W niniejszym opracowaniu przedstawiamy trzy jednoportowe protokoły endoskopowe dekompresji lędźwiowej. Techniki te obejmują mikrodysektomię międzyblaszkową, laminektomię międzyblaszkową oraz mikrodysektomię przezotworową.
Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.
Artykuł metodologiczny
Jednoportalowe techniki endoskopowe dekompresji lędźwiowej: mikrodyscektomia międzyblaszkowa, laminektomia międzyblaszkowa i mikrodyscektomia transforaminalna
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Endoskopowa chirurgia kręgosłupa umożliwia ukierunkowaną dekompresję nerwów za pomocą najmniejsza ilość tkanki uszkodzenie struktur przykręgosłupowych w porównaniu z innymi technikami operacji kręgosłupa. Choć z minimalna wizualizacja, endoskopowa chirurgia kręgosłupa może być wymagające Ten artykuł przedstawia krok po kroku przegląd trzech klucz uniportal lędźwiowy techniki endoskopowe: mikrodysektomia interlaminarna, laminektomia interlaminarna oraz mikrodysektomia transforaminalna. Poprzez zintegrowane nagrania operacyjne, filmy zademonstrować wskazania, trajektoria portu oraz krytyczne punkty orientacyjne anatomiczne charakterystyczne dla każdego podejścia.
Przedstawiono technikę mikrodysektomii międzyblaszkowej w przypadku przepuklin krążka międzykręgowego położonych pośrodkowo i przyśrodkowo, kładąc nacisk na bezpieczne oddzielenie więzadła żółtego, ochronę opony twardej oraz bezpośrednie usunięcie fragmentu pod kontrolą endoskopową. Segment laminektomii międzyblaszkowej szczegółowo opisuje postępowanie w przypadku zwężenia centralnego i bocznej recesji, podkreślając etapowe usuwanie kości, dekompresję korzeni przechodzących i wychodzących oraz kontrolowaną hemostazę w ograniczonym korytarzu. Sekwencja mikrodysektomii transforaminalnej demonstruje dostęp przez trójkąt Kambina, foraminoplastykę oraz celowane wycięcie fragmentu bez naruszania kanału kręgowego. Wskazówki operacyjne koncentrują się na ustawieniu portu, kontroli irygacji i unikaniu uszkodzeń nerwów, uzupełnione o omówienie ergonomicznego ułożenia dłoni oraz rozwiązywanie problemów śródoperacyjnych.
Wspólnie te demonstracje wideo stanowią kompleksowy materiał referencyjny dla chirurgów przechodzących na endoskopowe operacje kręgosłupa lędźwiowego. Poprzez standaryzację kroków proceduralnych i podkreślenie orientacji anatomicznej, ten artykuł metodologiczny ma na celu zwiększenie powtarzalności, poszerzenie biegłości technicznej oraz promowanie bezpiecznego wdrażania endoskopowej dekompresji w patologiach krążków międzykręgowych i kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym.
Wprowadzenie
Endoskopowa chirurgia krążka międzykręgowego została opracowana w latach 70. XX wieku i reprezentuje trend zmierzający ku małoinwazyjnym podejściom chirurgicznym1. Neurochirurgia znajduje się na czele postępu technologicznego, a każde kolejne pokolenie wprowadza nowe narzędzia, które poprawiają precyzję chirurgiczną, wydajność oraz wyniki kliniczne2. Połączenie wizualizacji endoskopowej z zewnętrznymi monitorami rozszerzyło zastosowanie tego podejścia chirurgicznego z patologii lędźwiowych na piersiowe i szyjne3.
Endoskopowa chirurgia kręgosłupa zyskuje na popularności dzięki swojej precyzji i małoinwazyjnemu podejściu do powszechnych schorzeń kręgosłupa, takich jak przepuklina krążka międzykręgowego. Metody te zostały rozszerzone o resekcję guzów, zakażenia oraz niestabilność segmentarną4. Technika ta oferuje szereg zalet, w tym minimalne uszkodzenie tkanek, skrócenie czasu hospitalizacji oraz lepsze wyniki leczenia pacjentów. Podejście endoskopowe polega na starannym rozcięciu tkanek, seryjnym rozszerzaniu oraz wprowadzeniu kaniuli roboczej5. Po ustawieniu w odpowiedniej pozycji endoskop jest wprowadzany w głąb, a tkanki miękkie są preparowane aż do momentu zwizualizowania właściwej trajektorii i punktów orientacyjnych anatomii.
