Przedstawiamy tutaj protokół do przeprowadzenia pełnej endoskopicznej przestrzeni Kambin’s triangle międzykręgowej fuzji lędźwiowej (KLIF). Protokół wykorzystuje podejście posterolateralne przez trójkąt Kambin’a w celu bezpiecznego wprowadzania rozszerzalnej klatki i dekompresji nerwowej przy zachowaniu grzbietowej struktury stawowej i minimalizacji uszkodzenia tkanki miękkiej.
Artykuł metodologiczny
Pełna endoskopowa stabilizacja międzytrzonowa odcinka lędźwiowego kręgosłupa przez trójkąt Kambina: technika chirurgiczna
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Celem tego protokołu jest zapewnienie reproduktywalnej metody wykonywania pełnej endoskopowej trans-trójkąt Kambina fuzji międzykręgowej lędźwiowej (KLIF). Fuzja międzykręgowa lędźwiowa (LIF) jest szeroko stosowanym leczeniem chirurgicznym niestabilności kręgosłupa lędźwiowego i zwężenia kanału kręgowego. Podczas gdy zabiegi dostępu bocznego (np. Przegubowa fuzja międzykręgowa z dostępu bocznego (OLIF), Ekstremalna boczna fuzja międzykręgowa (XLIF)) niesioną zagrożeniem uszkodzenia mięśnia biodrowo-udowo i splotu lędźwiowego, niniejszy artykuł przedstawia protokół KLIF, który oferuje alternatywną drogę dostępu bocznego przez trójkąt Kambina.
Procedura rozpoczyna się od wpływu przezskórnego wkrętu śrub kostnych, stosując specyficzną sekwencję zaciskania śrub w celu ułatwienia redukcji kręgów. Następna faza endoskopowa skupia się ściśle na stworzeniu bezpiecznego otworu o minimalnej szerokości 12 mm poprzez kontrolowaną częściową facetectomię. Zapewnia to wystarczającą przestrzeń na kanylę i klatkę bez uszkodzenia wychodzącego korzenia nerwowego. Protokół podkreśla precyzyjne wykonanie poszczególnych kroków w celu zapewnienia bezpiecznych i reproduktywalnych wyników. Następnie wprowadzana jest rozszerzalna klatka w celu przywrócenia wysokości międzykręgowej. Technika ta jest przeznaczona dla pacjentów z zwyrodnieniowymi chorobami lędźwiowymi wymagającymi minimalnie inwazyjnej fuzji międzykręgowej lędźwiowej ze zmniejszoną destrukcją tkanki miękkiej.
Anatomicznie, KLIF różni się od konwencjonalnej TLIF, która zazwyczaj wymaga facetectomii i odstąpienia worka oponowo-mózgowego. KLIF wykorzystuje podejście "oszczędzające wyrostki" dostępujące do krążka bocznie od górnego wyrostka stawowego, minimalizując w ten sposób ryzyko krwotoku i rozerwania opony twardej. W konsekwencji, zabieg ogólnie pozwala na przebieg pooperacyjny bez drenażu. KLIF zapewnia minimalnie inwazyjną i bezpieczną strategię fuzji lędźwiowej. Ten protokół zapewnia standaryzowany szkielet dla wykonywania KLIF i może wspierać jego przyjęcie w minimalnie inwazyjnej chirurgii kręgosłupa.
Wprowadzenie
Fuzja międzykręgowa lędźwiowa (LIF) jest powszechnie stosowaną metodą leczenia chirurgicznego niestabilności kręgosłupa lędźwiowego i zwężenia kanału kręgowego. Celem tego protokołu jest zapewnienie metody krok po kroku, która umożliwia wykonanie KLIF w sposób powtarzalny. Na przestrzeni lat opracowano różne podejścia, począwszy od tradycyjnego tylnego LIF (PLIF) i przezozonowej fuzji międzykręgowej (TLIF) po nowsze podejścia boczne, takie jak ukośna fuzja międzykręgowa (OLIF) i skrajna boczna fuzja międzykręgowa (XLIF). Podczas gdy podejścia boczne minimalizują uszkodzenia mięśni okołokręgowych, wprowadzają one ryzyko uszkodzenia mięśnia biodrowego, splotu lędźwiowego i dużych naczyń. Ograniczenia te podkreślają potrzebę minimalnie inwazyjnego podejścia, które unika zarówno uszkodzenia tylnych mięśni, jak i powikłań śródmiąższowych lub nerwowych.
Mimo rosnącej popularności minimalnie inwazyjnych technik fuzji, standaryzowany endoskopowy dostęp do fuzji międzykręgowej jest nadal ograniczony, co stwarza potrzebę jasno określonych wytycznych proceduralnych.
Pełna endoskopowa chirurgia kręgosłupa (FES) znacznie się rozwinęła od czasu swojego narodzinu. Początkowo rozwijana jako perkutaniczne jądrostworzenie przez Hijikatę1 i Kambina2, przeszła doukierunkowanych technik jądrostworzenia3,4. Dziś FES stała się wszechstronnym narzędziem do dekompresji kostnej. Pomimo tych postępów, zastosowanie pełnych technik endoskopowych do fuzji międzykręgowej jest mniej standaryzowane i nadal się rozwija. W 2020 roku konsensus AOSpine ustalił jednolity termin "Pełna Endoskopowa Chirurgia Kręgosłupa (FESS)" w celu standaryzacji nomenklatury5.
Logicznym rozwojem FES jest jej zastosowanie do spondylodezy. Chociaż w literaturze stosowano różne nazwy, takie jak "perkutaniczne endoskopowe TLIF" (PETLIF)6 lub "perkutaniczne endoskopowe LIF" (PELIF)7, podstawowym pojęciem jest dostęp do przestrzeni międzykręgowej przez trójkąt Kambina2. W porównaniu z konwencjonalnymi podejściami TLIF i OLIF, metoda ta ma na celu zmniejszenie uszkodzenia tkanek przy zachowaniu bezpośredniej wizualizacji i zachowania anatomicznego.
