Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł badawczy
Niniejsze badanie ocenia wpływ doustnej suplementacji żywieniowej po wypisie ze szpitala u pacjentów z rakiem żołądka po gastrektomii. Wyniki sugerują, że suplementacja może łagodzić utratę masy ciała po operacji w fazie wczesnej i pośredniej rekonwalescencji, szczególnie po gastrektomii całkowitej, bez wyraźnego wzrostu liczby zdarzeń niepożądanych; jednak wpływ na skład ciała, siłę uścisku dłoni, markery laboratoryjne oraz trwałe wyniki długoterminowe pozostaje niepewny.
Interwencja żywieniowa po gastrektomii jest kluczowa dla rekonwalescencji pooperacyjnej, jednak optymalna strategia suplementacji w warunkach ambulatoryjnych pozostaje niepewna. Niniejszy przegląd systematyczny ocenił skuteczność i bezpieczeństwo doustnej suplementacji żywieniowej (ONS) po wypisie ze szpitala u pacjentów poddanych gastrektomii z powodu raka żołądka. Kwalifikujące się randomizowane badania kontrolowane (RCT) zidentyfikowano w pięciu bazach danych do września 2025 roku. Wyodrębnione wyniki obejmowały zdarzenia niepożądane, wskaźniki laboratoryjne, skład ciała, siłę uścisku dłoni oraz zmianę masy ciała. Kryteria przeglądu spełniło siedem badań RCT obejmujących 1 736 uczestników, choć liczba badań przyczyniających się do każdego z połączonych wyników była zróżnicowana. ONS znacząco ograniczyła bezwzględną utratę masy ciała (WMD: 0,75 kg; 95% CI: 0,11 do 1,40) oraz procentową utratę masy ciała (WMD: 1,42; 95% CI: 0,78 do 2,07) w porównaniu z opieką kontrolną. Ocena ryzyka błędu wykazała ogólnie odpowiednią randomizację i raportowanie przydziału w większości badań, jednak pewność pozostaje ograniczona ze względu na niewielką liczbę badań, znaczną heterogeniczność w głównym punkcie końcowym dotyczącym masy ciała oraz brak formalnej oceny GRADE. Nie stwierdzono istotnych różnic międzygrupowych w zakresie składu ciała, siły uścisku dłoni ani markerów laboratoryjnych. Częstość występowania zdarzeń niepożądanych nie różniła się istotnie między grupami w analizie z zastosowaniem modelu efektów stałych wybranego dla minimalnej heterogeniczności (RR: 1,17; 95% CI: 0,92 do 1,49). Wyniki te sugerują, że ONS po wypisie ze szpitala może pomóc w redukcji wczesnej i pośredniej utraty masy ciała po gastrektomii bez wyraźnego obniżenia poziomu bezpieczeństwa. Ponieważ większość punktów końcowych oceniano w okresie od 8 tygodni do 3 miesięcy, trwałość korzyści po tym czasie pozostaje niejasna.
Rak żołądka pozostaje znacznym obciążeniem dla zdrowia publicznego na świecie i istotną przyczyną śmiertelności z powodu nowotworów. Według szacunków GLOBOCAN 2022 rak żołądka nadal znajduje się wśród głównych przyczyn zapadalności i zgonów z powodu nowotworów na całym świecie1. Chociaż chemioterapia, terapia celowana oraz immunoterapia uległy poprawie, gastrektomia pozostaje główną opcją kuratywną w przypadku miejscowo zaawansowanych guzów proksymalnych, choroby typu rozlanego oraz wybranych innych nowotworów żołądka. Jest ona również stosowana profilaktycznie w celu zmniejszenia ryzyka raka u osób będących nosicielami mutacji CDH12. Jednak usunięcie całego lub części żołądka zmienia anatomię przewodu pokarmowego i może upośledzić trawienie oraz wchłanianie, prowadząc do utrzymujących się problemów pooperacyjnych, takich jak utrata masy ciała, zespół dumpingowy, dyskomfort trawienny i niedożywienie3.
Utrzymujące się niedożywienie po operacji raka żołądka wiąże się z gorszym przeżyciem całkowitym i wolnym od choroby, obniżoną jakością życia, wyższym ryzykiem powikłań pooperacyjnych, dłuższym pobytem w szpitalu oraz mniejszą tolerancją terapii adjuwantowych4. Wczesna, proaktywna i ustrukturyzowana interwencja żywieniowa stanowi zatem istotny element planowania rekonwalescencji pooperacyjnej5.
