Stopień wzmocnienia blaszki w wysokorozdzielczym rezonansie magnetycznym a nawracające zdarzenia niedokrwienne w stenozy wewnątrzczaszkowej: retrospektywne badanie kohortowe

Podsumowanie

U 381 pacjentów leczonych zachowawczo ze zwężeniem wewnątrzczaszkowym w zakresie 30%–69%, wyższy stopień wzmocnienia blaszki miażdżycowej w obrazowaniu rezonansem magnetycznym o wysokiej rozdzielczości zwiastował nawracający udar niedokrwienny lub przejściowy atak niedokrwienny.

Streszczenie

U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym wewnątrzczaszkowym zwężeniem miażdżycowym mogą wystąpić nawracające zdarzenia niedokrwienne mimo stosowania standardowej farmakoterapii; sam stopień zwężenia jest niewystarczający do stratyfikacji ryzyka, dlatego niezbędne są markery obrazowania aktywności blaszki miażdżycowej. Ponieważ wzmocnienie blaszki może odzwierciedlać jej aktywność niezależnie od zwężenia światła naczynia, postawiliśmy hipotezę, że wyższy stopień wzmocnienia będzie lepiej przewidywał nawracające zdarzenia niedokrwienne niż stopień zwężenia. W niniejszym badaniu oceniono związek między stopniem wzmocnienia blaszki w wysokorozdzielczym rezonansie magnetycznym (HR-MRI) a nawracającymi zdarzeniami niedokrwiennymi oraz zbadano wartość dodaną tej oceny ponad stopień zwężenia. W retrospektywnej kohorcie pacjentów leczonych farmakologicznie, w wieku 18–85 lat, z udarem niedokrwiennym lub TIA i odpowiedzialnym za to wewnątrzczaszkowym zwężeniem tętnicy w zakresie 30%–69%, wykonano HR-MRI z kontrastem w ciągu 14 dni od wystąpienia objawów; wszyscy pacjenci otrzymali standardową profilaktykę wtórną. Wzmocnienie w odniesieniu do szypułki przysadki oceniano w skali 0–2 w sposób zaślepiony. Głównym punktem końcowym były nawracające zdarzenia niedokrwienne (udar lub TIA) w obszarze odpowiedzialnego naczynia. Analiza czasu do wystąpienia zdarzenia wykorzystywała lewostronne ucięcie (left truncation). Modele Kaplana-Meiera i Coxa skorygowano o stopień zwężenia, LDL-C, wiek oraz odstęp między badaniami obrazowymi. Wśród 381 pacjentów utrata z obserwacji wyniosła 4,72%. Nawrót wystąpił u 52 (13,65%) pacjentów; mediana czasu do zdarzenia wyniosła 171,84 dnia. Przeżycie wolne od nawrotów różniło się w zależności od stopnia wzmocnienia (log-rank P = 0,002). W porównaniu do stopnia 0, stopień 2 wiązał się z wyższym ryzykiem nawrotu (uproszczony skorygowany HR = 2,50, 95% CI 1,30–4,82; w pełni skorygowany HR = 2,31, 95% CI 1,17–4,56). Przy wzroście o jeden stopień ryzyko zwiększało się (w pełni skorygowany HR = 1,33, 95% CI 1,07–1,65; trend P = 0,01); różnica między stopniem 1 a stopniem 0 nie była istotna. W przypadku nawrotu udaru stopień 2 nadal wiązał się z wyższym ryzykiem (aHR = 2,63, 95% CI 1,03–6,69). Wyższy stopień wzmocnienia blaszki w HR-MRI niezależnie przewiduje nawracające zdarzenia niedokrwienne w łagodnym lub umiarkowanym wewnątrzczaszkowym zwężeniu tętnicy i zapewnia dodatkową stratyfikację ryzyka ponad stopień zwężenia, co potwierdza hipotezę badania i pozwala zidentyfikować pacjentów wymagających intensywniejszej obserwacji oraz osiągnięcia docelowych wartości czynników ryzyka.

