To retrospektywne badanie ocenia wpływ intraoperacyjnej optymalizacji hemodynamicznej sterowanej echokardiografią przełykową na szybki proces powrotu do zdrowia w chirurgii kardiochirurgicznej. Poprzez wdrożenie protokołu zamkniętego skoncentrowanego na fenotypowaniu objętości i funkcji serca, interwencja wiązała się z krótszym czasem ekstubacji i skróconym czasem pobytu na OIOM-ie w porównaniu ze standardową opieką.
Artykuł badawczy
Wpływ optymalizacji hemodynamicznej prowadzonej przez echokardiografię przełykową na szybki proces powrotu do zdrowia po operacji serca
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Błędna klasyfikacja objętości okołooperacyjnej i dysfunkcja serca często utrudniają szybki proces powrotu do zdrowia po operacji serca. To retrospektywne badanie kohortowe oceniało, czy intraoperacyjna optymalizacja hemodynamiczna prowadzona przez przełykową echokardiografię (TEE) wiąże się z lepszymi szybkimi wynikami. Siedemdziesięciu dwóch dorosłych pacjentów poddanych operacji serca otrzymało albo optymalizację pod kierunkiem TEE (n = 34), albo standardową opiekę (n = 38). Interwencja obejmowała ukierunkowane na cel leczenie hemodynamiczne oparte na fenotypowaniu stanu objętości i funkcji serca TEE w określonych punktach śródoperacyjnych, w tym po indukcji, przed pomostowaniem krążeniowo-oddechowym, podczas odstawiania od bypassu oraz przed zamknięciem klatki piersiowej. Decyzje kliniczne były kierowane przez z góry określone obiektywne kryteria, w tym reakcję na powierzchnię rozkurczową lewej komory i objętość uderzeniową na zarządzanie płynami oraz nieprawidłowości frakcji wyrzutowej i ruchu ścian regionalnych dla wsparcia inotropowego. Do korekty nierównowag wyjściowych zastosowano odwrotne prawdopodobieństwo ważenia leczenia. Optymalizacja prowadzona przez TEE wiązała się z krótszym czasem do ekstubacji oraz skróconym czasem pobytu na oddziale intensywnej terapii w porównaniu ze standardową opieką. Grupa interwencyjna wykazała również poprawę wczesnych profili perfuzji pooperacyjnej bez zaobserwowanego wzrostu poważnych powikłań. Wyniki te sugerują, że intraoperacyjna optymalizacja hemodynamiczna prowadzona przez TEE może wspierać przyspieszoną rekonwalescencję po operacji serca, choć potrzebne są szersze badania prospektywne, aby potwierdzić te wyniki.
Wprowadzenie
Chirurgia serca, szczególnie wymiana zastawki lub poważne zabiegi naczyniowe z udziałem krążenia pozacielesnego, wywołują złożone zmiany patofizjologiczne1. Uraz chirurgiczny, ogólnoustrojowe odpowiedzi zapalne wywołane przez krążenie pozacielesne oraz uszkodzenie niedokrwienia mięśnia sercowego i reperfuzji są głównymi czynnikami wpływającymi na wahania hemodynamiczne wewnątrzoperacyjne. Napędzany zasadami przyspieszonej rekonwalescencji po operacji (ERAS), Fast Track Cardiac Surgery Protocol (FTCP) stał się kluczową ścieżką poprawy wyników leczeniapacjentów 2,3. Protokół ten ma na celu zminimalizowanie stresu wielonarządowego poprzez precyzyjne leczenie śródoperacyjne, co umożliwia wczesną ekstubację i skróca czas pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIOM)4. Jednak pomyślna implementacja FTCP w dużej mierze zależy od stabilności hemodynamicznej w trakcie operacji. Wykazano, że wewnątrzoperacyjne utajone niedociśnienie lub przeciążenie objętościowe jest ściśle związane z ostrym uszkodzeniem nerek pooperacyjnych, uszkodzeniem mięśnia sercowego oraz powikłaniami neurologicznymi5. W związku z tym osiągnięcie precyzyjnej optymalizacji hemodynamicznej wewnątrzoperacyjnej pozostaje kluczowym wyzwaniem klinicznym w dziedzinie chirurgii serca.
W tradycyjnej praktyce klinicznej anestezjolodzy polegają głównie na parametrach ciśnienia, takich jak ciśnienie żylne centralne (CVP), średnie ciśnienie tętnicze (MAP) oraz wydzielanie moczu, aby ocenić stan objętości pacjentów. Jednak te statyczne wskaźniki słabo odzwierciedlają reakcję na objętość w złożonych warunkach fizjologicznych6. CVP jest podatne na zakłócenia z wielu czynników, w tym funkcjonowania zastawki sercowej, podatności komory oraz wentylacji dodatniego ciśnienia, często nie oddając dokładnego przeciążenia lewej komory7.
Poleganie na tym paradygmatze monitorowania opartym na presji często prowadzi do empirycznych strategii leczenia. Nieprecyzyjne rozszerzanie objętości w celu utrzymania ciśnienia krwi może prowadzić do obrzęku śródmiąższowego i zwiększonego obciążenia funkcjonalnego prawej komory, co utrudnia pooperacyjną rekonwalescencję płuc8. Z kolei stosowanie leków wazoaktywnych, gdy nie osiąga się celów objętościowych, może tymczasowo ustabilizować ciśnienie krwi, ale skutkować niewystarczającą mikrokrążeniem przelewem. Wrodzona niepewność tego podejścia monitorującego często stanowi główny czynnik przyczyniający się do opóźnienia pooperacyjnego powrotu do zdrowia 9,10.
