Wpływ stosowania dwóch koktajli przeciwbólowych wokółostawkowo na zmniejszenie bólu i reakcję zapalną po zabiegu unykompartmentalnej endoprotezy kolanowej

Podsumowanie

Niniejsze badanie miało na celu porównanie i analizę efektu przeciwbólowego, działania przeciwzapalnego i bezpieczeństwa dwóch opartych na ropiwakainie koktajli przeciwbólowych wokół stawu u pacjentów poddawanych UKA. Po dopasowaniu wyników na podstawie punktacji skłonności, schemat ropiwakainy-ketorolac-epinefryny zapewniał lepsze działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i odzyskiwanie funkcji, przy porównywalnym bezpieczeństwie.

Streszczenie

Unikompartmentalna artroplastyka kolana (UKA) służy jako główne leczenie chirurgiczne dla izolowanej unikompartmentalnej choroby zwyrodnieniowej kolana. Dane kliniczne 108 pacjentów, którzy przeszli UKA w Yueyang People's Hospital od stycznia 2020 do grudnia 2024, zostały przesiewowo przebadane w sposób retrospektywny. Po ścisłym wykluczeniu przypadków, 102 pacjentów zostało podzielonych na Grupę A (ropiwakaina w połączeniu z morfiną i złożonym betametazonem, n = 52) oraz Grupę B (ropiwakaina w połączeniu z ketorolakiem trometaminem i adrenaliną, n = 50). Następnie wykonano dopasowanie z wykorzystaniem wskaźnika skłonności (PSM), aby zrównoważyć cechy początkowe, co zaowocowało 46 pacjentami w każdej grupie po dopasowaniu. Główne wyniki obejmowały wyniki skali wizualno-analogowej (VAS) w spoczynku i podczas aktywności, zużycie opioidów 48 godzin po operacji oraz wskaźniki zapalne, w tym białko C-reaktywne (CRP), prędkość osiadania erytrocytów (ESR), liczbę białych krwinek (WBC) i neutrofili (NEUT). Wynikami wtórnymi były zakres ruchów kolana (ROM), czas do pierwszego pooperacyjnego chodzenia, Wynik oceny urazów i chorób zwyrodnieniowych kolana (KOOS), Indeks Barthela (BI) oraz działania niepożądane po operacji. Parametry początkowe były dobrze zrównoważone między dwoma grupami po PSM (wszystkie P > 0,05). Po 48 godzinach po operacji, Grupa B wykazała znacząco obniżone wyniki VAS w spoczynku i podczas aktywności, a także niższe zużycie opioidów (wszystkie P < 0,001). Obserwowano mniejsze podwyższenie poziomów CRP, ESR, WBC i NEUT w Grupie B (wszystkie P < 0,001). Dodatkowo, Grupa B wykazała lepsze odzyskiwanie funkcji kolana, co przejawiało się lepszym ROM, wyższymi wynikami KOOS i BI oraz krótszym czasem do pierwszego chodzenia (wszystkie P < 0,001). Nie wykryto istotnej różnicy międzygrupowej w występowaniu działań niepożądanych (P = 0,503). W tej jednocentrowej retrospektywnej kohorcie, koktajl ropiwakainy-ketorolak-adrenaliny wykazuje lepsze właściwości przeciwbólowe i przeciwzapalne, z nie gorszym profilem bezpieczeństwa. Ograniczony jednocentrycznym, retrospektywnym charakterem badania, ten schemat jest wstępnie uważany za obiecującą alternatywę przeciwbólową dla pacjentów z UKA, a na potwierdzenie wymagane są dalsze duże, wieloośrodkowe, prospektywne badania.

Wprowadzenie

Eskalacja globalnego trendu starzenia się populacji spowodowała stały wzrost zachorowalności na artrozę kolana (KOA), a jej występowanie przekracza 10 % u osób w wieku ≥ 60 lat¹. Wśród nich około 30 % pacjentów ma izolowane zmiany jednokompartmentalne, dla których unikompartmentalna artroplastyka kolana (UKA) stała się idealną alternatywą dla całkowitej artroplastyki kolana², oferując minimalną inwazyjność, zmniejszone krwotoki, prawie fizjologiczny zakres ruchów kolana (ROM) i przyspieszoną rehabilitację³.