Wprowadzenie

Udar niedokrwienny pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów i niepełnosprawności¹, a wewnątrzczasowa stenoza miażdżycowa występuje częściej w populacjach azjatyckich i stanowi istotny mechanizm udaru niedokrwiennego oraz jego nawrotów². Standaryzowana terapia przeciwpłytkowa i statynami może zmniejszyć ryzyko nawrotu³, jednak w praktyce klinicznej pacjenci ze stenozą lekką do umiarkowanej mogą nadal doświadczać nawrotowych zdarzeń w obszarze odpowiedzialnego naczynia; populacje te zazwyczaj nie spełniają wskazań do rewaskularyzacji⁴. Strategie leczenia opierają się głównie na farmakoterapii i zarządzaniu czynnikami ryzyka, dlatego niezbędne są wcześniejsze i dokładniejsze narzędzia stratyfikacji ryzyka. Tradycyjna ocena stopnia stenozy oparta na obrazowaniu światła naczynia koncentruje się na obciążeniu strukturalnym i nie może odzwierciedlać niestabilności biologicznej, takiej jak wewnątrzblaszczkowa aktywność zapalna, neowaskularyzacja błony wewnętrznej oraz uszkodzenie bariery śródbłonkowej; procesy te są bliżej powiązane z mechanizmami wyzwalającymi nawroty, takimi jak zator tętnica-tętnica i lokalna dekompensacja perfuzji⁵. Obrazowanie ścian naczyń metodą wysokorozdzielczego MRI umożliwia ocenę fenotypu blaszki wewnątrzczasowej in vivo, a wzmocnienie blaszki po podaniu kontrastu wiąże się ze stanem zapalnym i fenotypem podatnym na pęknięcie⁶. Poprzednie badania koncentrowały się głównie na różnicowaniu objawowym lub populacjach z ciężką stenozą; wciąż brakuje bezpośrednich dowodów dotyczących wartości prognostycznej dla nawrotów przy stenozie lekkiej do umiarkowanej w warunkach jednolitego leczenia farmakologicznego. Jednocześnie brak jednolitych standardów oceny wzmocnienia oraz błędy czasowe wynikające z różnic w punktach czasowych badania ograniczają możliwość uogólnienia wniosków⁷. W związku z tym, wykorzystując projekt badania kohortowego pacjentów leczonych farmakologicznie, włączyliśmy pacjentów z lekką do umiarkowanej stenozą odpowiedzialnej tętnicy wewnątrzczaszkowej, u których wykonano HR-MRI wczesnej fazie po wystąpieniu objawów. Zastosowano powtarzalny trzystopniowy system oceny wzmocnienia blaszki, zbadano związek między stopniem wzmocnienia a nawrotowymi zdarzeniami niedokrwiennymi w obszarze odpowiedzialnego naczynia podczas obserwacji oraz skontrolowano wpływ stopnia stenozy i kluczowych czynników klinicznych w ramach analizy czasu do wystąpienia zdarzenia. Celem niniejszego badania było wyjaśnienie, czy ocena stopnia wzmocnienia może dostarczyć dodatkowych informacji o ryzyku poza stopniem nasilenia stenozy oraz dostarczenie dowodów obrazowych dla identyfikacji osób wysokiego ryzyka i prowadzenia obserwacji w populacjach z lekką do umiarkowanej miażdżycą wewnątrzczaszkową. Postawiliśmy hipotezę, że u pacjentów leczonych farmakologicznie ze stenozą wewnątrzczaszkową lekką do umiarkowanej, wyższy stopień wzmocnienia blaszki w wysokorozdzielczym rezonansie magnetycznym będzie wiązał się ze zwiększonym ryzykiem nawrotowych zdarzeń niedokrwiennych w obszarze odpowiedzialnego naczynia, niezależnie od stopnia stenozy i kluczowych czynników klinicznych.

Protokół

Niniejsze badanie retrospektywne z udziałem ludzi zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymi instytucjonalnymi i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Medycyny Tradycyjnej Chińskiej w Quzhou (numer zatwierdzenia: 2023-08-233). Wymóg uzyskania pisemnej świadomej zgody został zniesiony. Wszystkie uwzględnione przypadki zostały zanonimizowane przed przeprowadzeniem analizy statystycznej.