Kliniczne zastosowanie echokardiografii przełykowej (TEE) stanowi cenny paradygmat do wizualizacji śródoperacyjnego leczenia hemodynamicznego. W przeciwieństwie do metod monitorowania opartych na ciśnieniu, technika ta umożliwia w czasie rzeczywistym pozyskiwanie parametrów objętościowych i dynamicznych, takich jak obszar końcowo-rozkurczowy lewej komory, objętość uderzeniowa oraz frakcja wyrzucenia11. Konwencjonalne narzędzia, takie jak cewniki tętnic płucnych oraz niekalibrowana analiza konturu pulsu, zapewniają ciągły monitoring, ale pozostają one zasadniczo oparte na ciśnieniu i mogą nie odzwierciedlać dokładnie ciśnień wypełniających po prawej stronie ani lokalnych deficytów kurczliwości podczas ostrych przesuń fizjologicznych11. Poprzez bezpośrednią obserwację przekrojów serca, lekarze mogą dokładnie ocenić stan wypełnienia komór oraz kurczliwość mięśnia sercowego. Technologia ta ma wyjątkową wartość w wykrywaniu utajonych zaburzeń serca, umożliwiając natychmiastowe wykrycie regionalnych nieprawidłowości ruchu ściany komory lub zmian stopnia niewymiotności zastawkowej12. Przejście od monitorowania ciśnienia do wizualizacji funkcjonalnej może umożliwić podejmowanie decyzji o leczeniu na podstawie dowodów anatomicznych w czasie rzeczywistym, a nie na zastępczych szacunkach. Poprzez powtarzaną ocenę i korekcję w krytycznych momentach chirurgicznych klinicyści mogą stworzyć zamknięte ramy decyzyjne, integrujące ocenę stanu objętości z optymalizacją funkcji serca, wspierając tym samym dopasowanie fizjologiczne13. Takie podejście może być szczególnie istotne w sytuacjach klinicznych o wyższym ryzyku, w tym u pacjentów z istniejącymi wcześniej zmianami zastawkowymi, ukrytą dysfunkcją prawej komory lub frakcjami wyrzutowymi na granicy, którzy mogą być bardziej podatni na ostre zatkanie i hipoperfuzję podczas złożonych przesunień płynu. W związku z tym głównym celem obecnego badania było ocenenie, czy optymalizacja hemodynamiczna prowadzona przez TEE wiąże się z lepszą szybką rekonwalescencją po operacji serca.
Obecne badania koncentrują się na tym, czy udoskonalone intraoperacyjne leczenie hemodynamiczne może przełożyć się na korzyści rehabilitacyjne oparte na szlakach klinicznych poprzez poprawę perfuzji narządów i stabilności hemodynamicznej w otoczeniu. Celem tego badania było ocenienie wpływu protokołów optymalizacji objętości i funkcji, kierowanych przez echokardiografię przełykową (TEE), na czas odstawiania od karmienia po operacji i wczesną jakość powrotu do zdrowia u pacjentów poddanych operacjom serca. Biorąc pod uwagę retrospektywny projekt, badanie to jest przede wszystkim generowaniem hipotez. Celem jest dostarczenie klinicznych wglądów w to, czy zarządzanie sterowane wizualizacją może wspierać przyspieszone ścieżki pooperacyjnej rekonwalescencji w chirurgii kardiochirurgicznej.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Protokół badawczy został przejrzany i zatwierdzony przez Instytucjonalną Radę Przeglądową Pierwszego Szpitala Afiliowanego Chińskiego Uniwersytetu Medycznego (AF-SOP-07-1.2-01). Wszystkie procedury dochodzeniowe prowadzono w ścisłym przestrzeganiu standardów etycznych instytucjonalnego komitetu badawczego oraz Deklaracji Helsińskiej z 1964 roku. Biorąc pod uwagę retrospektywny projekt badania i wykorzystanie zanonimizowanych danych pacjentów, komitet formalnie zrezygnował z wymogu świadomej zgody.
Projekt badania
Badanie to zastosowało retrospektywny projekt kohortowy, wykorzystujący bazę danych perooperacyjnych chirurgii kardiochirurgii z jednym ośrodkiem oraz elektroniczny system dokumentacji medycznej do identyfikacji i uwzględnienia kwalifikujących się pacjentów na podstawie dokumentacji klinicznej od stycznia 2021 do grudnia 2023 roku. Pacjenci byli retrospektywnie podzieleni na dwie grupy na podstawie udokumentowanych strategii peroperacyjnych: grupę optymalizacyjną kierowaną przez TEE (n = 34) oraz grupę standardowego leczenia hemodynamicznego (n = 38). Obie grupy otrzymały standardowe monitorowanie znieczulenia i leczenie okołooperacyjne, jednak grupa interwencyjna przeszła standaryzowaną ocenę TEE w kluczowych punktach śródoperacyjnych i wdrożyła ukierunkowane korekty objętości i funkcji serca na podstawie wyników oceny, ustanawiając zamknięty proces zarządzania w systemie ewaluacji-interwencji-ponownej oceny. Grupa kontrolna opierała się głównie na konwencjonalnych wskaźnikach monitorowania i doświadczeniu klinicznym przy podejmowaniu decyzji dotyczących płynów i leków, nie stosując wcześniej określonej ścieżki optymalizacji w zamkniętej pętli TEE. Protokół badania, kluczowe ustawienia punktów czasowych dla przepływów peroperacyjnych, logika podejmowania decyzji w zamkniętej pętli oraz strategie szybkiego przejścia ścieżek pooperacyjnych zostały zilustrowane na Rysunku 1.
