Ultra-opóźniona zakrzepica śródsercowa po przebijającej kostniejącej plastyce kręgowej: opis przypadku i przegląd strategii postępowania

Podsumowanie

Przedstawiono rzadki przypadek ultra opóźnionej zatorowości domieszkami kostnymi wykryty 2,5 roku po operacji zwiększenia kostki kręgosłupa. Pokazane są diagnostyka obrazowa, chirurgiczne usunięcie pod obwodowym ukrwieniem sztucznego płuca i jednoczesne przeszczepienie tętnic wieńcowych.

Streszczenie

Zator cementowy w ścianie serca jest rzadką, ale potencjalnie zabójczą komplikacją perforacyjnej osteoplastyki kręgowej, zwykle występującą w trakcie lub wkrótce po zabiegu. Opóźnione objawy pozostają słabo rozpoznane. Przedstawiamy w tym raporcie rzadki przypadek zatoru cementowego w sercu 2,5 roku po osteoplastyce. 76-letni mężczyzna z historią perforacyjnej osteoplastyki kręgosłupa zgłosił się z postępującą nietolerancją wysiłku i okresowymi bólami w klatce piersiowej. Przetorakowa echokardiografia i tomografia komputerowa z angiografią ujawniły trzy prętowe, wysoko gęste ciała obce w prawej komorze, z których jedno było osadzone w mięśniu komorowym. Angiografia wieńcowa wykazała ciężką zwężanie lewej tętnicy przedniej zstępującej. Ze względu na ryzyko perforacji serca i współistniejącą chorobę tętnic wieńcowych, jednoczesne chirurgiczne usunięcie zatorów cementowych i obejście tętnic wieńcowych wykonano pod warunkami ukrątnicowania. Wszystkie ciała obce zostały pomyślnie usunięte, a ściana prawej komory została wzmocniona. Pacjent powrócił do zdrowia, z ustąpieniem objawów i zachowaniem czynności serca w ciągu 6 miesięcy obserwacji. Ten raport podkreśla możliwość ultra opóźnionego i bezobjawowego zatoru cementowego w sercu po osteoplastyce. Długotrwała kardiologiczna obserwacja może być uzasadniona u pacjentów z historią osteoplastyki kręgosłupa przedstawiających niewyjaśnione objawy z układu krążenia. Chociaż wcześniejsze badania obrazowe po osteoplastyce nie były dostępne, prawdopodobnie droga zatoru przebiegała przez krążenie płucne przed osadzeniem się w prawej komorze. Ze względu na bezobjawową opóźniony okres, selektywne badania klatki piersiowej mogą pomóc we wczesnym wykryciu u pacjentów z wysokim ryzykiem przecieku, chociaż rutynowe badania wykrywające pozostają niepraktyczne.

Wprowadzenie

Perkutanoplastyka kręgosłupa (PVP) to szeroko stosowana, minimalnie inwazyjna metoda leczenia złamań stłuczeniolęgowych kręgów wynikających z osteoporozy. Poprzez wstrzyknięcie cementu kostnego z polimetylometakrylanu do zapadniętego ciała kręgu, PVP skutecznie przywraca stabilność kręgosłupa i zapewnia szybkie złagodzenie bólu¹. Pomimo korzyści klinicznych, ucieczka cementu pozostaje uznana za powikłanie, przy czym zgłaszane przypadki różnią się znacznie w zależności od metod wykrywania i właściwości cementu².

Większość przypadków ucieczki cementu jest klinicznie bezobjawowa i ograniczona do tkanek miękkich przykręgowych, międzykręgowych krążków lub kanału kręgowego³. Jednakże, w rzadkich przypadkach, cement może dostać się do żył kręgowych i przemieścić przez dolną żyłę główną do tętnic płucnych lub komór serca, co prowadzi do zatorowości płucnej lub zatorowości cementu w sercu⁴. Wśród tych powikłań, zatorowość cementu w sercu jest szczególnie rzadka, stanowi około 0,1–0,5% związanych z PVP zdarzeń niepożądanych, ale wiąże się z wysokimi ryzykiem poważnych wyników, takich jak perforacja serca, tamponada, arytmia i wstrząs⁵. Rozpoznanie opiera się na integracji historii procedury z cechami obrazowania: zakrzep cementu pojawia się jako liniowe/kształtu pręta hipergęstości (≥1 000 jednostek Hounsfielda) w tomografii komputerowej (CT), różniąc się od zatoru, mięsaka czy zwapniałego roślina. Rozpoznanie różnicowe obejmuje zator prawostronny, przerzuty nowotworowe lub pozostałości fragmentów cewnika, jednak historia perkutanoplastyki i morfologia fragmentów priorytetuje zakrzep cementu⁶.

