Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł badawczy
Związana z leczeniem torbiel jest częsta podczas chemioterapii wewnątrzbłonowej i może utrudnić zakończenie leczenia. Ta retrospektywna kohorta z pojedynczego ośrodka określiła częstość występowania torbieli, zidentyfikowała związane z nią czynniki kliniczne i proceduralne oraz zbadała, czy profilaktyczna ścieżka pielęgniarska była związana z mniejszym obciążeniem torbielą i mniejszą liczbą przerw w leczeniu.
Chemioterapia dopęcherzowa jest rutynowo stosowana po resekcji przezcewkowej guzów pęcherza moczowego w przypadku raka pęcherza moczowego nieinwazyjnego na mięśnie, ale zapalenie pęcherza związane z leczeniem (TRC) może zakłócić planowaną opiekę. W niniejszym retrospektywnym, jednocentrum, obserwacyjnym badaniu kohortowym oszacowano częstość występowania TRC, zidentyfikowano powiązane czynniki kliniczne i proceduralne oraz zbadano związek między ścieżką pielęgniarską zapobiegającą TRC a wynikami związanymi z TRC. Przeanalizowaliśmy 120 kolejnych pacjentów otrzymujących chemioterapię dopęcherzową i porównaliśmy pacjentów leczonych w standardowej opiece (n = 60) z pacjentami leczonymi według ścieżki pielęgniarskiej zapobiegającej TRC (n = 60) zgodnie z rutynowym przydziałem ścieżki klinicznej. TRC było oceniane w ciągu 7 dni po każdej udokumentowanej instilacji, a bez przerw ukończenie oceniono podczas udokumentowanego kursu leczenia dopęcherzowego. Zdarzenia TRC były rejestrowane z elektronicznych dokumentów medycznych przy użyciu wcześniej określonych dokumentacji objawów i zapisów kontrolnych. Czynniki ryzyka zostały ocenione za pomocą regresji wielowymiarowej, a analizę czasu do zdarzenia zastosowano do oceny przerw w leczeniu związanych z TRC. TRC wystąpiło u 45,8% pacjentów. Krótszy okres od resekcji przezcewkowej do pierwszej instilacji (OR = 0,83 na każde 7-dniowe zwiększenie), wielokrotne próby nakłucia cewnika (OR = 1,41) i wyższe obciążenie objawami początkowymi były związane ze zwiększonym ryzykiem TRC. Po korekcie, leczenie według ścieżki pielęgniarskiej zapobiegającej TRC było związane z niższymi szansami na wystąpienie TRC (aOR = 0,54, 95% CI: 0,29–0,98; P = 0,043). Ponieważ badanie to było nielosowane i oparte na rutynowym przydziale ścieżki opieki, wyniki te należy interpretować jako skorelowane związki, a nie jako dowód na skuteczność przyczynową interwencji. Wyniki sugerują, że TRC stanowi znaczne obciążenie w rzeczywistości podczas chemioterapii dopęcherzowej i że strukturalne dokumentowanie pielęgniarskie, ocena początkowa, kontrola jakości nakłucia cewnika, monitorowanie objawów i wczesna eskalacja mogą wspierać stratyfikowany monitoring ryzyka. Ponieważ nie wykonano bezpośrednich pomiarów błony śluzowej ani biomarkerów, uszkodzenie bariery nabłonkowej jest omawiane jako prawdopodobny mechanizm, a nie udowodniony efekt.
Nierkowo-otoczkowy rak pęcherza moczowego (NMIBC) jest niejednorodną chorobą o wysokiej częstości nawrotów, dlatego zarządzanie pooperacyjne koncentruje się na zmniejszeniu nawrotów, ograniczając postępy do choroby naciekającej mięśnie1,2. Przetchnienie zatokowe pęcherza moczowego (TURBT) w połączeniu z leczeniem wewnątrzmięśniowym pozostaje kluczową strategią w zarządzaniu pooperacyjnym. Leczenie wewnątrzmięśniowe obejmuje środki chemioterapeutyczne, takie jak gemcytabina, mitomycyna C i pirarubicyna, a także podejścia immunoterapeutyczne, takie jak Bacillus Calmette-Guérin (BCG)3,4. Niniejsze badanie koncentruje się wyłącznie na pacjentach przyjmujących chemioterapię wewnątrzmięśniową; BCG jest wspomniane tylko jako część szerszej kontekstu leczenia wewnątrzmięśniowego i nie jest klasyfikowane jako chemioterapia.