Aby złagodzić wpływ różnic wyjściowych i błędu selekcyjnego na wnioskowanie wyników w badaniach retrospektywnych, w badaniu zastosowano klasyczne strategie kontroli dezorientacyjnej podczas analizy statystycznej, aby uwzględnić różnice czynników ryzyka przedoperacyjnego, złożoności chirurgicznej oraz krytycznych parametrów okołooperacyjnych między obiema grupami. Główne wyniki koncentrowały się na kluczowych wskaźnikach szybkiej rehabilitacji ścieżki, jednocześnie oceniając punkty końcowe bezpieczeństwa i skuteczności, w tym czas pobytu na OIOM-ie, dni hospitalizacji oraz poważne komplikacje okołooperacyjne. Systematyczna ocena miała na celu ocenę potencjalnych korzyści strategii optymalizacji zamkniętej pętli TEE w rzeczywistej populacji chirurgii serca oraz jej klinicznej uogólnialności.
Uczestnicy
Badanie to objęło pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym serca i zakończyło leczenie okołooperacyjne w naszym ośrodku w ramach okna czasowego. Aby zapewnić jednorodność i porównywalność badanych osób między intraoperacyjną oceną TEE a szybkimi wynikami okołooperacyjnymi, kryteria włączenia i wykluczenia były następujące.
Kryteria włączenia były następujące: (1) pacjenci poddani operacjom serca w wieku ≥18 lat, z typami chirurgicznymi obejmującymi przeszczep wieńcowy (CABG), chirurgię zastawkową lub konwencjonalne zabiegi chirurgiczne serca, takie jak CABG połączone z chirurgią zastawkową; (2) ukończenie standaryzowanej znieczulenia ogólnego i rutynowego monitorowania okołooperacyjnego, z pełnymi kluczowymi danymi okołooperacyjnymi, w tym co najmniej dokumentacją chirurgiczną i anestezjologiczną, dokumentacją dotyczącą przyjmowania leków płynów i naczyń wewnątrz operacji, dokumentacją z oddziału intensywnej terapii oraz informacjami dotyczącymi ekstubacji; (3) pacjenci, którzy przeszli intraoperacyjne TEE i uzyskali ważne dane oceny, lub ci, którzy przeszli TEE, ale których ścieżka peroperacyjna mogła być wyraźnie zaklasyfikowana jako grupa optymalizacyjna prowadzona przez TEE lub grupa standardowego zarządzania; oraz (4) pooperacyjnie pacjenci przyjęci na OIOM lub przeszli ścieżkę rekonwalescencji znieczulenia i otrzymali szybką ocenę rehabilitacji ścieżki, z mierzalnymi wynikami pierwotnymi i wtórnymi.
Kryteria wykluczenia były następujące: (1) pacjenci z przeciwwskazaniami do TEE lub schorzeniami uniemożliwiającymi bezpieczne założenie TEE lub prawidłowe pobieranie obrazów, takie jak potwierdzone ciężkie zmiany przełyku (np. zwężenia przełyku, żylaki przełyku o wysokim ryzyku krwawienia, guzy przełyku lub historia perforacji) lub inne oceny anestezjologiczne uznane za nieodpowiednie do założenia TEE; (2) powtórzenie sternotomii, operacji ratujących życie lub nagłych, przedoperacyjny wstrząs kardiogenny lub przypadki wymagające natychmiastowego podtrzymywania życia pozacielesnego (ECMO śródoperacyjne lub pooperacyjne) albo niestabilność okołooperacyjną, która uniemożliwiała standardowe porównywalne protokoły oceny i leczenia; (3) pacjentów z złożonymi chorobami strukturalnymi serca lub nieprawidłowościami anatomicznymi, ciężkimi arytmiami lub innymi czynnikami, które utrudniały wiarygodną interpretację parametrów klucza TEE lub znacząco zakłócały stan objętości i ocenę funkcji serca; (4) brakujące lub niepełne dane rdzeniowe z okresu operacyjnego, szczególnie niemożność uzyskania wyników pierwotnych lub krytycznych informacji o ekspozycji, w tym wdrożenie optymalizacji zamkniętej pętli TEE oraz rekordów kluczowych węzłów; oraz (5) śmierć w ciągu 24 godzin po operacji lub przerwanie leczenia bądź przeniesienia z powodów niezwiązanych z badaniem, które uniemożliwiały pełne śledzenie wyników.
