Hybrydowe, endoskopowo-laparoskopowe leczenie perforacji wykonanej za pomocą kolonoskopii w sakusu przepuszczenia pachwinowego

Podsumowanie

Ten raport z przypadku pokazuje ścieżkę wielodyscyplinarnego zarządzania dla rzadkiego, ziarniniaka lekoopornego przebicia jelita grubego uwięzionego w worku przepuszczalnym pachwinowym, stosując hybrydową strategię natychmiastowego endoskopowego zamknięcia, po której następuje ostateczna resekcja laparoskopowa.

Streszczenie

Kolonoskopia jest złotym standardem w badaniu przesiewowym raka jelita grubego, jednak wiąże się z ryzykiem perforacji ziarnkowicowatej. Rzadki, niebezpieczny podtyp polega na uwięzieniu kolonoskopu i perforacji w worku przepukliny pachwinowej, mechanicznie napędzany przez "efekt zawiasowy" podczas wycofania. Ograniczony przestrzeń anatomiczna często maskuje typowe objawy otrzewnowe, utrudniając rozpoznanie. Przedstawiamy przypadek 71-letniego mężczyzny (wskaźnik masy ciała: 24,2 kg/m²) przechodzącego rutynowe badanie przesiewowe kolonoskopowe. Podczas wycofania wystąpił znaczny opór w okolicy okrężnicy sigmoidowej, ujawniając 1,0 cm pełnowarstwowy defekt. Początkowo zastosowana została natychmiastowa strategia endoskopowego "kontroli uszkodzeń" z wykorzystaniem techniki ściągania szwu z wnętrza endoskopii łączącej nylonową pętlę z tytanowymi zacięciami w celu ostrych zamknięcia defektu w ciągu 15 minut. Istotne jest to, że awaryjne tomograficzne badanie komputerowe z kontrastem przeprowadzone godzinę po wydarzeniu zidentyfikowało przebite segmentom więzione w 4 cm worku przepukliny pachwinowej lewej, sugerując badanie chirurgiczne zamiast wyłącznie konserwatywnego obserwowania ze względu na ryzyko niedokrwienia narządów wewnętrznych. W konsekwencji pacjent przeszedł laparoskopowe częściowe usunięcie 10 cm segmentu okrężnicy sigmoidowej i wysokie zamknięcie worku przepukliny z zamknięciem pierścienia wewnętrznego pod stabilnym ciśnieniem 12 mmHg w otrzewnej (czas operacji: 165 min; utrata krwi: 15 mL). Pacjent powrócił do zdrowia bez powikłań i został wypisany w siódmy dzień po operacji. Zmierzone powtórki po 1 i 3 miesiącach potwierdziły pełne funkcjonalne powrót do zdrowia i zerowy wskaźnik nawrotu. Ten przypadek podkreśla potrzebę przedproceduralnej oceny przepuklin i sugeruje, że hybrydowe podejście, łączące natychmiastowe endoskopowe powstrzymanie z zaplanowanym naprawianiem chirurgicznym, może stanowić wykonalną alternatywną ścieżkę zarządzania tą rzadką sytuacją awaryjną.

Wprowadzenie

Kolonoskopia jest powszechnie uważana za złoty standard w wykrywaniu, diagnozowaniu i interwencji terapeutycznej w raku jelita grubego (CRC). Wraz z globalnym zwiększeniem inicjatyw dotyczących przesiewowych badań CRC, liczba zabiegów kolonoskopowych wzrosła dramatycznie. Chociaż kolonoskopia jest ogólnie bezpieczna, nadal jest to zabieg inwazyjny z natury związany z ryzykiem proceduralnym. Perforacja, wskazana przez American College of Gastroenterology (ACG) jako jeden z najcięższych niepożądanych zdarzeń, występuje w 0,01–0,1% diagnostycznych kolonoskopii i do 0,3% zabiegów terapeutycznych^1,2. Większość perforacji jatrogennych dotyczy okrężnicy sigmoidowej lub połączenia odbytniczo-okrężniczego i wynika z bezpośredniej urazy mechanicznej, takiej jak tworzenie pętli, nadmiernego momentu obrotowego lub barotrauma. Jednakże, gdy perforacja występuje w wyodrębnionej przestrzeni anatomicznej, konkretnie wewnątrz worka przepukliny pachwinowej (perforacja wewnątrzprzepuklinowa), prezentacja kliniczna, ocena diagnostyczna i podejmowanie decyzji terapeutycznych stają się znacznie bardziej skomplikowane.

