W tym prospektywnym badaniu kohortowym stwierdzono, że przemoc ze strony partnera była powiązana z gorszą adaptacją psychologiczną, utrzymującym się podwyższonym poziomem kortyzolu, zmniejszonym wczesnym ukrwieniem stomy, niższą zgodnością z zaleceniami pielęgniarskimi oraz większą liczbą powikłań pooperacyjnych u kobiet ze stomiami jelitowymi. Wczesny screening i dostosowane, międzywydziałowe wsparcie mogą poprawić proces rekonwalescencji oraz jakość życia.
Artykuł badawczy
Wpływ przemocy ze strony partnera na pooperacyjną adaptację psychologiczną i wyniki pielęgnacyjne u pacjentek z enterostomią: badanie kohortowe
* These authors contributed equally
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
W celu oceny wpływu przemocy ze strony partnera (IPV) na pooperacyjną adaptację psychologiczną oraz wyniki pielęgnacyjne u pacjentek z enterostomią w wielu oddziałach, przeprowadzono prospektywne badanie kohortowe. Między styczniem a grudniem 2024 roku do badania włączono 188 kobiet, które przeszły enterostomię w Oddziałach Położnictwa i Ginekologii, Chirurgii Kolorektalnej oraz Chirurgii Ogólnej, a następnie obserwowano je przez 11 miesięcy. Ekspozycję na IPV oceniono w ciągu 1 tygodnia po operacji, a uczestniczki podzielono na grupę IPV (n = 54) oraz grupę bez IPV (n = 134). Częstość występowania IPV wyniosła 28,7%. W porównaniu z grupą bez IPV, w grupie IPV odnotowano wyższe wyniki w skalach lęku i depresji, stale wyższe poziomy kortyzolu w surowicy w każdym punkcie czasowym po operacji oraz niższe wyniki ukrwienia błony śluzowej stomii we wczesnej fazie. Do końca okresu obserwacji w grupie IPV zaobserwowano wyższą częstość powikłań stomii (38,9%) i rehospitalizacji (24,1%), a także gorsze przestrzeganie zasad pielęgnacji stomii, niższe wyniki przestrzegania zaleceń pielęgniarskich oraz niższe wyniki w domenach jakości życia. Wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej wykazała, że ekspozycja na IPV była niezależnie powiązana z powikłaniami stomii (OR = 3,764, 95% CI 1,133 – 12,505, p = 0,030). Wyniki te sugerują, że IPV nasila pooperacyjne reakcje stresowe i utrudnia rehabilitację u pacjentek z enterostomią. W praktyce klinicznej międzyoddziałowa ścieżka przesiewowa oraz dostosowane wsparcie pooperacyjne dla pacjentek narażonych na IPV mogą pomóc w poprawie procesu rekonwalescencji i wyników pielęgniarskich.
Wprowadzenie
Enterostomia jest krytyczną interwencją terapeutyczną w przypadku zagrażających życiu schorzeń jelit, leczonych w ramach różnych specjalizacji chirurgicznych, w tym ginekologii i położnictwa (np. nowotwory ginekologiczne z zajęciem jelit), chirurgii koloproktologicznej (np. rak jelita grubego) oraz chirurgii ogólnej (np. ciężka niedrożność jelit)1. Poprzez zmianę normalnej fizjologii wypróżniania oraz konieczność długotrwałego stosowania sprzętu stomijnego, enterostomia może prowadzić do cierpienia psychicznego, w tym lęku i depresji, a także do trudności w adaptacji psychospołecznej — czynników tych mogą utrudniać rekonwalescencję i rehabilitację pooperacyjną2. Przemoc ze strony partnera intymnego (IPV) stanowi istotny globalny problem zdrowia publicznego, mogący nasilać obciążenie objawami poprzez przewlekły stres psychiczny i zaburzenie zachowań prozdrowotnych. Dla kobiet poddawanych enterostomii okres pooperacyjny stanowi fazę szczególnej podatności, podczas której narażenie na IPV może mieć wzmocniony wpływ na adaptację psychologiczną oraz wyniki zależne od opieki pielęgniarskiej3.
Poprzednie badania wykazały, że pooperacyjna maladaptacja wiąże się z obniżoną jakością życia pacjentów z enterostomiami2; w przeglądach i artykułach redakcyjnych podkreślano również znaczne obciążenie fizyczne i psychiczne wynikające z IPV wśród kobiet4,5,6. Niemniej jednak, nadal istnieją pewne luki w wiedzy. Większość istniejących badań koncentrowała się na kohortach z jednego oddziału, co ograniczało możliwość uchwycenia różnic międzyoddziałowych w podstawowych wskazaniach do wykonania enterostomii7. Co więcej, związek między IPV a wynikami pooperacyjnymi u pacjentek z enterostomią pozostaje niedostatecznie zbadany, a dostępne dane prospektywne są nieliczne8. Wreszcie, wiele opublikowanych raportów opiera się głównie na opisach narracyjnych, z niewystarczającym wykorzystaniem reprezentacji wizualnych, które mogłyby usprawnić komunikację trajektorii powrotu do zdrowia i kluczowych wyników klinicznych9. W związku z tym, celem niniejszego badania była charakterystyka dynamicznego związku między ekspozycją na IPV a pooperacyjną adaptacją psychologiczną u pacjentek z enterostomiami z perspektywy międzyoddziałowej oraz zbadanie tej zależności w kontekście wyników pielęgnacyjnych. Aby ułatwić interpretację kliniczną, proces tworzenia kohorty, przebieg obserwacji oraz zmiany w czasie kluczowych wskaźników przedstawiono za pomocą schematów blokowych i wykresów trendów. Wyniki mają na celu wsparcie wspólnej identyfikacji pacjentek wysokiego ryzyka w różnych oddziałach oraz pomoc w opracowaniu celowanych strategii pielęgnacji pooperacyjnej w celu wzmocnienia adaptacji psychologicznej i poprawy wyników rehabilitacji.
