jednak dane porównawcze dotyczące rivaroksabanu i LMWH w zróżnicowanych populacjach pacjentów pozostają ograniczone w warunkach rzeczywistych.

Pomimo powszechnego stosowania rivaroksabanu i LMWH, ich porównawcza skuteczność i bezpieczeństwo w rutynowej praktyce klinicznej pozostają niepewne, szczególnie w dużych realnych warunkach, gdzie heterogeniczność pacjentów i stratyfikacja ryzyka są niewystarczająco uwzględniane. Randomizowane badania kontrolowane mają rygorystyczne kryteria wyboru pacjentów i mogą nie odzwierciedlać w pełni rzeczywistych różnic w chorobach współistniejących, przestrzeganiu przepisów i opiece okołooperacyjnej. Ponadto rosnące zainteresowanie wczesnym wypisem i ambulatoryjną artroplastyką zwiększyło wartość czynników pragmatycznych, takich jak sposób podawania i zgodność pacjentów. Co ważne, interakcja między specyficznymi dla pacjenta czynnikami ryzyka a strategiami profilaktycznymi pozostaje niewystarczająco zdefiniowana. Niniejsze badanie wypełnia te luki, integrując duże wielocentrowe dane rzeczywiste z kompleksowym wieloczynnikowym modelowaniem ryzyka, umożliwiając precyzyjne, klinicznie wykonalne spersonalizowane strategie tromboprofilaktyczne. Wypełnienie tych luk jest niezbędne dla udoskonalenia podejmowania decyzji klinicznych i optymalizacji profilaktyki VTE we współczesnej praktyce artroplastyki. Co ważne, w przeciwieństwie do wcześniejszych randomizowanych badań i metaanaliz, to badanie integruje duże dane rzeczywiste z wieloczynnikową oceną ryzyka na poziomie pacjenta, umożliwiając klinicznie stosowalną stratyfikację ryzyka zamiast jednolitych porównań leczenia.

Głównym celem tego badania była ocena porównawczej skuteczności i bezpieczeństwa rivaroksabanu w porównaniu z heparyną o niskiej masie cząsteczkowej jako pooperacyjnej tromboprofilaktyki u pacjentów poddawanych całkowitej artroplastyce stawu biodrowego i kolana, ze szczególnym uwzględnieniem częstości występowania DVT po operacji oraz poważnych powikłań krwawienia. Cele drugorzędne obejmowały identyfikację i ilościową identyfikację kluczowych czynników demograficznych, stylu życia, chorób współistniejących oraz chirurgicznych związanych z DVT po operacji; badanie, jak te czynniki wpływają na skuteczność różnych schematów profilaktycznych; ocenianie rzeczywistej zgodności oraz praktycznych aspektów związanych z doustnym a zastrzykowym lekiem przeciwzakrzepowym; oraz opracowanie ram stratyfikacji ryzyka wspierających indywidualną, opartą na dowodach profilaktykę VTE po dużej artroplastyce stawów.

Protocol

Badanie przeprowadzono na podstawie zdezidentyfikowanych, rutynowo zbieranych danych klinicznych. Zgodnie z politykami instytucjonalnymi i przepisami krajowymi, formalna akceptacja etyczna i świadoma zgoda zostały zniesione, ponieważ nie użyto żadnych danych o konkretnym leczeniu pacjenta ani nie przeprowadzono interwencji. Studium opierało się na zasadach Deklaracji Helsińskiej.

Projekt badania

To wieloośrodkowe retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzono na podstawie danych z instytucjonalnych rejestrów wymiany stawów oraz elektronicznej dokumentacji medycznej z kilku wysokowolumentowych ośrodków ortopedycznych. Badanie wykorzystało dane z rejestru prospektywnie zebrane i uzupełnione retrospektywnym przeglądem kart. Badanie spełniało wytyczne Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) dla obserwacyjnych studiów kohortowych¹². Jakość danych była zapewniana poprzez wewnętrzne kontrole walidacyjne i selektywne audyty. Schematyczny przegląd projektu badania, obejmujący wybór pacjentów, grupowanie oraz ocenę wyników, przedstawiono na Rysunku 1.

Rysunek 1: Schemat przepływu badania oraz schematyczny przegląd projektu badania. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Populacja badawcza

Do tego włączono dorosłych (≥18 lat), którzy poddawali się wyceniowej podstawowej terapii THA lub TKA z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów. Kryteria wykluczenia obejmowały przedoperacyjną terapię przeciwzakrzepową, znaną koagulopatię, operację rewizyjną lub artroplastykę związaną z urazem. W przypadkach obustronnej artroplastyki analizowano tylko pierwszy zabieg, aby uniknąć duplikacji. Pacjentów zidentyfikowano z wielu ośrodków ortopedycznych trzeciego stopnia, aby zwiększyć uogólnialność.

Zbieranie danych

Dane były wyodrębniane z elektronicznej dokumentacji medycznej i instytucjonalnych baz danych za pomocą ustandaryzowanego formularza zbierania danych. Zmienne obejmowały demografię (wiek, płeć, wskaźnik masy ciała [BMI]), czynniki stylu życia (status palenia i spożycie alkoholu), choroby współistniejące (historia VTE, cukrzyca, nadciśnienie, dyslipidemia, przewlekła choroba nerek, aktywny nowotwor i trombofilia) oraz zmienne chirurgiczne (typ zabiegu, czas trwania operacji i podawanie kwasu traneksamowego). Obliczono klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) oraz Indeks Komorbidności Charlsona. Zmienne opieki okołooperacyjnej obejmowały profilaktykę farmakologiczną i mechaniczną, wczesną mobilizację (dzień 0–1 po operacji) oraz długość pobytu w szpitalu.