Przepuki pachwinowe są bardzo powszechne wśród starszych mężczyzn. Poprzednie raporty udokumentowały odrębne powikłania u pacjentów poddawanych kolonoskopii: uwięzienie lub inkarcerację kolonoskopu w worku przepukliny^3,4,5. To zjawisko powstaje bezpośrednio z wypaczenia anatomicznego. W przepuklinach lewostronnych, przesuwająca się okrężnica sigmoidalna często znajduje się w worku. Podczas posuwania się zasięgiem, szyja przepukliny funkcjonuje jako stałe, sztywne wałeczko, określany jako “klinec” przez Koltun i wsp⁶. Gdy kolonoskop przechodzi przez ten segment, siła osiągana jest bocznie w punkcie klinec, generując nacisk ścinający prostopadły do ściany jelita. Ta zmieniona biomechanika, powszechnie nazywana “efektem zawiasowym”, może obniżyć próg pełnopłaszczyznowego rozerwania mechanicznego, czyniąc tkankę podatną na perforację nawet przy minimalnej siły stosowanej⁷.

Potwierdzone przypadki perforacji ograniczonych wyłącznie do worka przepuklinowego pozostają niezwykle rzadkie w literaturze medycznej⁷. Takie perforacje wewnątrzprzepuklinowe stanowią znaczne wyzwanie diagnostyczne ze względu na ich utajoną prezentację kliniczną. W przeciwieństwie do perforacji wewnątrzbłonkowych, które zazwyczaj wywołują ostre ogólne zapalenie otrzewnej, charakteryzujące się sztywnością jak deska i bolem odbijającym po gwałtownym wylanie treści światła jelita, perforacje zawarte w worku przepuklinowym nie wykazują klasycznych objawów otrzewnej, co często prowadzi do opóźnionego rozpoznania.

Z patofizjologicznego punktu widzenia, okrężnice długo uwięzione lub przesuwające się w konfiguracji przepukliny pachwinowej są unikalnie predysponowane do lokalizacji zaburzeń mikrokrążenia^8,9. Mechaniczne zwężenie w wąskiej szyi przepukliny często ogranicza powrót żylny i drenaż limfatyczny, powodując progresywne obrzęki ścian i przekrwienie tkanki międzykomórkowej^8,9. Gdy perforacja mechaniczna wystąpi w tym już istniejącym środowisku o niskiej kompatybilności, ściśnięta przestrzeń wewnątrz worka uwięzi zanieczyszczoną zawartość światła jelita pod ciśnieniem⁷. To specyficzne środowisko może znacząco przyspieszyć zlokalizowaną martwicę tkanki, ułatwić progresywną martwiczącą infekcję tkanek miękkich wzdłuż powięzi pachwinowej i potencjalnie prowadzić do szybkiego zaostrzenia sepsy, jeśli ryzyko strukturalne nie zostanie rozwiązane proaktywnie^7,8,9.

Biorąc pod uwagę te patofizjologiczne złożoności, szybkie rozpoznanie i precyzyjna lokalizacja anatomiczna miejsca perforacji w stosunku do worka przepuklinowego są krytycznymi determinantami wyników pacjenta. Wielowierszowa tomografia komputerowa (MDCT) odgrywa niezastąpioną rolę w tym awaryjnym ustawieniu. Poza wykrywaniem wolnego powietrza pozabłonowego, MDCT umożliwia ostateczne przestrzenne mapowanie urazu. Obecność bąbelków powietrza lub gromadzenia płynu wyłącznie w worku przepukliny pachwinowej na CT zapewnia wsparcie diagnostyczne, które niezawodnie odróżnia perforację wewnątrzprzepuklinową od wolnej perforacji wewnątrzotrzewnowej¹⁰. Na podstawie opublikowanych serii klinicznych, ta zlokalizowany prezentacja radiologiczna często ostrzega klinicystów przed potencjalną niepowodzeniem wyłącznie konserwatywnej obserwacji i sugeruje wykonalność wczesnego badania chirurgicznego nad strategiami oczekiwania i obserwacji ze względu na zagrożenie w tle anatomicznym przedziału^10,11.

Terapeutycznie, leczenie jatrogennej perforacji je

Protokół

Niniejszy protokół kliniczny przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską i uzyskano zgodę Komitetu Etycznego Pierwszego Szpitala w mieście PuTian (Numer zgody 2024-168). Pisemną, świadomą zgodę uzyskaono od uczestników badania. Reagenty i użyte sprzęty są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Ocena ryzyka przed zabiegiem i przygotowanie

1. Przeprowadzano systematyczną analizę wywiadu dotyczącego występowania przepuklin brzuchu lub pachwinowych u starszych pacjentów męskich poprzez badanie palpacyjne i przegląd dokumentacji medycznej przed rozpoczęciem kolonoskopii.
2. Zadokumentowany i przekazany na specjalnym formularzu pisemnej świadomej zgody dla pacjentów z znaną przepukliną zostały ryzyka jatrogenne, w tym “uwięzienie narządów wewnętrznych w worku przepuklinowym” i “przetok przepuklinowy”.
3. Przeprowadzanie elektywnej naprawy przepukliny chirurgicznej było zalecane przed zaplanowaniem elektywnej kolonoskopii u pacjentów z dużymi przepuklinami (>4 cm otworu) lub objawową przepukliną w celu uniknięcia komplikacji związanych z uwięzieniem.

