Uniportalna endoskopowa dekompresja szyjna w stężeniu rdzeniowym mielopatiecznym

Podsumowanie

Ten artykuł przedstawia endoskopijną technikę dekompresji szyjnej kręgosłupa umożliwiającą precyzyjne, minimalnie inwazyjne leczenie zwężenia kanału kręgowego z objawową dekompresją nerwową i zmniejszonym uszkodzeniem tkanki.

Streszczenie

Ten artykuł demonstruje krok po kroku technikę chirurgiczną endoskopowej dekompresji szyjnej w zwężeniu kanału kręgostego szyi z objawami mielopatii. Procedura pozwala na precyzyjne dekompresję nerwową pod ciągłym endoskopowym wizualizowaniem, minimalizując jednocześnie uszkodzenie mięśni i dążąc do zachowania tylnych struktur stabilizujących. Kluczowe kroki obejmują dokowanie portalu, kontrolowane wiercenie struktur kostnych i usunięcie więzadła żółtego, aby osiągnąć wystarczającą dekompresję rdzenia kręgowego, unikając jednocześnie uszkodzenia nerwów. Mimo swoich minimalnie inwazyjnych zalet, endoskopową dekompresję szyjną można uznać za technicznie trudną, szczególnie dla chirurgów na wczesnym etapie nauki, ze względu na wąski korytarz roboczy i bliskość krytycznych elementów nerwowych. Dlatego ten artykuł wideo dostarcza szczegółowych wskazówek wizualnych i wyjaśnień dotyczących typowych trudności technicznych, rozważań anatomicznych i praktycznych strategii, aby przezwyciężyć te wyzwania. Podkreślając zarówno kroki proceduralne, jak i potencjalne pułapki, protokół ten pokazuje wykonalność endoskopowej dekompresji szyjnej i przedstawia reprezentatywne wyniki instytucjonalne. Ma na celu ułatwienie bezpieczniejszego i bardziej efektywnego przyjęcia tej minimalnie inwazyjnej opcji leczenia mielopatii szyjnej u odpowiednio dobranych pacjentów.

Wprowadzenie

Około 5–20% pacjentów z zwężeniem kręgosłupa szyjnego ostatecznie wymaga zabiegu chirurgicznego z powodu postępujących objawów mielopatii^1,2. Konwencjonalne szerokie tylne rozszczepienie przez otwartą laminektomię zapewnia wystarczające rozszczepienie nerwowe; jednak jest związane z rozległym uszkodzeniem tylnej muSkularatury i otaczających miękkich tkanek³. Takie uszkodzenie tkanek uważa się za przyczynę pooperacyjnego skrzywienia szyjnego i segmentalnej niestabilności. Aby zminimalizować te deformacje, w wybranych przypadkach zastosowano tylne instrumentarium z mocowaniem śrubowym. Chociaż metoda ta jest skuteczna w utrzymaniu przednio-tylnej osi, może ograniczać pooperacyjny ruch szyi i jest związana z powikłaniami, w tym awarią sprzętu⁴.

Aby pokonać te ograniczenia, coraz częściej stosuje się techniki minimalnie inwazyjnej chirurgii kręgosłupa, których celem jest minimalizowanie uszkodzeń mięśni i tkanek miękkich, na szyi⁵. Wśród nich, endoskopowe rozszczepienie szyjne zyskuje uwagę ze względu na zdolność do osiągnięcia odpowiedniego rozszczepienia nerwowego przy minimalnym stopniu inwazyjności chirurgicznej⁶. Zachowując tylne struktury stabilizujące, technika ta może zmniejszyć ryzyko pooperacyjnej deformacji i ułatwić wcześniejszy powrót do czynności⁷. Niemniej jednak, ponieważ zabieg jest wykonywany w bliskiej odległości od rdzenia kręgowego w wąskim korytarzu roboczym, niesie ze sobą nieznikomy ryzyko powikłań i wymaga stromej krzywej uczenia się, szczególnie dla chirurgów na wczesnym etapie adaptacji⁸.

Głównym celem tej metody jest osiągnięcie skutecznego rozszczepienia rdzenia kręgowego przy minimalnym uszkodzeniu tkanek i zachowaniu stabilności szyi. W tym artykule przedstawiamy szczegółowe, krok po kroku, demonstrację endoskopową tylnego rozszczepienia szyjnego, ze szczególnym uwzględnieniem przewidywanych wyzwań technicznych, anatomicznych pułapek i praktycznych strategii zwiększających bezpieczeństwo procedury. Ta technika może być szczególnie odpowiednia dla pacjentów z tylnym ścieśnieniem patologicznym, w tym wielowarstwowym mielopatią szyjną lub wybranymi przypadkami bez znaczącej deformacji szyjnej. Artykuł ten przedstawia protokół techniczny wsparty przez reprezentatywne wyniki instytucjonalne, a nie dane dotyczące porównawczej skuteczności. Przedstawiono reprezentatywne wyniki obrazowania przedoperacyjnego i pooperacyjnego, wyniki radiologiczne oraz kliniczne pacjentów leczonych w naszej instytucji, aby pomóc czytelnikom w określeniu, czy ta technika jest odpowiednią opcją chirurgiczną w leczeniu mielopatycznego zwężenia kręgosłupa szyjnego.

