Rekonstrukcja złożonych defektów orotwarzowych: Wstępne doświadczenie z płatami tkanki kompozytowej opartymi na płatie uda przednio-bocznej

Summary

Niniejsze badanie opisuje synergistyczne połączenia wszechstronnego płata uda przednio-bocznego z innymi płatami (mięśnie piersiowe duże, strzałkowe, uszne, obustronne udo przednio-boczne) w celu rekonstrukcji rozległych defektów twarzy przednio-twarzowej. Przedstawiamy ramy kliniczne, które kładą nacisk na projektowanie anatomiczne, technikę chirurgiczną oraz integrację funkcjonalno-estetyczną, aby ułatwić rekonstrukcję w ciężkich przypadkach.

Abstract

Niniejsze badanie przedstawia systematyczne podsumowanie strategii rekonstrukcji tkanki złożonej, koncentrując się na wszechstronnym płatku przedniowo-bocznym (ALT) dla złożonych defektów orofacialnych. Poprzez analizę retrospektywną 21 pacjentów (średni wiek 56,4 roku) w jednym ośrodku, szczegółowo przedstawiono motywację, protok chirurgiczny oraz wyniki czterech synergicznych kombinacji płatów. Należą do nich: 1) ALT z płatem mięśniowo-skórnym mięśnia piersiowego dużego dla dużych defektów oroforyngealno-szcijnych przez przelot; 2) ALT z płatem kostkowym kościowo-skórnym strzałkowym dla defektów tkanek żuchwowych i miękkich; 3) ALT z wolnym płatem kompozytowym usznym dla połączonych dużych defektów tkanek miękkich i specjalistycznych podjednostek (np. krawędzi alary); oraz 4) podwójne płaty ALT dla rozległych, trójwymiarowo złożonych defektów tkanek miękkich. Ramy proceduralne rozwijają precyzyjny wybór wskazań, projekt anatomiczny oparty na mapowaniu perforatorów, skrupulatne sekwencyjne pobieranie płatów za pomocą standaryzowanych metod oraz kluczowe aspekty techniczne mikronaczyniowej anastomozy. Reprezentatywne wyniki z kohorty wykazały 100% przeżywalność płatową. Powikłania pooperacyjne były do opanowania (9,5%), w tym jedna przetoka orocutanealna i jedna surowica w miejscu dawcy, żadne z tych powikłań nie wpłynęło na ostateczne rezultaty. Wyniki ustanawiają praktyczne, indywidualne ramy kliniczne, które integrują niezawodne techniki chirurgiczne z celami funkcjonalno-estetycznymi, oferując praktyczne i elastyczne podejście do precyzyjnej rekonstrukcji ciężkich, wieloaspektowych wad twarzowych.

Introduction

Wraz z rozwojem technik mikronaczyniowej anastomozy, przeszczep wolnych płatów stał się kluczową metodą rekonstrukcji ubytków jamy ustnej i szczękowo-twarzowej ^1,2. Spośród różnych opcji płatów wolnych, płat przedniowo-boczny (ALT) stał się powszechnie stosowanym wyborem do rekonstrukcji głowy i szyi ze względu na swoje istotne zalety anatomiczne i funkcjonalne³.

Zalety tego płata odzwierciedlają się głównie w następujących aspektach: po pierwsze, zapewnia on dużą objętość tkanek miękkich i może być elastyczny jako wyspa mięśniowa do wypełnienia martwej przestrzeni lub jako płat tłuszczowy do naprawy defektów wklęsłych⁴; po drugie, konstrukcja "jednopediklowa wielowyspowa" pozwala na jednoczesne przygotowanie wielu klap perforatorowych, co umożliwia precyzyjną rekonstrukcję złożonych wad przelotnych ^5,6; Ponadto, pobierając tkanki z różnych regionów, można uzyskać płaty o różnej grubości — od cienkich do grubych — co pozwala uniknąć masywności w obszarze rekonstruowanym⁷. Ponadto płat ALT oferuje zalety takie jak ukryte miejsce dawcy, możliwość głównie zamykania większości ran w miejscu dawcy oraz długi naczyńowy szypek ułatwiający anastomozę naczyń szyi po przeciwnej stronie⁸, co znacząco zwiększa wykonalność i bezpieczeństwo zabiegu.