Aby wyjaśnić nomenklaturę opartą na anatomii, Kim i in. rozróżnili techniki na podstawie zakresu resekcji kości. W przeciwieństwie do konwencjonalnego TLIF, który polega na całkowitej facetectomii w celu wprowadzenia klatki, KLIF zachowuje strukturę stawu kłykciowego grzbietowego, wprowadzając klatkę przez trójkąt Kambina z jedynie częściową foraminoplastyką brzuszną. Na podstawie tego pojęcia anatomicznego, wcześniej zaproponowaliśmy nazewnictwo KLIF, aby unifikować terminologię8,9. Ta technika jest szczególnie odpowiednia dla pacjentów z degeneracyjnymi stanami lędźwiowymi wymagającymi fuzji międzykręgowej, gdzie zachowanie elementów tylnych i minimalizacja uszkodzenia tkanek miękkich są pożądane.
Technika KLIF wykorzystuje widok endoskopowy, aby bezpiecznie nawigować przez trójkąt Kambina, który leży bezpośrednio za mięśniem biodrowym większym. Dlatego konieczny jest szczegółowy i standaryzowany protokół, aby zapewnić bezpieczne i powtarzalne wdrożenie tej techniki. W przeciwieństwie do OLIF lub XLIF, pole chirurgiczne KLIF jest wolne od dużych naczyń i narządów, co potencjalnie zmniejsza ryzyko powikłań naczyniowych i śródmiąższowych w porównaniu z podejściami bocznymi. Ten protokół dostarcza wszechstronnego i powtarzalnego, krok po kroku przewodnika do wykonania KLIF, podkreślając kluczowe kroki techniczne wymagane do bezpiecznego wprowadzenia klatki przez trójkąt Kambina.
Protokół
Wszystkie opisane w niniejszym opracowaniu procedury zostały przeprowadzone zgodnie ze standardami etycznymi instytucjonalnej i/lub krajowej komisji badawczej (Komisja Etyczna Szpitala Uniwersyteckiego w Tokushimie, nr zatwierdzenia: 3642) oraz zgodnie z Deklaracją Helsińską z 1964 roku i jej późniejszymi poprawkami lub porównywalnymi standardami etycznymi. Od wszystkich osób biorących udział w badaniu uzyskano świadomą zgodę.
Rysunek 1: Schematyczny przegląd przebiegu operacji KLIF.Diagram ilustruje siedem głównych etapów procedury: (1) pozycjonowanie pacjenta i konfiguracja neuromonitoringu, (2) przezskórne wprowadzenie śrub pedikularnych z selektywną sekwencją blokowania, (3) dojście endoskopowe do trójkąta Kambina, (4) foraminoplastyka w celu uzyskania 12 mm otworu bezpieczeństwa, (5) przygotowanie tarczy międzykręgowej i rozszerzenie dystraktorem, (6) przeszczep kostny i wprowadzenie rozszerzalnej klatki (cage) oraz (7) końcowe blokowanie śrub i zamknięcie rany. Wstawka podkreśla pomiar 12 mm otworu bezpieczeństwa w trójkącie Kambina. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.
UWAGA: Rysunek 1 przedstawia kompleksowy schemat przebiegu zabiegu KLIF, który został podzielony na siedem odrębnych etapów. Zdecydowanie zalecamy zapoznanie się z tym schematem przed przystąpieniem do szczegółowych kroków protokołu.
1. Przygotowanie przedoperacyjne i pozycjonowanie
UWAGA: Rysunek 2 przedstawia schematyczny przegląd wszystkich instrumentów użytych w tym protokole (dylatator ołowiowy, kaniula skośna, otwarta kaniula kwadratowa i prowadnica S)
Rysunek 2: Kluczowe instrumenty stosowane w procedurze KLIF. (A) Dylatator ołówkowy do wstępnego dostępu do przestrzeni krążka międzykręgowego. (B) Kaniula skośna (kanał roboczy, typ elewatora; Ø8.0 mm, długość 165 mm). (C) Otwarta kaniula kwadratowa (8 × 10 mm) do wprowadzenia klatki. (D) Bezpieczny drut prowadzący (S-guide). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
- Podać pacjentowi znieczulenie ogólne z intubacją endotrachealną. Podać dożylnie antybiotyk profilaktyczny (np. cefazolina 1–2 g) w ciągu 60 min przed nacięciem skóry.
- Ułożyć pacjenta w pozycji brzusznej na prześwietlalnym stole operacyjnym (np. prześwietlalnej ramie do pozycji brzusznej) w taki sposób, aby brzuch swobodnie zwisał, co pozwoli zredukować ciśnienie żylne w przestrzeni zewnątrzoponowej.
- Ustawić ramie C fluoroskopu tak, aby zapewnić niezakłócony widok przednio-tylny (AP) oraz boczny na docelowy poziom krążka międzykręgowego.
- Przygotować system neuromonitoringu do rejestracji transkranialnych potencjałów wywołanych ruchowo (TcMEP) oraz elektromiografii (EMG) w trybie ciągłym w celu monitorowania wychodzącego korzenia nerwowego (ENR) przez cały czas trwania zabiegu.
- Potwierdzić bazowe sygnały neuromonitoringu przed przystąpieniem do dalszych czynności. Zabezpieczyć wszystkie punkty nacisku (klatka piersiowa, kolce biodrowe przednie górne, kolana) podkładkami, aby zapobiec urazom uciskowym.
- Potwierdzić docelowy poziom krążka pod kontrolą fluoroskopii, wykorzystując punkty orientacyjne (grzebień biodrowy na poziomie L4–L5), oraz zweryfikować prawidłowość projekcji AP i bocznej poprzez wyrównanie płyt granicznych i wycentrowanie wyrostka kolczystego.