Grupy tromboprofilaktyczne

Pacjenci byli klasyfikowani według strategii antykoagulacyjnej po operacji. Grupa przyjmująca rivaroksaban otrzymywała rivaroksaban 10 mg doustnie raz dziennie, zaczynając od 6–10 godzin po operacji i kontynuując przez 14 dni (TKA) lub 35 dni (THA), zgodnie z wytycznymi klinicznymi¹³. Grupa LMWH otrzymywała heparynę o niskiej masie cząsteczkowej (np. enoksaparynę 40 mg raz dziennie lub 30 mg dwa razy dziennie według protokołu instytucjonalnego), rozpoczętą 12–24 godziny po operacji i kontynuowaną przez ten sam czas. Przestrzeganie przepisów oceniano na podstawie dokumentacji recept oraz samoraportów pacjentów. Stwierdzono, że doustna droga Rivaroksabanu może poprawić przestrzeganie doustnej terapii w porównaniu do przyłożeniowego LMWH¹⁴.

Protokoły diagnostyczne obrazowania i zagłębienia żył żyłowych/PE

Wszyscy pacjenci przeszli standaryzowaną, obustronną ultrasonografię dupleksową kończyn dolnych w celu badania DVT między dniem 7 a 10 po operacji lub w momencie wypisu ze szpitala, niezależnie od stanu objawów. Diagnoza DVT obejmowała zarówno przypadki objawowe, jak i bezobjawowe, zidentyfikowane rutynowo obustronnie wykonane ultrasonografią dwukierunkową kończyn dolnych wykonaną zgodnie z protokołem badania. Badania duplexów przeprowadzili certyfikowani technolodzy naczyniowi, stosując kryteria kompresji i przepływu Dopplera. Objawowa DVT została zdefiniowana na podstawie obrazu klinicznego z obrazowaniem potwierdzającym, natomiast bezobjawowa DVT wykrywano za pomocą zaplanowanego ultrasonografii. Objawowy zatorowość płucna został zdiagnozowany na podstawie podejrzenia klinicznego i potwierdzony za pomocą tomografii komputerowej i angiografii płuc. Protokoły obrazowania zostały ujednolicone we wszystkich uczestniczących ośrodkach, aby zapewnić spójność w kryteriach diagnostycznych i terminach.

Ocena przestrzegania przepisów i ekspozycji

Ekspozycja na tromboprofilaksję została zweryfikowana za pomocą podejścia triangulowanego, obejmującego elektroniczne rejestry recept, dokumentację recepty z apteki oraz uporządkowane samoraportowanie pacjenta podczas wizyt kontrolnych po operacji. Przestrzeganie zostało zdefiniowane jako potwierdzenie 80% lub więcej dawek recepty podczas okresu profilaktycznego. Analiza czułości według protokołu wykluczyła pacjentów z wcześniejszym odstawieniem leków, nieprzestrzeganiem lub przenikaniem się między schematami antykoagulantowymi.

Miary wyników

Głównym punktem końcowym była 30-dniowa częstość występowania DVT, potwierdzona ultrasonografią dwukierunkową. Wszyscy pacjenci przeszli standaryzowane badania ultrasonograficzne w okolicach 7–10 dni po operacji lub w momencie wypisu, niezależnie od objawów. Wyniki wtórne obejmowały zator płucny, duże krwawienie, niewielkie krwawienie, parametry laboratoryjne, powikłania ran, ponowne przyjęcia oraz śmiertelność.

Główne krwawienia zostały zdefiniowane według kryteriów¹⁵ Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH), w tym krwawienia prowadzące do reoperacji, transfuzję ≥ 2 jednostki, spadek hemoglobiny o ≥2 g/dL w ciągu pierwszych 5 dni po operacji lub zaangażowanie narządów krytycznych. Drobne krwawienia obejmowały wyciekanie rany, krwiaki i przedłużony odpływ. Parametry laboratoryjne, w tym D-dimer, hemoglobina (Hb) i poziomy glukozy, zostały zarejestrowane przed operacją oraz w dniach 1, 3 i 5 po operacji. Podwyższony D-dimer jest związany z DVT po operacji, choć jego specyficzność jest ograniczona. Powikłania rany obejmowały przedłużony odpływ, infekcje powierzchowne lub dehiscencję.

Ocena czynników ryzyka

Zarejestrowano kompleksowy zestaw znanych lub podejrzewanych czynników ryzyka DVT, w tym wiek, otyłość, palenie, cukrzycę, wcześniejsze VTE oraz zmienne specyficzne dla operacji. Zaawansowany wiek, otyłość oraz historia VTE to ustalone czynniki ryzyka¹⁶. Cukrzyca została zbadana, ponieważ stwierdzono, że wiąże się ona ze zwiększonym ryzykiem DVT podczas protezatyki stawów typu arthroplastyka¹⁷. Porównano również wpływ procedur obustronnych, wydłużonego czasu operacyjnego¹⁶ oraz użycia TXA¹⁸ na wyniki zakrzepowe i krwawienia.

Obsługa zmienności na poziomie centralnym

Modelowanie efektów losowych zostało użyte do testowania heterogeniczności, która mogła wystąpić wśród uczestniczących instytucji, poprzez uwzględnienie ośrodka leczenia jako zmiennej klasteryzacyjnej. Zastosowano wielopoziomowe modele regresji logistycznej o mieszanych efektach, aby usunąć zmiany na poziomie centralnym w objętości chirurgicznej, praktyce okołooperacyjnej i metodzie obrazowania. Przeprowadzono analizy czułości z uwzględnieniem losowych przechwytów specyficznych dla centrum, aby zapewnić wiarygodność oszacowanych wyników pierwotnych i wtórnych.