2. Zarządzanie wewnątrz zabiegu rezystancją światła

1. Wszystkie ruchy endoskopu były natychmiast zatrzymywane, jeśli podczas wyciągania wzrosła rezystancja. Nie stosowano siły w celu ślepo ciągnięcia w tył.
2. Możliwe uwięzienie endoskopu było rozpoznawane przez natychmiastowe badanie palpacyjne pachwiny w celu sprawdzenia, czy występuje napięte obrzękliwość lub przez krótkie zdjęcie rentgenowskie z fluorescencji, aby zweryfikować, czy kolonoskop był zahaczany lub uwięziony w worku przepuklinowym.
3. Po potwierdzeniu, że endoskop jest uwięziony, zastosowano bezpieczne techniki redukcji. Zmieniano pozycję pacjenta (np. na prawą stronę lub poziomą), stosowano stałe manualne ciśnienie bezpośrednio na otwór przepukliny i włączano aspirację światła z dużą objętością w celu załamania ściany jelita, zanim podjęto dalsze starania o ostrożne wycofanie endoskopu.
   1. Sukces redukcji i uwolnienia kolonoskopu potwierdzono obiektywnie poprzez natychmiastowe przywrócenie gładkiego, nieograniczającego się ruchu trzonu, całkowite zniknięcie skręcenia światła pod bezpośrednim widzeniem endoskopu i całkowite ustąpienie napiętego obrzęku pachwiny po badaniu palpacyjnym.

3. Zamknięcie perforacji endoskopowej poprzez szycie wokół-endoskopowe typu purse-string

1. Ciśnienie powietrza w świetle było natychmiast kontrolowane po wykryciu defektu pełnowarstwowego. Endoskopowy insuflator został zmieniony z powietrza pokojowego na tryb z dwutlenkiem węgla (CO₂), a szybkość przepływu została ograniczona do mniej niż 1,4 L/min, aby zminimalizować ryzyko napięcia w jamie otrzewnej.
2. Za pomocą jednokanałowego endoskopowego urządzenia do wypuszczania pętli nylonowej wprowadzono pętlę nylonową przez endoskop, całkowicie otwierając obwód pętli, aby obejmować marginesy miejsca perforacji.
3. Pętla endoskopowa została zakotwiczona do zdrowego tkanki błony śluzowej. Sekwencyjnie wzdłuż obwodu defektu zastosowano wiele tytanowych klipsów endoskopowych (TTS), chwytając zarówno nici nylonowej, jak i 2-3 mm otaczających zdrową błony śluzowej.
4. Uzyskano całkowite, szczelne zamknięcie. Pętlę endoskopową dokręcono za pomocą plastikowego mechanizmu suwaka, aby zawęzić defekt tkankowy, a w razie potrzeby zastosowano dodatkowe tytanowe klify w środku zwężonego miejsca.
   1. Sukces zamknięcia potwierdzono, sprawdzając trzy odrębne punkty kontrolne: całkowite brak widocznego defektu błony śluzowej, ścisłe, symetryczne umieszczenie wszystkich klipsów zakotwiczających i marszczenie/marszczenie błony śluzowej bez aktywnego krwotoku.

4. Multidyscyplinarna reakcja na nagłą sytuację i interwencja chirurgiczna

1. Rozpoczęto nagłe diagnostyczne badania obrazowe. W ciągu 1 godziny po wydarzeniu wykonano bezpośrednie badanie tomografii komputerowej brzucha i miednicy z kontrastem wielodetektorowym (MDCT), aby określić zlokalizowanie przestrzenne gazu lub płynu poza jamą ciała oraz ocenić zaopatrzenie krążenia krwi w tkankach regionalnych.
   1. Badanie MDCT przeprowadzono z wykorzystaniem standaryzowanego protokołu wysokiej rozdzielczości składającego się z grubości warstwy 1,0 mm, napięcia rury 120 kV, automatycznego zakresu modulacji prądu rury od 150 do 250 mAs i dożylnego podawania bolusowego 100 mL niejonizującego środka kontrastowego jodowego z szybkością wstrzyknięcia 3,5 mL/s.
2. Ustalono sztywny próg operacyjny dla przejścia chirurgicznego. Natychmiastowe eskalowanie do chirurgii nagłej miało miejsce, gdy obrazowanie CT potwierdziło, że perforacja by