Miejscowe narażenie na środki wewnątrzmięśniowe może wywoływać objawy dolnych dróg moczowych, w tym częste oddawanie moczu, potrzebę pilnego oddawania moczu, bolenie podczas oddawania moczu, dyskomfort w okolicy nadłonowej, nokturnię i krwiomocz. W niniejszym badaniu te irytujące zdarzenia po instilacji są nazywane cystitis związanym z leczeniem (TRC), gdy wystąpiły w określonym oknie obserwacji i zostały udokumentowane w elektronicznej dokumentacji medycznej. Wcześniejsze publikacje sugerują, że ekspozycja wewnątrzmięśniowa może przyczyniać się do podrażnienia nabłonka przez stan zapalny błony śluzowej i możliwe zaburzenie funkcji bariery pęcherza, w tym warstwy glikozaminoglikanów5. Ponieważ to badanie nie mierzyło bezpośrednio biomarkerów błony śluzowej, uszkodzenie bariery nabłonkowej jest traktowane jako prawdopodobny mechanizm wyjaśniający, a nie bezpośrednio obserwowany punkt końcowy. TRC pozostaje klinicznie istotne, ponieważ może wpływać na obciążenie objawami, tolerancję pacjenta i ciągłość zaplanowanych harmonogramów instilacji6.
TRC powoduje również praktyczne wyzwania w rutynowej opiece. Objawy irydiacyjne po instilacji mogą obniżać jakość życia i zwiększać niepokój związany z leczeniem przed kolejnymi instilacjami7,8. Cystitis chemiczny lub niezakaźny może również przypominać zakażenie dróg moczowych, co sprawia, że różnicowanie kliniczne jest trudne, gdy zapisy objawów, analiza moczu i wyniki hodowli moczu są niekompletne lub niezgodne. To nakładanie się może prowadzić do empirycznego stosowania antybiotyków w niektórych ustawieniach, chociaż wnioski dotyczące antybiotyków wymagają ostrożnej interpretacji, chyba że dowody na zakażenie są jasno udokumentowane9. Te kwestie sprawiają, że ważne jest opisanie TRC za pomocą definicji operacyjnych, które odróżniają obciążenie objawami, zdarzenia związane z infekcją, stosowanie leków i przerwanie leczenia.
Losowane badania i badania porównawcze dostarczyły ważnych dowodów na onkologiczną skuteczność i profil toksyczności terapii wewnątrzmięśniowych, ale populacje badań i ściśle kontrolowane protokoły mogą nie w pełni odzwierciedlać różnorodność spotykaną w rutynowej praktyce klinicznej. Dane z rzeczywistego elektronicznego zapisu medycznego mogą pomóc w opisaniu, jak TRC jest dokumentowane i zarządzane w codziennej opiece, szczególnie wśród pacjentów z współistniejącymi chorobami, objawami początkowymi układu moczowego, niedawną regeneracją pooperacyjną lub trudnościami związanymi z zabiegiem10,11. Jednakże, ponieważ niniejsze badanie było retrospektywne, jednocentrowym i umiarkowanym pod względem wielkości próby, jego wyniki powinny być rozumiane jako kontekstowe dowody obserwacyjne, a nie szeroko uogólnione dowody przyczynowe.