2. Przezskórne wprowadzenie śrub pedikularnych (PPS)
- Pod kontrolą fluoroskopową zidentyfikuj punkt wejścia do pedikulara w projekcji AP na połączeniu wyrostka poprzecznego i górnego wyrostka stawowego (około godziny 10:00 dla prawego pedikulara i 2:00 dla lewego). Wprowadź kaniulowaną igłę do dostępu do pedikulara (igłę do biopsji kości) do pedikulara i potwierdź w projekcji AP, że końcówka igły znajduje się w cieniu pedikulara przed jej przesunięciem. Następnie wprowadź druty prowadzące do pedikularów zarówno kręgu kranialnego, jak i kaudalnego na docelowym poziomie. Potwierdź równoległe ustawienie względem krążka międzykręgowego w projekcji bocznej.
- Wykonaj nacięcia skóry odpowiednie do rozmiaru śruby i wprowadź kaniulowane przezskórne śruby pedikularne (PPS) nad drutami prowadzącymi. Potwierdź trajektorię śrub w projekcji AP i bocznej: w projekcji AP końcówka śruby nie może przekraczać przyśrodkowej ściany pedikulara; w projekcji bocznej śruba powinna kończyć się w przedniej jednej trzeciej trzonu kręgu.
- Wprowadź wstępnie uformowane pręty tytanowe do łebków śrub pedikularnych za pomocą instrumentu do wprowadzania pręta. Przed zablokowaniem potwierdź obustronne osadzenie prętów w projekcji bocznej pod kontrolą fluoroskopową.
- Wykonaj sekwencję blokowania śrub w zależności od kierunku przesunięcia kręgu, aby ułatwić redukcję.
- W przypadku przesunięcia przedniego (anterolisthesis) kręgu kranialnego: dociągnij śruby blokujące śrub kaudalnych do końcowego momentu obrotowego (blokowanie końcowe). Śruby blokujące śrub kranialnych pozostaw luźno dokręcone (fiksacja tymczasowa).
- UWAGA: Taka konfiguracja pozwala na redukcję przesunięcia przedniego w momencie końcowego zablokowania kranialnych śrub blokujących po wprowadzeniu klatki (Rycina 3).
- W przypadku przesunięcia tylnego (retrolisthesis) kręgu kranialnego: dociągnij śruby blokujące śrub kranialnych do końcowego momentu obrotowego (blokowanie końcowe). Śruby blokujące śrub kaudalnych pozostaw luźno dokręcone (fiksacja tymczasowa).
UWAGA: Taka konfiguracja pozwala na redukcję przesunięcia tylnego zgodnie z krzywizną pręta w momencie końcowego zablokowania kaudalnych śrub blokujących po wprowadzeniu klatki.
Rysunek 3: Układ fiksacji śrubami pedikularnymi metodą przezskórną (PPS). Widok fluoroskopowy boczny przedstawiający układ po wprowadzeniu śrub pedikularnych metodą przezskórną (PPS) i przed wprowadzeniem endoskopu. W celu korekcji przedniego przesunięcia L4, śruby ogonowe (L5) są „końcowo zablokowane” (Final Locked), podczas gdy śruby głowowe (L4) pozostają w stanie „luźnym” (Loose — fiksacja tymczasowa). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
3. Endoskopowe podejście do trójkąta Kambina
- Wyznacz miejsce wkłucia przez skórę dla podejścia endoskopowego, zazwyczaj zlokalizowane 8–12 cm bocznie od linii środkowej, celując w trójkąt Kambina pod kątem około 20°–30° do płaszczyzny poziomej. Potwierdź planowaną trajektorię w projekcji AP i bocznej w fluoroskopii przed wprowadzeniem igły; w widoku AP celem powinien być superolateralny aspekt krążka w zewnętrznej krawędzi cienia korzenia łuku.
- Pod kontrolą fluoroskopową wprowadź igłę spinalną 18 G do centrum docelowego krążka międzykręgowego poprzez trójkąt Kambina.
- Usuń wewnętrzny prowadnik i wstrzyknij 2 mL barwnika indygokarmianu przez igłę, aby zabarwić jądro miażdżyste oraz wewnętrzny pierścień włóknisty.
- Wprowadź drut prowadzący przez igłę, a następnie usuń igłę, pozostawiając drut prowadzący na miejscu.
- Wykonaj nacięcie skóry o długości około 8 mm w miejscu wprowadzenia drutu.
- Wprowadź stożkowy rozszerzacz (średnica ok. 7 mm) nad drut prowadzący.
- Posuń rozszerzacz, aż dotknie on pierścienia włóknistego.
- Wprowadź początkową kaniulę skośną (kanał roboczy, typ elewatora; Ø8,0 mm, długość 165 mm) nad rozszerzacz i stabilnie osadź ją na wyrostku stawowym górnym (SAP).
- Usuń rozszerzacz, pozostawiając drut prowadzący i kaniulę na miejscu.
- Potwierdź położenie igły w fluoroskopii bocznej (Rysunek 4A) i AP (Rysunek 4B).
- Podłącz system kamery do pełnej endoskopii oraz pompę irygacyjną do kaniuli. Ustaw ciśnienie ciągłej irygacji solą fizjologiczną na 20–30 mmHg, aby utrzymać przejrzyste pole endoskopowe. Potwierdź odpowiedni przepływ i widoczność przed wprowadzeniem endoskopu do przestrzeni krążka.
4. Foraminoplasty: Rozszerzenie okna bezpieczeństwa
- Wprowadź endoskop (kąt widzenia 25° lub 30°) do kaniuli przy ciągłym przepłukiwaniu solą fizjologiczną.
- Użyj bipolarnej sondy radiofrekwencyjnej, aby oczyścić tkanki miękkie z powierzchni SAP i zidentyfikować znajdujący się bardziej kranialnie i brzusznie ENR.
- Wprowadź przez kanał roboczy szybkowirujący wiertarka endoskopowa wyposażoną w diamentowy wiertło o średnicy 3 mm.
- Wywierć brzuszną część SAP, aby poszerzyć trójkąt Kambina. Ustawienia wiertarki szybkowirującej to zazwyczaj 64 000 rpm z diamentowym wiertłem 3 mm.