Badania wykazują pozytywne wyniki u pacjentów, a najnowsze analizy wskazują na porównywalne, a nawet lepsze rezultaty kliniczne w zestawieniu z tradycyjną otwartą mikrodysektomią5. Jednym z ograniczeń podejść endoskopowych przywoływanym przez chirurgów jest trudność w wizualizacji anatomii oraz w potwierdzeniu prawidłowej lokalizacji, trajektorii i percepcji głębi6. Wyzwania te są szczególnie widoczne na wczesnym etapie szkolenia oraz podczas samodzielnej praktyki, gdy liczba punktów orientacyjnych w anatomii lub wytycznych ułatwiających podejmowanie decyzji jest ograniczona.
Główny cel i zamierzenie edukacyjne niniejszego opracowania są dwukierunkowe. Po pierwsze, naszym celem jest dostarczenie odtwarzalnego, wizualnego przewodnika krok po kroku po technikach endoskopowych stosowanych w dekompresji lędźwiowej. Po drugie, dążymy do poprawy standaryzacji procedur przy jednoczesnej walidacji skuteczności endoskopowej chirurgii kręgosłupa. Przedstawiamy trzy kluczowe techniki wraz z instrukcjami krok po kroku i odpowiadającą im dokumentacją wizualną. Techniki te obejmują: mikrodysektomię interlaminarną, laminektomię interlaminarną oraz mikrodysektomię transforaminalną. Niniejsze opracowanie wypełnia istotne luki w literaturze, zapewniając przejrzystą wizualizację każdej z technik, standaryzację procedur z określonymi punktami orientacyjnymi anatomicznymi oraz wartość szkoleniową dla chirurgów dążących do udoskonalenia swoich podejść endoskopowych. Nasza praca łączy opis techniczny z dowodami wizualnymi, co, w naszej opinii, służy zarówno jako walidacja tych technik, jak i praktyczny przewodnik po ich implementacji.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Protokół
Niniejszy protokół został opracowany zgodnie z wytycznymi komisji etyki badań z udziałem ludzi Uniwersytetu Kalifornijskiego i przeprowadzony zgodnie z Deklaracją Helsińską.
1. Laminektomia międzyblaszkowa (Rysunek 1)
- Zlokalizuj przestrzeń wewnątrzlamelarną.
- Zidentyfikuj dolna krawędź blaszki czaszkowej. Jest to punkt początkowy punkt procedury.
- Wykonaj ipsilateralną laminektomię kręgu L4.
- Wywierć otwór w dolnej krawędzi blaszki czaszkowej, postępowanie bocznie do przyśrodkowo i wydłużanie w kierunku czaszkowym, jednocześnie wykonując podcięcie u podstawy wyrostka kolczystego.
- W celu bezpiecznej ochrony opony twardej należy pozostać poza więzadłem żółtym do czasu całkowitego usunięcia kości. Należy unikać wiercenia centralnie bez orientacji.
- Wyznacz linię środkową więzadła żółtego.
- Zidentyfikuj linia środkowa więzadła żółtego. Te przełomowe przewodniki bezpieczny flavektomia or dekompresję nerwów.
- Wykonaj wiercenie przeciwstronne.
- Po stronie przeciwległej, wywierć otwór i zcień górną przyśrodkową krawędź blaszki ogonowej, aż do odsłonięcia więzadła żółtego wzdłuż krawędzi blaszek.
- Należy prowadzić ciągłe przemywanie w celu usunięcia pyłu kostnego, poprawy widoczności oraz zminimalizowania urazów termicznych.
- Oddziel przeciwległe więzadło żółte.