Chociaż płat ALT nadaje się do rekonstrukcji większości wad jamy ustnej i szczękowo-twarzowej, często wymaga połączenia z innymi płatami w przypadku złożonych defektów kompozytowych obejmujących różne typy tkanek, duże obszary lub wyspecjalizowane podjednostki funkcjonalne. Płat ALT stanowi wszechstronny fundament w złożonej rekonstrukcji szczęki szczękowo-twarzowej. Synergiczne połączenie z innymi płatami — takimi jak mięśniowo-skórne mięśnie piersiowe (mięśniowo-skórne), kostkowo-skórne i kompozytowe strzałki – pozwala na dopasowaną naprawę w oparciu o konkretne wymagania wad, w tym potrzebę wsparcia kostnego, precyzyjnej rekonstrukcji konturu lub funkcjonalnej rekonstrukcji. Celem tego badania było systematyczne podsumowanie strategii rekonstrukcji oparty na płatach ALT, zapewniając tym samym ustrukturyzowane ramy chirurgiczne do prowadzenia indywidualnej, funkcjonalnej rekonstrukcji złożonych wad szczęki szczękowo-twarzowej.

Protocol

Przeprowadzono badanie retrospektywne obejmujące 21 pacjentów ze złożonymi wadami szczęki szczękowotwarznej, którzy przeszli rekonstrukcję w Drugim Szpitalu Xiangya Uniwersytetu Central South University od stycznia 2005 do grudnia 2025 roku. Wszyscy pacjenci przeszli jednoczesną rekonstrukcję, wykorzystując przedniowo-boczny płat wolny od uda jako główny element, połączony z dodatkowymi typami płatów. Protokół badania uzyskał zgodę Komisji Etyki Drugiego Szpitala Xiangya Uniwersytetu Central South (Zatwierdzenie nr 2020030), a pisemna zgoda na publikację zdjęć klinicznych została uzyskana od wszystkich uczestników