OSTROŻNIE: Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć kontaktu z ENR podczas wiercenia. Korzeń nerwowy musi być zawsze pod bezpośrednią wizualizacją lub chroniony przez kaniulę. - „Zasada 12 mm”: Kontynuuj wiercenie, aż odległość między pozostałą kością stawową a ENR wyniesie co najmniej 12 mm.
- Użyj diamentowego wiertła 3 mm jako narzędzia pomiarowego; upewnij się, że na powierzchni krążka dostępna jest szerokość odpowiadająca czterem średnicom wiertła (3 mm × 4) (Rycina 4C).
UWAGA: Ten prześwit 12 mm jest kluczowy dla bezpiecznego wprowadzenia późniejszej kaniuli skośnej oraz klatki stabilizującej bez uciskania korzenia nerwowego.
5. Przygotowanie i ekspansja krążków
- Po potwierdzeniu 12 mm okna bezpieczeństwa, należy usunąć endoskop, pozostawiając kaniulę skośną na miejscu.
- Wprowadzić rozszerzacz typu „pencil dilator” przez kaniulę.
- Poluzować śruby mocujące PPS, które zostały tymczasowo dokręcone (ale nie zablokowane ostatecznie) w kroku 2.4.
- Pod kontrolą fluoroskopową w projekcji AP i bocznej, przesunąć rozszerzacz typu „pencil dilator” do centrum krążka międzykręgowego, uderzając w niego młotkiem (Rysunek 4D).
- Potwierdzić, że wysokość krążka została zwiększona przez rozszerzacz typu „pencil dilator”.
- Wprowadzić kaniulę wstępną do krążka wzdłuż rozszerzacza typu „pencil dilator” (Rysunek 4E).
- Tymczasowo dokręcić śruby mocujące PPS, aby utrzymać uzyskaną wysokość.
- Usunąć jak najwięcej resztek włókien krążka z wnętrza krążka, używając kleszczyków kupażowych wprowadzonych przez kaniulę (Rysunek 4F).
- Wprowadzić bezpieczny drut prowadzący (S-guide) do krążka. Usunąć kaniulę skośną, pozostawiając S-guide na miejscu.
- Złożyć dystraktor 8 × 10 mm z uchwytem w kształcie litery T. Przesunąć złożony dystraktor przez bezpieczny drut prowadzący, aby zwiększyć wysokość krążka. Poluzować śruby mocujące, które zostały tymczasowo dokręcone (Rysunek 5A).
- Obrócić dystraktor o 90°, aby pionowo rozszerzyć przestrzeń międzykręgową i ułatwić redukcję przemieszczenia kręgu (Rysunek 5A). UWAGA: W przypadku dostępu lewostronnego przy anterolistezie należy obracać zgodnie z ruchem wskazówek zegara; przy retrolistezie – przeciwnie do ruchu wskazówek zegara.
- Dokręcić śruby mocujące, aby utrwalić pozycję dystrakcji, gdy wysokość krążka zostanie zwiększona, a przemieszczenie zredukowane (Rysunek 5B).
- Obrócić dystraktor z powrotem o 90°, przywracając go do pierwotnej orientacji o szerokości 8 mm.
UWAGA: U mniejszych pacjentów należy stosować dystraktor 8 × 8 mm; u większych pacjentów wymagających większego rozszerzenia należy stosować dystraktor 8 × 10 mm lub 10 × 12 mm. - Jeśli wysokość krążka jest zapadnięta i wprowadzenie dystraktora jest utrudnione, należy najpierw wprowadzić pręt startowy przez bezpieczny drut prowadzący. W razie potrzeby użyć młotka do delikatnego przesunięcia pręta.
PUNKT KONTROLNY: Po pomyślnej dystrakcji krążka należy zweryfikować przywrócenie wysokości krążka w projekcji bocznej pod kontrolą fluoroskopową przed przystąpieniem do wprowadzenia kaniuli. - Zdjąć uchwyt z dystraktora. Skierować otwór w kształcie litery U otwartej kaniuli kwadratowej 8 × 10 mm w stronę stawu międzywyrostkowego (głowowo) i wprowadzić ją wzdłuż dystraktora pod kontrolą fluoroskopową (Rysunek 5C).
UWAGA: U mniejszych pacjentów należy stosować kaniulę 8 × 8 mm, a u większych pacjentów kaniulę 10 × 10 mm. - Potwierdzić prawidłowe umieszczenie kaniuli w przestrzeni krążka w projekcji AP i bocznej pod kontrolą fluoroskopową. Ponownie przymocować uchwyt do dystraktora i usunąć dystraktor, pozostawiając otwartą kaniulę kwadratową na miejscu.
- Jeśli sygnały neuromonitoringu reagują na standardowe wprowadzenie kaniuli, należy przełączyć się na otwartą kaniulę kwadratową o alternatywnej orientacji (Rescue Square Cannula), wprowadzoną w przeciwnym kierunku, aby chronić korzeń nerwowy.
- Przeprowadzić kuretaż wewnątrz krążka przy użyciu zmotoryzowanego szavera i kuretażki pierścieniowej w celu usunięcia resztek materiału krążka (Rysunek 5D).
UWAGA: Barwnik indygo-karmin wstrzyknięty w kroku 3.3 barwi materiał krążka na niebiesko, co ułatwia identyfikację tkanki krążka. - Usunąć bezpieczny drut prowadzący podczas przejścia do użycia kuretażki pierścieniowej. Ponownie wprowadzić endoskop po kuretażu, aby obejrzeć przestrzeń krążka.
- Wykonać całkowitą dyscektomię przy użyciu kleszczyków endoskopowych i szaverów pod bezpośrednią kontrolą endoskopową.
- Dokładnie dekortykalizować chrzęstne płytki graniczne kręgów głowowego i ogonowego za pomocą zmotoryzowanego szavera, aż do odsłonięcia punktowo krwawiącej kości, aby ułatwić zrost.
OSTROŻNIE: Należy zachować kostną obrączkę korową płytek granicznych, aby zapobiec zapadaniu się klatki (cage subsidence).
UWAGA: Prawidłowe przygotowanie potwierdza widoczna w obrazie endoskopowym jednorodnie krwawiąca powierzchnia kostna.