Jednak ból pooperacyjny pozostaje krytyczną barierą na drodze do wczesnej funkcjonalnej rekonwalescencji u pacjentów po UKA⁴. W przeciwieństwie do TKA, gdzie ból wynika z rozległego odcięcia tkanek miękkich i przygotowania kości we wszystkich przedziałach, mechanizmy bólu specyficzne dla UKA są odmienne i bardziej skupiają się na konkretnym obszarze⁵. Zastosowanie chirurgiczne polega na docelowej nacięciu i rozcięciu okostnej ograniczonym do dotkniętego przedziału, a implantacja protezy powoduje lokalizowaną mechaniczną irytację i przekazywanie bodźców bolesnych⁶. Zachowanie więzadeł krzyżowych i struktur przeciwległego przedziału utrzymuje większą informację proprioceptywną, co potencjalnie zwiększa percepcję bólu z operowanego przedziału⁷. Minimalnie inwazyjna natura UKA, choć zmniejszająca ogólne uszkodzenie, koncentruje czynniki zapalne w mniejszym polu operacyjnym, prowadząc do intensywnych lokalnych reakcji zapalnych, które bezpośrednio stymulują wolne zakończenia nerwowe i nasilają ból⁸. Dodatkowo, bliskość miejsca operacji do płytki kości podchrząstkowej i zachowany brzeg mięśnia w przeciwległym przedziale może zwiększyć pooperacyjną wrażliwość na stres związany z obciążeniem⁹. Te specyficzne dla UKA cechy bólu wymagają wysoce efektywnej peryartikuliarnej analgezji, która uwzględnia zarówno skupiskowe bodźce bolesne, jak i skoncentrowaną lokalną kaskadę zapalną, zamiast tylko powtarzania protokołów przeciwbólowych stosowanych w TKA¹⁰.

Obecnie dostępne są klinicznie wiele modalności przeciwbólowych dla zarządzania bólem pooperacyjnym po UKA, z których każda posiada zarówno zalety, jak i wady, co komplikuje standaryzowaną selekcję analgezji. Do popularnych alternatywnych technik należą obwodowe blokady nerwowe, ogólnoustrojowa analgezja dożylna i prosta iniekcja miejscowa z pojedynczym środkiem znieczulającym. Blokada nerwu obwodowego zapewnia niezawodne łagodne do umiarkowanie silne znieczulenie, lecz niesie ze sobą nieuniknione ryzyko porażenia nerwów ruchowych, opóźnionego ambulatoryzmu, uszkodzenia nerwów i dodatkowych kosztów operacji pod kierunkiem ultrasonograficznym, które nie są zgodne z szybkim konceptem rehabilitacji w UKA. Ogólnoustrojowa analgezja dożylna dominująca opioidami może łagodzić ogólny ból, jednak często powoduje ogólnoustrojowe działania niepożądane takie jak nudności, wymioty, zawroty głowy i depresję oddechową, ze słabym kontrolowaniem skupiskowo zapalnego bólu w przedziale operacyjnym. Konwencjonalna infiltracja peryartikularna z pojedynczym lekiem przyjmuje prostą metodę podawania, lecz jej krótki czas działania przeciwbólowego i słaba zdolność przeciwzapalna często nie utrzymują efektywnego kontrolowania bólu w ciągu 48 godzin po UKA, co prowadzi do bólu rebondowego podczas wczesnych aktywności z obciążeniem. W porównaniu z nimi, wielolekowa kombinowana anestezja peryartikularna (PIA) wyróżnia się prostym podaniem w trakcie operacji, zlokalizowanym działaniem leku, nieznacznymi działaniami ubocznymi ogólnoustrojowymi i zrównoważonymi właściwościami przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi, co czyni ją najbardziej przystosowaną metodą analgezji do minimalnie inwazyjnej UKA.

Anestezja peryartikularna (PIA) została szeroko przyjęta w operacjach zastępczych stawów ze względu na łatwość podawania, bezpośredni efekt przeciwbólowy i minimalne ogólnoustrojowe działania niepożądane¹¹. Ropiwakaina, długo działający środek znieczulający amidowy o niskiej toksyczności kardiologicznej i korzystnym rozdzieleniu sensoryczno-ruchowym, stanowi filar koktajli przeciwbólowych w PIA¹². Wśród stosowanych klinicznie kombinacji, ropiwakaina + morfina + kompozyt betametazonu reprezentuje wcześniej ustaloną reżimę, podczas gdy ropiwakaina + ketorolak trometamol + adrenalina przyciąga coraz większą uwagę ze względu na mechanizm przeciwzapalny oparty na NLPZ i przedłużony czas działania poprzez skurcz naczyniowy indukowany przez adrenalinę. Dwa wyżej wymienione reżimy reprezentują główne strategie w analgezji peryartikularycznej o zasadniczo różnych mechanizmach. Jeden opiera się na centralnym działaniu opioidów i kortykosteroidów, podczas gdy drugi koncentruje się na obwodowym działaniu przeciwzapalnym i skurczu naczyniowym. Bezpośrednie porównanie tych dwóch reżimów może dostarczyć dowodów na wskazówki dotyczące optymalnego doboru analgezji u pacjentów po UKA.