Poprzednie raporty wskazują, że zatorowość cementu w sercu zazwyczaj pojawia się ostre lub podostre, występując w trakcie operacji lub w ciągu godzin do kilku miesięcy po PVP⁶. Objawy kliniczne mogą obejmować nagły ból w klatce piersiowej, duszność lub niestabilność hemodynamiczną, często prowadząc do interwencji ratunkowej^4,5. Natomiast opóźniona lub bezobjawowa zatorowość cementu wewnątrzsercowego pozostaje słabo rozpoznana, a przypadki odkryte lata po początkowej procedurze są wyjątkowo rzadkie. Potencjalne mechanizmy takiego ultraopóźnionego objawienia się pozostają niedostatecznie zbadane, ale mogą obejmować stopniowe fragmentację i powolną migrację pozostałego cementu przykręgowego, obok zmian adaptacyjnych mięśnia sercowego, w tym zwłóknienia i torbieli, które przejściowo zmniejszają ryzyko arytmii lub perforacji pomimo przewlekłej obecności ciała obcego^7,8.

Ponadto, obecnie nie ma konsensusu dotyczącego optymalnych strategii diagnostycznych lub algorytmów postępowania w przypadku zatorowości cementu wewnątrzsercowego. Opcje leczenia podawane w literaturze obejmują od obserwacji konserwatywnej i terapii przeciwzakrzepowej po perkutaniczną ekstrakcję lub otwartą operację usunięcia, w zależności od wielkości, lokalizacji i wpływu klinicznego fragmentu cementu^9,10,11,12.

W przeciwieństwie do większości raportowanych przypadków ostrych lub podostrych zakrzepów, niniejszy raport dokumentuje ultraopóźniony (>2 lata), początkowo bezobjawowy zakrzep cementu wewnątrzsercowego zarządzany chirurgicznie w połączeniu z przeszczepem tętnic wieńcowych (CABG). Nasze cele to (1) szczegółowe opisanie multimodalnej ścieżki diagnostycznej dla późnoobjawiających się zakrzepów cementu wewnątrzsercowego; (2) wykazanie jednoetapową strategię chirurgiczną dla jednoczesnego usuwania cementu i CABG, unikając etapowych interwencji; oraz (3) podkreślenie potrzeby długoterminowej czujności nawet lata po perkutanoplastyce, aspekt mniej podkreślany w wcześniejszej literaturze skoncentrowanej na powikłaniach pooperacyjnych.

Prezentacja przypadku​:
Niniejsze badanie opisuje 76-letniego mężczyznę z historią perkutanoplastyki lędźwiowej, który przedstawił się z postępującą nietolerancją wysiłku i okresowym bólem w klatce piersiowej 2,5 roku po zabiegu. Wstępna ocena nie wykazała ostrej dekompensacji kardiopłucnej, jednak późniejsze badania obrazowe zidentyfikowały nieoczekiwane ciała obce wewnątrz serca wraz z istotnymi chorobami tętnic wieńcowych (CAD).

Rozpoznanie, leczenie i plan:​
Multimodalne badania obrazowe, obejmujące echokardiografię przezprzełykową, tomografię komputerową z angiografią tętnic wieńcowych i angiografię wieńcową, zidentyfikowały trzy kształtu pręta zakrzepy cementu w prawej komorze, z jednym osadzonym w mięśniu sercowym, wraz z ciężką zwężeniem lewej gałęzi przedniej (LAD) tętnicy wieńcowej. Po wielodyscyplinarnej konsultacji opracowano jednoetapowy plan chirurgiczny: usunięcie cementu wewnątrzsercowego podczas krążenia pozaustrojowego (CPB

Protokół

Badanie to przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińskiej i zatwierdzone przez Komitet Etyczny Drugiego Szpitala Ludowego w Liaocheng (numer zatwierdzenia: XY2024-LC-038). Pisemną informowaną zgodę pacjenta na publikację niniejszego raportu przypadku i towarzyszących mu obrazów uzyskano od pacjenta. Kroki protokołu przedstawiono w Dodatkowej Figurze 1.