Protokół
Oświadczenie etyczne
Badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyki Pierwszego Szpitala Afiliowanego Uniwersytetu w Xiamen (numer zatwierdzenia [2024]152). Wszystkie materiały wykorzystane w tym badaniu są wymienione w Tabeli materiałów.
Projekt badania
Jednoośrodkowe, międzywydziałowe prospektywne badanie kohortowe przeprowadzono w oddziałach Położnictwa i Ginekologii, Chirurgii Kolorektalnej oraz Chirurgii Ogólnej w Pierwszym Szpitalu Afiliacyjnym Uniwersytetu w Xiamen. Do badania zakwalifikowano pacjentki, u których w okresie od stycznia do grudnia 2024 roku wykonano enterostomię. W ciągu 1 tygodnia po operacji oceniono ekspozycję na IPV, wykorzystując pozycje dotyczące bycia ofiarą z zrewidowanej Skali Taktyk Konfliktu (CTS2) wraz ze ustrukturyzowanym wywiadem. Występowanie i częstotliwość analizowano oddzielnie. W ocenie występowania każda pozycja dotycząca bycia ofiarą była kodowana jako 0, gdy zdarzenie nie miało miejsca, i 1, gdy wystąpiło co najmniej raz w ciągu poprzednich 12 miesięcy; potwierdzenie co najmniej jednej pozycji dotyczącej bycia ofiarą w CTS2 lub ujawnienie kontroli ekonomicznej podczas ustrukturyzowanego wywiadu definiowało ekspozycję na IPV. Dokumentacja medyczna dotycząca obrażeń związanych z przemocą, fotografie oraz raporty policyjne służyły jako dowody potwierdzające, ale nie były wymagane do klasyfikacji. Dwóch badaczy niezależnie ustaliło taką samą klasyfikację wyjściową dla wszystkich 188 uczestniczek. Pięćdziesiąt cztery uczestniczki spełniały binarną definicję ekspozycji i zostały przydzielone do grupy IPV, natomiast 134 zgłosiły brak kwalifikującej się ekspozycji i zostały przydzielone do grupy non-IPV; wynikowy wskaźnik ekspozycji na IPV wyniósł 28,7% (54/188). W ocenie częstotliwości kategorie odpowiedzi CTS2 przekształcono w szacowane częstotliwości: 0, 1, 2, 4, 8, 15 i 25, a następnie zsumowano je dla wszystkich pozycji dotyczących bycia ofiarą. Wśród 54 uczestniczek narażonych na IPV zaobserwowany wynik częstotliwości wahał się od 9 do 44; wyniki < 15, 15–30 i >30 opisano odpowiednio jako niską, pośrednią i wysoką częstotliwość. Te zdefiniowane w badaniu kategorie służyły wyłącznie do prezentacji opisowej i nie determinowały przydziału do grup. Przynależność do grupy wyjściowej była zachowana przez cały okres obserwacji, niezależnie od późniejszych zmian w zgłaszanej ekspozycji na IPV. Przepływ badania, skład kohorty oraz harmonogram obserwacji podsumowano na Rysunku 1.
Obliczanie wielkości próby
Wielkość próby oszacowano przy użyciu oprogramowania PASS 15.0. W oparciu o wcześniejsze badania10 autorzy założyli, że odsetek dobrej adaptacji stomii po 6 miesiącach wyniesie 65% w grupie bez IPV oraz 35% w grupie z IPV. Przy dwustronnym poziomie istotności α = 0,05, mocy (1−β) wynoszącej 0,90 oraz uwzględnieniu 15% potencjalnego ubytku uczestników, minimalna wymagana wielkość próby wyniosła 168.
Uczestnicy badania
W okresie badania oceniono kwalifikowalność 188 kobiet, u których wykonano enterostomię z powodu raka jelita grubego, guzów ginekologicznych obejmujących przewód pokarmowy, niedrożności jelit, perforacji jelit lub innych wskazań. Żadna z pacjentek nie została wykluczona z powodu ciężkiego zaburzenia psychicznego lub poznawczego (n = 0), ciężkiej niewydolności głównych narządów lub przewidywanego przeżycia krótszego niż 11 miesięcy (n = 0), ciężkiego powikłania pooperacyjnego wymagającego pilnej reoperacji (n = 0), wcześniejszej enterostomii lub przeszczepu głównego narządu (n = 0) oraz odmowy lub niemożności ukończenia wymaganych wizyt kontrolnych i obiektywnych ocen (n = 0); w konsekwencji do badania zakwalifikowano wszystkie 188 kobiet. Wszystkie 188 zakwalifikowanych uczestniczek ukończyło 11-miesięczny okres obserwacji, co przełożyło się na obserwowany wskaźnik rezygnacji wynoszący 0%. Pacjentki te były leczone między styczniem a grudniem 2024 roku w Oddziałach Położnictwa i Ginekologii, Chirurgii Kolorektalnej oraz Chirurgii Ogólnej; 30 uczestniczek zrekrutowano z Oddziału Położnictwa i Ginekologii, 82 z Chirurgii Kolorektalnej oraz 76 z Chirurgii Ogólnej. Potencjalne uczestniczki zidentyfikowano początkowo poprzez przegląd elektronicznej dokumentacji medycznej. Następnie przeszkoleni badacze przeprowadzili wywiady osobiste, aby wyjaśnić cele i procedury badania. Po wyrażeniu pisemnej świadomej zgody zakwalifikowane uczestniczki zostały włączone do badania, podzielone zgodnie ze statusem narażenia na przemoc ze strony partnera intymnego (IPV) i objęte indywidualnymi kartami obserwacji. W trakcie okresu obserwacji systematycznie gromadzono dane dotyczące charakterystyki demograficznej, zmiennych związanych z chorobą i operacją, ocen psychologicznych, obiektywnych wskaźników fizjologicznych oraz wyników pielęgniarskich.
