Zintegrowane Wycięcie Wspomagane Podciśnieniem i Ablacja Termiczna dla Objawowych Dobroochlanych Guzów Tarczycy: Pilotażowe Badanie

Podsumowanie

Ten protokół opisuje wskazywaną ultrasonograficznie połączoną ekscizję asystowaną próżnią i ablacji termalnej mikrofalowej dla objawowych łagodnych guzków tarczycy z uporczywymi objawami kosmetycznymi lub uciskowymi co najmniej 12 miesięcy po początkowej ablacji termalnej. W tym badaniu pilotażowym VAE-TA było technicznie wykonalne i osiągnęło znaczną krótkotrwałą redukcję objętości guzków bez poważnych powikłań związanych z zabiegiem.

Streszczenie

Guzdyki tarczycy są częstym stanem klinicznym, podczas gdy ablacja termiczna (TA) stała się minimalnie inwazyjną alternatywą dla operacji. Jednorazowa ablacja często nie osiąga pełnej remisji objawów w dużych, nadmiernie unaczynionych guzkach. Post-ablacyjna karbonizacja dodatkowo ogranicza resorpcję objętościową, co wymaga zoptymalizowanych strategii terapeutycznych. Niniejsze badanie pilotażowe miało na celu ocenę wykonalności, bezpieczeństwa i wstępnej skuteczności połączonej ekscizji wspomaganej vakuum i ablacji termicznej (VAE-TA) w przypadku objawowych, łagodnych guzków tarczycy niereagują na początkową ablacje. Od grudnia 2023 do stycznia 2025, pięciu pacjentom poddano VAE-TA w jednym ośrodku. Kryteriami włączenia były uporczywe objawy ≥12 miesięcy po początkowej ablacji i potwierdzona łagodność poprzez cienigłową aspiracyjną biopsję igłową. Procedura obejmowała ultrasonograficznie sterowane ekscizje wspierane vakuum tkanki fibrynoidalnej po ablacji, następującej po ablacji mikrofalowej. Główne wyniki obejmowały wykonalność i bezpieczeństwo, podczas gdy wyniki wtórne koncentrowały się na współczynniku redukcji objętości (VRR) i poprawie objawów. Pacjentów obserwowano po 1 i 6 miesiącach. Te wstępne wyniki sugerują, że VAE-TA może być wykonalnym, minimalnie inwazyjnym podejściem ratunkowym dla wybranych objawowych, łagodnych guzków tarczycy z niepełną odpowiedzią na początkową ablacje, chociaż wymagane są większe, kontrolowane badania z dłuższą obserwacją.

Wprowadzenie

Węzły tarczycy (WT) stanowią powszechne jednostki kliniczne, przy czym większość jest łagodna i beobjawowa, wymagająca jedynie aktywnego nadzoru¹. Jednak około 20% łagodnych węzłów tarczycy (ŁWT) wykazuje progresywny wzrost, prowadząc do objawów uciskowych lub obaw kosmetycznych, które wymagają interwencji². W przypadku takich węzłów wskazana jest aktywna interwencja, a częściowa tyreoidektomia pozostaje konwencjonalnym standardem terapeutycznym³. Wytyczne z 2021 r. dotyczące termicznej ablacji węzłów tarczycy, wspólnie opublikowane przez Europejskie stowarzyszenie tarczycowe (ETA) i Koreańskie towarzystwo radiologii tarczycy (KSThR), wyraźnie zalecają termiczną ablacje (TA) jako opcję terapeutyczną dla objawowych łagodnych węzłów⁴.

Cztery techniki perkutanej termicznej ablacji (TA) prowadzonej pod kontrolą ultrasonograficzną pojawiły się jako minimalnie inwazyjne alternatywy dla chirurgii dla pacjentów z objawowymi łagodnymi węzłami tarczycy (ŁWT), szczególnie dla pacjentów z wysokim ryzykiem chirurgicznym lub odmawiających operacji: ablacja radioczęstotliwościowa (RFA), terapia ablacji laserowej (LAT), ablacja mikrofalowa (MWA) oraz ultradźwięki skupienia o wysokiej intensywności (HIFU)^5,6. Chociaż termiczna ablacja została szeroko przyjęta jako obiecująca alternatywna terapia, ablacja jednostrefowa często nie osiąga pełnego objawowego ustąpienia u niektórych węzłów. Te znaczne węzły zazwyczaj wykazują nadmierną unaczynienie, gdzie konwekcyjne rozpraszanie ciepła z przepływu krwi wewnątrz węzła zmniejsza efektywną dawkę termiczną podczas TA, co osłabia skuteczność leczenia⁷. Po ablacji centralna część węzła tarczycy ulega zwęgleniu z powodu ekstremalnej hipertermii, a ten zwęglony tkanki utrudnia późniejszą resorpcję objętościową, ostatecznie ograniczając ulgę objawową. Badanie wykazało, że węzły przekraczające 20 mL wymagały średnio 3,8 sesji leczenia, aby osiągnąć końcową redukcję objętości (VRR) na poziomie 88,2%⁸.