Protokół

Opisana w tym artykule procedura została zatwierdzona przez Komitet Etyczny Instytucji (IRB No. HRS-IRB 2025-001), a pisemna zgoda na udział w badaniu, nagrywanie wideo i zbieranie danych została uzyskana od wszystkich pacjentów.

1. Eksperymentalne przygotowanie przedoperacyjne

1. Selekcja pacjentów
   UWAGA: Głównym wskazaniem do tej procedury jest wielopoziomowe zwyrodnieniowe stwardnienie rdzenia kręgosłupa na poziomie szyjnym z przewlekłymi objawami patologii z ciśnieniem z tyłu.
   1. Wybierz pacjentów z objawami klinicznymi stwardnienia rdzenia kręgosłupa szyjnego, w tym zaburzeniami chodzenia, niezręcznością dłoni lub objawami górnych neuronów ruchowych.
   2. Potwierdź stwardnienie rdzenia kręgosłupa na docelowym poziomie szyjnym za pomocą przedoperacyjnej tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) i tomografii komputerowej (CT).
   3. Upewnij się, że patologia uciskowa ma przede wszystkim charakter tylny lub grzbietowy i jest nadająca się do tylnej endoskopowej dekompresji.
      UWAGA: Wyklucz pacjentów z istotną deformacją kręgosłupa szyjnego, definiowaną jako przedoperacyjne skrzywienie kifotyczne przekraczające 10° w kącie Cobba C2–7 na zdjęciach rentgenowskich w widoku bocznym (np. deformacja typu szyja łabędzia), przedoperacyjną niestabilnością kręgosłupa szyjnego lub stanami wymagającymi obowiązkowego przednich dekompresji. Obejmuje to pacjentów z przeważającą patologią brzuszną, taką jak duże przetrącenia dysków szyjnych lub kostnienie więzadła podłużnego tylnego (OPLL), gdzie adekwatna dekompresja nie może być osiągnięta tylko za pomocą tylnego podejścia endoskopowego.
2. Przygotowanie pacjenta
   1. Przeprowadź rutynowe badania przedoperacyjne, w tym standardowe badania laboratoryjne krwi i radiografię klatki piersiowej, aby potwierdzić przydatność pacjenta do znieczulenia ogólnego i interwencji chirurgicznej.
   2. Przeprowadź dokładne przedoperacyjne badanie neurologiczne, aby udokumentować początkowy stan neurologiczny, w tym siłę motoryczną, funkcję czuciową i objawy stwardnienia rdzenia kręgosłupa.
   3. Podawaj profilaktyczne antybiotyki (cefalosporyny pierwszej generacji) w dniu zabiegu, zazwyczaj rozpoczynając przedoperacyjnie i kontynuując w regularnych odstępach czasu pooperacyjnie zgodnie z protokołem instytucjonalnym.
3. Wyposażenie
   1. Upewnij się, że jest dostępny pełny system endoskopowej chirurgii kręgosłupa, w tym endoskop z zintegrowanym kanałem roboczym, źródło światła, system nawadniający i wyświetlacz wysokiej rozdzielczości.
      UWAGA: Zasady i techniki opisane w tym protokole są ogólnie stosowane do większości współczesnych systemów endoskopii kręgosłupa.
   2. Upewnij się, że są dostępne standardowe instrumenty do endoskopowej chirurgii kręgosłupa (Tabela materiałów), w tym kaniuły robocze, kolejne dilatatory, sondy radioczęstotliwościowe (RF) do ablacji tkanek miękkich i hemostazy, endoskopowi kleszcze, stemple Kerrison i szybkoobrotowa freza endoskopowa z wiertłami diamentowymi i tnących.

2. Przygotowanie chirurgiczne

1. Znieczulenie
   1. Oceń ryzyko operacyjne pacjenta za pomocą Klasyfikacji Stopnia Fizycznego Stanu Znieczulenia Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA).
   2. Ustal przynajmniej jedną dużą żyłę obwodową do podaży dożylnego (14 G lub 16 G).
   3. Ciągle monitoruj elektrokardiografię, ciśnienie krwi za pomocą automatycznej mankietki, pulsoksymetrię, wydalanie moczu i temperaturę ciała.
   4. Podawaj środki uspokajające i blokatory neuromiorek i wykonaj intubację tchawicy, aby zabezpieczyć drogi oddechowe pod znieczuleniem ogólnym.
   5. Po zakończeniu zabiegu, odwróć znieczulenie.
   6. Monitorowanie neurochirurgiczne w trakcie operacji (np. potencjały wywołane somatosensorycznie i potencjały wywołane ruchem) może być stosowane, gdy jest dostępne, aby zwiększyć bezpieczeństwo procedury. W naszej instytucji monitorowanie neurochirurgiczne nie jest rutynowo stosowane, a staranna technika chirurgiczna jest stosowana, aby uniknąć bezpośredniego manipulowania rdzeniem kręgosłupa.
2. Ustawienie operacyjne (Rysunek 1)
   1. Umieść chirurgia po stronie operacyjnej pacjenta, bezpośrednio naprzeciwko monitora endoskopu, aby zachować ergonomiczne prowadzenie instrumentów i bezpośrednią linię wzroku na pole operacyjne.
   2. Przypisz siostrę skrubiującą, aby stała obok chirurga, odpowiedzialną za zarządzanie endoskopowymi instrumentami, sondami RF, wiertami i innymi urządzeniami, pomagając w wymianie instrumentów, jeśli jest to konieczne podczas zabiegu.
   3. Niech anestezjolog stoi przy głowie pacjenta, aby zapewnić ciągły dostęp do dróg oddechowych i monitorowanie fizjologiczne przez cały zabieg.
   4. Ułóż jednostkę fluoroskopii C-arm prostopadle do stołu operacyjnego, aby umożliwić nieprzesłonięte obrazy przednio-tylne i boczne podczas lokaliz