Kryteria włączenia i wykluczenia
Kryteria włączenia: Wiek ≥18 lat; świadomość i orientacja; zdolność do komunikacji werbalnej oraz poziom rozumienia tekstu pisanego wystarczający do wypełnienia kwestionariuszy, przeprowadzenia ocen i procedur kontrolnych; przejście pierwszej enterostomii (stałej lub czasowej) ze stabilną morfologią stomii w okresie pooperacyjnym i brakiem bezpośrednich ciężkich powikłań; przebywanie obecnie w bliskiej relacji partnerskiej (małżeństwo lub konkubinat) z potencjalną ekspozycją na IPV; chęć uczestnictwa i wyrażenie pisemnej świadomej zgody.
Kryteria wykluczenia: Przedoperacyjna diagnoza ciężkich zaburzeń psychiatrycznych (np. schizofrenii, ciężkiej depresji) lub zaburzeń poznawczych; Ciężka niewydolność głównych narządów (np. serca, wątroby, nerek) z przewidywanym czasem przeżycia krótszym niż 11 miesięcy; Wystąpienie ciężkich powikłań pooperacyjnych (np. martwicy stomii, ciężkiej infekcji) wymagających pilnej reoperacji; Wywiad w kierunku wcześniejszej enterostomii lub transplantacji głównego narządu; Odmowa udziału, niezdolność do przestrzegania wymogów kontrolnych lub niechęć do poddania się ocenie wskaźników obiektywnych.
Podział na grupy
W ciągu 1 tygodnia po operacji oceniono ekspozycję na IPV przy użyciu zrewidowanych Skal Taktyk Konfliktu (CTS2)11 w połączeniu ze ustrukturyzowanymi wywiadami. W razie dostępności zebrano materiały uzupełniające (np. dokumentację medyczną dokumentującą obrażenia związane z przemocą oraz zdjęcia obrażeń fizycznych). Bazowy status ekspozycji określono na podstawie odpowiedzi uczestników w kwestionariuszu CTS2 dotyczących wystąpienia zdarzeń oraz informacji przekazanych podczas ustrukturyzowanego wywiadu, natomiast dokumentację medyczną, zdjęcia i raporty policji wykorzystano wyłącznie jako dowody potwierdzające, które nie były wymagane do klasyfikacji. Pacjentów zgłaszających jakąkolwiek formę przemocy (przemoc fizyczną, przemoc emocjonalną, kontrolę ekonomiczną itp.) przydzielono do grupy IPV, natomiast osoby niezgłaszające IPV przydzielono do grupy non-IPV. Dwóch badaczy niezależnie dokonało tej samej bazowej klasyfikacji ekspozycji dla wszystkich 188 uczestników; w związku z czym żaden przypadek nie wymagał rozstrzygnięcia konsensusowego. Ostatecznie do grupy IPV włączono 54 pacjentów, a do grupy non-IPV 134 pacjentów.
Mierniki wyników
Tabela porównawcza danych wyjściowych: zebrana w ciągu 1 tygodnia po operacji. Wskaźniki obiektywne obejmowały wiek, czas trwania operacji, utratę krwi śródoperacyjnie, średnicę stomii, typ choroby pierwotnej oraz dostęp chirurgiczny; wskaźniki subiektywne obejmowały poziom wykształcenia i dochody ekonomiczne. Zmienne te posłużyły do oceny porównywalności wyjściowej między grupami. Tabela występowania IPV i dowodów obiektywnych: zebrana w punkcie wyjściowym (w ciągu 1 tygodnia po operacji) oraz 6 miesięcy po operacji. Oprócz zapadalności i rodzaju IPV, zapisano wskaźniki obiektywne (liczbę wizyt lekarskich z powodu obrażeń związanych z przemocą, przypadki z dokumentacją fotograficzną obrażeń oraz zapisy o interwencjach policji), aby wzmocnić ocenę.
Podłużna adaptacja psychologiczna i obiektywne wskaźniki fizjologiczne: Dane zbierano w 1., 3., 6., 9. i 11. miesiącu po operacji. Wyniki psychologiczne oceniano za pomocą 20-punktowej samoopisowej skali lęku (SAS) oraz 20-punktowej samoopisowej skali depresji (SDS), w których zastosowano czteropunktową skalę odpowiedzi; wyższe wyniki standaryzowane wskazują na większe nasilenie objawów, a wyniki ≥50 i ≥53 posłużyły odpowiednio do zidentyfikowania klinicznie istotnych objawów lękowych i depresyjnych12. Ponieważ w zbiorze danych analitycznych zachowano jedynie wyniki całkowite, nie obliczano współczynników spójności wewnętrznej dla poszczególnych kohort. Wskaźniki fizjologiczne obejmowały poziomy kortyzolu (Cor) w surowicy oraz oceny ukrwienia błony śluzowej stomy (0–3 punkty; 3 oznacza prawidłowe ukrwienie, a niższe wyniki wskazują na gorszą perfuzję).
Subiektywne i obiektywne wskaźniki wyników pielęgniarskich: Zebrane w punkcie końcowym obserwacji po 11 miesiącach. Obiektywne wyniki obejmowały częstość występowania powikłań stomii, wskaźnik readmisji, wskaźnik przestrzegania zasad pielęgnacji stomii (oceniany podczas oceny na miejscu; 1 = przestrzeganie, 0 = nieprzestrzeganie), czas do pierwszej mobilizacji pooperacyjnej oraz czas pobytu w szpitalu. Subiektywne wyniki obejmowały przestrzeganie pooperacyjnego planu pielęgniarskiego, oceniane za pomocą specyficznej dla badania 12-elementowej skali z czterema opcjami odpowiedzi na każdy element i całkowitym zakresem punktowym od 12 do 48; wyniki ≥36 wskazywały na wyższy stopień przestrzegania. Skala nie została poddana formalnej zewnętrznej walidacji psychometrycznej, dlatego wynik ten potraktowano jako eksploracyjny. Jakość życia oceniano za pomocą kwestionariusza EORTC QLQ-C3013 (pięć wymiarów funkcjonalnych, w tym funkcjonowanie fizyczne, emocjonalne i społeczne; wyższe wyniki wskazują na lepszą jakość życia).