Rycina 4: Wyznaczenie 12 mm otworu bezpieczeństwa i konfiguracja endoskopowa.(A) Widok fluoroskopowy boczny, przedstawiający celowanie endoskopowe w trójkąt Kambina. (B) Widok fluoroskopowy przednio-tylny potwierdzający pozycjonowanie narzędzi. (C) Widok endoskopowy ilustrujący 12 mm otwór bezpieczeństwa, odpowiadający około czterem średnicom wiertła 3 mm. (D) Widok fluoroskopowy boczny pokazujący wprowadzenie dylatatora typu pencil do krążka międzykręgowego. (E) Widok fluoroskopowy przednio-tylny przedstawiający umieszczenie kaniuli roboczej w przestrzeni krążka. (F) Widok endoskopowy preparacji wewnątrz dysku. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
6. Przeszczep kostny i wprowadzenie klatki
- Przygotować autologiczny przeszczep kostny (pobrany z grzebienia biodrowego) i/lub allogeniczny substytut kostny.
- Wprowadzić lejek do kości do otwartej kaniuli kwadratowej.
- Wypełnić przednią i boczną przestrzeń krążka międzykręgowego materiałem kostnym, używając ubijaka do kości i młotka.
- Wybrać odpowiedni rozmiar rozszerzalnej klatki do fuzji międzytrzonowej i przymocować ją do insertora.
UWAGA: Przed wprowadzeniem należy upewnić się, że klatka znajduje się w stanie zapadniętym (nierozszerzonym). - Pod kontrolą fluoroskopową w projekcji AP i bocznej wprowadzić rozszerzalną klatkę do przestrzeni krążka międzykręgowego (Rysunek 5E, 5F).
- Rozszerzyć klatkę do pożądanej wysokości, aby prawidłowo przywrócić wysokość krążka międzykręgowego oraz wysokość otworu międzykręgowego (Rysunek 5G).
- stale monitorować sygnały EMG podczas wprowadzania i rozszerzania klatki; przerwać czynność w przypadku wykrycia jakiejkolwiek trwałej podrażnienia neurologicznego.
- Potwierdzić fluoroskopowo końcowe położenie klatki i wysokość jej rozszerzenia. Zweryfikować, czy klatka pokrywa ≥ 40% powierzchni krążka w projekcji AP oraz czy wysokość otworu międzykręgowego została przywrócona w projekcji bocznej.
PUNKT PRZERWANIA: Przed przystąpieniem do końcowego blokowania śrub potwierdzić położenie klatki pod kontrolą fluoroskopii.
UWAGA: Jeśli położenie klatki jest nieoptymalne, należy ją częściowo zapaść i ponownie ustawić przed ponownym rozszerzeniem i potwierdzeniem pozycji. Upewnić się, że klatka znajduje się centralnie lub lekko z przodu w przestrzeni krążka. - Usunąć insertor klatki oraz otwartą kaniulę kwadratową.
7. Ostateczna fiksacja i zamknięcie
- Potwierdź końcową pozycję klatki i śrub korzeniowych za pomocą fluoroskopii w projekcji przednio-tylnej (AP) i bocznej.
- W pełni dokręć śruby blokujące konstrukcji PPS do końcowego momentu obrotowego określonego przez producenta, używając wkrętaka z ogranicznikiem momentu obrotowego (np. 90 in-lb [około 10 N·m] dla Posterior fixation system Spinal System; zapoznaj się z odpowiednią instrukcją używania urządzenia IFU) (Rycina 5H).
UWAGA: Jak opisano w kroku 2.4, to końcowe dokręcenie ułatwia redukcję przesunięcia kręgowego. - (Opcjonalnie) Jeśli stenoza centralna lub stenoza recesu bocznego nadal występuje, na tym etapie przeprowadź dodatkową dekompresję endoskopową (brzuszną facetektomię lub laminektomię).
- Przepłucz rany operacyjne roztworem soli fizjologicznej.
- Zamknij warstwę powięzi za pomocą nici wchłanialnych (np. 2-0 kwas poliglikolowy). Zamknij skórę za pomocą szwów niewchłanialnych lub zszywek skórnych. Nałóż jałowy opatrunek. Zazwyczaj nie jest wymagany drenaż.
- Ułóż pacjenta w pozycji na plecach w jednostce opieki poanestezjologicznej w celu monitorowania.
UWAGA: Pooperacyjny drenaż ssący zazwyczaj nie jest wymagany ze względu na minimalne krwawienie oraz fakt, że procedura nie obejmuje retrakcji ani odsłaniania worka oponowego.
Rysunek 5: Kolejne etapy dystrakcji krążka, wprowadzania klatki (cage) i repozycji. (A) Obraz fluoroskopowy przedstawiający wprowadzenie dystraktora z luźno osadzoną śrubą kranialną. (B) Obrót dystraktora o 90° w celu poszerzenia przestrzeni międzykręgowej, z następującym zablokowaniem śruby kranialnej w celu utrzymania dystrakcji. (C) Ponowna orientacja dystraktora i wprowadzenie otwartej kaniuli kwadratowej. (D) Usunięcie tkanki wewnątrz dysku za pomocą kuretażu. (E) Boczny obraz fluoroskopowy wprowadzania klatki rozprężnej w stanie zapadniętym. (F) Przednio-tylny obraz fluoroskopowy przedstawiający umieszczenie klatki. (G) Rozprężenie klatki w celu przywrócenia wysokości krążka. (H) Końcowa repozycja uzyskana poprzez dokręcenie dociskowej śruby kranialnej, skutkująca tylnym przesunięciem kręgu L4. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Wyniki
Reprezentatywnym przypadkiem jest 72-letnia kobieta z rozpoznaniem degeneracyjnego spondylolistezis na poziomie L4 oraz centralnej stenozy kanału kręgowego L4/5. Pacjentka zgłosiła 10-letnią historię objawów w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oraz w kończynach dolnych, które uległy znacznemu pogorszeniu w ciągu ostatnich dwóch lat. Głównymi dolegliwościami były bóle promieniujące z obu pośladków do bocznej strony ud i podudzi, wraz z drętwieniem podeszew obu stóp. Występowała przerywana kulawiczka z dystansem chodzenia wynoszącym około 150 m. Pozycje stojące, np. podczas zmywania naczyń, nasilały objawy. Badanie neurologiczne wykazało prawidłową siłę mięśniową (Manual Muscle Testing (MMT) 5/5 we wszystkich mięśniach kończyn dolnych), lecz stwierdzono hiporefleksję ścięgna Achillesa oraz łagodne zaburzenia pęcherza i odbytnicy. Przedoperacyjne badania obrazowe powinny zostać ocenione pod kątem stopnia przesunięcia, wysokości krążka międzykręgowego oraz nasilenia stenozy w celu zaplanowania zabiegu, w tym wyboru wysokości klatki (cage) i zakresu foraminoplastyki. Przedoperacyjny rentgen i MRI wykazały przednie przesunięcie L4 oraz ciężką stenozę centralną na poziomie L4/5 (Rysunek 6A-D). Wyniki obrazowania spełniały kryteria włączenia do zabiegu KLIF, charakteryzujące się spondylolistezis stopnia umiarkowanego z zachowaną przestrzenią krążka międzykręgowego, co umożliwia bezpieczny dostęp przez trójkąt Kambina.