- Za pomocą kleszczy Kerrisona, identyfikować miejsca przyczepu więzadła flavum i oddzielić je od guzowych krawędzi ogonowych.
- Należy starannie oddzielić więzadło od kość bez trakcji opony twardej.
- Wykonaj wiercenie ipsilateralne.
- Wykonaj dodatkowe wiercenie w bliźniakach po stronie ipsilateralnej w razie potrzeby, aby powiększyć pole operacyjne i zapewnić całkowite usunięcie więzadła żółtego oddziały
- Oddziel więzadło żółte od strony ipsilateralnej.
- Za pomocą kleszczy Kerrisona oddziel więzadło żółte od przednich krawędzi kostnych.
- W przypadkach przerostu lub zwapnień należy przeprowadzić ostrożną dyssekcję podwięzadłową, aby uniknąć rozdarć opon trwałych.
- Usunąć flavum.
- Zastosowanie przysadki mózgowej kleszczyki kostne aby chwycić i usunąć uwolnione więzadło żółte, zazwyczaj pracując w kierunku od dołu ku górze, w celu otwarcia przestrzeni zewnątrzoponowej.
- Odsłoń tkankę tłuszczową zewnątrzoponową o charakterystycznym połysku, aby potwierdzić bezpieczne przeprowadzenie dyssekcji do przestrzeni zewnątrzoponowej.
- Całkowita laminektomia.
- Delikatnie zmobilizuj elementy nerwowe za pomocą tępego rozdzielacza i potwierdź, że worek oponowy oraz korzenie nerwowe są swobodnie ruchome, wskazujący odpowiednia dekompresja.
- Opanuj krwawienie znadtwardówkowe za pomocą koagulacja elektrokoagulacyjna lub trombina.
- Po uzyskaniu hemostazy wycofaj kaniulę roboczą i zamknij nacięcie skóry pojedynczym szwem wchłanialnym. i klej tkankowy
2. Interlaminarna mikrodysektomia (Rysunek 2)
- Orientacja i wizualizacja
- Ustanowić dostęp międzywarstwowy za pomocą kaniuli roboczej oraz określić orientację i widoczność poprzez kauteryzację i irygację.
- Udoskonalić chirurgiczne widoczność pola operacyjnego i hemostaza poprzez kauteryzację.
- Usunąć tkankę miękką.
- Wypreparować tkanka miękka i mięśnie przykręgosłupowe przy użyciu kauteryzacja bipolarna i kleszczyki przysadkowe do ustanowić wolny korytarz roboczy. Kontynuuj, aż do odsłonięcia więzadła żółtego. Na poziomie L5/S1 okno międzyblaszkowe jest zazwyczaj wystarczająco szerokie, aby dostęp do przestrzeni krążka międzykręgowego nie wymagał wiercenia.
- Wykonaj resekcję więzadła żółtego
- Należy ostrożnie naciąć i wyciąć więzadło żółte. Następnie należy poszerzyć ubytek w więzadle żółtym i odsłonić oponę twardą oraz korzeń nerwowy za pomocą mikrokleszczyków krawędziowych. or kleszczyki Kerrisona.
- Poszerzyć kanał przez więzadło żółte w sposób uznany niezbędne za pomocą kleszczy Kerrisona.
- Mobilizacja struktur nerwowych
- Zidentyfikuj krawędź boczną korzenia nerwowego oraz oponę twardą sac. Za pomocą mikro kleszczyków kostnych (Micro-rongeurs) zbadaj i usuń błonę okołonerwową. Zidentyfikuj worek oponowy oraz korzeń nerwowy w miejscu, w którym wchodzą w obszar czysty widok
- Wprowadź tępą sondę do otworu międzykręgowego, aby zmobilizować korzeń nerwowy. Delikatnie odsunięcie nerw za pomocą retraktora do korzeni nerwowych i ostrożnie sonduj we wszystkich kierunkach, aby potwierdzić, że nerw jest wolny od otaczających go tkanek. Ustanowić wyraźny obraz przepukliny krążka międzykręgowego.
- Otwórz pierścień włóknisty i usuń krążek międzykręgowy.