Związek między częstotliwością IPV a obiektywnymi wskaźnikami stresu: wyniki częstotliwości CTS2 analizowano w odniesieniu do współczesnych stężeń kortyzolu w surowicy w 1., 3., 6., 9. i 11. miesiącu po operacji wśród uczestników zaklasyfikowanych jako narażeni na IPV w punkcie wyjścia.
Obiektywna diagnoza i interwencja w przypadku powikłań stomii: Dane zbierano od 1 do 11 miesięcy po operacji. Odnotowano liczbę i odsetek powikłań, podstawę diagnostyczną (badanie fizykalne i/lub obrazowanie) oraz liczbę interwencji dla każdego rodzaju powikłań (np. zapalenie skóry okołostomijnej, wypadanie stomii).
Porównania na poziomie oddziałów dotyczące narażenia na IPV i obiektywnych wskaźników stresu: Zebrano w ciągu 1 tygodnia po operacji w celu porównania częstości występowania narażenia na IPV oraz średnich poziomów Cor pomiędzy oddziałami.
Czynniki ryzyka wystąpienia niekorzystnych wyników: zebrane podczas kontroli po 11 miesiącach. Obiektywne czynniki ryzyka oraz status narażenia na IPV zostały uwzględnione w celu oszacowania ilorazów szans (OR) i 95% przedziałów ufności (CI) dla niekorzystnych wyników pielęgnacyjnych (zdefiniowanych jako wystąpienie powikłań).
Kontrola jakości
Wszyscy badacze przeszli standaryzowane szkolenie z zakresu narzędzi oceny oraz procedur testowania wskaźników obiektywnych. Dane wprowadzano dwukrotnie i weryfikowano wzajemnie w celu zwiększenia dokładności. Osoby dokonujące oceny wyników nie były formalnie zaślepione w kwestii statusu IPV; jednakże pomiary kortyzolu w surowicy uzyskiwano przy użyciu standaryzowanych procedur laboratoryjnych, a powikłania stomii oceniano zgodnie z uprzednio określonymi kryteriami klinicznymi. Uzupełnianie obserwacji wspierano za pomocą przypomnień drogą SMS oraz dedykowanego personelu odpowiedzialnego za follow-up; wszystkich 188 uczestników ukończyło 11-miesięczną obserwację i żaden uczestnik nie wypadł z badania. Testowanie wskaźników obiektywnych odbywało się zgodnie ze standardami laboratoryjnymi i kryteriami oceny klinicznej w celu zminimalizowania błędów pomiarowych.
Analiza statystyczna
Do analiz statystycznych wykorzystano program SPSS 26.0 z dwustronnym poziomem istotności α = 0,05. Zmienne kategoryczne przedstawiono jako n (%) i porównano za pomocą testu χ2. Zmienne ciągłe przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). W przypadku danych o rozkładzie normalnym i jednorodnej wariancji zastosowano testy t dla prób niezależnych; w przypadku danych o rozkładzie nienormalnym wykorzystano test U Manna-Whitneya. Do porównania zmian podłużnych w SAS, SDS oraz poziomie kortyzolu w surowicy zastosowano analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami, oceniając efekty grupy, czasu oraz interakcję grupa-czas. Rozkłady reszt analizowano graficznie, jednorodność wariancji oceniono testem Levene'a, a sferyczność testem Mauchly'ego; w przypadku naruszenia sferyczności zastosowano korekcję Greenhouse’a-Geissera. Gdy ogólny efekt podłużny był istotny, zastosowano korekcję Bonferroniego dla pięciu międzygrupowych porównań w konkretnych punktach czasowych dla danego parametru. Tę samą korekcję zastosowano do pięciu korelacji między wynikami częstotliwości CTS2 a stężeniem kortyzolu w surowicy. Nie stosowano globalnej korekty dla odrębnych, z góry określonych punktów końcowych wtórnych, które interpretowano osobno, używając dokładnych dwustronnych wartości p. Ponieważ ocena ukrwienia błony śluzowej stomii była miarą porządkową w zakresie od 0 do 3, porównania międzygrupowe w każdym pooperacyjnym punkcie czasowym przeprowadzono za pomocą testu U Manna-Whitneya. Do oceny powiązań między wynikami częstotliwości CTS2 a stężeniem kortyzolu w surowicy wykorzystano analizę korelacji Pearsona. Do identyfikacji niezależnych czynników ryzyka niepożądanych wyników pooperacyjnych zastosowano wieloczynnikową regresję logistyczną. Wszystkie zmienne wyjściowe i podłużne uwzględnione w końcowych analizach były kompletne dla 188 uczestników. Puste wpisy w polach warunkowych, takich jak rodzaj powikłania u uczestników bez powikłań stomii lub dowody pomocnicze u uczestników bez ekspozycji na IPV, oznaczały brak wystąpienia lub nieprzystawalność, a nie brak danych; w związku z tym nie przeprowadzono imputacji statystycznej.
Wyniki
Porównanie danych wyjściowych między grupami
Charakterystyka wyjściowa została podsumowana w Tabeli 1. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic między grupami w zakresie wieku, czasu trwania operacji, śródoperacyjnej utraty krwi, średnicy stomii, źródła pozyskania pacjentów, podejścia chirurgicznego ani poziomu wykształcenia; jednak rozkład miesięcznego dochodu gospodarstwa domowego różnił się znacząco między grupami (p < 0,05). Większość cech wyjściowych była porównywalna między grupami, choć miesięczny dochód gospodarstwa domowego różnił się istotnie między grupami.