Zgodnie z tym, niniejsze badanie wykorzystało retrospektywnie pozyskane dokumentacje kliniczne i pielęgniarskie z jednego ośrodka, aby oszacować częstość występowania TRC, opisać wzorce czasowe i nasilenia, zidentyfikować czynniki kliniczne i proceduralne związane z TRC oraz zbadać, czy zarządzanie w ramach prewencyjnej ścieżki pielęgniarskiej było związane z niższym obciążeniem TRC i lepszą ciągłością leczenia. Badanie zostało zaprojektowane, aby wygenerować praktyczne, weryfikowalne dowody na optymalizację procesu pielęgniarskiego, a nie aby udowodnić losowy efekt interwencji. Wyjaśniając wysokie ryzyko punktów takich jak wczesna instilacja po TURBT, wielokrotne próby kateteryzacji, początkowe obciążenie objawami i dokumentacja ryzyka infekcji, analiza ma na celu wspieranie strukturalnego monitorowania objawów, eskalacji i zarządzania ciągłością leczenia podczas chemioterapii wewnątrzmięśniowej12.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyczny Drugiego Szpitala Należącego do Wenzhou Medical University (numer zgody: B2025461X; data zgody: 10 stycznia 2025). Wymóg indywidualnej pisemnej zgody został uchylony, ponieważ badanie korzystało z retrospektywnie zebranych danych z rutynowych zapisów opieki i nie obejmowało bezpośredniego kontaktu z pacjentami ani zmiany w zarządzaniu klinicznym. Wszystkie identyfikatory pacjentów, w tym nazwiska, numery dokumentacji medycznej, numery telefonów i adresy, zostały usunięte przed analizą. Zestaw danych bez identyfikatorów przechowywano w chronionych hasłem plikach, do których dostęp mieli tylko upoważnieni pracownicy badania.
Projekt badania i źródła danych
Było to retrospektywne, jednocentowe, obserwacyjne badanie kohortowe pacjentów leczonych chemioterapią wewnątrzmięśniową z powodu niedrobnokomórkowego raka pęcherza moczowego. Badanie określiło wystąpienie zapalenia pęcherza związanego z leczeniem (TRC), zidentyfikowało czynniki kliniczne i proceduralne związane z TRC oraz zbadano, czy zarządzanie w ramach prewencyjnej ścieżki opieki pielęgniarskiej było związane z wynikami związanymi z TRC. Ponieważ przypisywanie ścieżki nie było losowe, wszystkie związane z ścieżką wyniki interpretowano jako skorelowane skojarzenia, a nie przyczynowe efekty interwencji.
Pacjentów badano od 1 stycznia 2023 do 31 grudnia 2024. Datą referencyjną była pierwsza kwalifikująca się infuzja chemioterapii wewnątrzmięśniowej w okresie badania. TRC oceniono w ciągu 7 dni po każdej udokumentowanej infuzji. Zakończenie bez przerw oceniono od infuzji referencyjnej do planowanego zakończenia, opóźnienia lub przerwania związanego z TRC, przerwania z innych niż TRC powodów, utraty kontaktu z pacjentem lub administracyjnego zakończenia obserwacji 31 stycznia 2025. Dane wyciągnięto od 15 stycznia 2025 do 28 lutego 2025.
Źródła danych obejmowały elektroniczne dokumenty medyczne, zamówienia na chemioterapię, logi wykonania infuzji, zapisy oceny pielęgniarskiej, zapisy cewnikowania, notatki edukacyjne, zapisy dalszej obserwacji, raporty laboratoryjne, wyniki badania moczu i wyniki hodowlano-bakteriologicznego badania moczu. Ramy koncepcyjnego wyciągania danych łączące ekspozycję na chemioterapię wewnątrzmięśniową, czynniki proceduralne, fenotypy TRC, węzły procesu pielęgniarskiego i dalsze wyniki opieki są przedstawione na Rysunku 1.
Kwalifikacja uczestników i budowa kohort
Kwalifikowani pacjenci byli dorosłymi osobami w wieku 18 lat lub starszymi, które otrzymały co najmniej jedną infuzję chemioterapii wewnątrzmięśniowej z powodu niedrobnokomórkowego raka pęcherza moczowego między 1 stycznia 2023 a 31 grudnia 2024. Kategorie ryzyka choroby wyodrębniono z raportów pooperacyjnej patologii i udokumentowanej oceny ryzyka przez lekarza urologa w elektronicznych dokumentach medycznych. W niniejszym badaniu choroba niskiego ryzyka była definiowana jako pojedynczy, niskiego stopnia guz Ta bez raka in situ lub innych cech wysokiego ryzyka. Choroba o średnim ryzyku odnosi się do NMIBC, która nie spełniała kryteriów niskiego lub wysokiego ryzyka, w tym nawracające, wieloogniskowe lub większe guzy Ta niskiego stopnia lub inne przypadki udokumentowane przez lekarza urologa jako o średnim ryzyku. Wybrane choroby o wysokim ryzyku odnosiły się do pacjentów z cechami NMIBC o wysokim ryzyku, takimi jak choroba Ta/T1 wysokiego stopnia lub rak in situ, u których chemioterapię wewnątrzmięśniową, a nie BCG, zarejestrowano jako planowaną wewnątrzmięśniową terapię z powodu opinii klinicznej, przydatności pacjenta, niedostępności BCG, nietolerancji, przeciwwskazań lub planowania leczenia miejscowego. Pacjenci przyjmujący tylko Bacillus Calmette-Guérin lub inne niechemioterapeutyczne środki immunoterapii wewnątrzmięśniowej byli wykluczeni.