Rycina 6: Obrazowanie przedoperacyjne w przypadku reprezentatywnym (A) Przedoperacyjny rentgen w projekcji przednio-tylnej (AP). (B) Przedoperacyjny rentgen w projekcji bocznej. (C) Przedoperacyjne MRI w płaszczyźnie strzałkowej, obraz T2-zależny. (D) Przedoperacyjne MRI w płaszczyźnie osiowej, obraz T2-zależny. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Pacjentka została poddana zabiegowi KLIF na poziomie L4/5 zgodnie z opisanym powyżej protokołem. Pomyślny wynik przypisano ścisłemu przestrzeganiu kluczowych kroków protokołu, w szczególności odpowiedniej foraminoplastyce w celu uzyskania otworu bezpieczeństwa o szerokości 12 mm oraz precyzyjnemu umieszczeniu klatki pod kontrolą fluoroskopową. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Nie zaobserwowano powikłań śródoperacyjnych, takich jak uszkodzenie nerwów czy nadmierne krwawienie, co wskazuje na bezpieczeństwo procedury. Poprawę dolegliwości bólowych oceniono za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) dla bólu nóg i pleców. Obustronny ból nóg u pacjentki uległ znacznej poprawie bezpośrednio po operacji (przedoperacyjny wynik VAS dla bólu nóg: 8/10; pooperacyjny wynik VAS dla bólu nóg po 6 miesiącach: 1/10; przedoperacyjny wynik VAS dla bólu pleców: 7/10; pooperacyjny wynik VAS dla bólu pleców: 2/10). Pomyślne wyniki zdefiniowano jako prawidłowe ustawienie klatki (centralnie lub lekko przednio w przestrzeni krążka w projekcji AP/bocznej w fluoroskopii), przywrócenie wysokości krążka, redukcję przesunięcia kręgów oraz odpowiednią dekompresję elementów nerwowych w obrazowaniu MRI po operacji. Obrazowanie pooperacyjne potwierdziło prawidłowe umieszczenie klatki i redukcję przesunięcia (Rycina 7A, B). W badaniu pooperacyjnym należy ocenić centralne ustawienie klatki, przywrócenie wysokości krążka i otworu międzykręgowego oraz brak resztkowej kompresji nerwów. Ponadto MRI wykazało skuteczną dekompresję stenozy kanału kręgowego (Rycyna 7C, D). Wyniki te wskazują, że protokół KLIF skutecznie zapewnia zarówno stabilizację mechaniczną, jak i dekompresję nerwów. Rany pooperacyjne były minimalne, co potwierdza małoinwazyjny charakter procedury (Rycina 8). W przypadkach nieoptymalnych, niewystarczająca foraminoplastyka lub nieprawidłowe ustawienie klatki mogą prowadzić do niedostatecznej dekompresji lub utrzymywania się objawów, co podkreśla znaczenie ścisłego przestrzegania protokołu.
Podsumowując, ten reprezentatywny przypadek pokazuje, że protokół KLIF umożliwia skuteczną dekompresję nerwów, stabilne umieszczenie klatki do fuzji międzytrzonowej oraz minimalne uszkodzenie tkanek miękkich, pod warunkiem przestrzegania kluczowych kroków procedury, w tym precyzyjnej foraminoplastyki, systematycznego blokowania śrub oraz skrupulatnego przygotowania płyt granicznych.
Rysunek 7: Obrazowanie pooperacyjne w reprezentatywnym przypadku (A) Pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej (AP). (B) Pooperacyjne zdjęcie rentgenowskie w projekcji bocznej. (C) Pooperacyjny obraz MRI w płaszczyźnie strzałkowej, ważony T2. (D) Pooperacyjny obraz MRI w płaszczyźnie osiowej, ważony T2. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 8: Pooperacyjny efekt kosmetyczny. Widok makroskopowy pleców pacjenta. Rany chirurgiczne są minimalne. Prostokątny obszar oznaczony jako „PPS” wskazuje małe nacięcia do przezskórnego wprowadzenia śrub pedikularnych, a obszar zakreślony okręgiem oznaczony jako „Endoscope” wskazuje portal dla dojścia przez trójkąt Kambina. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Dyskusja
KLIF oferuje alternatywę dla konwencjonalnych technik fuzji. Na podstawie naszych kompleksowych analiz10,11, procedura KLIF oferuje cztery wyraźne zalety w porównaniu z innymi operacjami fuzji.
Minimalnie Inwazyjne Wkładanie Klatki
Zastosowanie specjalistycznej otwartej kwadratowej kaniuły (8 mm x 10 mm) umożliwia włożenie klatki przez małe nacięcie skóry (około 12–15 mm). Dzięki temu minimalizuje się uszkodzenie mięśni w porównaniu z innymi technikami fuzji10,12.