Porównanie występowania IPV i obiektywnych dowodów pomiędzy grupami
W punkcie wyjściowym przemoc emocjonalna była najczęściej zgłaszanym podtypem IPV w grupie IPV, po niej następowała przemoc fizyczna i kontrola ekonomiczna; 16,7% pacjentów zgłosiło ekspozycję na wszystkie trzy formy. W grupie nie-IPV nie zgłoszono żadnych przypadków IPV. W odniesieniu do dowodów pomocniczych, w 14 przypadkach (25,9%) w grupie IPV istniała dokumentacja medyczna obrażeń związanych z przemocą, w 10 przypadkach (18,5%) przedstawiono dowody fotograficzne obrażeń fizycznych, a w 4 przypadkach (7,4%) zaangażowana była policja, podczas gdy w grupie nie-IPV nie zidentyfikowano takich dowodów. W 6 miesiącu po operacji 45 z 54 uczestników z wyjściowej grupy IPV (83,3%) zgłosiło trwającą IPV, natomiast 9 uczestników (16,7%) nie zgłosiło jej; niemniej jednak wszystkie 54 osoby pozostały w wyjściowej grupie IPV na potrzeby analiz podłużnych. Trzech uczestników zgłaszających nowe formy przemocy było już członkami wyjściowej grupy IPV, a żaden uczestnik z wyjściowej grupy nie-IPV nie zgłosił IPV ani nie zmienił grupy podczas obserwacji (Tabela 2).
Dynamiczne zmiany w pooperacyjnej adaptacji psychologicznej i obiektywnych wskaźnikach fizjologicznych między grupami
Wyniki SAS i SDS były wyższe w grupie IPV podczas wszystkich pięciu ocen pooperacyjnych, podobnie jak stężenia kortyzolu w surowicy (wszystkie wartości p po korekcie Bonferroniego < 0,05); najwyższe średnie stężenie kortyzolu w grupie IPV zaobserwowano w 1. miesiącu po operacji (270,0 ± 46,1 ng/mL). Wyniki ukrwienia błony śluzowej stomii były niższe w grupie IPV w 1. i 3. miesiącu (w obu przypadkach p po korekcie Bonferroniego < 0,05), podczas gdy różnice w 6., 9. i 11. miesiącu nie były istotne statystycznie (Rysunek 2). Test Mauchly’ego wykazał naruszenie sferyczności dla SAS (W = 0,903, p = 0,026) i kortyzolu w surowicy (W = 0,883, p = 0,006), ale nie dla SDS (W = 0,959, p = 0,553); w związku z tym dla SAS i kortyzolu w surowicy raportowano wyniki skorygowane metodą Greenhouse’a i Geissera. Istotne interakcje grupy i czasu zaobserwowano dla SAS (F[3,81, 708,00] = 3,200, p = 0,014) oraz kortyzolu w surowicy (F[3,76, 699,35] = 7,204, p < 0,001), natomiast interakcja dla SDS nie była istotna (F[4, 744] = 1,999, p = 0,093).
Porównanie pooperacyjnych subiektywnych i obiektywnych wyników pielęgniarskich pomiędzy grupami
Częstość występowania powikłań stomii była wyższa w grupie IPV niż w grupie nie-IPV (p < 0,01). W grupie IPV odnotowano również wyższy odsetek ponownych przyjęć do szpitala, dłuższy czas do pierwszej pooperacyjnej mobilizacji, dłuższy pobyt w szpitalu oraz niższą zgodność z zaleceniami dotyczącymi pielęgnacji stomii (p < 0,05). Wyniki subiektywne były podobnie gorsze w grupie IPV, w tym niższy wynik zgodności z zaleceniami pielęgniarskimi (33,9 ± 4,5 vs 39,0 ± 3,5, p < 0,05) oraz niższe wyniki jakości życia w poszczególnych domenach (p < 0,05) (Tabela 3).
Korelacja między wynikiem częstości CTS2 a stężeniem kortyzolu w surowicy
Analiza korelacji Pearsona wykazała dodatnie powiązania między wynikiem częstości CTS2 a stężeniem kortyzolu w surowicy w 1., 3., 6., 9. i 11. miesiącu po operacji (odpowiednio r = 0,535, 0,704, 0,745, 0,672 i 0,604; wszystkie wartości p po korekcie Bonferroniego < 0,001) (Rysunek 3).
Różnice w obiektywnej diagnozie i interwencji w przypadku powikłań stomii pomiędzy grupami
Zapalenie skóry okołostomijne było najczęstszym powikłaniem w grupie IPV (22,2%), po nim wystąpił wypadanie stomii (9,3%) oraz zwężenie stomii (7,4%); zapalenie skóry okołostomijne było również najczęstszym powikłaniem w grupie nie-IPV (6,7%). Większość powikłań zdiagnozowano podczas badania fizykalnego, przy czym 4 przypadki wypadania stomii w grupie IPV potwierdzono dodatkowo za pomocą USG jamy brzusznej. Średnia liczba interwencji związanych z powikłaniami była wyższa w grupie IPV (1,9 ± 0,6 vs 1,2 ± 0,5, p < 0,05), a odsetek pacjentów wymagających interwencji chirurgicznej był również wyższy (13,0% vs 3,7%, p < 0,05) (Tabela 4).
Różnice w częstości występowania IPV i obiektywnych wskaźnikach stresu pomiędzy oddziałami
Najwyższa częstość występowania IPV odnotowana była wśród pacjentek z oddziału Położnictwa i Ginekologii (12/30, 40,0%), następnie na oddziale Chirurgii Kolorektalnej (22/82, 26,8%) oraz Chirurgii Ogólnej (20/76, 26,3%); różnica w częstości występowania IPV pomiędzy oddziałami nie była istotna statystycznie (χ2 = 2.222, p = 0.329). Na każdym z oddziałów średnie poziomy Cor były wyższe w grupie IPV niż w grupie non-IPV we wszystkich pięciu punktach czasowych po operacji (p < 0.05). Wśród pacjentów narażonych na IPV poziomy Cor różniły się pomiędzy oddziałami w 1. miesiącu (F = 5.656, p = 0.006), ale nie w 3., 6., 9. ani 11. miesiącu (p > 0.05) (Tabela 5).