- Wsuń kaniulę głębiej w przestrzeń międzyblaszkową wykonać okno, odsunąć struktury nerwowe i odsłonić przepuklinę krążka międzykręgowego.
- Usunąć materiał przepukliny krążka międzykręgowego za pomocą kleszczyków w stopniowo w celu dekompresji elementów nerwowych.
- Należy sprawdzić, czy występuje przepuklina resztkowa.
- Obróć kaniulę, aby uwidocznić wszystkie kąty przestrzeni krążka międzykręgowego. Zidentyfikuj i usuń pęsetą wszelkie pozostałości materiału przepuklinowego, aby zapewnić pełną dekompresję.
- Potwierdź prawidłową dekompresję.
- Potwierdź prawidłową dekompresję, upewniając się, że korzeń nerwowy jest rozluźniony i porusza się swobodnie, a worek oponowy wykazuje pulsację. Sygnalizuje to koniec procedury.
- Zatamuj krwawienie za pomocą środki ablacyjne i hemostatyczne. Przeprowadzić końcową inspekcję, Potwierdź nerw jest odkompresowany i aby nie wystąpiło krwawienie pozostałości
3. Mikrodysektomia przezotworowa (Rysunek 3)
- Ustal orientację przezotworową i zoptymalizuj wizualizację.
- Ustanowienie dostępu transforaminalnego oraz określenie orientacji i widoczności poprzez kauteryzację i irygację.
- Wypalić krwawiące naczynia w celu usprawnienia chirurgicznego dziedzina widoczność przy jednoczesnym uzyskaniu hemostazy.
- Przeprowadzić debulking i potwierdzić anatomię.
- Usuń nadmiar otaczającej tkanki i zidentyfikować kluczowe punkty orientacyjne, do których należą: pień tylny, wyrostek stawowy górny, materiał krążka międzykręgowego oraz przechodzący korzeń nerwowy.
- Precyzyjna identyfikacja zapobiega uszkodzeniom nerwów oraz przerwaniom opony twardej.
- Wykonaj uwolnienie pierścienia włóknistego i dyskektomię.
- Usunąć zwłókniałe zrosty mocujące fragment krążka międzykręgowego do struktur nerwowych, używając kleszczyków kuretażowych do endoskopii.
- Zmobilizować struktury nerwowe i uwolnić je zrostów oraz tkanki włóknistej, używając stępionych sond lub końcówek pola endoskopowego.
- Po zmobilizowaniu należy usunąć fragmenty za pomocą endoskopowy kleszczyki Kerrisona wycinaki. Cykluj pomiędzy nimi narzędzia w razie potrzeby.
- Potwierdź prawidłową dekompresję.
- Wykonaj końcowe dekompresja Sukces potwierdzają dwa punkty końcowe: pulsacja worka oponowego wskazuje ucisk zostaje zniesiony, a swobodny ruch korzenia nerwowego bez efektu uwięźnięcia potwierdza prawidłową dekompresję.
- Potwierdzić poprzez wprowadzenie tępej sondy powyżej i poniżej korzenia nerwu.
- Osiągnij hemostazę i przeprowadź końcową kontrolę.
- Tamowanie krwawienia z użyciem częstotliwości radiowej ablacja or środki hemostatyczne.
- Przeprowadź końcową kontrolę, potwierdź nerw jest odsprężone i uzyskać hemostazę.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Wyniki
Badanie objęło trzech pacjentów, u których zastosowano małoinwazyjną metodę endoskopową w celu przeprowadzenia dekompresji lędźwiowej w następstwie przepukliny dysku. U wszystkich trzech pacjentów odnotowano ustąpienie objawów, co zostało udokumentowane w notatkach z przebiegu leczenia. Wizualizacja śródoperacyjna za pomocą endoskopu potwierdziła dekompresję worka oponowego i/lub korzenia nerwowego.