Analiza statystyczna

Charakterystyki bazowe porównano za pomocą testu Studenta t-test lub test Mann–Whitney U dla zmiennych ciągłych oraz chi-kwadrat lub test Fishera dokładny dla zmiennych kategorycznych. Wielowymiarowa regresja logistyczna zidentyfikowała niezależne predyktory zagłębienia żył żyłowych i krwawienia. Uwzględniono zmienne istotne w analizie jednowymiarowej (s. < 0,10) lub silnie poparte przez literaturę, w tym istniejącą wcześniej żyłną zakrzepinę zatorową (VTE), zdefiniowaną jako udokumentowaną historię zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej przed operacją indeksową, oraz anemię wyjściową, zdefiniowaną według kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jako przedoperacyjny poziom hemoglobiny < 13 g/dL u mężczyzn i <12 g/dL u kobiet. Wartości hemoglobiny przed operacją zostały pobrane w rutynowych badaniach laboratoryjnych przeprowadzonych w ciągu 48 godzin przed operacją.

Wpływ środków profilaktycznych na częstość zachorowania na zabrzegi żyły żyłowej oceniano poprzez wielowariantną korektę, gdzie zgłoszono skorygowane ilorazy szans (OR) z 95% przedziałami ufności (CI); dopasowanie wyniku skłonności (dopasowanie najbliższego sąsiada z ograniczeniem kalipera), gdzie pacjenci byli dopasowani według kluczowych podstawowych kowarianów, takich jak wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI), status palenia, choroby współwystępujące (np. cukrzyca, wcześniejsze VTE), klasa ASA oraz rodzaj operacji (THA/TKA) w celu minimalizacji zakłóceń, a następnie wykonywano testy statystyczne w parze. Równowaga między grupami oceniano za pomocą ustandaryzowanych średnich różnic, a wartości <0,1 wskazują na odpowiednią równowagę kowariancyjną.

Analizę przeżycia przeprowadzono z wykorzystaniem krzywych Kaplan-Meier oraz modeli ryzyka proporcjonalnego Coxa, aby ocenić przeżycie wolne od zakrzyciny żyłowej w ciągu 30 dni. Analizy wrażliwości obejmowały wykluczenie bezobjawowych przypadków DVT, analizę według protokołu (wyłączając pacjentów z wczesnym odstawieniem lub przenikaniem) oraz modelowanie efektów losowych, aby uwzględnić klasteryzację na poziomie centralnym. Istotność statystyczna została ustalona na dwustronny p < 0,05, a analizy przeprowadzono przy użyciu odpowiedniego oprogramowania statystycznego.

Results

Kohorta pacjentów i charakterystyka wyjściowa

Łącznie 38 745 pacjentów zostało przesiewowych w uczestniczących ośrodkach. Spośród nich 6 233 pacjentów zostało wykluczonych z powodu przedoperacyjnej terapii przeciwzakrzepowej, znanej koagulopatii, artroplastyki urazowej, operacji rewizyjnej lub niepełnych danych. W wyniku tego w analizie skorygowanej o współczynnik skłonności uwzględniono końcową kohortę 32 512 pacjentów. Proces wyboru pacjenta jest zilustrowany na Rysunku 2.

Rysunek 2: Diagram przepływu w stylu CONSORT. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Po dostosowaniu wyniku skłonności 16 210 pacjentów otrzymało rivaroksaban, a 16 302 pacjentów otrzymało LMWH. Równowaga między grupami oceniano za pomocą standaryzowanych średnich różnic (SMD), a wartości <0,1 wskazują na odpowiednią równowagę kowarianu. Średni wiek wynosił 66,8 ± 8,9 lat w grupie przyjmującej rivaroksaban, a w grupie LMWH 67,1 ± 9,0 lat, a odpowiednio 58,8% i 58,4% pacjentów stanowiły kobiety. Średnie BMI wynosiło 29,3 ± 4,5 kg/^m2 w grupie rivaroksabanu oraz 29,0 ± 4,6 kg/^m2 w grupie LMWH. Parametry wyjściowe były porównywalne między grupami, w tym wiek, płeć, BMI, historia palenia, klasa ASA, wskaźnik współwystępności Charlsona, wcześniejsze VTE oraz typ wykonanej artroplastyki (wszystkie p > 0,05). Szczegółowe podsumowanie cech demograficznych, współistniejących i okołooperacyjnych znajduje się w Tabeli 1.

Główny wynik: 30-dniowa częstość zagłębienia żył żyłowych

W ciągu 30 dni po operacji u 948 pacjentów (2,92%) rozwinęła się DVT. Wskaźniki były niższe w grupie z rivaroksabanem (2,3%) niż w grupie LMWH (3,6%) (skorygowany OR 0,62, 95% CI: 0,55–0,70, < 0,001). Po uwzględnieniu zmiennych klinicznych i chirurgicznych rivaroksaban pozostał niezależnie związany ze zmniejszonym ryzykiem. Pełne wskaźniki wyników i porównania są szczegółowo opisane w Tabeli 2.

Zatorowość płucna

Objawowe PE wystąpiło u 184 pacjentów (0,57%) w ciągu 30 dni. Wskaźniki nie różniły się istotnie między grupami: 0,53% w grupie przyjmującej rivaroksaban i 0,60% w grupie LMWH (skorygowany OR 0,88, 95% CI: 0,69–1,13, p = 0,31). Wyniki te są również podsumowane w Tabeli 2.