1. Planowanie przedoperacyjne i przygotowanie pacjentów

1. Ocena przedoperacyjna i znakowanie
   1. Wykonaj przedoperacyjne ręczne mapowanie ultrasonograficzne Dopplera perforatorów w okolicy uda przedoperacyjnej, aby kierować podejmowaniem decyzji wewnątrzoperacyjnych. Zaznacz następujące punkty orientacyjne powierzchni: 1) szacowany obszar wiosła skórnego; 2) linia wypustkowa powierzchni łącząca przedni górny kolc biodrowy z nadolateralnym brzegiem rzepki.
2. Ustawianie pacjenta i znieczulenie
   1. Ułóż pacjenta na plecach. Umieść miękki guzek pod pośladkiem po stronie ipsilateralnej, aby umiarkowanie obrócić udo dawcy, odpowiednio odsłaniając jego przednio-przyśrodkowy aspekt, aby ułatwić podejście przyśrodkowe. Jednocześnie przygotuj i przykryj zarówno miejsce dawcy, jak i miejsce biorcy głowy i szyi.
   2. Wykonaj znieczulenie ogólne z intubacją tchawicą. Ustalić bezpieczny dostęp dożylny. Podawaj rutynowe antybiotyki profilaktyczne przez 30 minut przed operacją.
3. Przygotowanie naczyń biorcowych w głowie i szyi
   1. Podczas pobierania płata drugi zespół chirurgiczny przygotowuje miejsce biorcy. Wykonaj dokładne rozwarstwienie w okolicy podżuchwy/szyjnej w celu wyizolowania odpowiednich tętnic i żył biorców.
      1. Przygotowanie tętniczne: Tętnica tarczycowa górna jest tętnicą biorcą. Rozciąć ją na odpowiednią długość, zapewniając odpowiedni kaliber i integralność ściany naczyniowej.
      2. Przygotowanie żylne: Przygotuj co najmniej dwie żyły biorców. Zazwyczaj wybiera się główny dopływ żyły szyjnej wewnętrznej (np. wspólną żyłę twarzową) oraz główny pień żyły szyjnej zewnętrznej. Oceń ich przechodność, długość po mobilizacji oraz dopasowanie rozmiaru do żył płatowych.
   2. Po założeniu zacisków bliższych i dalszych do planowanych miejsc anastomotycznych, podziel naczynia. Płukaj lumeny heparynizowaną solą fizjologiczną i odłóż je na anastomozę.
4. Technika mikronaczyniowej anastomozy
   1. Po całkowitym podniesieniu płata i przygotowaniu miejsca biorcy tymczasowo włóż płat w defekt, aby potwierdzić długość, orientację i brak skręcania lub napięcia w planowanych miejscach anastomotycznych.
   2. Wykonaj anastomozy naczyniowe pod mikroskopem operacyjnym (powiększenie 5x). Konwencjonalna sekwencja to "najpierw tętnica, potem żyła."
      1. Zespolenie tętniczne: Wykonaj anastomozę end-to-end pomiędzy zniżającą gałęzią bocznej tętnicy udowej okołowo-ufleksyjnej (lub jej głównym pniem) a tętnicą tarczycową górną za pomocą 8-0 Szwy polipropylenowe.
      2. Zespolenie żylne: Priorytetowo traktuj anastomozę od końca do końca między większą żyłą współistniejącą płata a dopływem żyły szyjną wewnętrznej. Przerwane szwy przy 8-0 Zaleca się stosowanie szwów polipropylenowych (polipropylen). Ustanowić drugą żylną anastomozę pomiędzy inną żyłą płatową a żyłą szyjną zewnętrzną (od końca do końca lub od końca do boku), aby stworzyć podwójny drenaż żylny.
         UWAGA: Zadbaj o odpowiednie przycinanie przycinacze, precyzyjne dopasowanie intima-intima oraz równomierne rozstawienie szwów i głębokość zgryzu. Płukaj lumeny heparynizowaną solą fizjologiczną przed zakończeniem anastomoz. Zwolnij zaciski kolejno (żyła, potem tętnica) i potwierdź natychmiastową reperfuzję płata, co potwierdza szybki rumieniec, aktywne krwawienie z krawędzi oraz szybkie uzupełnienie kapilar.
5. Monitorowanie płatów pooperacyjnych
   1. Przenieś pacjenta do jednostki opieki monitorowanej po operacji i wdrożyć ustandaryzowany protokół monitoringu. Pierwsze 24–48 godzin są krytyczne; Oceniaj płat co godzinę pod kątem koloru, temperatury, czasu uzupełnienia kapilar oraz stopnia obrzęku (turgoru). Za sygnały ostrzegawcze należy uznać następujące objawy: ciemnienie lub bladość, spadek temperatury o >2 °C w porównaniu z sąsiednią tkanką, czas uzupełnienia naczyń włosowatych >3 s lub ich brakuje, oraz postępujący obrzęk wskazują na uszkodzenie naczyń.
      UWAGA: Sonda do monitorowania temperatury może być stosowana jako uzupełnienie.
6. Zasada zarządzania
   1. Jeśli podejrzewa się uszkodzenie naczyń, po wykluczeniu zewnętrznego ucisku wskazane jest szybkie ponowne badanie chirurgiczne. Równocześnie utrzymywać normotermię pacjenta, stabilne ciśnienie krwi i odpowiednią objętość krążenia. Podawaj leki przeciwzakrzepkowe i przeciwskurczowe zgodnie z zaleceniami.