W przypadku laminektomii międzywyrostkowej zidentyfikowano przestrzeń międzywyrostkową, a nastę...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Dyskusja
Przepuklina krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym odpowiada za 5% zaburzeń dolnego odcinka kręgosłupa i pozostaje jednym z najczęstszych wskazań do operacji kręgosłupa7. U pacjentów z bólem radikularnym i bez ciężkich deficytów neurologicznych zaleca się leczenie zachowawcze przez 4–6 tygodni. W przypadku pacjentów z postępującymi lub utrzymującymi się objawami mimo zachowawczej terapii nieoperacyjnej wskazana jest mikrodysektomia. Mikrodysektomię wykonuje się tradycyjnie metodą otwartą, jed...
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Oświadczenia
Dr Richard Price zajmuje się nauczaniem i konsultacjami dla firm Joimax, Stryker oraz VB Spine. Pozostali autorzy nie zgłosili żadnych konfliktów interesów.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Mobilna jednostka fluoroskopowa w układzie C (OEC) | GE HealthCare | https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging | Śródoperacyjna fluoroskopia lędźwiowa; model OEC zależnie od placówki |
| ChloraPrep | BD (Becton Dickinson) | 930815 | Antyseptyk do skóry; chirurgiczny preparat na bazie gluconianu chlorheksydyny i alkoholu izopropylowego |
| Dermabond Advanced | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | Klej tkankowy; miejscowe zamykanie rany skóry |
| Wiertło diamentowe, końcówka kulista (abrasor) | Joimax | JSBDA323534C | Endoskopowe usuwanie kości; 3.5 x 320 mm, również 4.5 x 265 mm (JSBDA27454C) |
| Głowica kamery endoskopowej (178) z łącznikiem | Stryker | 178 | Wideoendoskopia |
| Szybkoobrotowe wiertło i końcówka szavera (Shrill) | Joimax | https://www.joimax.com/en/shrill/ | Usuwanie kości i tkanek miękkich; napęd wiertła diamentowego |
| iLESSYS Pro | Joimax | https://www.joimax.com/en/ilessys/ | Interlaminarny system endoskopowy; endoskop z kanałem roboczym i zestaw narzędzi (kleszczyki kuretażowe, kleszczyki Endo-Kerrison); dostęp interlaminarny |
| Zestaw drenów do irygacji (Versicon) | Joimax | JTSB350D | Jednorazowy; do pompy irygacyjnej Versicon JISP30 |
| Igła Jamshidi (1 G x 6 in) | BD (Becton Dickinson) | DJ6011X | Igła do dostępu do kości; przezskórny dostęp kostny |
| Surgiflo | Ethicon (Johnson & Johnson) | 294 | Macierz hemostatyczna z trombiną (płynna macierz hemostatyczna stosowana z trombiną rekombinowaną [Recothrom]) |
| Zestaw do dostępu transforaminalnego z 3 rozwiertakami (TESSYS) | Joimax | TDAK020 | Seryjne rozszerzacze i rozwiertaki do foraminoplastyki |
| Transforaminalny system endoskopowy (TESSYS) | Joimax | https://www.joimax.com/en/tessys/ | Endoskop z kanałem roboczym i zestaw narzędzi (chwytaki, przecinaki, kleszczyki Endo-Kerrison); dostęp transforaminalny |
| Vaporflex | Joimax | JVP32024 | Bipolarna sonda radiofrekwencyjna; końcówka kulista; 320 mm i 275 mm (JVP28024); hemostaza i ablacja tkanek |
| Vicryl Plus | Ethicon (Johnson & Johnson) | VCP864D | Sznur wchłanialny, polyglactin 910 (3-0, 18 in); zamykanie tkanek podskórnych i skóry |
Bibliografia
- Heo DH, Kim HS, Whang YH, Lee DC, Lim K. History of endoscopic spine surgery: where did it all begin? Development of indications and techniques. Spine J. 2026;26(3):467-478.
- Vaishnav AS, Othman YA, Virk SS, Gang CH, Qureshi SA. Current state of minimally invasive spine surgery. J Spine Surg. 2019;5(Suppl 1):S2-S10.
- Hahn BS, Park JY. Incorporating new technologies to overcome the limitations of endoscopic spine surgery: navigation, robotics, and visualization. World Neurosurg. 2021;145:712-721.