Projekt badania

Niniejsze badanie było jednocentrycznym retrospektywnym badaniem kohortowym pacjentów leczonych farmakologicznie. Kwalifikowalnych pacjentów, którzy odwiedzili Oddział Neurologii naszego szpitala między 1 stycznia 2022 r. a 31 lipca 2024 r., włączono do badania retrospektywnie w sposób ciągły, a okres obserwacji zakończył się 31 sierpnia 2025 r. (data zamknięcia bazy danych). Miejscem badania był Oddział Neurologii tego szpitala. Głównym czynnikiem ekspozycji była trzystopniowa klasyfikacja wzmocnienia zmian w HR-MRI (stopień 0/1/2), a głównym punktem końcowym były nawracające zdarzenia niedokrwienne w obszarze odpowiedzialnego naczynia. Ogólny schemat badania i proces analityczny przedstawiono na Rysunku 1 i zostały one zrealizowane zgodnie z następującymi określonymi wcześniej krokami: wyszukanie w systemie informacji szpitalnej zapisów z wizyt z powodu udaru niedokrwiennego lub przejściowegoszytnego ataku niedokrwiennego w ramach okna czasowego badania oraz weryfikacja w systemie PACS, czy wykonano wewnątrzczaszkowe obrazowanie ścian naczyń w HR-MRI oraz skany z kontrastem; utworzenie kohorty badawczej zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia oraz określenie odpowiedzialnego naczynia i pomiar stopnia zwężenia; przyjęcie daty wystąpienia zdarzenia indeksowego (lub daty pierwszej wizyty/triażu, zależnie od tego, która była wcześniejsza) jako punktu bazowego do ekstrakcji danych klinicznych, wskaźników laboratoryjnych i informacji o lekach; przeprowadzenie odczytu obrazów HR-MRI i oceny stopnia wzmocnienia w ciągu 14 dni od zdarzenia indeksowego; weryfikacja zdarzeń końcowych zgodnie z określonymi wcześniej punktami czasowymi obserwacji i stworzenie danych czasu do wystąpienia zdarzenia; przeprowadzenie analizy statystycznej zgodnie z określonym planem statystycznym.

Uczestnicy badania

Uczestnikami badania byli pacjenci, którzy odwiedzili nasz szpital w określonym czasie trwania badania, u których wystąpił udar niedokrwienny lub przejściowy atak niedokrwienny i którzy przeszli badanie obrazowe ścian naczyń metodą intracranial HR-MRI. Kohortę utworzono poprzez następczą selekcję i włączenie kwalifikujących się pacjentów w czasie trwania badania, a ostateczna wielkość próby została określona przez liczbę przypadków spełniających kryteria kwalifikacji. Aby zapewnić stabilność wielowymiarowego modelu regresji proporcjonalnego hazardu Coxa, liczba zmiennych towarzyszących została określona z góry, a przyjęto zasadę EPV ≥ 10⁸; rzeczywiste EPV przedstawiono w wynikach.

Kryteria włączenia obejmowały: wiek 18–85 lat; zdarzenie kliniczne w postaci udaru niedokrwiennego lub przejściowego napadu niedokrwiennego, który można było zlokalizować w obrębie pojedynczego odpowiedzialnego terytorium tętnicy wewnątrzczaszkowej; stopień zwężenia odpowiedzialnej tętnicy wewnątrzczaszkowej wynoszący 30%–69%; wykonanie obrazowania ścian naczyń w HR-MRI oraz skanów z kontrastem w ciągu 14 dni po zdarzeniu indeksowym; wdrożenie u podstawy badania zstandardyzowanego leczenia w ramach wtórnej profilaktyki, obejmującego zarówno terapię przeciwpłytkową, jak i terapię statynami; kompletność i dostępność danych dotyczących stopnia zwężenia, oceny wzmocnienia kontrastowego, wyników obserwacji oraz daty ostatniej kontroli.