2. Techniki pobierania płatów

1. Pobieranie płatów uda przednich stron, ALT
   1. Usuń płat przyśrodkowo. Oznacz linię skóry od przedniego kolca biodrowego górnego do rzepki nadolateralnej, co oznacza powierzchniowy wypustek przegrody międzymięśniowej między mięśniami prostymi udowymi a obszernym bocznym mięśniem; perforatory zwykle występują wzdłuż lub bocznie względem tej linii.
   2. Zrób równoległe nacięcie 2 cm przyśrodkowo od tej linii. Zidentyfikuj odpowiednie perforatory. Dla przedniowo-przyśrodkowego perforatora uda należy potwierdzić jego pochodzenie od zstępującej gałęzi bocznej tętnicy udowej okołowo-ufleksyjnej poprzez przecięcie przez mięso proste udo. Śledzić wybrany perforator wsteczny do jego głównego pnia.
   3. W przestrzeni międzymięśniowej między mięśniami prostymi udowymi a obszernym bocznym odizoluj zstępujące i poprzeczne gałęzie bocznych naczyń udowych ogiębnych kości udowych, aby zakończyć rozwarstwienie szypki.
2. Pobranie płatów kościowo-skórnych przez kości strzałkową
   1. W przypadku pobierania płatów strzałkowych należy zaznaczyć główkę strzałkową i boczny młęczek. Wyznacz linię wypustkową powierzchni przegrody międzymięśniowej pomiędzy mięśniem skrzyżowatym a przydługim, obszar, w którym zwykle znajdują się naczynia perforujące.
   2. Następnie wykonaj nacięcie podłużne około 1 cm przyśrodkowo do tej linii wypustkowej i równoległe. Po sekcji warstwowej zidentyfikować i potwierdzić perforatory septokutanne lub mięśniowo-skórne z naczyń kłukowych. Nacinaj przyczepy mięśni peroneus longus i brevis do bocznej krawędzi kości strzałkowej, zachowując mankiet mięśniowy o długości 2–3 mm.
   3. Następnie dziel prostownik mięśnia przedłużonego, mięśnie hallucis longus oraz błonę międzykostną przed strzałką. Wycofaj segment strzałkowy do przodu i dokładnie rozciąć naczyń naczyń przyłożenia przyłożenia od bliższego do dalszego, podwiązując jego gałęzie mięśniowe. Odłącz mięsień zginacza długiego od tylnej części kości strzałkowej, zachowując jednocześnie część mankietu chroniącą pęczkę naczyniową. Na koniec osteotomizuj strzałkę do wymaganej długości.
3. Pobieranie płatów mięśniowo-skórnych mięśni piersiowych dużych
   1. Rozpocznij pobieranie płata mięśniowo-skórnego mięśnia mięśniowego mięśnia piersiowego dużego, wyznaczając linię od środka obojczyka do wyrostka ksifoidalnego, co oznacza powierzchniowy wypustek gałęzi piersiowej tętnicy toriako-akromionowej. Projektuj wyspę skórową wzdłuż tej osi, zazwyczaj na obszarze od 4–6 cm poniżej obojczyka do górnej części ksifoidu.
   2. Naciń górne i boczne brzegi wyspy skórnej oraz przyszyj krawędzie skóry do powięzi mięśniowej pod spodem, aby zapobiec ścinanięciu. Przejdź do sekcji z odcina bocznego do nadprzyśrodkowego w płaszczyźnie głęboko do mięśnia mięśnia mięśnia klatki piersiowej dużej.
   3. Identyfikacja i zachowanie gałęzi piersiowej tętnicy toriakoakromialnej oraz jej żył komitantes w przestrzeni między mięśniem mięśnia piersiowego większego i mnowego. Aby osiągnąć niezbędną długość szypułki i łuk obrotu, częściowo podziel początek obojczykowy i mostkowy mięśnia piersiowego dużego w razie potrzeby, tworząc tym samym płat mięśniowo-skórny na podstawie tego szypułku nerwowo-naczyniowego.
   4. Przełóż płat do miejsca biorcy głowy i szyi przez tunel nadobojczykowy lub podobojczykowy, bez napięcia. Po włożeniu zamknąć miejsce dawcy warstwami po skrupulatnej hemostazie.
4. Zbieranie kompozytowych płatów usznych
   1. Rozpocznij pobieranie wolnego płata uchowego złożonym za pomocą przedoperacyjnego ultrasonografii Dopplera, aby zmapować powierzchowną tętnicę skroniową i jej gałęzie przeduuszne przed uchem. Zaprojektuj płat kompozytowy obejmujący skórę i chrząstkę ucha, skupiony na muszli lub crus helisy, zgodnie z morfologią defektu bioratora. Nacinaj oznaczoną skórę, tkankę podskórną i osierdzienie.
   2. Rozciąć szypkę naczyniową (powierzchowne naczynia skroniowe) w okolicy przedusznej, aby uzyskać odpowiednią długość i przełom. Uniesienie pełnogrubego płata kompozytowego, składającego się ze skóry i chrząstki, gwałtownie w płaszczyźnie podperichondrialnej, zachowując anatomiczną ciągłość między chrząstką a jej przylegającą warstwą skórną. Po całkowitej mobilizacji podziel szypkę naczyniową i przenieś płat. Zamknąć miejsce dawcy głównie po odpowiedniej mobilizacji, z ostrożnym kształtowaniem konturu ucha.

