Ten protokół przedstawia nowatorskie podejście kontralateralnego aksillo-obustronnego do endoskopowej tyreoidektomii, które optymalizuje pozycjonowanie chirurgiczne i przestrzeń operacyjną, osiągając jednocześnie doskonałe efekty kosmetyczne.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Nowe contralateralne aksillo-dwustronne podejście do endoskopowej operacji tarczycy
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Zachorowalność na raka tarczycy znacznie wzrosła, a chirurgiczna resekcja pozostaje główną metodą leczenia. Tradycyjna otwarta tarczydectomia pozostawia widoczne blizny na szyi, które powodują znaczne zastrzeżenia kosmetyczne dla pacjentów. Ten protokół opisuje nowatorską technikę endoskopownej tarczydectomii z zastosowaniem kontralateralnego podejścia aksillo-bilateralnego piersiowego (CABBA-ET). Kluczowe innowacje obejmują: (i) pozycjonowanie pacjenta w pozycji leżącej bez separacji nóg, co zmniejsza dyskomfort chirurga i ryzyko obciążenia bioder pacjenta; (ii) zoptymalizowane pozycjonowanie kamery i instrumentów, które minimalizuje przesłonięcie pola operacyjnego; oraz (iii) nadpiersiowe nacięcia zapewniające doskonałą ukrywalność blizn. W kohorcie 130 pacjentów leczonych w latach 2019-2025, to podejście wykazało bezpieczeństwo operacyjne porównywalne z konwencjonalną tarczydectomią, z lepszymi wynikami kosmetycznymi. Technika jest odpowiednia dla rakiaka brodawkowatego tarczycy ≤2 cm w największym średnicy bez rozległych przerzutów do węzłów chłonnych oraz dołachowych guzów <6 cm. Wszyscy pacjenci osiągnęli satysfakcjonujące wyniki kosmetyczne bez trwałych powikłań. To podejście reprezentuje bezpieczną i wykonalną alternatywę dla pacjentów poszukujących kosmetycznie korzystnej operacji tarczycy.
Wprowadzenie
W ciągu ostatnich dwóch dekad zachorowalność na raka tarczycy wzrosła dramatycznie, stając się trzecim co do częstości występowania nowotworem złośliwym wśród kobiet1. Resekcja chirurgiczna pozostaje podstawą leczenia chorób tarczycy2. Tradycyjna otwarta tyreoidektomia przez nacięcie Kochera pozostawia trwałe blizny na szyi, powodując znaczne psychologiczne zaburzenia, szczególnie u pacjentów preferujących odzież z niskim kołnierzem3,4. Powikłania pooperacyjne, takie jak hipertroficzne bliznowacenie, dodatkowo wpływają na jakość życia5.
Aby zaradzić tym problemom, opracowano różne pozajelitowe podejścia endoskopowe, w tym przezprzełykowe6, podbródkowe7, przezpachowe8, piersiowo-piersiowe i dwustronne podejście pachowo-piersiowe (BABA) 9. Jednak każde podejście ma swoje ograniczenia. Podejście przezprzełykowe budzi obawy dotyczące uszkodzenia nerwu podbródkowego i ryzyka infekcji6. Podejście piersiowo-piersiowe (CBA) i jednostronne podejście pachowo-piersiowe (UABA) mogą napotkać na zakłócenia wywołane przez kością piersiową i mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Dodatkowo, podejście BABA wymaga, aby pacjenci byli umieszczani w pozycji rozwartych nóg, co może powodować obciążenie bioder i wymaga od chirurgów stacia między nogami pacjenta, prowadząc do dyskomfortu lędźwiowego podczas długotrwałych zabiegów.