1. Ocena przedoperacyjna

1. Przeprowadzono echokardiografię przezklatkowiczną w celu zidentyfikowania ciał obcych w sercu i oceny jego czynności.
2. Przeprowadzono angiografię komputerową serca w celu określenia wielkości, kształtu i lokalizacji zacisków cementowych. Jak pokazano na Rycinie 1, potwierdzono zatorowość cementową w sercu, a zaciski lub guzy zostały wykluczone na podstawie tych wyników TK.
3. Przeprowadzono angiografię wieńcową w celu oceny towarzyszącej choroby wieńcowej. Podwójną patologię ukazano na Rycinie 2, a ciężką zwężenie tętnicy LAD obok radioopacjalnych fragmentów cementu zostało wykazane.
4. Przeprowadzono konsultację multidyscyplinarną z udziałem kardiologii, chirurgii serca, radiologii i ortopedii. Pochodzenie zatorowości zostało prześledzone do przecieku cementu przykręgowego przylegającego do kręgosłupa lędźwiowego na Rycinie 3.
   1. Na obrazach oceniono ruchliwość zacisku i zajęcie mięśnia sercowego; oceniano, czy objawy bardziej korelowały z podrażnieniem wywołanym przez cement czy chorobą wieńcową; oraz porównywano ryzyko połączonej i etapowej operacji. Jeśli zaciski wykazywały wysokie ryzyko osadzenia i zmiany wieńcowe nadawały się do jednoczesnej naprawy, przeprowadzono jednoetapową usunięcie cementu plus CABG.

2. Przygotowanie do operacji

1. Podano standardową sedację przedoperacyjną, a następnie indukowano znieczulenie ogólne z intubacją oskrzelową; potwierdzono adekwatną wentylację i oksygenację poprzez kapnografię i pulsoksymetrię.
2. Ustanowiono inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne, w tym cewnik ciśnienia tętniczego, cewnik żyły głównej i ciągłą elektrokardiografię, a czas krzepnięcia (ACT) monitorowano przez cały zabieg.
3. Przygotowano i przetestowano sprzęt CBP, w tym oksygenator, filtr tętniczy i system dostarczania kardioplegii, a także upewniono się, że mikrochirurgiczne instrumenty, bipolarne kauter i materiały do naprawy ściany komory były łatwo dostępne.
4. Przeprowadzono median sternotomię poprzez pionowe podzielenie mostka; szeroko odsunięto brzegi mostka, aby uzyskać jasne widzenie osierdzia i przednich struktur przestrzeni zaśródbłonkowej.
5. Wzdłużnie przecięto osierdzie i zawieszono je na brzegach mostka, aby uzyskać pełne widzenie łuku aorty, obu żył głównych, przedsionka i prawej komory.
6. Zebrano lewą tętnicę sutkową wewnętrzną (LIMA) jako przetokę z dokładną dysekcją, aby zachować przepływ krwi i uniknąć uszkodzenia sąsiednich struktur; zebraną LIMA owinięto wilgotną gazą nasączoną papaweryną, aby zapobiec skurczom.

3. Obejście krążenia pozaustrojowego i zatrzymanie czynności serca

1. Podano siarczan heparyny sodowej w dawce 300–400 IU/kg, aby osiągnąć ACT > 480 s; ACT potwierdzono za pomocą testu punktowego przed wkłuciem.
2. Kanulowano łuk aorty za pomocą kaniuli tętniczej; kanulowano obu żyły główne poprzez przedsionek, mając na celu żyły główne górną i dolną, aby ustanowić pełne CBP.
3. Rozpoczęto CBP z stopniowym dostosowaniem przepływu krwi, aby utrzymać stabilne przepływanie krwi w organizmie; chłodzono pacjenta do 32–34 °C (hipotermia ogólnoustrojowa) w celu ochrony mięśnia sercowego.
4. Nałożono kleszcze aortalne na łuk aorty, proksymalnie od kaniuły tętniczej; podawano zimną kardioplegię krystaliczną (4 °C) do korzenia aorty w dawce 15–20 mL/kg, aby wywołać szybkie zatrzymanie elektromechaniczne czynności serca.
5. Powtarzano podawanie kardioplegii co 20–30 min lub w razie potrzeby, aby utrzymać hipotermię mięśnia sercowego i elektromechaniczne milczenie; ciągle monitorowano temperaturę mięśnia sercowego.