3. Kluczowe techniczne strategie realizacji kolejnych rekonstrukcji płatów

1. Płat strzałkowy (osteomyokutany) + płat ALT
   1. Stosuj tę kombinację do jednoczesnej rekonstrukcji dużych ubytków żuchwy z rozległą utratą tkanek miękkich wewnątrzustnych i/lub pozaustnych. Najpierw wykonać anastomozy tętnicze i żylne płata strzałkowego, aby nawiązać perfuzję do szkieletu kostnego, a następnie sztywne fiksowanie. Następnie anastomozę naczyńowego szypa płata ALT do dalszego końca naczyń płatkowych lub do osobnego zestawu naczyń biorcych. Ustawij i wstaw płat ALT, aby uzyskać optymalne pokrycie i kontur tkanek miękkich.
2. Płat mięśniowo-skórny mięśniowo-skórny mięśnia piersiowego (pectoralis major) + płat ALT
   1. Stosuj tę kombinację do dużych defektów przelotnych przez gardło i szyję karcową. Umieść miocutaneous flap z szypką mięśniowo-skórną w mięśniu piersiowym dużego w celu odtworzenia ubytku błony śluzowej wewnątrzustnej i izolacji jamy orofaryngealnej. Następnie wstaw wolny płat ALT, aby odtworzyć zewnętrzny defekt szyjno-twarzowy i/lub zapewnić dodatkową objętość tkanek miękkich.
3. Płat ALT + wolny płat kompozytowy ucha
   1. Stosuj to podejście do defektów wymagających rekonstrukcji rozległej tkanki miękkiej wraz z małą, wyspecjalizowaną trójwymiarową podjednostką twarzy (np. obręcz alar). Najpierw anastomozzuj szypkę płata ALT do głównych naczyń biorców. Następnie anastomozę szypkę płata uchowego złożonego (np. 0,8–1,5 mm średnicy) do perforatora dystalnego lub bocznej gałęzi płata ALT. Każdą płatkę należy włożyć niezależnie, aby uzyskać optymalną trójwymiarową rekonstrukcję bez konieczności dodawania dodatkowych naczyń odbiorcy.
4. Podwójne klapy ALT
   1. Stosuj to podejście do rozległych, trójwymiarowo złożonych defektów tkanek miękkich wymagających rekonstrukcji dużej objętości. Pobierz dwa niezależne płaty ALT z obustronnych ud. Wykonaj mikronaczyniową anastomozę jednego płata do głównych naczyń biorcy. Następnie anastomozuj drugi płat do dalszego końca lub gałęzi pierwszego szypka płata. Wstaw płaty osobno, aby odtworzyć elementy wewnątrzustne i pozaustne lub różne trójwymiarowe płaszczyzny.

[Tutaj Figura Miejsca 1234]

4. Ustandaryzowany protokół miejscowej opieki nad ranami

1. Oczyść ranę i otaczającą skórę okołoranową sterylną solą fizjologiczną.
2. Stosuj roztwór povidon-jod, aby uzyskać przeciwsepsę.
3. Wprowadź do drogi rany gazę jodoformową jako knot, aby ułatwić drenaż. Okryj miejsce sterylnym opatrunkiem gazy.
4. Powtarzaj kroki 4.1–4.3 raz do dwóch razy dziennie, aż rana całkowicie wyschnie i zostanie zepitelizowana.
5. Regularnie monitoruj drenaż, aby uzyskać charakter, kolor i objętość.
6. Ocenić miejsce rany pod kątem oznak infekcji, w tym rumianiaka, podwyższonej temperatury miejscowej i nasilenia bólu.