W przypadku węzłów z uporczywymi objawami uciskowymi po pojedynczej sesji TA, dodatkowe sesje ablacji mogą stanowić potencjalne rozwiązanie. Jednak powtarzane procedury zwiększają ryzyko powikłań, szczególnie powikłań związanych z obrażeniami termicznymi, takich jak trwałe ochrypnięcie z powodu uszkodzenia nerwu krtaniowego powtarzającego się⁹. W związku z tym istnieje pilna potrzeba zoptymalizowanych strategii TA, które osiągają trwałe wyniki kliniczne, jednocześnie minimalizując ryzyko proceduralne. Ostatnio ekskawacja asystująca próżniowo (VAE) - technika szeroko stosowana w resekcji łagodnych zmian piersi lub biopsji tkankowej - wykazała skuteczność w usuwaniu patologicznego tkanki piersiowej poprzez ekstrakcję opartą na ssącym¹⁰. W kontekście zarządzania węzłami tarczycy, zwęglony tkanki po ablacji wewnątrz węzła staje się bezczynnością i odporny na resorpcję, co może utrzymywać objawy uciskowe. W przypadku węzłów z uporczywymi objawami po początkowej TA, pojawia się krytyczne pytanie: Czy połączona VAE i wtórnej ablacji może rozwiązać te ograniczenia?

Jest to protokolowe badanie pilotażowe, które łączy ultrasonograficznie prowadzoną ekskawację asystującą próżniowo tkanki włóknistej lub martwiczej po ablacji z natychmiastową mikrofalową ablacja dla objawowych łagodnych węzłów tarczycy, które pozostają klinicznie problematyczne po wcześniejszej termicznej ablacji. Autorzy założyli, że mechaniczne usuwanie tkanki po ablacji, poprzedzone hemostazyjną i konsolidującą ablacja mikrofalową, poprawi krótkoterminową redukcję objętości i ulgę w objawach, zachowując akceptowalny profil bezpieczeństwa. Dlatego niniejsze badanie miało na celu zbadanie zastosowania VAE-TA w tarczycy dla uporczywie objawowych łagodnych węzłów tarczycy po wcześniejszej termicznej ablacji oraz ocenę jego wykonalności, bezpieczeństwa i wstępnej skuteczności klinicznej.

Protokół

Niniejsze badanie pilotażowe eksploracyjne zostało przeprowadzone w Szpitalu Przyjaźni w Pekinie, Uniwersytecie Medycznym Stołecznym. Protokół badania został zatwierdzony przez Komitet Etyczny Szpitala Przyjaźni w Pekinie, Uniwersytetu Medycznego Stołecznego (numer zgody: 2022–P2–035–02). Pisemną informowaną zgodę uzyskało wszystkich uczestników przed zapisaniem się do badania i przed zabiegiem VAE-TA. Podpisane formularze zgody zostały złożone w sprawie badania i w dokumentacji medycznej. Od grudnia 2023 do stycznia 2025 pięciu pacjentom z objawowym łagodnym guzem tarczycy poddano ultrasonograficznie kierowane połączenie ekstrakcji asystowanej próżnią i ablacji termicznej (VAE-TA). Ponieważ było to badanie pilotażowe eksploracyjne zaprojektowane w celu oceny wykonalności procedury, bezpieczeństwa i powtarzalności protokołu, nie wykonano formalnego obliczenia wielkości próby. Wyniki uznano za wstępne i generujące hipotezy, a nie potwierdzające.