- Ahn Y. A historical review of endoscopic spinal discectomy. World Neurosurg. 2021;145:591-596.
- Kapetanakis S, Chatzivasiliadis M, Gkantsinikoudis N, Pazarlis K. Full-endoscopic lumbar discectomy: a review of the surgical techniques, indications and anatomical considerations. J Clin Med. 2025;14:8961.
- Kwon B, Moon A. Advances in endoscopic lumbar spine surgery: a comprehensive review of the techniques used for the treatment of lumbar disc herniations and spinal stenosis and lumbar spinal fusion. Spine J. 2026;26(3):457-466.
- Sayed D, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) evidence-based clinical guideline of interventional treatments for low back pain. J Pain Res. 2022;15:3729-3832.
- Overdevest GM, et al. Tubular discectomy versus conventional microdiscectomy for the treatment of lumbar disc herniation: long-term results of a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(12):1008-1016.
- Yong JH, Wang E, Chin BZ, Hey HWD. Full-endoscopic versus microscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis of 4,186 cases. Spine J. 2026;26(5):981-995.
- Rajamani PA, et al. A 2-year outcomes and complications of various techniques of lumbar discectomy: a multicentric retrospective study. World Neurosurg. 2021;156:e319-e328.
- Olinger C, et al. Initial learning curve after switching to uniportal endoscopic discectomy for lumbar disc herniations. Eur Spine J. 2023;32:2694-2699.
- Chang H, et al. Comparison of full-endoscopic foraminoplasty and lumbar discectomy (FEFLD), unilateral biportal endoscopic (UBE) discectomy, and microdiscectomy (MD) for symptomatic lumbar disc herniation. Eur Spine J. 2023;32:542-554.
- Di L, et al. A systematic review and meta-analysis of preoperative characteristics and postoperative outcomes in patients undergoing endoscopic spine surgery: Part I endoscopic microdiscectomy. J Clin Med. 2025;14:6757.
- Jiang X, Zhou X, Xu N. Clinical effects of transforaminal and interlaminar percutaneous endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: a retrospective study. Medicine (Baltimore). 2018;97:e13417.
- Kim JS, et al. Unilateral bi-portal endoscopic decompression via the contralateral approach in asymmetric spinal stenosis: a technical note. Asian Spine J. 2021;15:688-700.
- Kim HS, Wu PH, Jang IT. Lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression outside-in approach: a proctorship guideline with 12 steps of effectiveness and safety. Neurospine. 2020;17(Suppl 1):S99-S109.
- Li C, et al. En bloc resection of the ligamentum flavum for bilateral decompression in unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: a 2-year follow-up study. J Orthop Surg Res. 2024;19:815.
- Park CW, Oh JYL. Biportal endoscopic en bloc removal of the ligamentum flavum for spinal stenosis: nuances for the "butterfly" technique. Asian Spine J. 2024;18(4):587-593.
- Trathitephun W, et al. Intraoperative management of iatrogenic durotomy in endoscopic spine surgery: a systematic review. Neurospine. 2024;21(3):756-766.
- Kim HS, et al. Incidental durotomy during endoscopic stenosis lumbar decompression: incidence, classification, and proposed management strategies. World Neurosurg. 2020;139:e13-e22.
- Liu D, Mobbs RJ. Risk analysis of neurological deterioration associated with fluid insufflation in uniportal spine endoscopy: a case series and literature review. Int J Spine Surg. 2025;19(3):279-287.
- Vargas RAA, et al. Durotomy- and irrigation-related serious adverse events during spinal endoscopy: illustrative case series and international surgeon survey. Int J Spine Surg. 2023;17(3):387-398.
- Farshad M, et al. Intra-, epidural and intracranial pressure changes during interlaminar endoscopy, with and without dural tear. Neurospine. 2025;22(2):583-591.
- Kim HS, et al. Complications and limitations of endoscopic spine surgery and percutaneous instrumentation. Indian Spine J. 2020;3:78-85.
Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.
Przedruki i uprawnienia