Protokół optymalizacji prowadzony przez TEE
W tym badaniu zastosowano strategię optymalizacji w zamkniętej pętli dla stanu objętości i funkcji serca, kierowaną intraoperacyjną echokardiografią przezprzełykową (TEE) w grupie interwencyjnej. Protokół obejmował ciągły łańcuch decyzyjny polegający na identyfikacji fenotypów, ocenie funkcji serca, ukierunkowanej interwencji oraz natychmiastowej ponownej ocenie z użyciem standaryzowanych płaszczyzn TEE w krytycznych punktach okołooperacyjnych, co utrzymywało efektywną perfuzję i sprzyjało szybkiemu powrocie do zdrowia bez zbędnego obciążenia objętościowego. Badania TEE przeprowadzali wykwalifikowani anestezjolodzy za pomocą wielopłaszczyznowej sondy dla dorosłych połączonej z zaawansowanym systemem echokardiografii, zgodnie ze standaryzowanym protokołem obrazowania instytucjonalnego. Podstawowe oceny echokardiograficzne przeprowadzono bezpośrednio po indukcji znieczulenia, a następnie przeprowadzono ustrukturyzowane oceny w kluczowych momentach, w tym przed pomostowaniem krążeniowo-odpłucnym (CPB), podczas odstawienia pompy lub odstawienia od CPB oraz przed zamknięciem klatki piersiowej. Każda ocena przebiegała według jednolitych protokołów pozyskiwania i pomiarów płaszczyzny, aby zapewnić porównywalność i śledzenie w różnych punktach czasowych.
W ocenie stanu objętości protokół koncentrował się na fenotypach wypełnień serca i tolerancji objętościowej, integrując status wypełnienia lewej komory, charakterystykę ładunku prawego serca oraz ultrasonograficzne wskazówki związane z perfuzją do oceny warstwowej. Konkretnie, protokół priorytetowo traktował pozyskiwanie kluczowych widoków przekrojowych, w tym widoku czterech komor środkowego przełyku, dwukomorowego widoku środkowego przełyku oraz widoku krótkoosiowej lewej komory przezgastrikularnej. Precyzyjne pomiary obszaru rozkurczowego lewej komory, objętości uderzeniowej oraz frakcji wyrzutowej były rejestrowane przy każdym z góry zdefiniowanym kamieniu milowym. Oceny jakościowe i półilościowe zostały przeprowadzone ze szczególną uwagę na wypełnienie na końcu komory lewej komory, interakcje lewo-prawe serce wskazywane przez morfologię i ruch przegrody komorowej oraz trendy wzrostu ciśnienia w lewej przedsionku zgodne z przeciążeniem objętościowym. Ciśnienie w lewej przedsionku oszacowano pośrednio za pomocą transmisjalnej wczesnej prędkości rozkurczowej do wczesnego tkankowego stosunku prędkości Dopplera (stosunek E/e′). W ocenie funkcji serca protokół kładł nacisk na synchroniczne identyfikowanie typowych fenotypów klinicznych, takich jak dysfunkcja skurczowa lewej komory, upośledzenie prawego serca czy przejściowe supresje mięśnia sercowego po usunięciu pompy. Wielokrotnie użyteczne wskaźniki funkcjonalne zostały wybrane na podstawie stanu krążenia wewnątrzoperacyjnego do analizy trendów, aby wspierać ukierunkowane i indywidualne kolejne interwencje. Kluczowe poglądy TEE oraz punkty pomiarowe dla pozyskiwania i interpretacji są systematycznie przedstawione na Rysunku 2 , aby ułatwić spójną ocenę w różnych przypadkach i punktach czasowych.
W przypadku interwencji i ponownej oceny badanie przyjęło z góry zdefiniowane algorytmiczne ramy decyzyjne, w których ścieżka interwencji opierała się na responsywności objętościowej, tolerancji objętości oraz rezerwie funkcjonalnej serca. Dodatnia objętość odpowiadająca została zdefiniowana jako wzrost objętości uderzeniowej o >10% po standaryzowanym testowaniu krystalicznym płynem 250 mL. U pacjentów z oznakami reakcji na objętość i tolerancji na objętość przeprowadzono testowanie płynów w niskiej dawce, a następnie szybką ponowną ocenę obszaru rozkurczowego lewej komory, objętości uderzeniowej oraz wskazówek ultrasonograficznych związanych z perfuzją wkrótce po interwencji, aby potwierdzić, czy osiągnięto skuteczną poprawę obciążenia i poprawę wydechu serca. U pacjentów z oznakami słabej tolerancji objętości lub ryzykiem zatkania unikano empirycznej wymiany płynów, a zamiast tego priorytetowo stosowano leki naczyniowe do regulacji ciśnienia perfuzji lub stosowanie takich działań jak redukcja obciążenia po przeciążeniu i dostosowanie parametrów wentylacji w celu poprawy obciążenia serca. Jeśli zaobserwowano fenotyp nieniewydolności kurczliwej lub dysfunkcji prawej komory, albo jeśli frakcja wyrzutowa lewej komory spadła poniżej 45% lub pojawiły się nowe nieprawidłowości ruchu ścian regionalnych względem poziomu wyjściowego po indukcji, inicjowano dodatnie wsparcie inotropowe przy utrzymaniu odpowiedniego ciśnienia perfuzji wieńcowej, a kierunkowość i skuteczność interwencji były ponownie oceniane za pomocą TEE. Interwencje kliniczne były dokumentowane w ramach ustrukturyzowanej oceny – interwencji i ponownej oceny. Algorytm zamkniętej pętli identyfikacji fenotypów, interwencji celowanej i natychmiastowej reewaluacji oraz kluczowe węzły decyzyjne i ścieżki operacyjne pod różnymi fenotypami są wizualnie podsumowane na Rysunku 3 , aby zapewnić spójność kliniczną i zminimalizować błędy wynikające z różnic doświadczalnych.