Wyniki krwawienia

Łącznie 416 pacjentów (1,28%) doświadczyło poważnych krwawień w ciągu 30 dni. Grupa przyjmująca rivaroksaban miała istotnie wyższy wskaźnik dużych krwawień (1,48%) niż grupa z LMWH (1,08%), z skorygowanym OR 1,36 (95% CI: 1,14–1,62, p = 0,001). Niewielkie krwawienia były również częstsze w grupie przyjmującej rivaroksaban (4,5% vs 3,2%, s. < 0,001). Parametry laboratoryjne wykazały istotnie większy średni spadek hemoglobiny pooperacyjnej w grupie przyjmującej rivaroksaban (2,0 g/dL) w porównaniu z grupą LMWH (1,6 g/dL, p < 0,01). Skorygowane wskaźniki szans na wyniki VTE i krwawienia są wizualnie podsumowane na wykresie leśnym na Rysunku 3.

Rysunek 3: Wykres leśny skorygowanych wskaźników szans dla żył żyłowych, PE i trendów biomarkerów wyników krwawienia. Prosimy kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego wykresu.

Poziomy D-dimerów pooperacyjnych były wyższe u pacjentów z zdarzeniami (3,1 ± 1,2 μg/mL w porównaniu do 1,7 ± 0,9 μg/mL, p < 0,001). Wartości hemoglobiny spadały w ciągu pierwszych 5 dni po operacji, z większym spadkiem w grupie przyjmującej rivaroksaban. Trajektorie biomarkerów pooperacyjnych przedstawiono na Rysunku 4A (D-dimer) oraz Rysunku 4B (hemoglobina).

Rysunek 4: Pooperacyjne biomarkery laboratoryjne. (A) Poziomy D-dimerów (dni 1–5). (B) Poziomy hemoglobiny (g/dL) (dni 1–5). Paski błędu wskazują błąd standardowy. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Ponowne przyjęcia, śmiertelność i wyniki 90 dni

Wskaźnik ponownych przyjęć po 30 dniach wynosił 5,6% ogółu, bez istotnych różnic między grupami (5,8% rivaroksabanu vs 5,5% LMWH, p = 0,26). Śmiertelność ogólna w ciągu 30 dni wyniosła 0,42%, bez zaobserwowanych statystycznie istotnych różnic. Po 90 dniach skumulowana częstość występowania VTE była istotnie niższa w grupie stosowanej rivaroksabanem (2,7% vs 4,1%, p < 0,001). Rozszerzone wyniki w ciągu 90 dni, w tym krwawienia i śmiertelność, przedstawiono w Tabeli 3. Krzywe Kaplana-Meiera dla 30-dniowego przeżycia bez DVT, stratyfikowane według typu profilaktycznego, przedstawiono na Rysunku 5A, a dla 90-dniowego przeżycia bez VTE na Rysunku 5B.

Rysunek 5: Krzywe Kaplana-Meiera. (A) 30-dniowe przeżycie bez DVT oraz (B) 90-dniowe skumulowane przeżycie bez VTE między grupami. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Skumulowane 90-dniowe ryzyko poważnych krwawień i ponownych przyjęć

Aby zobrazować wzorzec czasowy późnych zdarzeń niepożądanych, przeanalizowaliśmy skumulowaną częstość występowania dużych krwawień i ponownych przyjęć do szpitala w ciągu 90 dni po operacji, stosując krzywe Kaplana-Meiera. W grupie z rivaroksabanem skumulowane duże krwawienia w trakcie okresu obserwacji pooperacyjnej były konsekwentnie wyższe niż w grupie LMWH, a rozbieżność między grupami rivaroksabanu a LMWH rozpoczęła się we wczesnym okresie pooperacyjnym. Po 90 dniach około 1,8%–1,9% pacjentów w grupie z rivaroksabanem oraz około 1,6%–1,7% w ramieniu LMWH doświadczyło poważnych krwawień, zgodnie z wcześniejszymi skorygowanymi szacunkami ryzyka (p < 0,001) (Rysunek 6A). Na Rysunku 6B łączny wskaźnik ponownych przyjęć do szpitala w ciągu 90 dni wynosił około 8,8%–9,0% przy rivaroksabanie i około 8,0%–8,2% przy LMWH, a nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w skumulowanym wskaźniku w okresie obserwacji (p = 0,26). Krzywe pozostały równoległe, wskazując na podobne trajektorie rehospitalizacji między grupami. Trendy te przedstawiono na rysunku 6.

Rysunek 6: Skumulowana częstość występowania wyników w ciągu 90 dni. (A) Poważne krwawienie. (B) Ponowne przyjęcia do szpitala. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej figurki.

Analizy wrażliwości

Aby ocenić wiarygodność naszych głównych wyników, przeprowadzono wiele analiz wrażliwości. Po pierwsze, wykluczyliśmy bezobjawowe DVT wykryte jedynie podczas rutynowych badań przesiewowych pooperacyjnych. Objawowa częstość zakrzycenia DVT przez 30 dni pozostała istotnie niższa w grupie stosującej rivaroksaban (1,7% vs 2,6%, skorygowany OR 0,64, 95% CI: 0,55–0,75, s. < 0,001), co odzwierciedla główną analizę. Po drugie, przeprowadzono analizę według protokołu, obejmującą tylko pacjentów z potwierdzoną zgodnością z przydzielonym środkiem profilaktycznym (udokumentowane stosowanie przez ≥80% wskazanych dni bez przejścia lub wcześniejszego odstawienia). Ochronny efekt rivaroksabanu przeciwko zakrzycicom żył żyłowych utrzymywał się (skorygowany OR 0,59, 95% CI: 0,51–0,68, s. < 0,001), choć podwyższone ryzyko poważnych krwawień również pozostało (skorygowany OR 1,41, 95% CI: 1,16–1,72, p = 0,001). Na koniec zastosowano regresję logistyczną o efektach losowych, aby uwzględnić klasteryzację według centrów. Zmienność częstości DVT na poziomie ośrodkowym wahała się od 1,8% do 4,5%, a częstość krwawień głównych od 0,9% do 2,1%. Nawet po uwzględnieniu tej heterogeniczności, rivaroksaban pozostawał związany z niższym prawdopodobieństwem DVT (skorygowany OR 0,66, 95% CI: 0,57–0,76, p < 0,001) oraz wyższym ryzykiem poważnych krwawień (skorygowany OR 1,33, 95% CI: 1,12–1,58, p = 0,002). Wyniki te potwierdzają, że główne wyniki są solidne w oparciu o różne założenia metodologiczne dotyczące różnych definicji zdarzeń, przestrzegania leczenia oraz zmienności między ośrodkami.