Selekcja pacjentów
Do badania zakwalifikowały się osoby, które przeszły wcześniej ultrasonograficznie kierowane ablacje termiczne, w tym ablacje mikrofalowe lub radioczęstotliwościowe, dla łagodnego guza tarczycy co najmniej 12 miesięcy przed zapisaniem się do badania. Wymagano pełnej i śledzonej dokumentacji początkowego zabiegu ablacji, w tym oryginalnego raportu z zabiegu, obrazów ultrasonograficznych przed i po ablacji, trybu ablacji, parametrów ablacji, powikłań i zapisów postępowania zdrowotnego. Łagodne wyniki cytologiczne musiały być potwierdzone za pomocą ultrasonograficznie kierowanej aspiracji igłowo-jamistej przed początkową ablacja. Zakwalifikowani pacjenci mieli również trwałe objawy lub problemy estetyczne po początkowej ablacji, zdefiniowane jako wynik ≥3 na 10-centymetrowej skali analogowej i/lub wynik ≥3 na 4-punktowej skali oceny estetycznej ocenianej przez lekarza. Ponadto pacjenci musieli być gotowi poddać się zabiegowi VAE-TA i udzielić pisemnej informowanej zgody po standaryzowanym wyjaśnieniu procedury, oczekiwanych korzyści, alternatywnych leczeń i potencjalnych zagrożeń. Pacjenci z wywiadem napromieniowania szyi lub terapii radiojodową nie byli kwalifikującymi się do badania.

Pacjentów wykluczono, jeśli mieli poważne choroby układu krążenia i oddechowego, które wykluczają tolerancję znieczulenia miejscowego, położenia na plecach lub ablacji mikrofalowej. Dodatkowe kryteria wykluczenia obejmowały nieleczoną arytmię, niestabilną dusznicę bolesną, ciężką niewydolność serca lub ciężką niewydolność oddechową. Wykluczono również pacjentów z ciężkim zaburzeniem krzepnięcia, zdefiniowanym jako wskaźnik międzynarodowy normalizowany (INR) >1,5, liczba płytek <50 × 10⁹/L lub czas tromboplastyny częściowej aktywowanej (APTT) >1,5 razy wyższy od górnej granicy normy. Ciąża i podejrzenie złośliwego guza tarczycy na podstawie ultrasonografii, cytologii lub oceny klinicznej były również kryteriami wykluczenia.

Uzasadnienie wielkości próby
Badanie zostało zaprojektowane jako eksploracyjne badanie pilotażowe, a nie mocne badanie skuteczności. Biorąc pod uwagę nowość stosowania VAE-TA do wcześniej ablatowanych łagodnych guzów tarczycy, do oceny wykonalności procedury, identyfikacji zagrożeń bezpieczeństwa i uszczegółowienia znormalizowanego protokołu użyto małą początkową grupę. Dlatego nie wykonano formalnego obliczenia wielkości próby. Wyniki należy interpretować jako wstępne i generujące hipotezy^11,12,13.

Ocena przed ablacja
Wszyscy pacjenci przeszli standaryzowaną ocenę przed zabiegiem w ciągu tygodnia przed VAE-TA. Ocena obejmowała przegląd historii medycznej, badanie fizykalne, pełne badanie krwi, testy czynności tarczycy, profil krzepnięcia, elektrokardiografię i konwencjonalne badanie ultrasonograficzne tarczycy. Zabieg przeprowadzano tylko wtedy, gdy liczba płytek była ≥50 × 10⁹/L, wskaźnik międzynarodowy normalizowany był ≤1,5, czas tromboplastyny częściowej aktywowanej był ≤1,5 razy wyższy od górnej granicy normy, a czynność tarczycy była w granicach wskaźników referencyjnych instytucjonalnych (TSH: 0,49–4,91 ulU/ml; FT4: 0,59–1,25 ng/dl) lub klinicznie stabilna zgodnie z oceną lekarza prowadzącego.