Pacjenci musieli mieć śledzić zamówienia chemioterapii, zapisy wykonania infuzji, zapisy pielęgniarskie w dniu infuzji i dokumentację objawów lub dalszej obserwacji w ciągu 7 dni po infuzji referencyjnej. Każdy pacjent był włączony raz. Jeśli pacjent miał więcej niż jedną kwalifikującą się kurację, pierwsza kuracji w okresie przesiewowym była używana jako kurs referencyjny, a powtórzone spotkania były łączone pod tym samym identyfikatorem pacjenta.
Pacjenci byli wykluczeni, jeśli mieli aktywne zakażenie dróg moczowych, gorączkę lub udokumentowane przez lekarza zakażenie wymagające odroczenia infuzji w dniu leczenia; przyjmowali antybiotyki ogólnoustrojowe z powodu aktywnego zakażenia dróg moczowych w ciągu 7 dni przed infuzą referencyjną; otrzymywali tylko BCG lub inne niechemioterapeutyczne środki wewnątrzmięśniowe; nie mieli potrzebnych zapisów do sklasyfikowania ekspozycji, wyniku lub przypisania do grupy; lub nie mieli dokumentacji dalszej obserwacji w ciągu 7-dniowego okna wyników.
Kwalifikowani pacjenci byli
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Cechy kohorty i udokumentowane przyjęcie szlaku pielęgnacyjnego zapobiegawczego
W badaniu uwzględniono łącznie 120 pacjentów przyjmujących chemioterapię dopęcherzową, w tym 60 pacjentów w grupie standardowej opieki i 60 pacjentów w grupie szlaku pielęgnacyjnego zapobiegawczego. Kohorta składała się głównie z mężczyzn (81,7%) w średnim i starszym wieku. Cechy demograficzne i kliniczne w momencie rozpoczęcia badania były ogólnie porównywalne między grupami (Tabela 1
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Niniejsze retrospektywne badanie kohortowe jednocentrum wykazało, że związana z leczeniem zapalenie pęcherza (TRC) była często dokumentowana wśród pacjentów otrzymujących chemioterapię dopęcherzową. Prawie połowa kohorty doświadczyła co najmniej jednego epizodu TRC, a ponad pięćdziesiątka rozwinęła TRC stopnia ≥2. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi raportami, które wskazują, że leczenie dopęcherzowe może być towarzyszone klinicznie istotną toksycznością układu moczowego i dyskomfortem związanym z leczeniem
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów dotyczących niniejszego rękopisu.