Wyniki

Między sierpień 2023 a sierpień 2024 rokiem, 24 pacjentów przeszło jednoportalowe endoskopiczne rozkurczanie szyjne w naszej instytucji. Wszyscy pacjenci uwzględniani w reprezentatywnej serii byli kolejnymi przypadkami leczonymi w okresie badania. Analizę wyników przeprowadzono dla pacjentów, którzy ukończyli określony 1-roczny okres obserwacji, a żaden pacjent nie został wykluczony na podstawie wyników klinicznych. Łącznie 15 pacjentów ukończyło ponad 12 miesięcy obserwacji (średnia 15,2 ± 2,5 miesięcy, zakres 12,0–18,1...

Dyskusja

Endoskopowa dekompresja tylna szyi jest często postrzegana jako jedna z najtrudniejszych endoskopowych procedur kręgosłupa, wymagająca wysokiego poziomu nauki i zaawansowanej biegłości technicznej⁸. Wyzwania te często prowadzą do niekompletnej dekompresji lub zwiększonego ryzyka powikłań podczas wczesnej fazy wdrażania¹⁰. Obecny protokół ma na celu rozwiązanie tych trudności poprzez podkreślenie kluczowych kroków i praktycznych strategii dla bezpiecznej i skutecznej dekompr...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	Konsola systemu irygacyjnego
10K Irrigation console	Conmed	10k	Konsola systemu irygacyjnego
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	Wiertło szybkoobrotowe
32-inch LCD monitor	Karl Storz	EX3220-3D	Monitor
Biopsy Forceps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	DL 320 mm / SZ 3,5 mm / JI 6,0 mm
Biopsy Forceps, Spoon	JOIMAX	THF322541	DL 320 mm / SZ 2,5 mm / JI 4,0 mm
Biopsy Forceps, Spoon, angled	JOIMAX	THF322041	DL 320 mm / SZ 2,0 mm / JI 4,0 mm / 45°
C-arm fluoroscopy	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		Materiał do przygotowania skóry, 26 mL
Closed-suction drain	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	Sonda radiofrekwencyjna
Endo-Kerrison-Pistol Handle	JOIMAX	EKH550000	SZ 5,5 mm
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24551540	DL 240 mm / SZ 5,5 mm / F 1,5 mm / 40°
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24553040	DL 240 mm / SZ 5,5 mm / F 3,0 mm / 40°
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	5 mL Kit	Środek hemostazy
Grasper Forceps	JOIMAX	THG323555	DL 320 mm / SZ 3,5 mm / JI 5,5 mm
Guiding Rod, conical	JOIMAX	GRD226315	DL 225 mm / SZ 6,3 mm
Guiding Tube, conical, red	JOIMAX	GTC177010	DL 165 mm / SW 7 mm / SZ 10 mm
Guiding Tube, conical, violet	JOIMAX	GTC151510	DL 175 mm / SW 10 mm / SZ 15 mm
Image 1S Video System	Karl Storz	N/A	System konsoli i kamery
Laminoscope	JOIMAX	LS1006125O	DL 125 mm / SZ 10,0 mm / 15° / WChD 6,0 mm / 2x IC 2,0 mm
Nerve Hook	JOIMAX	TNH322533	DL 320 mm / SZ 2,5 mm / JI 3,3 mm
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	Wiertło szybkoobrotowe
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	Wiertło szybkoobrotowe
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	Wiertło szybkoobrotowe
Safety straps/Padding-related setup	JU medics		Gąbka na twarz, Pasy na nogi
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting	JOIMAX	TFG322522U	DL 320 mm / SZ 2,5 mm / Helisa
Skin Adhesive Exofin	Chemence Medical		1 mL
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330	Wiertło szybkoobrotowe
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	Sonda radiofrekwencyjna
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	Sonda radiofrekwencyjna
Vicryl	Ethicon		Szyty wchłaniane, wielkość 3-0
Wilson frame	Mizuho OSI		Przezroczysty dla promieni X