Standardowy opis opieki
Grupa kontrolna stosowała ustalone protokoły znieczulenia okołooperacyjnego i leczenia hemodynamicznego w chirurgii serca, dążąc do utrzymania stabilności krążenia, zapewnienia przelewu narządów oraz minimalizacji ryzyka związanego z hipoperfuzją i przeciążeniem objętości na różnych etapach chirurgii. Wszyscy pacjenci poddano inwazyjnemu monitorowaniu ciśnienia tętniczemu oprócz standardowego monitorowania, z dynamiczną oceną uwzględniającą parametry związane z perfuzją, takie jak tętno, rytm, wydalanie moczu, analiza gazotwórczości i poziom mleczanu. Zarządzanie okołooperacyjne opierało się na podejściu stratifikacji klinicznej, z kompleksowymi korektami w zarządzaniu objętością, lekami naczyniowymi oraz dodatnim wsparciem inotropowym opartym na zmianach hemodynamicznych, aby sprostać wymaganiom fizjologicznym podczas fazy indukcji, okresu przejściowego przed i po pomostowaniu krążeniowo-odruchowym oraz okresu okołooperacyjnego.
W zarządzaniu objętością grupa kontrolna zazwyczaj podejmowała decyzje o zastępowaniu płynów na podstawie takich czynników jak utrata krwi, wydzielanie moczu, poziom ciśnienia tętnic, wahania krążenia, amplituda oraz zmiany głębokości znieczulenia. Głównym typem płynu do rehydratacji były krystaloidy, uzupełniane koloidami i produktami krwionośnymi, gdy było to konieczne, aby skorygować deficyt objętości i obniżenie poziomu hemoglobiny. Aby zająć się rozcieńczeniem krwi związanym z krążeniem pozacielesnym, zmienionym rozkładem objętości oraz przejściową niestabilnością krążenia po usunięciu pompy, grupa kontrolna stosowała głównie konwencjonalną strategię zastępowania i transfuzji płynów opartą na wskaźnikach, kładąc nacisk na stopniową korektę objętości przy zachowaniu akceptowalnej hemodynamiki. Jednak nie przeprowadzono ustrukturyzowanej interpretacji ani stratyfikowanego zarządzania fenotypami odpowiedzi na objętość czy tolerancji objętościowej.
W leczeniu leków wazoaktywnych i dodatniego wsparcia inotropowego grupa kontrolna koncentrowała się głównie na utrzymaniu docelowego ciśnienia tętnicznego dla niedociśnienia lub niewystarczającego ciśnienia perfuzyjnego. Zazwyczaj osiągano to poprzez dawkowanie leków leżących w celu skorygowania rozszerzenia naczyń znieczulających, obniżenia napięcia naczyniowego po pomostowaniu krążeniowo-oddechowym lub niedociśnienia wywołanego hipowolemią. Jeśli zaobserwowano objawy kliniczne, takie jak niewystarczająca ilość mina serca lub zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego po usunięciu pompy, podawano pozytywne preparaty inotropowe na podstawie oceny klinicznej, w połączeniu z zarządzaniem objętością i korektą parametrów wentylacji dla kompleksowego leczenia. W przypadku arytmii lub niestabilnych czynności serca wykonywano interwencje farmakologiczne lub kardiowersję elektryczną zgodnie z konwencjonalnymi zasadami znieczulenia pozacielesnego, aby przywrócić akceptowalny stan hemodynamiczny.
Jeśli chodzi o metody monitorowania, grupa kontrolna stosowała echokardiografię przełykową tylko wtedy, gdy klinicznie wskazywało to na wskazanie, na przykład gdy podejrzewano zaburzenia funkcji zastawkowej, zakrzepicę wewnątrzsercową lub przerwanie odłączenia pompy. Jednak grupa kontrolna nie wdrożyła wcześniej zdefiniowanego protokołu optymalizacji w zamkniętej pętli prowadzonej przez TEE, ani nie było wymogu wykonywania ustandaryzowanego przekroju przekrojowego i rejestrowania w stałych kluczowych punktach czasowych ani nakazu natychmiastowej ponownej oceny TEE po interwencji oraz ustrukturyzowanych łańcuchów decyzyjnych. W konsekwencji wykorzystanie TEE w grupie kontrolnej było bardziej zorientowane na problemy lub empirycznie wspomagane decyzje, a nie stanowiło podstawowe narzędzie do optymalizacji objętości i funkcji serca ukierunkowanej na cel.
W odniesieniu do przejścia pooperacyjnego grupa kontrolna była zarządzana według konwencjonalnego protokołu monitorowania serca i ekstubacji po przyjęciu na OIOM. Oceny ekstubacji i odstawienia zazwyczaj opierały się na kompleksowych kryteriach, takich jak stabilność krążenia, status natlenienia i wentylacji, odzyskiwanie świadomości oraz poziomy przeciwbólu i sedacji, przy czym zespół OIOM-u określał rytm odstawiania na podstawie objawów klinicznych i rutynowych wskaźników. Grupa kontrolna również przestrzegała podstawowych wymagań podejścia fast-track, jednak jej perooperacyjne leczenie nie miało uporządkowanego fizjologicznego wsparcia fenotypowego, jakie zapewnia intraoperacyjna optymalizacja zamkniętej pętli TEE, dlatego bardziej polegała na tradycyjnych wskaźnikach i doświadczeniu klinicznym w zakresie rozwoju i adaptacji szlaków. Dzięki powyższemu opisowi strategie zarządzania grupy kontrolnej zostały wyraźnie odróżnione od strategii grupy interwencyjnej pod względem podstawy podejmowania decyzji, standaryzacji czasu oceny oraz mechanizmów ponownej oceny po interwencji, co stanowiło podstawę do późniejszego porównania wpływu obu strategii na efekty przyspieszonej ścieżki.