Analiza czynników ryzyka

Wielowymiarowa regresja logistyczna zidentyfikowała kilka niezależnych predyktorów. Dla DVT, wcześniejsze VTE: skorygowane OR 4,25, p < 0,001; Otyłość: (BMI ≥ 30 kg/m²) OR 1,78, < 0,01, a wiek > 75 lat: OR 1,56, s. < 0,01. W przypadku dużych krwawień stosowanie Rivaroksabanu: OR 1,36, p = 0,001, oraz Bazowa anemia: OR 1,42, p < 0,01. Pełne wyniki modelu wielozmiennego, w tym skorygowane ilorazy szans i przedziały ufności, przedstawiono w Tabeli 4.

Analizy podgrup

Analizy podgrupowe wykazały, że ochronny efekt rivaroksabanu na ryzyko DVT był spójny w zakresie cech pacjenta. Największe korzyści zaobserwowano u pacjentów w wieku ≥ 75 lat (skorygowany OR 0,54, 95% CI: 0,44–0,66; p = 0,01), u osób z otyłością (BMI ≥ 30 kg/m²; skorygowany OR 0,58, 95% CI: 0,48–0,71; p = 0,02), pacjentów z cukrzycą (skorygowany OR 0,61, 95% CI: 0,49–0,76; p = 0,03) oraz poddawanych zabiegom TKA (skorygowany OR 0,60, 95% CI: 0,51–0,71; p = 0,04). Przeprowadzono analizy interakcji w celu oceny modyfikacji efektów między podgrupami i nie zaobserwowano statystycznie istotnej interakcji (p dla interakcji > 0,05). Wyniki analiz podgrup przedstawiono w Tabeli 5.

DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:

Badanie przeprowadzono na podstawie retrospektywnie przeanalizowanych, odidentyfikowanych danych klinicznych zebranych z dokumentacji instytucjonalnej. Wszystkie istotne dane zagregowane wspierające wyniki tego badania zostały zawarte w manuskrypcie. Na żadnym etapie badania nie użyto żadnych danych o konkretnym pacjentze.

Zmienna	Rivaroxaban (n = 16 210)	Heparyna o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH) (n = 16 302)	wartość p
Wiek (lata), średnia ± SD	66.8 ± 8.9	67.1 ± 9.0	0.12
Kobieta, n (%)	9,533 (58.8%)	9,521 (58.4%)	0.48
BMI (kg/m²), średnia ± SD	29.3 ± 4.5	29.0 ± 4.6	0.06
Palenie (paczki-lata), mean ± SD	12.5 ± 7.1	12.8 ± 7.3	0.21
Spożycie alkoholu, n (%)	5,011 (30.9%)	5,127 (31.5%)	0.32
Cukrzyca mellitus, n (%)	2,942 (18.2%)	2,889 (17.7%)	0.27
Nadciśnienie, n (%)	8,944 (55.2%)	8,998 (55.2%)	0.94
CKD, n (%)	834 (5.1%)	816 (5.0%)	0.72
Poprzedni VTE, n (%)	321 (2.0%)	342 (2.1%)	0.59
ASA klasa III/IV, n (%)	6,107 (37.7%)	6,233 (38.2%)	0.37
Indeks Charlsona, mediana (IQR)	2 (1–3)	2 (1–3)	0.88
THA, n (%)	7,980 (49.2%)	7,914 (48.5%)	0.42
TKA, n (%)	8,230 (50.8%)	8,388 (51.5%)	0.42
Operacja obustronna, n (%)	1,142 (7.0%)	1,179 (7.2%)	0.49
Czas operacyjny (min), średnia ± SD	94.2 ± 21.4	95.1 ± 21.0	0.08
TXA użyte, n (%)	14,622 (90.3%)	14,599 (89.5%)	0.09

Tabela 1: Podstawowe cechy kohorty badanej w badaniu.

Rezultat	Rivaroxaban	Heparyna o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH)	Skorygowany OR (95% CI)	wartość p
DVT	2.30%	3.60%	0.62 (0.55–0.70)	<0.001
PE (objawowe)	0.53%	0.60%	0.88 (0.69–1.13)	0.31
Poważne krwawienie	1.48%	1.08%	1.36 (1.14–1.62)	0.001
Niewielkie krwawienie	4.50%	3.20%	1.44 (1.29–1.61)	<0.001
Spadek hemoglobiny > 2 g/dL	11.30%	8.60%	1.37 (1.28–1.47)	<0.001
Ponowne przyjęcia (30 dni)	5.80%	5.50%	1.05 (0.96–1.14)	0.26
Śmiertelność (30 dni)	0.41%	0.44%	0.93 (0.66–1.31)	0.68

Tabela 2: Wyniki trzydziestodniowe według grupy z profilaktyką zakrzepowaną.