Na niniejsze badanie nie otrzymano żadnych konkretnych funduszy. Autorzy dziękują personelowi klinicznemu i pielęgniarskiemu z Działu Urologii, Drugiego Szpitala Przywiązanego do Wenzhou Medical University, za wsparcie w dokumentacji rutynowych badań klinicznych i obserwacji pacjentów.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Rękaw sterylny do cewnika moczowodowego, 12–16 Fr | Well Lead Medical Co., Ltd. | Strona informacji o produkcie producenta: cewnik urologiczny Wellead / cewnik Foley z całej silikonu | Używany do wewnątrzmięśniowych procedur cewnikowania i instilacji pęcherza |
| System elektronicznych rejestrów medycznych | Drugie Szpitale Przywiązane do Wenzhou Medical University | Nie dotyczy; instytucjonalny system elektronicznych rejestrów medycznych | Źródło danych demograficznych, diagnozy, chorób współistniejących, zapisów leczenia, notatek klinicznych i dokumentacji wznowień |
| Epirubicyny chlorowodorek do wstrzyknięć | Pfizer lub równoważny producent nabyty w szpitalu | Informacje o receptach producenta lub instytucjonalny zapis zakupu w aptece | Środki chemioterapii wewnątrzmięśniowej rejestrowane w zamówieniach chemioterapii |
| Rejestry dokumentacji wznowień | Drugie Szpitale Przywiązane do Wenzhou Medical University | Nie dotyczy; instytucjonalne rejestry wznowień ambulatoryjnych, telefonicznych i pielęgniarskich | Źródło danych 24–72 h wznowień, objawów po instilacji, eskalacji opieki i dokumentacji przerwania leczenia |
| Gemcytabina do wstrzyknięć | Jiangsu Hansoh Pharmaceutical Group Co., Ltd. | Strona informacji o produkcie producenta: Gemcytabina do wstrzyknięć | Środki chemioterapii wewnątrzmięśniowej rejestrowane w zamówieniach chemioterapii |
| Logi wykonania chemioterapii wewnątrzmięśniowej | Drugie Szpitale Przywiązane do Wenzhou Medical University | Nie dotyczy; instytucjonalny zapis realizacji leczenia | Źródło daty instilacji, statusu realizacji, czasu retencji, dokumentacji związanej z cewnikowaniem i łącznej liczby instillacji |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | Sprawdzanie danych, wstępne czyszczenie danych, przygotowanie tabeli i weryfikacja wyodrębnionych zmiennych |
| Mitomycyny C chlorowodorek do wstrzyknięć | Równoważny producent nabyty w szpitalu | Instytucjonalny zapis zakupu w aptece | Środki chemioterapii wewnątrzmięśniowej rejestrowane w zamówieniach chemioterapii |
| Pirarubicyny chlorowodorek do wstrzyknięć | Shenzhen Main Luck Pharmaceuticals Inc. lub równoważny producent nabyty w szpitalu | Instytucjonalny zapis zakupu w aptece | Środki chemioterapii wewnątrzmięśniowej rejestrowane w zamówieniach chemioterapii |
| Pakiet R: geepack | CRAN | https://cran.r-project.org/package=geepack | Analiza równań szacunkowych ogólnych dla skupionych wyników na poziomie instilacji |
| Pakiet R: ggplot2 | CRAN | https://cran.r-project.org/package=ggplot2 | Generowanie wykresów dystrybucji i figur statystycznych gotowych do publikacji |
| Pakiet R: ipw | CRAN | https://cran.r-project.org/package=ipw | Ustabilizowana odwrotna prawdopodobieństwo wagowania leczenia dla analiz przystosowanych do skłonności |
| Pakiet R: logistf | CRAN | https://cran.r-project.org/package=logistf | Regresja logistyczna z penalizacją Firtha dla analizy robustności dla małych prób |
| Pakiet R: MatchIt | CRAN | https://cran.r-project.org/package=MatchIt | Analiza wrażliwości dopasowania z wykorzystaniem punktów skłonności |
| Pakiet R: survival | CRAN | https://cran.r-project.org/package=survival | Analiza Kaplana–Meiera, modelowanie proporcjonalnych zagrożeń Coxa i analiza czasu do zdarzenia |
| Pakiet R: survminer | CRAN | https://cran.r-project.org/package=survminer | Wizualizacja krzywych Kaplana–Meiera i tabel liczby ryzyka |
| Pakiet R: tableone | CRAN | https://cran.r-project.org/package=tableone | Tabele cech bazowych i obliczenie różnicy średniej standaryzowanej |
| Oprogramowanie R, wersja 4.3.2 | R Foundation for Statistical Computing | https://www.r-project.org/ | Analiza statystyczna, modelowanie regresji, analiza czasu do zdarzenia i generowanie figur |
| Raporty badania moczu | Klinika Laboratorium, Drugie Szpitale Przywiązane do Wenzhou Medical University | Nie dotyczy; instytucjonalny system informacji laboratoryjnych | Źródło początkowych wartości WBC, RBC, nitryn, leukocytarnej estrazy i wskaźników ryzyka infekcji |
| Raporty hodowli moczu | Klinika Laboratorium, Drugie Szpitale Przywiązane do Wenzhou Medical University | Nie dotyczy; instytucjonalny system informacji laboratoryjnych | Źródło wyników hodowli moczu wykorzystywanych do klasyfikacji fenotypu związanego z infekcją |