Rezultaty, definicje i okna czasowe
Badanie to ustaliło wyniki na podstawie kluczowych wskaźników szybkiego powrotu do zdrowia w chirurgii serca. Główne wyniki koncentrowały się na metrykach związanych z ekstubacją, odzwierciedlających spełnienie kryteriów szybkiej ścieżki, w szczególności czasu lub opóźnionych zdarzeń ekstubacji. Opóźniona ekstubacja została zdefiniowana przy użyciu klinicznie powszechnego progu, czyli pooperacyjnej wentylacji mechanicznej trwającej ponad 24 godziny. Okres obserwacji dla głównych wyników był zazwyczaj ustalany na koniec operacji lub w momencie przyjęcia na OIOM, a celem końcowym było zakończenie ekstubacji lub spełnienie kryteriów opóźnionej ekstubacji.
Do oceny skuteczności i bezpieczeństwa strategii wykorzystano wyniki wtórne. Wyniki efektywności obejmowały czas pobytu na OIOM-ie oraz czas hospitalizacji. Wyniki bezpieczeństwa obejmowały poważne powikłania okołooperacyjne, ze szczególnym uwzględnieniem ostrych uszkodzeń nerek (AKI), zdarzeń związanych z niską ilością miodowania serca (LCO), powikłań płucnych, reintubacji, migotania przedsionków (AF), poważnych zdarzeń krwawiących oraz infekcji. AKI oceniano według kryteriów zaawansowania KDIGO, powikłania płucne klasyfikowano na podstawie diagnozy klinicznej i wsparcia obrazowego, a zdarzenia związane z LCO na podstawie dokumentacji klinicznej i potrzeb terapii wspierającej. Okno obserwacji powikłań obejmowało głównie okres hospitalizacji po operacji i było rozszerzane na krótkoterminowe ponowne przyjęcia lub ponowne przyjęcia na OIOM po wypisie, jeśli w systemie dokumentacji medycznej dostępne były dokumentacje kontrolne. Wszystkie wyniki zostały jednolicie wyodrębnione i zweryfikowane na podstawie elektronicznej dokumentacji medycznej, aby zapewnić spójność i powtarzalność definicji.
Kowarianty, brakujące dane i kontrola jakości
Aby złagodzić wpływ czynników zakłócających w badaniach retrospektywnych nad porównaniem wyników, badanie to zdefiniowało i wyodrębniło kowarianity ściśle powiązane z szybkimi wynikami, obejmując podstawowe czynniki ryzyka pacjenta, złożoność chirurgiczną oraz kluczowe czynniki interwencji okołooperacyjnej. Wyjściowe współzmienności obejmowały wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI), wyjściową funkcję serca oraz poważne choroby współistniejące. Kowariaty okołooperacyjne koncentrowały się na typie chirurgicznym, czasie trwania krążenia pozacielesnego (CPB), czasie zaciskania aorty, znieczuleniu i czasie trwania operacji, utracie krwi wewnątrzoperacyjnej i transfuzji, całkowitej objętości płynów, a także stosowaniu leków wazoaktywnych i dodatnich środków inotropowych. Zmienne te były wykorzystywane zarówno do oceny porównywalności między obiema grupami, jak i do korekty pod kątem konfuzji w późniejszych metodach oceny skłonności i modelach wielowariantowych, co zwiększyło odporność wnioskowania przyczynowego.
Brakujące dane były zarządzane ostrożnie. Najpierw przeprowadzono weryfikację kompletności kluczowych informacji o ekspozycji i wyników pierwotnych. Jeśli brakowało wyników pierwotnych lub informacji grupowych, były one wykluczane z analizy. W przypadku drobnych brakujących wartości w kowarianach priorytetowo traktowano pełną analizę przypadku, a wpływ brakujących danych na stabilność wyników oceniano w analizach wrażliwości. Gdy kluczowe kowarianty miały wysoki odsetek brakujących wartości, stosowano odpowiednie obsługiwanie oparte na brakującym mechanizmie, z wyraźnymi wyjaśnieniami w wynikach, aby uniknąć systematycznego błędu.
W celu kontroli jakości badanie oceniało intensywność wykonania zamkniętej pętli optymalizacyjnej TEE na podstawie dokumentacji strukturalnej, w tym czy oceny TEE zostały ukończone w kluczowych momentach, czy dostępne są zapisy ponownej oceny po interwencji oraz czy kluczowe leki okołooperacyjne i informacje o płynach są śledzitelne. Ekstrakcja danych była przeprowadzana przez wykwalifikowanych badaczy według wcześniej zdefiniowanego słownika zmiennych, z weryfikacją krzyżową w razie potrzeby. Nieprawidłowe wartości i logicznie niespójne dokumenty zostały porównane z oryginalną dokumentacją medyczną w celu potwierdzenia. Poprzez standaryzację definicji zmiennych, ujednolicenie okien obserwacji oraz wdrożenie procedur weryfikacji warstwowej, badanie to zminimalizowało błędy informacyjne i zwiększyło wiarygodność oraz powtarzalność wyników.