Aby zoptymalizować te ograniczenia, opracowałyśmy zmodyfikowane podejście zwane kontralateralnym podejściem pachowo-piersiowym dwustronnym do endoskopowej tyreoidektomii (CABBA-ET). Ta technika oferuje trzy kluczowe zalety: Po pierwsze, pacjent pozostaje w standardowej pozycji leżącej bez rozwarcia nóg, eliminując ryzyko obciążenia bioder i umożliwiając chirurgom utrzymanie ergonomicznej pozycji przez cały zabieg. Po drugie, port kamery jest umieszczany w obrębie brodawki sutkowej po tej samej stronie, podczas gdy chirurg operuje z przeciwnej strony, zapobiegając zakłóceniom między instrumentem a kamerą i optymalizując wizualizację pola operacyjnego. Po trzecie, wszystkie nacięcia są wykonywane przez brodawki sutkowe, zapewniając doskonałe ukrycie kosmetyczne, nawet jeśli wymagana jest rozszerzona incyzja do pobrania próbki.
Niniejszy protokół przedstawia szczegółowy, krokowy opis techniki CABBA-ET, umożliwiając dokładne powtórzenie zarówno przez doświadczonych chirurgów endoskopowych, jak i dla tych, którzy są nowicjuszami w zakresie pozajelitowej tyreoidektomii. Demonstrujemy bezpieczeństwo i wykonalność tego podejścia poprzez reprezentatywne wyniki z 130 kolejnych przypadków przeprowadzonych w naszej instytucji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
1. Selekcja pacjenta i ocena przedoperacyjna
- Kryteria dołączenia
- Oceń kandydaturę pacjenta do CABBA-ET na podstawie następujących kryteriów: (i) pacjent spełnia standardowe wskazania do operacji tarczycy (np. potwierdzone lub podejrzane złośliwe nowotwory, objawowe łagodne wole, postępujące powiększanie się węzłów lub nieuleczalna nadczynność tarczycy); oraz (ii) pacjent wyraża zastrzeżenia kosmetyczne lub niepokój dotyczący widocznych blizn na szyi.
- W przypadku łagodnych węzłów tarczycy, zweryfikuj, że maksymalny średnicę wynosi < 6 cm według pomiaru ultrasonograficznego.
- W przypadku nadczynności tarczycy wymagającej leczenia chirurgicznego, potwierdź stopień wola II lub niższy według klasyfikacji WHO z 1994 roku (Stopień 0: brak wola widocznego lub wyczuwalnego z całkowicie wyprostowanym szyją; Stopień 1A: tylko wyczuwalny, niewidoczny nawet przy całkowicie wyprostowanym szyi; Stopień 1B: wyczuwalny i widoczny tylko przy całkowicie wyprostowanym szyi; Stopień 2: wola widoczna przy normalnej pozycji szyi; Stopień 3: bardzo duży wola widoczny nawet z znacznej odległości), zweryfikowany przez badanie fizykalne (oględziny z szyją w pozycji neutralnej, opielenie w celu oceny tekstury i węzłów) i USG szyi w celu zmierzenia objętości tarczycy i wielkości węzłów.
- W przypadku złośliwych nowotworów tarczycy, potwierdź maksymalny średnicę guza < 2 cm za pomocą przedoperacyjnego USG szyi wysokiej rozdzielczości (pomiary w trzech płaszczyznach ortogonalnych, rejestrowana największa średnica).
- Zweryfikuj brak zajęcia sąsiednich narządów poprzez badanie USG, które potwierdza integralność torebki tarczycy, zachowany objaw przesuwania się między guzem a tchawią/przełykiem oraz brak inwazji do dużych naczyń w badaniu kolorowego dopplera. W przypadkach niejasnych wykonuje się TK z kontrastem lub MRI, aby wykluczyć rozległe rozprzestrzenianie się poza tarczycę.
UWAGA: Z doświadczeniem i możliwościami sprzętowymi wskazania mogą być odpowiednio rozszerzone, szczególnie w ośrodkach z rozległym doświadczeniem endoskopowym.
- Zweryfikuj brak zajęcia sąsiednich narządów poprzez badanie USG, które potwierdza integralność torebki tarczycy, zachowany objaw przesuwania się między guzem a tchawią/przełykiem oraz brak inwazji do dużych naczyń w badaniu kolorowego dopplera. W przypadkach niejasnych wykonuje się TK z kontrastem lub MRI, aby wykluczyć rozległe rozprzestrzenianie się poza tarczycę.