4. Usunięcie zacisków cementowych w sercu

1. Lokalizację zacisków cementowych w prawej komorze (RV) potwierdzono za pomocą bezpośredniej wizualnej inspekcji i pooperacyjnej echokardiografii przezprzełykowej (TEE); zasadzony zaciski przypisano do wolnej ściany prawej komory.
2. Wykonano ograniczone nacięcie prawej komory w miejscu oddalonym od zasadzonego zacisku, aby uniknąć dodatkowego uszkodzenia mięśnia sercowego; stosowano delikatne naciąganie i odstawianie, aby odsłonić trzy zaciski w kształcie prętów o wysokiej gęstości.
3. W przypadku zacisku zasadzonego w mięśniu komorowy

Wyniki

Zdjęcia diagnostyczne potwierdziły obecność trzech prętowatych zatorek z cementu wewnątrz serca, z jedną osadzoną w mięśniu prawej komory, oraz poważne zwężenie tętnicy stępiającej lewej (LAD), z cementem znajdującym się przykręgosłupowo, sugerując trasę migracji przez żyły. Wszystkie zatorki zostały pomyślnie usunięte za pośrednictwem prawokomorowej wcięcia wspomaganego krążeniem pozaustrojowym, natychmiast po którym nastąpiło przeszczepienie LIMA na LAD. Łączny czas operacji wynosił 215 min, czas krążenia poza...

Dyskusja

Zatorzenie cementowe w zakresie układu krążenia jest rzadką, ale poważną komplikacją PVP. Większość zgłaszanych przypadków występuje ostrych lub w krótkim czasie po operacji i wiąże się z wyraźnymi objawami ze strony układu krążenia i oddechowego^4,5,7. W przeciwieństwie do tego, obecny przypadek pokazuje, że zatożenie cementowe w sercu może pozostawać bezobjawowe przez dłuższy czas i zostać wykryte ponad 2 lata po pierwotnej pro...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Aspirin	Bayer	www.bayer.com	Środek przeciwpłytkowy stosowany w utrzymaniu drożności przeszczepów wieńcowych
Beta-bloker	Dostawca określony przez instytucję	www.astrazeneca.com	Stosowany w pooperacyjnej ochronie układu krążenia
System obejścia kroplocierniawego	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	Pełny system perfuzji z oksygenatorem i filtrem tętniczym
Klopidogrel	Sanofi	www.sanofi.com	Stosowany w krótkotrwałej podwójnej terapii przeciwpłytkowej
Chłodna krystaloidowa roztwór kardioplegii	Dostawca określony przez instytucję	N/A	Stosowany w ochronie mięśnia sercowego i indukcji zatrzymania akcji serca
Heparyna sodowa	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	Antykoagulant ogólnoustrojowy stosowany podczas obejścia kroplocierniawego
Zestaw do ściągania lewej tętnicy sutkowo- piersiowej	Medtronic	www.medtronic.com	Narzędzia stosowane do ściągania lewej tętnicy sutkowo-piersiowej
Mikronóż	Fine Science Tools	10056-12	Stosowany do arteriektomii wieńcowej i drobnej operacyjnej dysekcji
Mikronozyczki	Fine Science Tools	14060-09	Stosowany do ostrych dysekcji wokół osadzonego fragmentu cementu
Mikrochirurgiczne kleszcze	Fine Science Tools	11003-12	Stosowany do ekstrakcji zakrzepów cementu w sercu
Czaun chlorowodorku papaweryny	Pfizer	www.pfizer.com	Stosowany w zapobieganiu skurczom przeszczepu lewej tętnicy sutkowo-piersiowej
Klem kostny polimetylometakrylanu (PMMA)	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	Klem kostny stosowany podczas vertrebroplastyki
Ściąg polipropylenowy, 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	Stosowany w anastomozie lewej tętnicy sutkowo-piersiowej z tętnicą przednią zstępującą
Siarczan protaminowy	Pfizer	NDC 0069-0925-01	Stosowany w celu odwrócenia heparynizacji po obejściu kroplocierniawym
Statyna	Dostawca określony przez instytucję	www.pfizer.com	Stosowany w długotrwałej profilaktyce wtórnej po operacji pomostowania tętnic wieńcowych
Feltowane kliny chirurgiczne	B. Braun	1021355	Stosowany do wzmocnienia naprawy ściany prawej komory
System echokardiografii przezprzełykowej	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	Stosowany podczas operacji do zlokalizowania zakrzepów cementu i potwierdzenia całkowitego usunięcia