Unikanie Poważnych Powikłań Wisceralnych
W przeciwieństwie do Anterior LIF (ALIF), XLIF i OLIF, które wymagają ostrożnej nawigacji wokół dużych naczyń, nerki, moczu lub jelit, korytarz KLIF nie obejmuje tych narządów wewnątrzotrzewnych lub zaotrzewnowych10,12. Głównym zagrożeniem jest nerw udowy, który jest wizulizowany i chroniony przez cały czas trwania zabiegu.
Zmniejszone Ryzyko Krwotoków i Uszkodzeń Opony Mózgowej
Konwencjonalna TLIF lub PLIF często wymaga laminektomii lub całkowitej facetektomii, co może zwiększać ryzyko krwiaków pooperacyjnych lub rozdarcia opon13. Ponieważ KLIF nie wymaga tak rozległej resekcji kostnej, ryzyko to jest znacznie zminimalizowane8,10. W konsekwencji użycie pooperacyjnej drenującej ssącej sondy jest ogólnie niepotrzebne (bez drenażu).
Niższy Wskaźnik Zakażeń Miejsca Operacyjnego (SSI)
Minimalnie inwazyjne podejście ma na celu zmniejszenie wskaźników zakażeń miejsca operacyjnego (SSI) poprzez ograniczenie ekspozycji tkanek i przestrzeni martwych. Przegląd systematyczny Parkera i wsp. porównał minimalnie inwazyjne TLIF (MIS-TLIF) z otwartym TLIF i wykazał znacznie niższą skumulowaną incydencję SSI (0,6% vs. 4,0%)14. W naszym przeglądzie systematycznym11 i innych doniesieniach o seriach KLIF (np. Nagahama i wsp.6., Nakamura i wsp.7.) nie zaobserwowano żadnych SSI, co sugeruje, że pełnoendoscopiczny KLIF może dalece zmniejszyć ryzyko infekcji. Te wyniki wskazują na potencjalne zmniejszenie ryzyka infekcji, choć potrzebne są dalsze badania porównawcze.
Dodatkowo, ta technika ułatwia reprodukowalne wykonanie kluczowych kroków proceduralnych, w tym kontrolowaną foraminoplastikę i systematyczne sekwencje blokowania śrub, co przyczynia się do zaobserwowanych korzyści klinicznych u pacjentów z zwyrodnieniową zsunięciem kręgosłupa15. Ten protokół może być modyfikowany w zależności od anatomii pacjenta, takich jak dostosowanie kąta wejścia lub stopnia foraminoplastiki w przypadkach z ciężkim zwężeniem kanału międzykręgowca. W porównaniu z konwencjonalnymi technikami TLIF i OLIF, KLIF zapewnia bardziej bezpośrednie i oszczędzające tkanki podejście, choć może wymagać wyższego poziomu fachowej wiedzy i specjalistycznego szkolenia.
Anatomicznie, ta technika różni się od konwencjonalnej TLIF, która zazwyczaj wymaga facetektomii, która eksponuje woreczek oponowy jako granicę przyśrodkową. Ta metoda reprezentuje znaczący postęp w minimalnie inwazyjnej chirurgii kręgosłupa, umożliwiając bezpieczną fuzję międzycielesną przez w pełni endoskopowe podejście, zachowując struktury anatomiczne. W przeciwieństwie do tego, KLIF zachowuje strukturę stawu łącznikowego w większym stopniu (tylko częściowa resekcja) i dostęp do krążka przez trójkąt Kambina, gdzie ściana przyśrodkowa składa się z przedniej powierzchni przestrzeni oponowo-rdzeniowej i woreczka oponowego. Dlatego też nazewnictwo "Trans-Kambin Triangle LIF" jest anatomicznie bardziej dokładne niż "Endoscopic TLIF"8,9,12. Chociaż podstawowe pojęcie endoskopowej fuzji przez trójkąt Kambina zostało wprowadzone w literaturze pod różnymi nazwami (np. PETLIF, PELIF), obecny protokół różni się od wcześniej zgłoszonych technik pod względem kilku kluczowych aspektów. Po pierwsze, KLIF wyraźnie definiuje zakres resekcji kostnej jako tylko częściową przednią foraminoplastikę, zachowując strukturę stawu łącznikowego, co odróżnia ją od podejść z ryzykiem uszkodzenia łącznika. Po drugie, protokół zawiera specyficzną sekwencję blokowania śrub dostosowaną do kierunku przesunięcia kręgów, umożliwiając jednoczesne dekompresję i redukcję. Po trzecie, użycie rozszerzalnej klatki włożonej przez otwartą kwadratową kaniułę przez ściśle zdefiniowaną 12 mm lukę bezpieczeństwa reprezentuje standaryzowany, reprodukowalny proces, który nie został w pełni opisany we wcześniejszych raportach. Te różnice proceduralne mają na celu rozwiązanie problemu braku standaryzacji w tej dziedzinie oraz dostarczenie chirurgom jednoznacznie zdefini
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zadeklarowania.