Rezultat	Rivaroxaban	Heparyna o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH)	wartość p
Kumulatywna DVT (objawowa + bezobjawowa)	2.70%	4.10%	<0.001
Skumulowana PE (objawowa)	0.67%	0.74%	0.37
Duże krwawienie (90 dni)	1.61%	1.24%	0.004
Śmiertelność z ogólnej przyczyny (90 dni)	0.69%	0.75%	0.47
Ponowne przyjęcie (90 dni)	7.30%	7.50%	0.53

Tabela 3: Wyniki kliniczne w ciągu dziewięćdziesięciu dni.

Predyktor	aOR w przypadku zakrzepicy żył głębokich (DVT) (95% CI)	wartość p	aOR na krwawienie (95% CI)	wartość p
Rivaroksaban vs heparyna o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH)	0.62 (0.55–0.70)	<0.001	1.36 (1.14–1.62)	0.001
Wiek > 75	1.56 (1.30–1.88)	<0.01	1.22 (0.99–1.50)	0.06
BMI ≥ 30	1.78 (1.45–2.18)	<0.01	1.21 (1.01–1.45)	0.04
Wcześniejsza żyłna krzepozatorowość (VTE)	4.25 (3.39–5.31)	<0.001	1.08 (0.78–1.50)	0.43
Podstawowa anemia	1.10 (0.92–1.33)	0.17	1.42 (1.15–1.76)	<0.01

Tabela 4: Wielowymiarowe predyktory DVT i dużego krwawienia.

Podgrupa	aOR w przypadku zakrzepicy żył głębokich (DVT) (95% CI)	wartość p
Wiek < 65 lat	0.70 (0.56–0.88)	Grupa referencyjna
Wiek ≥ 75 lat	0.54 (0.44–0.66)	0.01
BMI < 30 kg/m²	0.69 (0.57–0.83)	Grupa referencyjna
BMI ≥ 30 kg/m²	0.58 (0.48–0.71)	0.02
Cukrzyca: Nie	0.66 (0.55–0.79)	Grupa referencyjna
Cukrzyca: Tak	0.61 (0.49–0.76)	0.03
Pacjenci po całkowitej artroplastyce stawu biodrowego	0.67 (0.55–0.81)	Grupa referencyjna
Pacjenci po całkowitej plastyce kolana	0.60 (0.51–0.71)	0.04

Tabela 5: Analiza podgrupowa ryzyka zażył żył żyłowych (Rivaroxaban vs LMWH)

Discussion

To badanie kohhortowe oceniało skuteczność i bezpieczeństwo rivaroksabanu w porównaniu z LMWH w profilaktyce VTE po całkowitej artroplastyce stawu biodrowego i kolana, dostarczając klinicznie istotnych dowodów w praktyce, które uzupełniają i rozszerzają wyniki badań kontrolowanych poprzez uwzględnienie heterogeniczności na poziomie pacjenta oraz stratyfikacji ryzyka. Wyniki tego badania wykazują istotnie niższą częstość występowania DVT w ciągu 30 dni przy rivaroksabanie w porównaniu z LMWH, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami randomizowanymi i obserwacyjnymi. Warto zauważyć, że badania RECORD, zwłaszcza RECORD1 i RECORD2, wykazały, iż rivaroksaban w porównaniu z enoksaparyną zmniejszał częstość występowania zażył żyłowych u pacjentów poddawanych całkowitej artroplastyce stawu biodrowego o 1,1%–2,7% w porównaniu do 3,7%–4,9% w ramionach LMWH, odpowiednio^19,20. Obserwowany rozmiar efektu jest zgodny z wcześniejszymi badaniami, przy czym różnice prawdopodobnie odzwierciedlają szersze kryteria włączenia i rzeczywistą zmienność.

W przeciwieństwie do DVT, nie stwierdziliśmy statystycznie istotnej różnicy w objawowej PE między tymi dwoma grupami. Jest to zgodne z metaanalizą Gómez-Outesa i in., która nie wykazała istotnej różnicy w wskaźnikach PE między rivaroksabanem a LMWH w wielu badaniach²¹. Sugeruje to, że zmniejszenie liczby zdarzeń zakrzepowych niekoniecznie przekłada się na różnice w zachorowalności na PE.

Powikłania krwawienia były częstsze przy rivaroksabanie, w tym poważne krwawienia i większy spadek hemoglobiny. Wyniki potwierdzają wcześniejsze kwestie omawiane w przeglądach systematycznych i metaanalizach²². Wyniki te podkreślają znaczenie równoważenia ryzyka zakrzepowego i krwotocznego przy wyborze środków profilaktycznych. Wyniki te sugerują, że decyzja kliniczna nie jest jedynie porównaniem czynników, lecz kontekstowo zależną od równowagi między skutecznością a bezpieczeństwem, gdzie cechy specyficzne dla pacjenta decydują o netto korzyściach klinicznych.

Z klinicznego punktu widzenia wyniki te pokazują, że podejście "jeden rozmiar dla wszystkich" do tromboprofilaktyki jest nieoptymalne, a indywidualne strategie mogą poprawić zarówno bezpieczeństwo, jak i skuteczność w rutynowej praktyce. Nie zaobserwowano istotnych różnic w wskaźnikach ponownych przyjęć ani śmiertelności po 30 dniach. To odkrycie jest zgodne z wcześniejszymi badaniami²³. Wysokie stosowanie kwasu traneksamowego (>89%) mogło zmniejszyć ryzyko krwawienia²⁴.