Results

Uczestnicy badania i wybór płatów
Badanie objęło 21 mężczyzn z ubytkami tkanek kompozytowych wynikającymi z radykalnej resekcji guzów jamy ustnej i szczękowo-twarzowej. Średni wiek wynosił 56,4 roku (zakres: 48–65 lat). Strategia rekonstrukcyjna wykorzystywała spersonalizowane kombinacje płatów w zależności od lokalizacji, zakresu i wymagań funkcjonalnych defektu: 14 pacjentów przeszło rekonstrukcję z płatem kostno-skórnym strzałkowym, połączonym z płatem przedo-bocznym uda (ALT), w celu jednoczesnej ...

Discussion

W tym badaniu kolejne użycie wielu płatów skupionych wokół płata ALT przedstawione jest jako zestaw powtarzalnych strategii technicznych, a nie porównywalny cykl kliniczny. Reprezentatywne przypadki ilustrują, jak te konfiguracje można stosować w różnych wzorcach defektów, kładąc nacisk na wykonalność proceduralną, integrację płatową i elastyczność rekonstrukcyjną, a nie na porównawczą przewagę wyników.

Wszechstronność płata uda przedniobocznego jako fundament rekonstrukcyjny<...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
nożyczki zakrzywione	Shuanglu Medical	SL0014	stosowany do ostrych sekcji tkanek miękkich
Zakrzywiony hemostat	Shuanglu Medical	SL0006	służące do chwytania i zaciskania większych naczyń oraz wiązek tkanek.
Zakrzywiony hemostat komarów	Shuanglu Medical	SL002S	Stosowany do precyzyjnego zaciskania delikatnych naczyń i hemostazy w zamkniętych przestrzeniach.
cefperazon-Sulbactam	Harbin Pharmaceutical Group Co., Ltd	H19980085	Stosowany do okołooperacyjnej profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej zapobiegającej zakażeniu miejsca operacji.
USG Dopplera	Bestman	BV-520T	Wykorzystywane do przedoperacyjnego mapowania perforatorów oraz oceny perfuzji płatów pooperacyjnych.
Heparyna o niskiej cząsteczkowej	Król-Przyjaciel Nankinu	H20153092	używane do  profilaktyka przeciwzakrzepowa zapobiegająca zakrzepicy.
Mikrokleszcze	Instrument chirurgiczny Jinzhong	WCC010	stosowany do leczenia delikatnych naczyń i nerwów podczas mikrochirurgii.
Uchwyty na mikroigły	Instrument chirurgiczny Jinzhong	WBA350	stosowany do wykonywania mikronaczyniowej zespolenia z drobnymi szwami.
Mikronożyczki	Instrument chirurgiczny Jinzhong	WA1030	stosowany do sekcji mikronaczyniowej i przycinania końcówek naczyń.
Mikroszwy	Johnson	W2777	Stosowany do wykonywania mikronaczyniowych anastomoz tętniczych i żylnych.
Uchwyty na igły	Shuanglu Medical	SL0035	Stosowany do szycia tkanek miękkich i zamykania ran.
Piła oscylantna lub system piezoelektryczny	Aesculap	GD670	stosowany do precyzyjnych osteotomii kości
Rękojeść skalpelowa	Shuanglu Medical	SL0075	Używa się do wykonywania nacięć na skórze i tkankach.
Drenaż chirurgiczny	Bainus	A-100	wykorzystywane do odprowadzania płynów pooperacyjnych i nie wyprowadzają się do pracy;
Szew	Ethicon	VCP311H	stosowany do przybliżania tkanek miękkich i zamykania ran.
Sonda do monitorowania temperatury	Med-linket	W0004LS	stosowany do ciągłego monitorowania temperatury skóry płatów pooperacyjnych.
Retraktor tkanek	Instrument chirurgiczny Jinzhong	J50130	wykorzystywana do naświetlania pola chirurgicznego i cofania tkanek.
Płyty i śruby rekonstrukcyjne tytanu	Biometowa mikrofiksacja	44-1018	stosowane do mostkowania i sztywnego fiksowania żuchwy, stosowane do precyzyjnych osteotomii kostnych.
Zaciski naczyniowe	KingSung Medical	KCMASB	stosowany do tymczasowego zatkania naczyń podczas zniesienia noszenia.