Odpowiedzią

Protokół

To studium zostało przejrzane i zatwierdzone przez Komitet Etyczny Szpitala Ludowego w Yueyang (Numer zgody etycznej: ky2025012), a wszystkie procedury zostały przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińskiej¹⁴.

1. Pacjenci i metody

1. Pobierz dokumentację medyczną 108 pacjentów, którzy przeszli UKA w Szpitalu Ludowym w Yueyang w okresie od stycznia 2020 do grudnia 2024.
2. Zarejestruj 102 pacjentów po wykluczeniu.
   1. Podziel je na Grupę A (ropiwakaina + morfina + złożony betametazon, n = 52) i Grupę B (ropiwakaina + ketorolak trometamol + adrenalina, n = 50) według rodzaju zastrzyku przeciwbólowego wokół stawu.
3. Przeprowadź dopasowanie według współczynnika skłonności (PSM) 1:1 z szerokością kalibratora 0,02, aby zminimalizować efekty pomyłkowego zestawienia grup.
   1. Do analizy uwzględnij 46 pacjentów z każdej grupy o dobrze wyważonych cechach początkowych. (Rysunek 1)
4. Kryteria dopuszczania
   1. Potwierdź, że pacjenci spełniają kryteria diagnostyczne jednokompartmentalnego osteoartretyzmu kolana.
      1. Potwierdź izolowane zmiany w przedziale medialnym lub bocznym za pomocą obrazowania i upewnij się, że zużycie chrząstki w przeciwległym przedziale nie przekracza stopnia II według Kellgren-Lawrence¹⁵.
      2. Wyklucz pacjentów z wyraźnymi osteofitami rzepki lub uszkodzeniem chrząstki.
   2. Zarejestruj pacjentów w wieku 18-75 lat bez ograniczeń płciowych.
      1. Potwierdź stan fizyczny ASA I-II i upewnij się, że wskaźniki podstawowego krwi, wątroby, nerek i krzepnięcia są normalne.
      2. Wyklucz pacjentów z ciężkim zaburzeniem działania układu krążenia i układu oddechowego lub narządów wewnętrznych.
   3. Wysiewaj pacjentów z uporczywym bólem lub nawracającymi objawami po nie mniej niż sześciu miesiącach standardowego leczenia zachowawczego.
      1. Uwzględnij tylko pacjentów, którzy planowali jednostronne unikompartmentalne zastępowanie stawu kolanowego.
   4. Przeprowadź wszystkie zabiegi chirurgiczne w Szpitalu Ludowym w Yueyang.
      1. Podaj jedno z dwóch standardowych zastrzyków znieczulających wokółstawowych podczas zabiegu i uzyskaj pełne dane kliniczne od wszystkich zarejestrowanych pacjentów.
5. Kryteria wykluczające
   1. Wysiewaj pacjentów na choroby stawów i historię operacji.
      1. Wyklucz osoby z różnymi rodzajami zapaleń stawów i wieloprzedziałowymi zmianami w stawie kolanowym oraz wyklucz kandydatów z wrodzoną deformacją kolana, pourazowym zapaleniem stawów lub poprzednią rewizją stawu kolanowego.
   2. Oceń przedoperacyjną aktywność fizyczną i wywiad lekarski.
      1. Wyklucz pacjentów z ograniczeniem ruchomości kolana poniżej 90° lub ciężkim skurczem mięśni oraz wyklucz osoby przyjmujące opioidy lub glikokortykoidy w ciągu 14 dni przed zabiegiem.
   3. Oceń funkcję narządów układowych i stan psychiczny.
      1. Wyklucz pacjentów z ciężkimi chorobami układu krążenia i układu oddechowego, wątroby, nerek i krwiotwórczymi oraz nowotworami zaawansowanymi oraz wyklucz pacjentów z rozpoznaniem nieodwracalnych zaburzeń psychicznych i poznawczych.
   4. Potwierdź stan kończyn dolnych i zapisy operacyjne.
      1. Wyklucz pacjentów z ciężkim zaburzeniem działania naczyń krwionośnych lub układu nerwowo-mięśniowego, ostatnie inwazyjne zabiegi na kolanie, jednoczesną operację ortopedyczną i pacjentów wymagających wtórnej interwencji pooperacyjnej¹⁶.