Kryteria wykluczenia obejmują: dowody na definite nie miażdżycowy mechanizm zdarzeń niedokrwiennych, w tym potwierdzoną diagnozę udaru kardiogennego zatorowego, potwierdzoną diagnozę zapalenia naczyń oraz potwierdzoną w badaniach obrazowych diagnozę rozwarstwienia tętnicy; wcześniejsze leczenie interwencyjne lub chirurgiczną rewaskularyzację odpowiedzialnej tętnicy; nieczytelność obrazów HR-MRI, definiowaną jako niemożność zidentyfikowania wewnętrznych i zewnętrznych granic ściany naczynia lub niepowodzenie rejestracji obrazów przed i po podaniu kontrastu, uniemożliwiające ocenę wzmocnienia; niemożność określenia odpowiedzialnego naczynia; brak kluczowych zmiennych, w tym stopnia stenozy, oceny stopnia wzmocnienia, informacji o zdarzeniach końcowych lub daty ostatniej wizyty kontrolnej.

Wyznaczenie odpowiedzialnego naczynia odbywało się według jednolitych zasad: gdy w DWI w fazie ostrej stwierdzono ostrą zmianę niedokrwienną w jednym obszarze naczyniowym, odpowiedzialny obszar naczyniowy określano na podstawie zgodności pomiędzy anatomicznym rozkładem zmiany niedokrwiennej a obszarami tętnic wewnątrzczaszkowych, a zwężony odcinek w odpowiadającym obszarze definiowano jako naczynie odpowiedzialne. W przypadku wyniku negatywnego w DWI przy spełnieniu kryteriów przejściowego napadu niedokrwiennego, odpowiedzialny obszar naczyniowy określano na podstawie anatomicznej lokalizacji deficytów neurologicznych oraz rozkładu obszarów naczyniowych, a zwężony odcinek w odpowiadającym obszarze definiowano jako naczynie odpowiedzialne. W przypadku wystąpienia wielu zwężeń w obrębie tego samego obszaru, jako odpowiedzialny odcinek zwężony wybierano ten, który najlepiej odpowiadał lokalizacji klinicznej i charakteryzował się najcięższym stopniem zwężenia.

Stopień nasilenia zwężenia obliczono metodą WASID⁹. Procent zwężenia (%) = [1 − (średnica światła w miejscu największego zwężenia/proksymalna prawidłowa średnica światła)] × 100%. Zwężenie łagodne zdefiniowano jako 30%–49%, a zwężenie umiarkowane jako 50%–69%. Procent zwężenia zapisano jako zmienną ciągłą, a dla celów statystyki opisowej i korekty modelu zachowano również zmienną stratyfikacyjną dla stopnia łagodnego/umiarkowanego.

Dane kliniczne i definicje zmiennych

Podstawowe dane kliniczne oraz definicje zmiennych zostały pobrane w jednolity sposób w punkcie wyjściowym i zastosowane zgodnie z jednym standardem. Zmiennymi demograficznymi były wiek oraz płeć. Zmienne dotyczące czynników ryzyka zapisano jako zmienne binarne: nadciśnienie tętnicze zdefiniowano jako wcześniejszą pewną diagnozę nadciśnienia lub stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych w punkcie wyjściowym; cukrzycę zdefiniowano jako wcześniejszą pewną diagnozę cukrzycy lub stosowanie leków obniżających poziom glukozy w punkcie wyjściowym; palenie tytoniu zdefiniowano jako bycie aktualnym palaczem w punkcie wyjściowym, przyjmując kryterium ciągłego palenia w ciągu ostatnich 30 d. Podstawowe wskaźniki laboratoryjne obowiązkowo obejmowały cholesterol frakcji niskiej gęstości (LDL-C). Okno czasowe LDL-C zdefiniowano jako wynik ostatniego badania lipidów na czczo w ciągu 48 h po zdarzeniu indeksowym, z jednostką jednolicie określoną jako mmol/L; pacjentów bez wyniku LDL-C w ciągu 48 h po zdarzeniu indeksowym oznaczono jako dane brakujące. Zmienne dotyczące historii leczenia farmakologicznego wykorzystano wyłącznie do korekty czynników zakłócających i zapisano je jednolicie na podstawie schematu przepisywania leków w punkcie wyjściowym. Terapię przeciwpłytkową podzielono na monoterapię przeciwpłytkową (SAPT) oraz podwójną terapię przeciwpłytkową (DAPT): SAPT zdefiniowano jako monoterię kwasem acetylosalicylowym w dawce 100 mg/day lub monoterię klopidogrelem w dawce 75 mg/day; DAPT zdefiniowano jako połączenie kwasu acetylosalicylowego 100 mg/day z klopidogrelem 75 mg/day. Intensywność statyn podzielono na wysoką oraz niewysoką: wysoką intensywność zdefiniowano jako atorwastatynę 40–80 mg/day lub rozuwastatynę 20 mg/day; intensywność niewysoką zdefiniowano jako schematy stosowania statyn, które nie spełniały powyższych progów dawkowania.