Dostępność danych:
Podziękowania
To badanie nie otrzymało żadnych konkretnych dotacji od żadnej agencji finansującej w sektorze publicznym, komercyjnym lub non-profit.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 10K Arthroscope tube set | Zimmer Biomet | LC-10K0-100-00 | Konsola systemu nawadniającego |
| 10K Irrigation console | Zimmer Biomet | LC-10K0-000-00 | Konsola systemu nawadniającego |
| 1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) | Nakanishi | PDS-1CD330-35 | Szybka wiertarnia |
| 21G PTCD needle, 200 mm | Hakko Shoji | U5099-MM | Igła do znieczulenia miejscowego |
| 32-inch 4K LCD monitor | Sony | LMD-X3200MD | Monitor |
| Aquarius NET Server | TeraRecon | N/A | Oprogramowanie do rekonstrukcji i analizy TK |
| Bone Funnel | MERA | 501-BF0006 | Do wstawiania przeszczepów kostnych |
| Bone Tamp | MERA | 501-BT0008 | Do zagęszczania przeszczepów kostnych |
| Centricity™ Universal Viewer Zero Footprint Client | GE Healthcare | Version 6.0 SP11.2.2 | Oprogramowanie do wizualizacji i analizy MRI |
| CLICKLINE grasping forceps | Karl Storz | 28163FSI | Rongeur krążka międzykręgowego |
| Curved rongeur, WL 360 mm, φ2.5 mm | RIWOspine | 89240.1044 | Rongeur tkanek miękkich |
| Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes) | Elliquence | 11-2311 | Dilator |
| Distractor | MERA | 501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012T | Do poszerzania wysokości krążka (8×8, 8×10, 10×12 mm) |
| ENDOCAM® Logic 4K camera controller | Richard Wolf GmbH | 55253011 86-103 | Kamera |
| ENDOCAM® Logic 4K camera head | Richard Wolf GmbH | 85525942 86-104 | Kamera |
| Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm) | Richard Wolf GmbH | 806635301 86-124 | Kamera |
| Floseal Hemostatic Matrix | Baxter | ADS201844 5mL Kit | Środek hemostatyczny |
| Guide wire | Nihon MDM | 28163GWT | Dilator |
| Hammer | MERA | 501-HM0001 | Do wstawiania bezpiecznego przewodu |
| LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set) | Richard Wolf GmbH | 51610011 86-164 | Kamera |
| Open-angle Cannula | MERA | 501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010S | Standardowa kaniula do wstawiania klatki |
| Primado2 Drill System | Nakanishi | P200-CU-100 | Szybka wiertarnia |
| Primado2 Foot Controler | Nakanishi | FC-73 | Szybka wiertarnia |
| Primado2 Slim motor handpiece | Nakanishi | P200-SMH-HS | Szybka wiertarnia |
| PTC needle type B, 18G × 200 mm | Hakkou Shoji | 22411830 | Dilator |
| RELINE® Spinal System | NuVasive | System fiksacji tylnej z śrubami pedykularnymi (polyaxial/reduction), prętami Ti/CoCr | |
| Rescue-angle Cannula | MERA | 501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810R | Alternatywna kaniula, aby uniknąć podrażnienia korzeni nerwowych |
| Ring Curette | MERA | 501-CU0007A | Do usuwania materiału krążka |
| RISE® Ti Lumbar Cage System | Globus Medical | Rozszerzalna klatka międzykręgowa TLIF z kontrolowaną przywracaniem wysokości krążka | |
| Rongeur, WL 360 mm, φ3.0 mm | RIWOspine | 89240.1003 | Rongeur tkanek miękkich |
| Safe Guide (S-guide) | MERA | 501-SW0012 | Przewód wstawiany przez kaniulę FED |
| Shaver | MERA | 501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012T | Do przygotowania przestrzeni krążkowej |
| Starting Paddle | MERA | 501-SP0608T | Do przypadków z niską wysokością krążka |
| Step dilator set (5 pieces) | Elliquence | CSD-5 | Dilator |
| Super Slim attachment 200 | Nakanishi | P200-RA330-L | Szybka wiertarnia |
| Surgi-Max Air | Elliquence | IEC4-SP | Urządzenie bipolarne |
| T-handle | MERA | 501-TH0003T | Uchwyt do obsługi dystraktora |
| Trigger-Flex | Elliquence | DTF-40 | Urządzenie bipolarne |
| VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, WL 207 mm | RIWOspine GmbH | 89210.1254 | Sztywny endoskop |
| Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2910 | Kaniula z dziobkiem kaczki |
| Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2916 | Kaniula ukośna |
Bibliografia
- Hijikata, S. Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12 years' experience. Clin Orthop Relat Res. , (1989).
- Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. , (1986).
- Yeung, A. T. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of the art. Mt Sinai J Med. , (2000).
- Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). , (2006).
- Hofstetter, C. P., et al. AOSpine consensus paper on nomenclature for working-channel endoscopic spinal procedures. Global Spine J. , (2020).
- Nagahama, K., et al. Early clinical results of percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: a new modified technique for treating degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine Surg Relat Res. , (2019).
- Nakamura, S., Taguchi, M. Full percutaneous lumbar interbody fusion: technical note. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. , (2017).
- Kim, H. S., Wu, P. H., Jang, I. T. A narrative review of uniportal endoscopic lumbar interbody fusion: comparison of uniportal facet-preserving trans-Kambin endoscopic fusion and uniportal facet-sacrificing posterolateral transforaminal lumbar interbody fusion. Int J Spine Surg. , (2021).
- Sairyo, K., Maeda, T. Fullendo-KLIF for the anatomical nomenclature of the full-endoscope guided lumbar interbody fusion through the Kambin triangle: PELIF, PETLIF, FELIF, FE-TLIF or KLIF. EC Orthopaedics. , (2019).
- Sairyo, K., et al. Surgical technique and clinical benefits in full-endoscopic trans-Kambin triangle lumbar interbody fusion (KLIF): a review. J Musculoskelet Res. , (2022).
- Morimoto, M., et al. Clinical outcome of full endoscopic trans Kambin’s triangle lumbar interbody fusion: a systematic review. World Neurosurg. , (2023).
- Sairyo, K., et al. Full-endoscopic trans-Kambin’s triangle lumbar interbody fusion: technique and review of literature. J Minim Invasive Spine Surg Tech. , (2021).
- Morgenstern, C., Yue, J. J., Morgenstern, R. Full percutaneous transforaminal lumbar interbody fusion using the facet-sparing, trans-Kambin approach. Clin Spine Surg. , (2020).
- Parker, S. L., et al. Post-operative infection after minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): literature review and cost analysis. Minim Invasive Neurosurg. , (2011).
- Morimoto, M., et al. Advantages of full-endoscopic trans-Kambin’s triangle lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis: illustrative cases. NMC Case Rep J. , (2023).
- Ishihama, Y., et al. Full-endoscopic trans-Kambin triangle lumbar interbody fusion: surgical technique and nomenclature. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. , (2022).
Przedruki i uprawnienia