- Kryteria wykluczenia
- Wyklucz pacjentów z ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi, które przeciwwskazane do wykonania operacji w trybie planowym, takie jak nieleczona niewydolność serca, świeży zawał mięśnia sercowego (mniej niż 6 miesięcy temu), ciężka POChP, zdekompensowana marskość wątroby, choroba nerek w końcowym stadium, lub niemożliwa do wyleczenia krzepliwość krwi.
- Wyklucz pacjentów z deformacjami (np. ciężka wklęsłość mostka, złamanie kości kluczowatej, ograniczona ruchomość szyi) lub aktywnymi infekcjami (np. ropień, ropniak, półpasiec) w obszarze klatki piersiowej, kości kluczowatej lub potencjalnych ścieżek dostępu chirurgicznego.
- Uważaj na względne przeciwwskazania, w tym wcześniejszą operację szyi lub radioterapię, obecność blizn na szyi, otyłość (wskaźnik masy ciała > 30 kg/m2) lub wcześniejsze leczenie ablacyjne.
- Wyklucz pacjentów, u których w badaniach przedoperacyjnych wykazano przerzuty do węzłów chłonnych w strefach szyjnych I lub V, przerzuty do węzłów chłonnych poniżej poziomu stawu łącznotrwałego, zajęcie węzłów chłonnych podobojczykowych lub górnych przestrzeni śródpiersia, lub zrośnięte, nieruchome lub torbielowe przerzuty chłonne w dowolnym miejscu.
- Przygotowanie przedoperacyjne
- Zweryfikuj dostępność wszystkiego wymaganego sprzętu: system obrazowania laparoskopowego z 10 mm endoskopem 30-stopniowym, insuflator CO2, skalpel ultradźwiękowy, endoskopowe instrumenty chirurgiczne, haczyk elektrokauteracyjny, endoskopowe kleszcze do monitorowania nerwów, monitor nerwowy oraz sprzęt do rejestracji laparoskopowej.
- Poleć pacjentowi stosowanie lekkiej diety przez 24 h przed operacją, upewnij się o odpowiednim śnie, i zaprzestań palenia co najmniej 2 tygodnie przed zabiegiem.
- Wykonaj biopsję cienkoigłową (FNA) podejrzanych węzłów i potwierdź diagnozę patologiczną przedoperacyjnie.
- Wykonaj przedoperacyjną laryngoskopię w celu udokumentowania początkowej funkcji struny głosowych u wszystkich pacjentów, ponieważ jest to obowiązkowe w przypadku operacji tarczycy, szczególnie gdy stosuje się monitoring nerwowy w trakcie zabiegu.
- Zmierzyć poziom wapnia surowicowego, hormonu przytarczyc (PTH) i 25-hydroksywitaminy D przedoperacyjnie, aby ułatwić interpretację hipokalcemii pooperacyjnej.
- Uzyskać pisemną zgodę po dokładnym omówieniu zabiegu, potencjalnych zagrożeń, korzyści oraz alternatywnych opcji leczenia z pacjentem.
2. Zarządzanie znieczuleniem
- Zastosować znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą.
- Aby ułatwić monitoring nerwu krtaniowego w czasie operacji, umieść specjalistyczną
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
W tym reprezentatywnym przypadku 29-letnia kobieta z 1,2 cm rakiem brodawkowatym tarczycy w prawym płacie tarczycy (stadium T1aN0M0 według 8. edycji AJCC)10poddana została pomyślnemu zabiegowi CABBA-ET (Tabela 1). Pacjentka wyraziła duże obawy natury kosmetycznej i pragnęła, aby szyja pozostała wolna od blizn. Przedoperacyjna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa potwierdziła raka brodawkowatego tarczycy. Pacjentka spełniała wszystkie kryteria włączenia i nie wykazywała przeciwwskazań....
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Technika CABBA-ET reprezentuje znaczący postęp w endoskopowej tarczycotomii poza szyją, rozwiązując kluczowe ograniczenia istniejących podejść, zachowując jednocześnie bezpieczeństwo onkologiczne. Ten protokół dostarcza szczegółowych, krok po kroku instrukcji umożliwiających dokładną replikację przez chirurgów na różnych poziomach doświadczenia.