Badanie HR-MRI i ocena obrazowania

Wszyscy pacjenci przeszli badanie HR-MRI ścian naczyń wewnątrzczaszkowych, a ich ocena została przeprowadzona zgodnie z jednolitym schematem postępowania¹⁰. Protokół skanowania i kluczowe sekwencje: wykorzystano system MRI 3,0T z zastosowaniem 32-kanałowej cewki głowy i szyi; sekwencje skanowania obowiązkowo obejmowały 3D TOF-MRA, 3D obrazowanie ścian naczyń w obrazach T1-zależnych (przed kontrastem) oraz 3D obrazowanie ścian naczyń w obrazach T1-zależnych (po kontraście). Jako środek kontrastowy zastosowano gadopentetat dimegluminy w dawce 0,1 mmol/kg, przy prędkości wstrzykiwania 2,0 mL/s; czas rozpoczęcia skanowania ścian naczyń po podaniu kontrastu ustalono na 5 min po zakończeniu wstrzyknięcia. Do rekonstrukcji obrazów użyto wokseli izotropowych o rozmiarze 0,6 mm, a zakres skanowania obejmował krąg Willisa oraz segmenty związane z odpowiedzialną tętnicą. Kontrola jakości obrazu: kryteria kontroli jakości określono jako wyraźne warstwy ścian naczyń, identyfikowalne wewnętrzne i zewnętrzne granice ściany naczynia oraz spójna rejestracja obrazów przed i po podaniu kontrastu; w przypadku niespełnienia któregokolwiek z kryteriów obrazy uznawano za nieczytelne i postępowano zgodnie z kryteriami wykluczenia. Identyfikacja blaszki miażdżycowej i dopasowanie do odpowiedzialnej tętnicy: blaszkę zdefiniowano jako ogniskowe lub ekscentryczne pogrubienie ściany odpowiedzialnej tętnicy; poziom oceny blaszki ustalono na poziomie odpowiadającym najwęższemu miejscu stenozy odpowiedzialnej tętnicy, rozszerzając go o 2 poziomy proksymalnie i 2 poziomy dystalnie w celu potwierdzenia ciągłości blaszki; zakres oceny blaszki ograniczono do segmentu naczynia odpowiedzialnego za zmianę. Stopniowanie wzmocnienia blaszki: wzmocnienie oceniano w skali trzystopniowej (Stopień 0/1/2). Określania stopnia dokonywano poprzez porównanie obrazów T1 ścian naczyń po kontraście z obrazami T1 przed kontrastem, przyjmując za strukturę referencyjną intensywność wzmocnienia należki przysadki. Stopień 0 zdefiniowano jako intensywność wzmocnienia blaszki ≤ intensywności ścian tętnic wewnątrzczaszkowych bez blaszki w innych miejscach u tego samego pacjenta i niższą niż należka przysadki; Stopień 1 zdefiniowano jako intensywność wzmocnienia blaszki > intensywności ścian tętnic wewnątrzczaszkowych bez blaszki w innych miejscach u tego samego pacjenta i niższą niż należka przysadki; Stopień 2 zdefiniowano jako intensywność wzmocnienia blaszki większą lub równą intensywności należki przysadki¹¹. Stopień wzmocnienia zapisano jako porządkową zmienną kategorialną na podstawie stopnia końcowego. Proces analizy obrazów i ocena spójności: analiza obrazów była przeprowadzana niezależnie przez dwóch radiologów doświadczonych w obrazowaniu ścian naczyń, przy czym analitycy nie znali wyników klinicznych ani informacji z okresu obserwacji; obaj analitycy osobno określili stopnie wzmocnienia, a w przypadku niezgodności stopień końcowy rozstrzygał i ustalał trzeci, starszy lekarz; do oceny spójności wykorzystano ważony współczynnik Kappa, a wartość Kappa oraz jej 95% CI przedstawiono w sekcji Wyniki.