Czynniki ryzyka niepożądanych wyników opieki pielęgniarskiej po operacji
Przeprowadzono wieloczynnikową regresję logistyczną, przyjmując niepożądane wyniki opieki pielęgniarskiej po operacji (wystąpienie powikłań) jako zmienną zależną, a wiek, rodzaj stomii, poziom Cor, status ekspozycji na IPV oraz inne potencjalne czynniki jako zmienne niezależne (Tabela 6). Ekspozycja na IPV była niezależnie powiązana z powikłaniami stomii (OR = 3.764, 95% CI 1.133 – 12.505, p = 0.030), podczas gdy pozostałe predyktory uwzględnione w modelu nie były statystycznie istotne (Tabela 7).
DOSTĘPNOŚĆ DANYCH:
Surowe dane dla niniejszego badania znajdują się w Uzupełniającej Tabeli 1.
Rycina 1: Schemat badania prospektywnego kohortowego. Przedstawia proces przesiewowy uczestników, ocenę IPV, przydział do grup, punkty czasowe obserwacji, gromadzenie wyników oraz analizy statystyczne w badaniu prospektywnym kohortowym. Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Rycina 2: Dynamiczne zmiany w adaptacji psychologicznej i obiektywnych wskaźnikach fizjologicznych po operacji. (A) Zmiany w SAS. (B) Zmiany w SDS. (C) Zmiany w Cor. (D) Zmiany w wyniku transportu krwi błony śluzowej w miejscu stomii. * oznacza p < 0,05 w porównaniu z grupą non-IPV. Porównanie pooperacyjnych trajektorii lęku, depresji, stężenia kortyzolu w surowicy oraz wyników ukrwienia błony śluzowej stomii pomiędzy grupami IPV i non-IPV. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 3: Korelacja między wynikiem częstotliwości CTS2 a poziomem kortyzolu w surowicy. (A) Zależność między Cor a IPV w 1. miesiącu. (B) Zależność między Cor a IPV w 3. miesiącu. (C) Zależność między Cor a IPV w 6. miesiącu. (D) Zależność między Cor a IPV w 9. miesiącu. (E) Zależność między Cor a IPV w 11. miesiącu. Przedstawiono korelacje między wynikami ciężkości IPV opartymi na CTS2 a poziomami kortyzolu w surowicy w 1, 3, 6, 9 i 11 miesiącu po operacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Tabela 1: Porównanie charakterystyki wyjściowej w grupie IPV i grupie bez IPV. Podsumowanie demograficznych, okołooperacyjnych, oddziałowych, społeczno-ekonomicznych i chirurgicznych cech wyjściowych, wraz z nasileniem IPV w grupie IPV. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela 2: Występowanie przemocy ze strony intymnego partnera oraz obiektywne dowody potwierdzające w grupie IPV. Podsumowanie rodzajów IPV, obrażeń związanych z przemocą, obiektywnych dowodów potwierdzających, trwającej przemocy oraz nowo zgłoszonych form przemocy po 6 miesiącach. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela 3: Porównanie pooperacyjnych subiektywnych i obiektywnych wyników pielęgnacyjnych pomiędzy grupami. Porównanie powikłań związanych ze stomą, ponownych hospitalizacji, wskaźników rekonwalescencji, przestrzegania zaleceń pielęgnacyjnych, przestrzegania zaleceń pielęgniarskich oraz wyników jakości życia pomiędzy dwiema grupami. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela 4: Obiektywna diagnoza i interwencje w przypadku powikłań stomii pomiędzy grupami. Porównanie częstości występowania poważnych powikłań stomii, liczby interwencji związanych z powikłaniami oraz konieczności przeprowadzenia interwencji chirurgicznej pomiędzy grupami. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela 5: Tempo ekspozycji na IPV i poziomy kortyzolu w surowicy w różnych oddziałach. Przedstawia wielkość grup IPV i non-IPV oraz seryjne poziomy kortyzolu w surowicy na oddziale chirurgii koloproktologicznej, ginekologii i położnictwa oraz chirurgii ogólnej. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela 6: Przypisanie zmiennych dla wieloczynnikowej analizy regresji logistycznej. Zawiera reguły kodowania i przypisania zmiennych wykorzystane w wieloczynnikowej analizie regresji logistycznej. Kliknij tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela 7: Wieloczynnikowa analiza regresji logistycznej czynników ryzyka niekorzystnych wyników pielęgniactwa pooperacyjnego. Przedstawia współczynniki regresji, testy istotności, ilorazy szans oraz przedziały ufności dla predyktorów niekorzystnych wyników pielęgniactwa pooperacyjnego. Prosimy kliknąć tutaj, aby pobrać ten plik.
Tabela uzupełniająca 1: Surowe dane. W niniejszej tabeli wykazano wszystkie wartości surowych danych wykorzystanych do wykreślenia wykresów i przeprowadzenia analizy. Aby pobrać ten plik, kliknij tutaj.
Dyskusja
Niniejsze prospektywne badanie kohortowe zbadało związek między ekspozycją na przemoc ze strony partnera intymnego (IPV) a rekonwalescencją pooperacyjną u pacjentek z enterostomią w wielu oddziałach. Ekspozycję na IPV stwierdzono u 28,7% uczestniczek. W porównaniu z grupą bez IPV, osoby w grupie IPV wykazywały znacznie wyższe wyniki w skalach lęku i depresji, podwyższone poziomy kortyzolu (Cor) w surowicy w punktach czasowych po operacji oraz niższe wyniki ukrwienia błony śluzowej stomii w wczesnej fazie. Do 11. miesiąca po operacji w grupie IPV odnotowano większą częstość występowania powikłań związanych ze stomią i ponownych hospitalizacji, a także gorsze przestrzeganie zaleceń pielęgnacyjnych i obniżoną jakość życia. Co istotne, w analizach wieloczynnikowych IPV pozostało niezależnym czynnikiem ryzyka niekorzystnych wyników pooperacyjnych.