Wyniki

Pacjentem był starszy mężczyzna z wskaźnikiem masy ciała (BMI) wynoszącym 24,2 kg/m² i stanem fizycznym według klasyfikacji American Society of Anesthesiologists (ASA) w stopniu II. Poddano go rutynowej kolonoskopii przesiewowej z wykorzystaniem standardowej insuflacji powietrzem pokojowym. Kolonoskopia przebiegła bez zakłóceń aż do kątnicy i nie wykazano żadnych nieprawidłowości błony śluzowej. Jednakże podczas fazy wycofywania kolonoskopu, konkretnie w odległości około 30 cm od krawędzi odbytu (region okrężn...

Dyskusja

Przypadek ten ilustruje rzadką, ale mechanicznie odrębną formę urazu jatrogennego: uwięzienie okrętnicy sigmoidalnej z następującym przebiciem w sakusu przepukliny pachwinowej podczas kolonoskopii¹. Mimo że kolonoskopia jest nadal złotym standardem w przesiewowym badaniu, diagnozowaniu i interwencji w raku jelita grubego (CRC), przebicie stanowi jego najpoważniejsze powikłanie proceduralne. Zgodnie z konsensusowymi wskaźnikami jakości od American College of Gastroenterology (ACG) i American Societ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Absorbable Suture (1#)	Ethicon (Johnson & Johnson)	VCP359H	Pokryta syntetyczna poliglaktyna absorbowalna szycie (USP 1) wykorzystywana do zamknięcia powięzi. W tekście określana jako "absorbowalne szycie".
Carbon Dioxide (CO2) Insufflator	Olympus	UCR	Standardowa jednostka regulacji CO2 do zabiegów endoskopicznych. W tekście określana jako "insuflatory CO2".
CT Scanner	Neusoft Medical Systems	NeuViz 128	System wielodetektorowej tomografii komputerowej (MDCT) do diagnostyki obrazowej. W tekście określana jako "skan MDCT".
Endoloop (Nylon Loop)	Olympus	MAJ-254	Gotowy nylonowy pętlowy sprzęt ligacyjny o średnicy 30 mm. W tekście określany jako "urządzenie do dostarczania pętli endoloop".
Endoscopic Titanium Clips	Olympus	HX-610-090	Obrotowe tytanowe klipsy hemostazyczne przeznaczone do użytku przez światło endoskopu. W tekście określane jako "klipsy tytanowe" lub "endoklipsy".
Laparoscopic Imaging System	Olympus	Visera 4K	Wysokiej rozdzielczości jednostka sterująca i wieża kamery laparoskopowej 4K. W tekście określana jako "system laparoskopowy".
Laparoscopic Trocars	Ethicon (Johnson & Johnson)	B5LT / B12LT	Ostrza i bezostrza laparoskopowe trójniki chirurgiczne (średnice 5 mm i 12 mm). W tekście określane jako "trójniki laparoskopowe".
Linear Cutter Stapler	Ethicon (Johnson & Johnson)	TLC55 / TLC75	Ciężka linia narzędzi chirurgicznych do cięcia i szycia do rekonstrukcji przewodu pokarmowego. W tekście określana jako "linijka do cięcia".
Negative Pressure Drainage Tube	Pacific Hospital Supply	Simplastic	Medyczny silikonowy okrągły system drenażu pod ciśnieniem ujemnym. W tekście określany jako "drenaż silikonowy miednicy".
Silk Suture (1-0)	Ethicon (Johnson & Johnson)	EH7350H	Nieabsorbowalna skręcona jedwabna nici chirurgiczna (USP 0). W tekście określana jako "jedwabna nici".
Ultrasonic Scalpel	Ethicon (Johnson & Johnson)	HARH36	Wysokoczęstotliwościowe ultradźwiękowe nożyce chirurgiczne do sekcji i koagulacji tkanek miękkich. W tekście określany jako "ultradźwiękowe nożyce".
Veress Needle	Ethicon (Johnson & Johnson)	UV120	Sterylna jednorazowa igła do pneumoperitoneu (120 mm długości). W tekście określana jako "igła do pneumoperitoneu".
Video Colonoscopy System	Olympus	CF-H290I	Wysokiej rozdzielczości jednokanałowy elektroniczny wideokolonoskop. W tekście określany jako "standardowy kolonoskop".