Badanie ultrasonograficzne tarczycy wykonano za pomocą systemu ultrasonograficznego wyposażonego w wysokiej częstotliwościowy liniowy przetwornik L9–3. Częstotliwość sondy ustawiono na 3–9 MHz. Głębokość obrazu dostosowano tak, aby obejmowała cały guz tarczycy i sąsiednie krytyczne struktury, zwykle 3–5 cm. Strefę ogniskową umieszczono na lub nieco poniżej guzu docelowego. Zysk w skali szarości dostosowano tak, aby wyraźnie przedstawić granicę guza bez nadmiernego szumu tła. W przypadku obraz

Wyniki

Niniejsza seria pilotażowa, eksploracyjna, jednoramienna, obejmowała 5 pacjentów z 5 wcześniej zniszczonymi łagodnymi guzami tarczycy. Nie było grupy kontrolnej. Kohorta składała się z jednego mężczyzny i czterech kobiet. Średnia wieku wynosiła 43 lata, a objętość guzów mierzona bezpośrednio przed VAE-TA wynosiła 10,42 ± 13,75 ml, w zakresie od 1,53 do 37,63 ml. Wszystkim pacjentom pozostały problemy związane z objawami i/lub kosmetyczne po uprzednim niszczeniu termicznym i spełniali oni wcześniej zdefiniowane kryteria i...

Dyskusja

Ta eksploracyjna seria pilotażowa opisuje protokół połączonej ekstrakcji wspomaganej podciśnieniem i ablacji termicznej prowadzonej pod kontrolą ultrasonograficzną dla wybranych pacjentów z objawowymi łagodnymi guzami tarczycy po wcześniejszej ablacji termicznej. W tym początkowym doświadczeniu klinicznym, VAE-TA zostało technicznie zakończone u wszystkich 5 pacjentów, a krótkoterminowe monitorowanie wykazało zmniejszenie objętości guzów i możliwą poprawę wyników związanych z objawami i kosmetycznymi. Jednakże, ponieważ ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Mindray Resona 9 ultrasound system	Mindray Medical International, Shenzhen, China	Resona 9	Ultrasound system used for pre-procedural assessment and real-time procedural guidance.
High-frequency linear transducer	Mindray Medical International, Shenzhen, China	L9-3	Linear transducer; probe frequency set at 3–9 MHz.
Vacuum-assisted biopsy/excision needle, 12-G	Bard, USA	ECP017	Used for ultrasound-guided vacuum-assisted excision of central post-ablation fibrotic/necrotic tissue.
Microwave ablation system	Dewen Medical, Nanjing, China	DW-M5T3	Microwave generator used for hemostatic and consolidative ablation.
Monopolar microwave applicator, 14 G, 10-mm active tip	Dewen Medical, Nanjing, China	DW-1805	Microwave applicator used for post-excision cavity ablation at 20 W.
Sulfur hexafluoride microbubble contrast agent (SonoVue)	Bracco, Milan, Italy	N/A	Contrast-enhanced ultrasound agent; 2.4 mL bolus followed by 5 mL saline flush.
Lidocaine hydrochloride injection, 2%	ShanDong Hualu pharmaaceutical Co.,Ltd,China	N/A	Used for local infiltration anesthesia; maximum dose did not exceed 4.5 mg/kg without epinephrine.
0.9% sodium chloride injection	Shanxi Nuocheng pharmaaceutical Co.,Ltd,China	N/A	Used for saline flush after SonoVue injection and for hydrodissection mixture preparation.
Lidocaine–saline hydrodissection mixture	Prepared in procedure room	N/A	Prepared by diluting 2% lidocaine with normal saline to a final concentration of approximately 0.1%–0.2%; 20–40 mL used according to nodule size/location.
Needle for hydrodissection, 23-G	Zhejiang Kindly MEDICAL Devices Co.,Ltd.,China	194141574	Used to inject the hydrodissection mixture into the perithyroidal space under real-time ultrasound guidance.
10% neutral buffered formalin	MAIGE, Jiangsu, China	CC002	Used to fix excised tissue fragments for pathological confirmation when tissue evaluation was required.
Specimen container	N/A	N/A	Used to collect, label, and store excised tissue fragments.
Manual compression materials / sterile gauze dressing	N/A	N/A	Used for at least 30 min manual compression after needle withdrawal; extended in 15-min intervals when indicated.
Vital signs monitor	Mindray Medical International, Shenzhen, China	N/A	Used to monitor heart rate, blood pressure, and oxygen saturation during and after the procedure.
Emergency airway and medication set	Procedure room emergency equipment	N/A	Available in the procedure room for bleeding, airway compromise, vasovagal reaction, or other emergencies; specify institutional emergency kit if required.
SPSS statistical software	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Version 25.0	Used for descriptive statistical analysis and graph generation.