Wyniki tego badania są zgodne z wcześniejszymi badaniami, które również wykazały, że rivaroksaban wiąże się z wyższym ryzykiem krwawienia u pacjentów poddanych ortopedycznej chirurgii. W przeglądzie systematycznym przeprowadzonym przez Eikelboom i in. stwierdzono, że rivaroksaban wiąże się ze zwiększonym wskaźnikiem klinicznie istotnego krwawienia w porównaniu z enoksaparyną u pacjentów poddanych całkowitej artroplastyce stawu biodrowego lub kolana²⁵.

Większa redukcja hemoglobiny dodatkowo wspiera zwiększone ryzyko krwawienia przy rivaroksaban. Te wzorce są zgodne z badaniem XAMOS²⁶. Podwyższone poziomy D-dimerów były zgodne z ich ustaloną rolą w diagnozie i monitorowaniu VTE²⁷. Znaczenie kliniczne ryzyka krwawienia potwierdza również stały i większy spadek hemoglobiny w grupie przyjmującej rivaroksaban, zwłaszcza u pacjentów z predysponującymi czynnikami ryzyka, takimi jak początkowa anemia czy uszkodzenie nerek.

Po 90 dniach skumulowana częstość występowania przy rivaroksabanu pozostała niższa (2,7% vs. 4,1%, p < 0,001), co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami^20,28. Jednak ta korzyść wiązała się z wyższym tempem krwawienia. Skumulowane 90-dniowe krwawienie główne było wyższe przy rivaroksaban, a krzywe Kaplana–Meiera wykazywały dywergencję po 10. dniu. Może to odzwierciedlać różnice w narażeniu na antykoagulanty, jego przestrzeganiu lub profilu ryzyka pacjenta, które mogły przyczynić się do obserwowanych wzorców krwawienia²⁹. Nie zaobserwowano istotnych różnic w śmiertelności ani ponownych przyjęciach po 90 dniach. Wyniki te wskazują, że pomimo podwyższonej zachorowalności spowodowanej krwawieniami po rivaroksabanie, związane z nimi powikłania niekoniecznie wpływają na krótkotrwałe przeżycie ani obciążenie hospitalizacją, co jest zgodne z danymi rejestru ORTHO-TEP³⁰.

Odporność naszych wyników została potwierdzona dzięki licznym analizom wrażliwości. Wyniki pozostały spójne we wszystkich modelach. Wyniki te są spójne pomiędzy założeniami metodologicznymi, co wzmacnia ich wiarygodność i uogólnialność. Modelowanie wielowymiarowe potwierdziło również rivaroksaban jako niezależny predyktor dużych krwawień (skorygowany OR 1,36, p = 0,001), szczególnie u pacjentów z anemią wyjściową (OR 1,42, p < 0,01). Wskazuje to na znaczenie profilaktyki indywidualnej w kontekście stratyfikacji ryzyka krwawienia, zwłaszcza u osób starszych i osób z niskim poziomem hemoglobiny wyjściowej.

Analiza podgrup wykazała, że porównawcze zmniejszenie ryzyka DVT przy rivaroksabanu było największe w grupach wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci w wieku ≥75 lat, osoby otyłe oraz osoby poddane TKA. Wyniki te wspierają podejmowanie decyzji zgrupowanych na ryzyko. Nasze wyniki są zgodne z zaleceniami American College of Chest Physicians (ACCP) wspierającymi profilaktykę indywidualną³¹. Ogólnie rzecz biorąc, niniejsze badanie wnosi istotne wnioski kliniczne, łącząc dowody z badań kontrolowanych z praktyką rzeczywistych, wspierając przejście w kierunku spersonalizowanych, dostosowanych do ryzyka strategii antykoagulujących. Badanie to przesuwa nacisk z samej skuteczności porównawczej na klinicznie praktyczne, indywidualne podejmowanie decyzji w pooperacyjnej krzepoprofilaktyce.

Badanie to ma kilka klinicznych implikacji dla profilaktyki VTE po poważnej artroplastyce stawów. Na początek rivaroksaban stanowi skuteczną i wygodną doustną alternatywę dla LMWH, która jest skuteczniejsza w zapobieganiu DVT, zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka (np. pacjentów z otyłością, zaawansowanym wiekiem i cukrzycą). Jest również łatwy w podaniu, co może poprawić przestrzeganie przepisów w sytuacjach, gdy zabiegi z zastrzyków są logistycznie trudne, na przykład w placówkach ambulatoryjnych. Jednak zwiększone ryzyko krwawienia związane z rivaroksabanem to kwestia, którą należy dokładnie rozważyć, zwłaszcza w sytuacjach, gdy u pacjenta oceniono bazową anemię lub gdy występują pacjenci wysokiego ryzyka. Te wyniki wzmacniają potrzebę stosowania indywidualnych strategii profilaktycznych zamiast jednolitych metod, szczególnie w populacjach wysokiego ryzyka. Przy wyborze leku klinicyści powinni stosować kompleksowe narzędzia oceny ryzyka, aby zrównoważyć korzyść zakrzepowyową z rivaroksabanu i ryzyko krwawienia. Ponadto stosowanie TXA było dość wysokie w obu grupach i mogło pomóc zapobiegać ryzyku krwawienia, dlatego powinno być cennym uzupełnieniem operacji chirurgicznych. Wyniki te dostarczają opartych na dowodach wskazówek dla klinicystów, aby zoptymalizować tromboprofilaksję i poprawić wyniki leczenia pacjentów.