ONS jest jedną z opcji ambulatoryjnych w ramach szerszej ścieżki opieki żywieniowej, która może obejmować również indywidualne poradnictwo dietetyczne, modyfikację posiłków ukierunkowaną na łagodzenie objawów, żywienie enteralne za pomocą zgłębników lub żywienie pozajelitowe w przypadku niewystarczającego spożycia doustnego. W porównaniu z metodami opartymi na zgłębnikach lub żywieniem pozajelitowym, ONS jest mniej inwazyjne i łatwiejsze do kontynuowania po wypisie ze szpitala, jednak jego skuteczność w dużym stopniu zależy od tolerancji, smakowitości, dawki oraz przestrzegania zaleceń. Istniejące wytyczne oraz literatura dotycząca żywienia okołooperacyjnego wspierają ONS jako praktyczną strategię doustną pierwszego rzutu w sytuacjach, gdy pacjenci nie są w stanie zaspokoić zapotrzebowania energetycznego lub białkowego wyłącznie za pomocą diety6,7,8,9. W związku z tym ONS należy postrzegać jako ukierunkowany i zindywidualizowany element pooperacyjnego wsparcia żywieniowego, a nie jako uniwersalnie optymalną interwencję.
Badania kliniczne i przeglądy systematyczne oceniały stosowanie ONS po gastrektomii, jednak wyniki pozostają niespójne. Przestrzeganie zaleceń po operacji żołądka jest trudne, ponieważ nudności, wczesne uczucie sytości, zespół dumpingowy, zaburzenia smaku oraz zmęczenie mogą ograniczać dzienną podaż pokarmów. Formuły ONS różnią się również gęstością kaloryczną, zawartością białka i specjalistycznymi składnikami, co utrudnia bezpośrednie porównania między badaniami. Ponadto wiele analiz kładzie nacisk na krótkie okresy obserwacji, podczas gdy wyniki istotne dla trwałego powrotu do zdrowia, takie jak sarkopenia, siła uścisku dłoni, skład ciała i jakość życia, są raportowane mniej konsekwentnie. Ograniczenia te oznaczają, że obecne dowody wskazują na możliwą korzyść w utrzymaniu masy ciała po wypisie ze szpitala, ale nie potwierdzają jeszcze trwałego powrotu do zdrowia w długim terminie ani korzyści funkcjonalnych10,11.
Kilka niedawnych metaanaliz oceniło wpływ ONS po gastrektomii lub pokrewnych zabiegach chirurgicznych przewodu pokarmowego12,13,14,15,16. Jednak poprzednie opracowania różnią się zakresem populacji, momentem rozpoczęcia suplementacji oraz grupowaniem wyników. Niektóre łączą suplementację okołooperacyjną i po wypisie ze szpitala lub obejmują szersze populacje pacjentów po operacjach przewodu pokarmowego bądź guzów litych, podczas gdy mniej analiz wyraźnie rozdziela czas obserwacji, zakres gastrektomii, bezpieczeństwo oraz wykonalność po wypisie. Niniejszy przegląd koncentruje się zatem na ONS po wypisie ze szpitala u pacjentów po gastrektomii z powodu raka żołądka i interpretuje skuteczność w zależności od rodzaju punktu końcowego, okna obserwacji, anatomii chirurgicznej oraz profilu bezpieczeństwa.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
W niniejszym przeglądzie systematycznym i metaanalizie wykorzystano wyłącznie wcześniej opublikowane dane zagregowane, co nie wiązało się z bezpośrednim kontaktem z uczestnikami badania ani dostępem do możliwych do zidentyfikowania informacji na poziomie pacjenta. W związku z tym nie wymagano zgody komisji bioetycznej ani świadomej zgody uczestników. Wykorzystane oprogramowanie i bazy danych wymieniono w Tabeli materiałów.
Rejestracja i strategia wyszukiwania
Przegląd był prowadzony zgodnie z wytycznymi raportowania PRISMA 2020 na etapach planowania, realizacji i raportowania, a kryteria kwalifikowalności, wyniki i analizy oparto na wstępnie zarejestrowanym protokole PROSPERO (CRD420251245644)17.
Bazy danych PubMed, Cochrane Library, Embase, Web of Science oraz China National Knowledge Infrastructure były przeszukiwane od momentu ich powstania do września 2025 roku. Połączono słowa kluczowe z kontrolowanego słownika oraz terminy w tekście swobodnym dla haseł „gastric neoplasms”, „gastrectomy”, „oral nutritional supplements” oraz „ONS”. Wszystkie pobrane rekordy zostały wyeksportowane do pliku zarządzania bibliografią, usunięto duplikaty, a pełna strategia wyszukiwania w bazie PubMed została udokumentowana w Tabeli uzupełniającej 1.