Analiza statystyczna
Badanie to wykorzystało standardowe oprogramowanie statystyczne do przetwarzania i analizy danych. Początkowo oceniano zmienne ciągłe pod kątem charakterystyk dystrybucji. Dane o rozkładzie w przybliżeniu normalnym wyrażono jako średnią ± odchylenie standardowe, a porównania międzygrupowe przeprowadzono za pomocą testów niezależnych prób. Dane z rozkładem skośnym przedstawiono jako medianę i kwartyle, a porównania międzygrupowe przeprowadzono za pomocą testów nieparametrycznych. Zmienne kategoryczne wyrażano jako częstość i procent, a porównania międzygrupowe przeprowadzano za pomocą testu chi-kwadrat lub testu dokładnego Fishera. Wszystkie testy były dwustronne, z wartością P < 0,05 jako kryterium istotności statystycznej.
Ponieważ badanie to zostało zaprojektowane jako kohorta retrospektywna, do analizy pierwotnej zastosowano odwrotne prawdopodobieństwo ważenia leczenia (IPTW), aby kontrolować czynniki zakłócające i złagodzić wpływ różnic wyjściowych i błędu selekcyjnego na wnioskowanie o wynikach. Oceny skłonności oszacowano za pomocą binarnej regresji logistycznej, przy czym kowarianity wybierano na podstawie istotności klinicznej i wcześniejszej wiedzy, obejmując cechy demograficzne, choroby podstawowe, przedoperacyjne wskaźniki funkcji serca i nerek, a także kluczowe parametry okołooperacyjne i kategorie procedur chirurgicznych odzwierciedlające złożoność operacji. Istotne kowarianty obejmowały wiek, płeć, EuroSCORE II, początkową frakcję wyrzutową lewej komory oraz czas trwania CPB. Następnie zastosowano odwrotne ważenie prawdopodobieństwa do analizy ważonej, a rozkład wag został zweryfikowany, aby uniknąć niestabilności spowodowanej ekstremalnymi wagami. Przed i po ważeniu stosowano standaryzowane różnice średnie (SMD) do oceny równowagi współwariacyjnej, przy czym wartości SMD < 0,10 wskazują na dobrą równowagę. Zrównoważone wyniki diagnostyczne przedstawiono w Tabeli 1.
Analiza wyników została przeprowadzona w ramach ważonych ram. Główne wyniki dotyczyły metryk związanych z ekstubacją, konkretnie czasu do ekstubacji i opóźnionych zdarzeń ekstubacji, a szacunki efektu podawano z odpowiadającymi przedziałami ufności. Dla wyników ciągłych, takich jak czas pobytu na OIOM-ie i czas hospitalizacji, wybrano odpowiednie modele regresji ważonej na podstawie cech rozkładu do porównania. Powikłania okołooperacyjne oraz inne wyniki kategoryczne również porównano między grupami i oszacowano efekty po ważeniu. Aby zwiększyć wiarygodność wyników, przeprowadzono dalsze analizy czułości, w tym powtarzane oszacowania wyniku pierwotnego w różnych modelach oraz testowanie wpływu zmian w selekcji kluczowych wariantów na kierunek i skalę efektów, co potwierdza spójność i wiarygodność wyników badania.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Charakterystyka wyjściowa
Do badania włączono 72 pacjentów poddanych operacjom kardiochirurgicznym: 34 do grupy z optymalizacją w pętli zamkniętej sterowaną za pomocą TEE oraz 38 do grupy prowadzonej konwencjonalnie. Obie grupy były ogólnie porównywalne pod względem większości cech demograficznych i schorzeń współistniejących, nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w rozkładie płci, indeksie masy ciała (BMI), statusie palenia tytoniu ani w odsetku występowania nadciśni...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
To retrospektywne badanie kontrolowane w dwóch grupach koncentrowało się na ocenie w czasie rzeczywistym oraz optymalizacji stanu objętości oraz funkcji serca za pomocą intraoperacyjnej echokardiografii przełykowej (TEE)14. Wyniki wykazały ogólną poprawę szybkich wyników szlaków, z kluczowymi objawami takimi jak krótsze działanie wentylacji mechanicznej oraz płynniejsze przejście okołooperacyjne15. Wyniki te są zgodne z najnowszymi dowodami wspierającymi koncepcję szybkiego...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do ujawnienia.