Wskaźniki obserwacyjne i kryteria oceny

Definicja punktów czasowych i częstotliwości gromadzenia danych

W badaniu tym zastosowano tryb gromadzenia danych oparty na pojedynczej akwizycji bazowej oraz wielokrotnych weryfikacjach kontrolnych. Punkt czasowy bazowy zdefiniowano jako datę wystąpienia zdarzenia indeksowego (lub datę pierwszej wizyty/triage'u, w zależności od tego, co nastąpiło wcześniej). Wizyty kontrolne wyznaczono w stałych punktach czasowych weryfikacji: T1 zdefiniowano jako 90 ± 15 dni po punkcie bazowym; T2 zdefiniowano jako 180 ± 15 dni po punkcie bazowym; T3 zdefiniowano jako 365 ± 30 dni po punkcie bazowym. Metoda obserwacji kontrolnej została ustalona jako weryfikacja dokumentacji ambulatoryjnej oraz telefoniczna weryfikacja kontrolna. Warunki zakończenia obserwacji ustalono jako wystąpienie głównego punktu końcowego, ukończenie obserwacji T3 lub osiągnięcie daty zakończenia badania. Utratę z obserwacji zdefiniowano jako brak możliwości uzyskania informacji o wyniku w dwóch kolejnych stałych punktach czasowych weryfikacji przy jednoczesnym braku dokumentacji ambulatoryjnej.

Okna czasowe i kryteria oceny dla każdego wskaźnika

Stopień nasilenia zmian w blaszce miażdżycowej oceniano w dniu badania HR-MRI, przeprowadzonego w ciągu 14 dni po zdarzeniu indeksowym, i zapisano jako bazową zmienną ekspozycji. Stopień zwężenia odpowiedzialnej tętnicy zmierzono w dniu oceny HR-MRI/TOF-MRA i zapisano jako bazową zmienną obrazową. Wiek, płeć oraz czynniki ryzyka (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu) zebrano raz w punkcie wyjściowym, na podstawie dokumentacji medycznej z przyjęcia oraz wcześniejszych diagnoz i zapisów o przyjmowanych lekach. Poziom LDL-C określono w ciągu 48 h po zdarzeniu indeksowym, na podstawie wyników badania lipidogramu na czczo z systemu laboratoryjnego. Schemat leczenia przeciwpłytkowego oraz intensywność stosowania statyn zebrano raz w punkcie wyjściowym.