Kryteria wyboru
Do oceny kwalifikowalności badań zastosowano schemat PICOS. Populację zdefiniowano jako osoby dorosłe, u których przeprowadzono radykalną gastrektomię całkowitą, dystalną, częściową lub proksymalną z powodu raka żołądka. Interwencję zdefiniowano jako ONS rozpoczęte lub kontynuowane po wypisie ze szpitala przez co najmniej 1 miesiąc. Okresy obserwacji sklasyfikowano jako wczesny okres po wypisie (<3 miesięcy, w tym punkty końcowe w 8. tygodniu) lub obserwację średnioterminową/długoterminową (≥3 miesięcy), aby uniknąć nadinterpretacji krótkoterminowych punktów końcowych jako trwałych wyników długoterminowych. Grupy kontrolne zdefiniowano jako pacjentów, którzy otrzymywali standardową dietoterapię pooperacyjną, wyłącznie poradnictwo żywieniowe lub nie otrzymywali ONS. Do kwalifikowalnych wyników zaliczono wskaźnik masy ciała, bezwzględną i procentową zmianę masy ciała, siłę uścisku dłoni, skład ciała, biomarkery surowicze oraz zdarzenia niepożądane. Uwzględniono randomizowane badania kontrolowane (RCT), które dostarczyły wystarczających informacji do obliczenia współczynników ryzyka, standaryzowanych różnic średnich lub ważonych różnic średnich.
Wykluczono badania o nieodpowiednim schemacie, w tym raporty przypadków, niekontrolowane serie przypadków, przeglądy, metaanalizy, komentarze, abstrakty konferencyjne, badania na zwierzętach oraz badania in vitro. Wykluczono również badania obejmujące populacje bez raka żołądka lub gastrektomii, interwencje ograniczone wyłącznie do suplementacji okołooperacyjnej lub szpitalnej, okresy obserwacji krótsze niż 1 miesiąc, a także powielone publikacje z tej samej kohorty badawczej. Badania prowadzone w kontekście chemioterapii adjuwantowej lub zapobiegania zapaleniu błony śluzowej jam ustnej włączono tylko wtedy, gdy można było wyodrębnić wyniki bezpośrednio związane z bezpieczeństwem lub tolerancją ONS po gastrektomii. Badania te nie były traktowane jako pierwotne dowody na skuteczność żywienia pooperacyjnego, chyba że zgłoszono wyniki żywieniowe.
Ekstrakcja danych i ocena jakości
Tytuły i streszczenia były niezależnie analizowane pod kątem kryteriów PICOS, a następnie pozyskano pełne teksty artykułów potencjalnie spełniających kryteria kwalifikacji. Rozbieżności rozstrzygano w drodze dyskusji między dwoma autorami. Powód wykluczenia każdego pełnego tekstu został odnotowany, aby umożliwić odtworzenie schematu blokowego PRISMA.
Wyodrębniono charakterystykę badań, w tym pierwszego autora, rok publikacji, region, okres badania, schemat badania oraz identyfikator rejestracji. Wyodrębniono również szczegóły kliniczne, w tym rodzaj gastrektomii, protokoły interwencji i grupy kontrolnej, dawkę i czas trwania ONS, wielkość próby, czas obserwacji, wiek, płeć oraz wyjściowy stan odżywienia. Dane dotyczące wyników, w tym bezwzględną i procentową zmianę masy ciała, skład ciała, siłę uścisku dłoni, markery biochemiczne oraz zdarzenia niepożądane, wyodrębniono przy użyciu standaryzowanego formularza ekstrakcji danych.
W przypadku zmiennych ciągłych raportowanych jako mediany z zakresami lub rozstępami międzykwartylnymi, dokonano ich konwersji na średnie i odchylenia standardowe, stosując metody szacowania opisane przez Wan i Luo18,19. Ryzyko błędu oceniono za pomocą oryginalnego narzędzia Cochrane Risk of Bias (wersja 1.0) w domenach: generowania losowej sekwencji, ukrywania alokacji, maskowania uczestników i personelu, maskowania oceniających wyniki, niekompletnych danych dotyczących wyników, selektywnego raportowania oraz innych źródeł błędu20. Raportowano oceny ryzyka błędu dla poszczególnych domen, zamiast przypisywać ogólną, niepopartą dowodami ocenę „jakości od umiarkowanej do wysokiej”.