Kilka kroków jest krytycznych dla pomyślnego wykonania CABBA-ET. Po pierwsze, precyzyjne umieszczenie trokarów jest niezbędne. Ipsilateralny port kame...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy deklarują, że nie mają żadnych konkurencyjnych interesów ani konfliktów interesów związanych z tą pracą.
Podziękowania
To dzieło było wspierane przez Projekt Szpitala Ludowego nr sześć w Szanghaju (numer grantu YNLC201905). Dziękujemy personelowi pielęgniarskiemu i zespołowi anestezjologów w Szanghaju Ludowego Szpitala nr sześć za ich wsparcie w realizacji tych procedur.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 10 mm 30-degree endoscope | Karl Storz | 26003BA | Standardowa kamera laparoskopowa |
| 4-0 kolczasta szydełkowa nitka | Covidien | VLOC180 | Do zamknięcia mięśnia pasowego |
| Odpływ zamknięty z aspiracją | Aiyuan | AY-Y12-G150 | 12 French |
| Insuflator CO2 | Karl Storz | 264305 20 | Utrzymuje ciśnienie 8 mmHg |
| Endoskopowe kleszcze do monitorowania nerwów | Medtronic | 8225490 | Stymulujące kleszcze |
| Nanowęglowy środek śledzący | Chongqing Lummy | N/A | Mapowanie węzłów chłonnych |
| System monitorowania nerwów | Medtronic | NIM 3.0 | Ciągłe monitorowanie |
| Ultrasoniczny skalpel | Ethicon | HARMONIC ACE | Do uszczelniania naczyń |
Bibliografia
- Boucai L, Zafereo M, Cabanillas ME. Thyroid cancer: A review. JAMA. 2024;331(5):425-35.
- Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The diagnosis and management of thyroid nodules: A Review. JAMA. 2018;319(9):914-24.
- Kobaly K, Kim CS, Mandel SJ. Contemporary management of thyroid nodules. Annu Rev Med. 2022;73:517-28.
- Li X, Ding W, Zhang H. Surgical outcomes of endoscopic thyroidectomy approaches for thyroid cancer: a systematic review and network meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1256209.
- Chung YS, Choe JH, Kang KH, et al. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies: comparison with conventional open thyroidectomy. World J Surg. 2007;31(12):2302-6.
- Bakkar S, Al Hyari M, Naghawi M, Corsini C, Miccoli P. Transoral thyroidectomy: a viable surgical option with unprecedented complications-a case series. J Endocrinol Invest. 2018;41(7):809-13.
- Ma T, Shi P, Zhang X, Liang M, Wang L, Shi Y. Transoral and submental endoscopic thyroidectomy (TOaST) for early stage papillary thyroid carcinoma: a real-world data retrospective cohort study. Surg Endosc. 2023;37(10):7649-57.
- Zheng D, Yang Q, Wu J, et al. Global trends in research of endoscopic thyroidectomy from 2013 to 2022: a scientometric and visualization analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1199563.
- Lu Q, Zhu X, Wang P, Xue S, Chen G. Comparisons of different approaches and incisions of thyroid surgery and selection strategy. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1166820.
- Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer International Publishing: American Joint Commission on Cancer; 2017.
- Lee DY, Baek SK, Jung KY. Endoscopic thyroidectomy: retroauricular approach. Gland Surg. 2016;5(3):327-35.
- Zhang D, Park D, Sun H, et al. Indications, benefits and risks of transoral thyroidectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(4):101280.
- Shimazu K, Shiba E, Tamaki Y, et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13(3):196-201.
- Saavedra-Perez D, Manyalich M, Dominguez P, et al. Thyroidectomy via unilateral axillo-breast approach (UABA) with gas insufflation: prospective multicentre European study. BJS Open. 2022;6(4).
- Zhang Z, Xia F, Li X. Ambulatory endoscopic thyroidectomy via a chest-breast approach has an acceptable safety profile for thyroid nodule. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:795627.
- Ding Y, Qiu C, Zhu C, et al. Comparison of gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy, endoscopic thyroidectomy via areola approach and conventional open thyroidectomy in patients with unilateral papillary thyroid carcinoma. World J Surg Oncol. 2024;22(1):148.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