Głównym punktem końcowym były nawracające zdarzenia niedokrwienne w odpowiedzialnym obszarze naczyniowym, przy czym okno czasowe zbierania danych obejmowało okres od poziomu wyjściowego do zakończenia obserwacji. Informacje o zdarzeniach końcowych weryfikowano w stałych punktach czasowych T1, T2 i T3, a dodatkowo sprawdzano zdarzenia wymagające pomocy doraźnej lub hospitalizacji, które wystąpiły pomiędzy dwiema weryfikacjami. Udar niedokrwienny zdefiniowano jako nowe ogniskowe deficyty neurologiczne trwające ponad 24 h i potwierdzone badaniem MRI lub CT głowy, wykazującym nowy zawał niedokrwienny zgodny z objawami. Przemijający atak niedokrwienny zdefiniowano jako ogniskowe deficyty neurologiczne trwające nie dłużej niż 24 h, przy czym badanie MRI głowy (preferencyjnie DWI) lub CT nie wykazało dowodów na ostry zawał zgodny z objawami¹². Zasady określania nawrotu w odpowiedzialnym obszarze naczyniowym ustalono tak, aby zdarzenia nawrotowe były zgodne z odpowiedzialnym obszarem tętniczym z poziomu wyjściowego: w przypadku udaru ustalenie opierano na dopasowaniu rozkładu nowej zmiany zawałowej do obszaru naczyniowego; w przypadku przemijającego ataku niedokrwiennego ustalenie opierano na dopasowaniu lokalizacji objawów do obszaru naczyniowego. Datę zdarzenia ustalono jako wcześniejszą z daty badania obrazowego oraz daty przyjęcia na izbę przyjęć lub do szpitala; zmienną czasu do wystąpienia zdarzenia zdefiniowano jako liczbę dni od poziomu wyjściowego do daty zdarzenia. Dla pacjentów bez zdarzeń nawrotowych czasem cenzurowania była data zakończenia T3 lub ostatnia dostępna data obserwacji. Odstęp czasu (d) od zdarzenia indeksowego do zakończenia HR-MRI został również zarejestrowany w celu dostosowania modelu wieloczynnikowego.

Analiza statystyczna

Biorąc pod uwagę, że ekspozycja została uzyskana w dniu badania HR-MRI, w analizie czasu do wystąpienia zdarzenia zastosowano ucięcie lewostronne: datę zdarzenia indeksowego przyjęto jako początek skali czasowej, a czas wejścia do grupy ryzyka zdefiniowano jako datę zakończenia badania HR-MRI¹³. Nawroty występujące przed zakończeniem badania HR-MRI nie zostały uwzględnione w analizie. W przypadku zmiennych ciągłych do oceny normalności rozkładu zastosowano test Shapiro–Wilka, a do oceny jednorodności wariancji test Levene'a; zmienne ciągłe spełniające kryteria normalności i jednorodności wariancji opisano jako średnia ± SD, w przeciwnym razie jako mediana (rozstęp międzykwartylny); zmienne kategoryczne opisano jako n i procent. Charakterystykę wyjściową porównano w zależności od stopnia wzmocnienia (stopień 0/1/2). Dla zmiennych ciągłych spełniających kryteria normalności i jednorodności wariancji zastosowano jednoczynnikową analizę wariancji; w pozostałych przypadkach użyto testu Kruskala-Wallisa. Zmienne kategoryczne porównano za pomocą testu chi-kwadrat.

Do analizy czasu do wystąpienia zdarzenia wykorzystano metodę Kaplana-Meiera do wykreślenia krzywych przeżycia wolnego od nawrotów, a test log-rank do porównania różnic w nawrotach pomiędzy stopniami wzmocnienia. W głównej analizie powiązań zastosowano model regresji proporcjonalnego hazardu Coxa, podając współczynnik hazardu (HR) oraz 95% CI. Ze względu na ograniczoną liczbę zdarzeń końcowych, w analizie głównej z góry określono zastosowanie uproszczonego modelu korekty: z uwzględnieniem stopnia stenozy, LDL-C, odstępu czasu od zdarzenia indeksowego do badania HR-MRI oraz wieku (stopień wzmocnienia wprowadzono do modelu jako zmienną porządkową). Model w pełni skorygowany zawierał dodatkowo płeć, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, palenie tytoniu, schemat leczenia przeciwpłytkowego oraz intensywność stosowania statyn w ramach analizy wrażliwości. Przyjmując Stopień 0 jako referencyjny, oszacowano HR dla Stopnia 1 i Stopnia 2, traktując stopień wzmocnienia jako zmienną porządkową w celu przeprowadzenia testu trendu. Założenie o proporcjonalności hazardów oceniono za pomocą testu reszt Schoenfelda.