W odniesieniu do adaptacji psychologicznej, wyniki SAS i SDS w grupie IPV były konsekwentnie wyższe przez cały okres obserwacji, osiągając szczyt w 3. miesiącu. Wzorzec ten jest zgodny z dowodami wskazującymi, że kobiety narażone na psychiczne lub fizyczne IPV doświadczają większego obciążenia objawami lękowymi i depresyjnymi niż kobiety niepoddate w taką ekspozycję14. W kontekście rekonwalescencji pooperacyjnej po enterostomii, niniejsze wyniki dodatkowo wskazują, że wpływ IPV na dostosowanie psychiczne jest zależny od czasu, a efekt ten jest najbardziej wyraźny w wczesnej fazie gojenia stomy. Z punktu widzenia fizjologicznego, stężenia kortyzolu w surowicy pozostały podwyższone w grupie IPV i były dodatnio skorelowane z wynikiem częstotliwości CTS2, co jest zgodne z wcześniejszymi doniesieniami o zaburzonej regulacji kortyzolu u kobiet narażonych na IPV15. Wyniki te, rozszerzone na pacjentki po enterostomii, wspierają mechanistyczną ścieżkę, w której chroniczny stres związany z przemocą może upośledzać wczesną regenerację fizjologiczną, w tym zaburzać perfuzję błony śluzowej stomy.
Wyniki pielęgnacyjne były również znacznie gorsze u pacjentek narażonych na IPV. W grupie IPV odnotowano wyższy odsetek powikłań związanych ze stomią niż w grupie bez IPV, co rozszerza szersze dyskusje pielęgniarskie wzywające do skuteczniejszej identyfikacji IPV i lepszych reakcji na to zjawisko16. Niższe przestrzeganie zaleceń dotyczących pielęgnacji stomii oraz opieki pielęgniarskiej zaobserwowane w grupie IPV mogło przyczynić się do wyższego odsetka powikłań, choć obecny charakter obserwacyjny badania nie pozwala na ustalenie mediacji ani związku przyczynowo-skutkowego. Interpretacja ta jest zgodna z dowodami wskazującymi, że ustrukturyzowana edukacja w zakresie stomii oraz większa biegłość w samoopiece wiążą się z mniejszą liczbą powikłań związanych ze stomią17,18. Ponadto opóźnione uruchomienie pacjentek i dłuższy pobyt w szpitalu w grupie IPV sugerują ograniczony udział w działaniach rehabilitacyjnych oraz wyższe wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej. Z perspektywy międzyoddziałowej narażenie na IPV wydawało się najczęstsze na oddziale ginekologii i położnictwa, podczas gdy poziomy kortyzolu u pacjentek narażonych na IPV różniły się między oddziałami w 1. miesiącu, lecz w późniejszym czasie były podobne. Wzór ten sugeruje, że IPV może wywierać szeroko spójny fizjologiczny efekt stresu w różnych oddziałach leczenia chorób podstawowych, co uzasadnia wprowadzenie skoordynowanych ścieżek przesiewowych i reakcyjnych. Większość poprzednich badań ograniczała się do jednego oddziału i nie odzwierciedlała tak wspólnych cech pomiędzy oddziałami19,20. Jednakże niektóre badania sugerowały, że wpływ IPV na wyniki może być moderowany przez wsparcie społeczne21, lecz ta zmienna moderująca nie została uwzględniona w niniejszym badaniu i wymaga dalszej eksploracji.
W oparciu o te wyniki w ramach rutynowej opieki można rozważyć wprowadzenie międzyoddziałowego mechanizmu przesiewowego w kierunku IPV, idealnie w ciągu 1 tygodnia po operacji. Zwiększone wsparcie psychologiczne w ciągu pierwszych 3 miesięcy po operacji, wraz z indywidualną edukacją w zakresie pielęgnacji stomii i wsparciem w przestrzeganiu zaleceń, może być szczególnie istotne dla pacjentów narażonych na IPV. Badanie to ma kilka ograniczeń. Jako badanie kohortowe przeprowadzone w jednym ośrodku, może mieć ograniczoną generalizowalność zewnętrzną. Ocena IPV opierała się na samoopisie uzupełnionym o częściowe dowody obiektywne, co stwarza możliwość niedoszacowania oraz błędu pamięci. Ponadto brak formalnego zaślepienia osób oceniających mógł wprowadzić błąd pomiaru, zwłaszcza w przypadku wyników opartych na kwestionariuszach. Obserwacja trwająca 11 miesięcy nie obejmuje wyników długoterminowych przekraczających 1 rok. Nie oceniono potencjalnych mediatorów ani moderatorów (np. wsparcia społecznego i stylu radzenia sobie). Chociaż zastosowano korektę Bonferroniego do powtarzanych porównań w konkretnych punktach czasowych dla każdego wyniku podłużnego oraz do pięciu analiz korelacji, nie dokonano globalnej korekty dla wszystkich odrębnych wyników wtórnych; dlatego przy interpretacji wyników wtórnych należy wziąć pod uwagę rezydualne ryzyko błędu typu I. Stworzona na potrzeby badania skala przestrzegania zaleceń pielęgniarskich nie przeszła formalnej zewnętrznej walidacji psychometrycznej, co ogranicza porównywalność i interpretację tego eksploracyjnego wyniku. Przyszłe badania powinny rozważyć projekty wieloośrodkowe z większymi próbami, dłuższym okresem obserwacji oraz dodatkowymi zmiennymi psychospołecznymi, aby doprecyzować ścieżki przyczynowe i cele interwencji.