Analiza statystyczna
Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania R (wersja 4.5.1) z wykorzystaniem pakietów meta oraz metafor. Różnice średnich obliczano w przypadkach, gdy wyniki raportowano przy użyciu tej samej skali pomiarowej, natomiast w przypadku zastosowania różnych skal obliczano standaryzowane różnice średnich. Dla wyników dychotomicznych, takich jak zdarzenia niepożądane, obliczano względne ryzyko. Wygenerowano wykresy leśne (forest plots) z 95% przedziałami ufności (CIs), a heterogeniczność oceniono za pomocą statystyki I2 oraz testu Q Cochrane'a21. Zastosowano model efektów losowych DerSimoniana-Lairda, gdy I2 przekraczało 50% lub gdy test Q wykazał p < 0,10. W przeciwnym razie stosowano model efektów stałych. W przypadku dostępności wystarczającej ilości danych przeprowadzono zaplanowane wcześniej analizy w podgrupach w zależności od czasu obserwacji i rodzaju gastrektomii. Dla wyników pierwszorzędowych, w których uczestniczyło co najmniej trzy badania, przeprowadzono analizy wrażliwości metodą pomijania jednego badania (leave-one-study-out). Meta-regresji oraz testów Eggera lub Begga nie przeprowadzono w przypadku dostępności mniej niż 10 badań, ponieważ analizy te mają w takich warunkach zbyt niską moc i są niewiarygodne22.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki wyszukiwania i charakterystyka pacjentów
Rysunek 1 przedstawia schemat selekcji zgodnie z wytycznymi PRISMA 2020. Wyszukiwanie w bazach danych pozwoliło na zidentyfikowanie 214 rekordów (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Nie zidentyfikowano rekordów z rejestrów ani z innych źródeł. Po usunięciu 65 duplikatów przeanalizowano 149 rekordów. Podczas oceny tytułów i stresz...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Gastrektomia pozostaje główną metodą leczenia radykalnego w przypadku miejscowego raka żołądka i ma istotny wpływ na rekonwalescencję pooperacyjną oraz rokowania29. Zmniejszona pojemność żołądka, zaburzona motoryka przewodu pokarmowego, upośledzone wchłanianie składników odżywczych oraz stres chirurgiczny mogą prowadzić do niewystarczającej podaży energii, utraty masy ciała i pogorszenia stanu odżywienia30,31. Zmiany te mogą wpływać na pow...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Autorzy nie mają nic do ujawnienia.
Autorzy wyrażają wdzięczność współpracownikom z Xi'an Jiaotong University oraz Fudan University za ogólne wsparcie i cenne sugestie podczas przygotowywania manuskryptu. Podziękowania kierujemy również do recenzentów i redaktorów za konstruktywne uwagi, które znacząco podniosły jakość niniejszej pracy. Autorzy oświadczają, że nie otrzymali żadnych konkretnych grantów z żadnej instytucji finansującej w sektorze publicznym, komercyjnym ani non-profit.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| China National Knowledge Infrastructure (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | Chińskojęzyczna baza literatury przeszukiwana pod kątem kwalifikowalnych rekordów |
| Cochrane Library | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | Baza przeglądów systematycznych i badań klinicznych przeszukiwana pod kątem kwalifikowalnych rekordów |
| Cochrane Risk of Bias framework | Cochrane Methods | https://methods.cochrane.org/bias/ | Ocena ryzyka błędu na poziomie domen dla randomizowanych badań kontrolowanych |
| Embase | Elsevier | https://www.embase.com/ | Biomedyczna i farmakologiczna baza literatury przeszukiwana pod kątem kwalifikowalnych rekordów |
| EndNote | Clarivate | Version 21; https://endnote.com/ | Zarządzanie bibliografią i formatowanie cytowań |
| GRADE approach | GRADE Working Group | https://www.gradeworkinggroup.org/ | Ramy oceny pewności dowodów omówione w ograniczeniach |
| PRISMA 2020 reporting guideline | PRISMA Statement | https://www.prisma-statement.org/ | Ramy raportowania dla przeglądu systematycznego oraz diagram przepływu PRISMA |
| PROSPERO registry | Centre for Reviews and Dissemination, University of York | CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ | Zapis prospektywnej rejestracji protokołu przeglądu systematycznego |
| PubMed | National Library of Medicine / NCBI | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ | Biomedyczna baza literatury przeszukiwana pod kątem kwalifikowalnych badań |
| R package: meta | CRAN / R package authors | https://cran.r-project.org/package=meta | Funkcje metaanalizy do szacowania połączonych efektów i tworzenia wykresów leśnych |
| R package: metafor | CRAN / Wolfgang Viechtbauer | https://cran.r-project.org/package=metafor | Uzupełniające obliczenia metaanalityczne i sprawdzanie heterogeniczności |
| R software | R Foundation for Statistical Computing | Version 4.5.1; https://www.r-project.org/ | Środowisko statystyczne do metaanalizy i analiz wrażliwości |
| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | Multidyscyplinarna baza cytowań i literatury przeszukiwana pod kątem kwalifikowalnych rekordów |
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.