Analizę wrażliwości zaplanowano uprzednio jako powtórzenie powyższej analizy regresji Coxa z wykorzystaniem wyłącznie nawracającego udaru niedokrwiennego jako zdarzenia końcowego, aby przetestować stabilność wniosków przy zastosowaniu bardziej rygorystycznej definicji punktu końcowego. Postępowanie z brakującymi danymi: wykluczono pacjentów z brakującymi danymi dotyczącymi czynnika ekspozycji (stopień wzmocnienia), informacji o zdarzeniu końcowym lub czasu ostatniej wizyty kontrolnej; brakujące wartości innych współzmiennych uzupełniono za pomocą imputacji wielokrotnej w celu przeprowadzenia analizy głównej, natomiast analiza przypadków kompletnych została zastosowana jako analiza wrażliwości. Testy statystyczne były dwustronne, a poziom istotności ustalono na P < 0.05. Do obliczeń statystycznych wykorzystano oprogramowanie R.

Wyniki

Uczestnicy badania i screening kohorty

Wyszukano łącznie 1879 rekordów dotyczących udarów/TIA (przemijającego napadu ischemicznego), z czego 548 pacjentów przeszło badanie HR-MRI w ciągu 14 dni od zdarzenia indeksowego. Pacjenci, którzy nie wykonali HR-MRI w tym 14-dniowym oknie, nie kwalifikowali się do analizy czasu do wystąpienia zdarzenia w oparciu o ekspozycję. Po wykluczeniu przypadków z mechanizmami nieaterosklerotycznymi, niekwalifikującym się zakresem zwężenia, niejas...

Dyskusja

W kontekście łagodnego do umiarkowanego zwężenia tętnic wewnątrzczaszkowych, przy zastosowaniu zstandaryzowanego leczenia farmakologicznego w ramach wtórnej profilaktyki, stopień wzmocnienia blaszki miażdżycowej nadal pozwalał na stabilne odróżnienie ryzyka nawrotu zdarzeń niedokrwiennych podczas obserwacji. Wynik ten potwierdza hipotezę badawczą, według której wyższy stopień wzmocnienia blaszki dostarcza informacji o ryzyku nawrotu wykraczających poza stopień zwężenia światła naczynia. Po włączeniu do modelu czynników t...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
System MRI 3.0T	Siemens Healthineers	https://www.siemens-healthineers.com/en-ca/magnetic-resonance-imaging/3t-mri-scanner/magnetom-skyra	System MAGNETOM Skyra 3T MRI; wysokorozdzielcze obrazowanie rezonansem magnetycznym (MRI) ścian naczyń wewnątrzczaszkowych
32-kanałowa cewka łączona głowa-szyja	Siemens Healthineers	https://medicine.tulane.edu/centers-institutes/taic/facilities	Cewka głowy/szyi 32-kanałowa (konfiguracja kompatybilna z systemem Skyra); akwizycja sygnału dla wysokorozdzielczego obrazowania ścian naczyń wewnątrzczaszkowych
Jednorazowy zestaw strzykawek do wstrzykiwacza MR	Bayer / MEDRAD	SSQK 65/115vs; https://www.radiology.bayer.com/it/products/medrad-spectris-solaris	Zestaw strzykawek Qwik-Fit; podawanie środka kontrastowego i soli fizjologicznej podczas obrazowania MR
Gadopentetat dimegluminy do wstrzyknięć	Bayer AG	https://www.bayer.com/sites/default/files/magnevist-smpc-may-2016.pdf	Magnevist 0.5 mmol/mL (469 mg/mL); obrazowanie ścian naczyń z kontrastem w dawce 0.1 mmol/kg
Kompatybilny z MR automatyczny wstrzykiwacz	Bayer	https://www.radiology.bayer.com/products/medrad-spectris-solaris	System wtrysku MEDRAD Spectris Solaris EP MR; automatyczny wtrysk środka kontrastowego z prędkością 2.0 mL/s podczas MRI z kontrastem
System archiwizacji i komunikacji obrazów (PACS)	Zhejiang Laida Information Technology Co., Ltd.	https://www.qzszyy.com/home/info/15410?type=003	System PACS; pobieranie obrazów, weryfikacja obrazów i sprawdzanie dokumentacji kontrolnej
Oprogramowanie statystyczne R	R Foundation for Statistical Computing	R version 4.3.0, RRID:SCR_001905 https://cran.r-project.org/bin/windows/base/old/4.3.0/	Analiza statystyczna