Podsumowując, IPV wiązało się z większymy psychologicznym stresem pooperacyjnym, upośledzoną regeneracją fizjologiczną oraz gorszymi efektami pielęgnacyjnymi u kobiet z enterostomią i pozostawało niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia niekorzystnych wyników pooperacyjnych. Włączenie badań przesiewowych w kierunku IPV oraz ukierunkowanego wsparcia do międzyoddziałowych ścieżek opieki pooperacyjnej może poprawić rehabilitację i jakość życia w tej populacji.
Oświadczenia
Autorzy oświadczają, że nie mają żadnych znanych konfliktów interesów finansowych ani relacji osobistych, które mogłyby wpłynąć na prace opisane w niniejszej publikacji.
Podziękowania
Niniejsze badanie było wspierane przez Xiamen Science and Technology Project (numer grantu 3502Z20254ZD1085).
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Skala oceny stomii medycznej | Opracowanie własne (zwalidowane) | N/A | Ocena ukrwienia błony śluzowej stomii |
| Czytnik mikropłytek | BioTek Instruments (Agilent) | ELx800 | Wykorzystywany do pomiaru absorbancji w teście ELISA |
| Wirówka chłodząca | Eppendorf | 5810R | Separacja surowicy |
| Zrewidowane Skale Taktyk Konfliktu (CTS2) | Western Psychological Services (WPS) | CTS2-Manual | Wykorzystywane do oceny narażenia na przemoc ze strony partnera intymnego |
| Skala Samooceny Lęku (SAS) | Chinese Academy of Medical Sciences | N/A | Znormalizowany kwestionariusz |
| Skala Samooceny Depresji (SDS) | Chinese Academy of Medical Sciences | N/A | Znormalizowany kwestionariusz |
| Zestaw ELISA do oznaczania kortyzolu w surowicy | Elabscience Biotechnology (China) | E-EL-H1585 | Ilościowe oznaczenie poziomów kortyzolu |
| Oprogramowanie do analizy statystycznej | IBM SPSS Statistics | Version 26.0 | Analiza danych |
Bibliografia
- Ko HF, Wu MF, Lu JZ. A randomized control study: The effectiveness of multimedia education on self-care and quality of life in patients with enterostomy. Int Wound J. 2023;20(10):4244-52.
- Liao Y, et al. Social isolation profiles and conditional process analysis among postoperative enterostomy patients with colorectal cancer. BMC Psychol. 2024;12(1):782.
- Kyle J. Intimate Partner Violence. The Medical Clinics of North America. 2023;107(2):385-95.
- Halloran EC, Ho TF. Intimate Partner Violence. Am Fam Physician. 2025;112(1):62-71.
- Ali T, et al. Intimate partner violence against women: a comprehensive depiction of Pakistani literature. East Mediterr Health J. 2021;27(2):183-94.
- The Lancet P. Intimate partner violence and trauma. Lancet Psychiatry. 2022;9(6):423.
- Scott S, Brameier DT, Tryggedsson I, Suneja N, Stenquist DS, Weaver MJ, et al. Intimate partner violence: An updated review of prevalence, identification, and screening tools for orthopedic surgeons and training in medical education. Injury. 2024;55(10):111800.
- Mojahed A, et al. Intimate partner violence against women in the Arab countries: a systematic review of risk factors. Trauma Violence Abuse. 2022;23(2):390-407.
- Osborn M, Rajah V. Understanding formal responses to intimate partner violence and women's resistance processes: a scoping review. Trauma Violence Abuse. 2022;23(5):1405-19.
- Smith C, Murray A. Addressing caregiver intimate partner violence in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 2025;41(6):489-95.
- Capinha M, Rijo D, Matos M, Pereira M. Interpartner agreement on intimate partner violence reports: evidence from a community sample of different-sex couples. Assessment. 2024;31(5):980-93.
- Dunstan DA, Scott N. Assigning clinical significance and symptom severity using the Zung scales: levels of misclassification arising from confusion between index and raw scores. Depress Res Treat. 2018;2018:9250972.
- Cocks K, Wells JR, Johnson C, Schmidt H, Koller M, Oerlemans S, et al. Content validity of the EORTC quality of life questionnaire QLQ-C30 for use in cancer. Eur J Cancer. 2023;178:128-38.
- Stefania C, Rogier G, Beomonte Zobel S, Velotti P. The relation of anxiety and avoidance dimensions of attachment to intimate partner violence: A meta-analysis about victims. Trauma Violence Abuse. 2023;24(2):1047-62.
- Romero-Martinez A, et al. Hormonal differences in intimate partner violence perpetrators when they cope with acute stress: a pilot study. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(11).
- Jack SM, Wilson D, Bradbury-Jones C. Advancing nursing's response to the wicked problem of intimate partner violence. J Adv Nurs. 2023;79(4):e18-e20.
- Yeo H, Park H. Benefits of a single-session, in-hospital preoperative education program for patients undergoing ostomy surgery: a randomized controlled trial. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2023;50(4):313-318.
- Wang Y, et al. Effect of enterostomal therapist-led visual health education combined with peer education on the self-nursing ability, quality of life, and peristomal complications in patients with a permanent colostomy. Patient Prefer Adherence. 2024;18:1271-1280.
- Barez MA, Goudarzi F, Sharifi N, Ahmadi A, Sharifi A, Moradi M, et al. Investigating the relationship between intimate partner violence, reproductive health, and pregnancy outcome: a systematic review. Reprod Health. 2025;22(1):255.
- Kifle ME, Aychiluhm SB, Anbesu EW. Global prevalence of intimate partner violence during the COVID-19 pandemic among women: systematic review and meta-analysis. BMC Women's Health. 2024;24(1):127.
- Davies RL, Rice K, Rock AJ. The extended social network-oriented support model for intimate partner violence survivors. Int J Ment Health Nurs. 2024;33(6):2394-9.