Podziękowania
Autorzy wyrażają wdzięczność personelowi medycznemu Katedry Anestezjologii, Pierwszego Szpitala Afiliowanego Chińskiego Uniwersytetu Medycznego, za cenną pomoc w zbieraniu danych klinicznych oraz wdrażaniu protokołu TEE w czasie operacji. Dziękujemy również Katedrze Rehabilitacji Szpitala Shengjing Chińskiego Uniwersytetu Medycznego za wsparcie administracyjne. Podczas przygotowania tego manuskryptu technologie generatywnej sztucznej inteligencji były wykorzystywane wyłącznie do dopracowywania języka i formatowania strukturalnego. Po zastosowaniu tych narzędzi autorzy dokładnie przeanalizowali i zredagowali rękopis, biorąc pełną odpowiedzialność za ostateczną treść kliniczną i integralność naukową. Badania te nie otrzymały żadnego konkretnego grantu od żadnej agencji finansującej z sektora publicznego, komercyjnego ani non-profit.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Stacja robocza anestezjologii | Drä ger | Perseusz A500 | Stosowany do podawania i wentylacji znieczulenia ogólnego |
| System monitorowania hemodynamicznego | Edwards Lifesciences | EV1000 | Ciągłe ciśnienie tętnicze i monitorowanie hemodynamiczne |
| Oprogramowanie R | R Foundation for Statistical Computing | Wersja 4.2.1 | Oprogramowanie open source wykorzystywane do szacowania wyniku skłonności i analizy ważonej |
| Statystyki SPSS | IBM | Wersja 26.0 | Wykorzystywane do przetwarzania danych demograficznych oraz podstawowej analizy statystycznej |
| Sonda wielopłaszczysza TEE dla dorosłych | GE Healthcare / Philips Healthcare | Dorosła sonda wielopłaszczynowa | Standardowa sonda dla dorosłych do obrazowania przezzofagealnego w obrzęgu |
| System echokardiografii przełykowej | GE Healthcare / Philips Healthcare | EPIQ CVx / Vivid E95 | Wykorzystywane do śródoperacyjnego obrazowania serca i oceny hemodynamicznej |
Bibliografia
- MacKay, E. J., et al. Surgical volume and outcomes of intraoperative transesophageal echocardiography in coronary artery bypass graft. JAMA Netw Open. 10, e2540559 (2025).
- Schneider, C., et al. Enhanced recovery after surgery program for patients undergoing isolated elective coronary artery bypass surgery improves postoperative outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2, 597-607.e592 (2024).
- Kruse, J., et al. Enhanced recovery after minimally invasive valve surgery - ultra-fast extubation versus standard weaning strategy. Sci Rep. 1, 35048 (2025).
- Yu, J., et al. Continuous monitoring of left ventricular function in postoperative intensive care patients using artificial intelligence and transesophageal echocardiography. Intensive Care Med Exp. 1, 54 (2024).
- Du, J., et al. Impact of transesophageal echocardiography dynamic monitoring of left ventricular preload on postoperative gastrointestinal function in colorectal cancer patients undergoing radical surgery. Ann Med Surg (Lond). 4, 1977-1982 (2024).
- Grant, M. C., et al. Perioperative care in cardiac surgery: a joint consensus statement by the enhanced recovery after surgery cardiac society, ERAS international society, and the society of thoracic surgeons. Ann Thorac Surg. 4, 669-689 (2024).
- Jaffer, A., et al. Optimizing recovery in cardiac surgery: a narrative review of enhanced recovery after surgery protocols and clinical outcomes. Med Sci (Basel). 3, 128 (2025).
- Fischer, M. O. Goal-directed perioperative haemodynamic therapy: need for a modern perioperative care loop. Br J Anaesth. 4, 840-843 (2025).
- Othenin-Girard, A., et al. Enhanced recovery after surgery protocols in cardiac surgery: impact on opioid consumption. J Clin Med. 5, 1768 (2025).
- Dimitroglou, Y., et al. Intraoperative transesophageal echocardiographic guidance in cardiac surgery. J Cardiovasc Dev Dis. 3, 93 (2025).
- Engelman, D. T., et al. Guidelines for perioperative care in cardiac surgery: enhanced recovery after surgery society recommendations. JAMA Surg. 8, 755-766 (2019).
- Patel, A. A. K., Pandya, M., Desai, S. Effect of goal-directed fluid therapy on postoperative outcomes in valvular heart surgery patients. J Heart Valve Dis. 30, 97-101 (2025).
- Edwards, M. R., Kunst, G., Forni, L. G., Chappell, D., Miller, T. E. Perioperative quality initiative consensus statement on goal-directed haemodynamic therapy. Br J Anaesth. 3, 547-560 (2025).
- Nicoara, A., et al. Guidelines for the use of transesophageal echocardiography to assist with surgical decision-making in the operating room: a surgery-based approach. J Am Soc Echocardiogr. 6, 692-734 (2020).
- Gunaydin, S., Simsek, E., Engelman, D. Enhanced recovery after cardiac surgery and developments in perioperative care: a comprehensive review. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 1, 121-131 (2025).
- Liang, J., Ma, X., Liang, G. Transesophageal echocardiography: revolutionizing perioperative cardiac care. Biomol Biomed. 2, 314-326 (2025).
- Reeves, S. T., et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: a consensus statement. J Am Soc Echocardiogr. 5, 443-456 (2013).
- OPTIMISE II Trial Group. Cardiac output-guided haemodynamic therapy for patients undergoing major gastrointestinal surgery: optimise II randomised clinical trial. BMJ. 387, e08043 (2024).
- Gregory, A., et al. ERAS/STS 2024 expert consensus statement on perioperative care in cardiac surgery: continuing the evolution of optimized patient care and recovery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 10, 2155-2162 (2024).
- d’Empaire, P. P., Neethling, E., Giron-Arango, L. POCUS spotlight: resuscitative perioperative transesophageal echocardiography. ASRA Pain Med News. 49, (2024).
- Schneider, C., et al. Optimizing patient blood management through intraoperative goal-directed fluid therapy protocol within an enhanced recovery after cardiac surgery program. J Thorac Cardiovasc Surg. 3, 671-680 (2025).
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
Poproś o pozwolenie na ponowne wykorzystanie tekstu lub ilustracji tego artykułu JoVE
Poproś o pozwolenie