Pomimo swoich mocnych stron, badanie to ma pewne ograniczenia. Jest to retrospektywne badanie obserwacyjne, dlatego jest predysponowane do możliwych błędów zakłócających i błędu selekcji, choć stosowano dopasowanie wyniku skłonności i wielozmienne korekty. Możliwe, że zawyżył także kliniczny wpływ zdarzeń zakrzepowych, uwzględniając przypadki bezobjawowe (wykryte rutynową ultrasonografią), choć analizy czułości wyłączające te przypadki dały podobne wyniki. Ponadto informacje o zgodności częściowo opierały się na samoraportie pacjenta, co wprowadzało ryzyko błędu przypominania i niedoraportowania. Populacją badania były ośrodki opieki trzeciej o dużej liczbie ośrodków, co mogło ograniczać uogólnienia wyników do małych lub ograniczonych zasobów placówek. Ponadto ograniczone informacje o terminach i dokładności mobilizacji, kursach gojenia ran oraz obserwacji po wypisie mogą wpłynąć na interpretację powikłań krwawienia. Chociaż rozważaliśmy zmienność między ośrodkami w modelach o efektach losowych, możliwe jest, że niezmierzone praktyki instytucjonalne mogą wpływać na wyniki. Wreszcie, kontrola nie została przeprowadzona po 90 dniach, wykluczając możliwość wyciągania wniosków dotyczących późnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych lub krwawienia, które mogą wystąpić po zakończeniu profilaktyki.

Konieczne są dalsze badania, aby opracować i zweryfikować indywidualne algorytmy tromboprofilaktyczne łączące różne zmienne kliniczne, chirurgiczne i laboratoryjne w dynamiczny system oceny ryzyka. Metody uczenia maszynowego i sztucznej inteligencji mają potencjał do poprawy dokładności takich modeli poprzez odkrywanie złożonych wzajemnych zależności między czynnikami ryzyka. Przyszłe randomizowane badania porównujące rivaroksaban, LMWH, aspirynę oraz hybrydowe schematy profilaktyczne z podgrupami pacjentów ze stratyfikacją również będą przydatne do udowodnienia rzeczywistej skuteczności i bezpieczeństwa tych leków. Ponadto bardziej szczegółowa analiza długoterminowych ryzyk i korzyści mogłaby być przeprowadzona poprzez dłuższą obserwację wyników po 90 dniach, takich jak późna zagłębienie żył, przewlekła niewydolność żylna oraz zespół zakrzepowy. Opłacalność różnych antykoagulantów, koszty leków, skutki uboczne oraz przestrzeganie przepisów antykoagulantów mogłyby być analizowane, aby uzupełnić polisę i ubezpieczenie. Ponadto jakościowe badania dotyczące preferencji pacjentów i doświadczeń związanych z profilaktyką doustną i iniekcyjną mogą poprawić zrozumienie wzorców przestrzegania przepisów i wspierać wspólne podejmowanie decyzji w praktyce klinicznej.

To wieloośrodkowe badanie kohortowe wykazuje, że rivaroksaban wiązał się z niższą częstością występowania DVT pooperacyjnej w porównaniu z LMWH u pacjentów poddawanych całkowitej artroplastyce kolana lub biodra. Jednak ta korzyść jest równoważona przez zwiększone ryzyko krwawienia, co podkreśla znaczenie oceny ryzyka indywidualnej dla pacjenta przy wyborze leku przeciwzakrzepowego. Pomimo niższej liczby zdarzeń, nie zaobserwowano różnic w PE ani śmiertelności, co sugeruje korzyści głównie w wynikach nieśmiertelnych. Wyższe tempo krwawienia nie przekładało się na wzrost ponownych przyjęć ani śmiertelności. Wyniki te są zgodne z obecnymi wytycznymi wspierającymi oba czynniki, jednocześnie podkreślając stratyfikację ryzyka. Optymalizacja leczenia przeciwzakrzepowego wymaga indywidualnego podejścia równoważącego ryzyko zakrzepowe i krwawienia.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Automatyczny analizator hematologii	Sysmex Corporation	Seria XN	Monitorowanie hemoglobiny i hematokrytów przed i po operacji (POD 1, 3, 5).
Systemy angiografii płucnej CT	Siemens Healthineers AG	SOMATOM Force	Obrazowanie potwierdzające objawowe epizody PE.
Zestaw D-Dimer ELISA	BioMedica Diagnostics Inc.	BI-20752	D-dimer plazmy mierzony na POD 1, 3, 5; Wykorzystywane do analizy trendów i oceny ryzyka zakrzepowego.
Ultrasonografie dwustronne	GE HealthCare Technologies Inc.	LOGIQ E9	Stosowany do standaryzowanego przesiewania DVT między POD 7 a dash; 10, niezależnie od objawów.
System elektronicznej dokumentacji medycznej	Epic Systems Corporation	Nie ma	Dane wyodrębnione retrospektywnie przy użyciu standardowych szablonów z EMR i wspólnych rejestrów.
Enoksaparyna (LMWH)	Sanofi S.A.	Protokoły instytucjonalne	Podskórne zastrzyki; 30 mg dziennie lub 40 mg dozy, w zależności od protokołu ośrodka.
Rivaroxaban (tabletki 10 mg)	Bayer Aktiengesellschaft (Bayer AG)	NDC 50419-576-01	Doustny inhibitor czynnika Xa; podawane raz dziennie po operacji (14 dni w przypadku TKA, 35 dni w przypadku THA).
Oprogramowanie statystyczne SPSS	International Business Machines Corporation (IBM)	Wersja 27	Wykorzystywane do wszystkich analiz statystycznych, w tym regresji logistycznej, PSM i krzywych przeżycia.
Kwas traneksamowy (TXA)	Pfizer Inc.	NDC 0143-9684-01	Stosowane dożylnie lub miejscowo, aby zmniejszyć krwawienie.