2. Schemat znieczulenia

1. Do wszystkich zabiegów wstrzyknięć użyj jednorazowej strzykawki o pojemności 20 ml z igłą 22 G o długości 38 mm.
   1. Użyj fizjologicznego roztworu soli jako substancji rozcieńczającej, aby wyrównać objętość każdego zastrzyku do 20 ml.
   2. Wstrzyknij mieszaninę równomiernie w wielu miejscach w następującej ustalonej kolejności: tkanka torebkowa wokółstawowa, wtręt ścięgna czworogłowego uda, ścięgno pes anserinus i regiony wokół więzadeł bocznych, przydzielając równą objętość wstrzyknięcia na każde miejsce anatomiczne.
   3. Po zakończeniu wielopunktowego wstrzyknięcia zamknij nacięcie chirurgiczne warstwami szwów i zastosuj opatrunek uciskowy za pomocą sterylnych opatrunków.
      UWAGA: Zastrzyk A (ropiwakaina + morfina + złożony betametazon): Zastrzyk A składał się z 10 ml 1% roztworu chlorowodorku ropiwakainy,

Wyniki

Cechy charakterystyczne pacjentów

Tabela 1 przedstawia cechy charakterystyczne pacjentów przed i po PSM. Przed dopasowaniem, Grupa A obejmowała 52 pacjentów, a Grupa B 50 pacjentów. PSM zostało wykonane za pomocą modelu regresji logistycznej z wiekiem, płcią, BMI, klasyfikacją ASA, miejscem zmiany, stopniem K-L, nadciśnieniem, cukrzycą i CHD jako zmienne objaśniające; uwzględniono tylko główne efekty bez interakcji czy nieliniowych wyrazów. Przed PSM, płeć, BM...

Dyskusja

UKA reprezentuje precyzyjną procedurę chirurgiczną w leczeniu jednokompartmentalnej osteoartrozy kolana. Obecnie w praktyce klinicznej szeroko stosuje się multimodalne schematy przeciwbólowe oparte na ropiwakainie, osiągając synergistyczne efekty przeciwbólowe poprzez kombinację leków o różnych mechanizmach działania. Jednak nadal istnieją różnice w intensywności pooperacyjnego przeciwbólu, skuteczności przeciwzapalnej i bezpieczeństwie między koktajlami przeciwbólowymi o różnych kombinacjach leków²⁸

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
1% ropivacaine hydrochloride injection	AstraZeneca Pharmaceuticals LP	H20140763	lek
morphine sulfate injection	Shenyang No.1 Pharmaceutical Co., Ltd.	H21022436	lek
compound betamethasone injection	Merck Sharp & Dohme Corp.	H20180023	lek
ketorolac tromethamine injection	Shandong New Times Pharmaceutical Co., Ltd.	H20052634	lek
epinephrine hydrochloride injection	Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd.	H31021170	lek
VAS ruler	Shanghai Medical Devices Co., Ltd.	SY-VAS-01	skala
patient-controlled intravenous analgesia pump	Zhuhai Funia Medical Equipment Co., Ltd.	FCS-6000	instrument
automatic biochemical analyzer	Roche Diagnostics	Cobas 8000	instrument
automatic Erythrocyte sedimentation rate analyzer	Beijing Succeeder Technology Co., Ltd.	ESR-600	instrument
automatic hematology analyzer	Mindray	BC-6800	instrument
standard goniometer	Guilin Guanglu Digital Measurement & Control Co., Ltd.	GL-100	instrument
G*Power	Heinrich - Heine - Universität Düsseldorf	3.1.9.7	oprogramowanie
SPSS software	IBM	SPSS 27.0	oprogramowanie
Doppler ultrasonography	Philips Healthcare	EPIQ 7	instrument
20 mL disposable syringe	Becton, Dickinson and Company	300613	strzykawka
22G long needle of 38 mm in length	Terumo Medical Corporation	NN-2238R	strzykawka
0.9% sodium chloride injection	China National Biotec Group	S20053046	lek