Subskrypcja JoVE jest wymagana do oglądania tego materiału. Zaloguj się lub rozpocznij bezpłatny okres próbny.

Opis przypadku

Robotyczna hemi-nefroureterektomia bieguna górnego w leczeniu ektopowego moczowodu w pochwie

76 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/71302

⸱

18 sierpnia 2026

 ,  , 
1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen

W tym artykule

Podsumowanie

U 41-letniej kobiety ze stwardnieniem rozsianym wykonano robota-asystowaną heminefroureterektomię w celu leczenia opornego na terapię nietrzymania moczu z powodu ektopowego moczowodu w nerkach podwójnych, z zachowaniem bieguna dolnego i kontrolą jego ukrwienia za pomocą ICG.

Streszczenie

Podwójny zbiornik nerkowy z ektopowym wpustem moczowodu do pochwy jest rzadką wadą wrodzoną, która u kobiet często objawia się opornym na leczenie nietrzymaniem moczu i jest często błędnie diagnozowana jako pęcherz neurogenny lub przetoka pęcherzowo-pochwowa. Autorzy opisują przypadek 41-letniej kobiety z postępującą postacią rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego (EDSS 6.5), poruszającej się na wózku inwalidzkim, po obustronnej artroplastyce stawów biodrowych, z uporczywym wyciekiem z pochwy, nawracającymi zakażeniami układu moczowego wywołanymi wielolekoopornymi szczepami Escherichia coli oraz początkowym błędnym przypisaniem objawów do pęcherza neurogennego, co doprowadziło do zastosowania przerywanego cewnikowania. Obrazowanie multimodalne – urografia komputerowa z kontrastem, pyelografia wsteczna oraz scyntygrafia nerek z MAG3 – wykazało prawostronny podwójny zbiornik nerkowy z niefunkcjonującym, wodobrzusznie przekształconym górnym biegunem (0% funkcji różnicowej) oraz krętym megaureterem (średnica 30 mm) drenującym ektopowo do sklepienia pochwy. Po wykonaniu przezskórnej nefrostomii w celu dekompresji oraz leczeniu antybiotykowym w celu opanowania infekcji, przeprowadzono robotycznie wspomaganą heminefrektomię z ureterektomią górnego bieguna. Prowadzenie operacji z wykorzystaniem fluorescencji z zieleni indocyjaninowej umożliwiło precyzyjną resekcję górnego bieguna. Ektopowy moczowód został wyśledzony i wycięty w części dystalnej. Zabieg trwał 90 min, utrata krwi wyniosła 50 mL i nie wystąpiły powikłania śródoperacyjne. Przebieg pooperacyjny był również niepowikłowany. Kontrola po 12 miesiącach wykazała całkowite ustąpienie nietrzymania moczu przy wysokim stopniu satysfakcji pacjentki. Przypadek ten ilustruje wyzwania diagnostyczne związane z ektopowymi moczowodami u dorosłych z zaburzeniami neurologicznymi oraz wykazuje wykonalność i korzystny wynik operacji robotycznej w przypadku złożonych wrodzonych wad układu moczowo-płciowego u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

Wprowadzenie

Podwójne układy zbierające są najczęstszą wrodzoną anomalią nerek, występującą u około 0,8% populacji1. Moczowody ektopowe są rzadsze (0,025–0,05%), lecz w maksymalnie 80% przypadków współistnieją z układami podwójnymi2, zazwyczaj obejmując część górnego bieguna zgodnie z regułą Weigerta-Meyera, według której moczowód z górnego bieguna wpada przyśrodkowo i niżej, często odprowadzając mocz ektopowo do pochwy, cewki moczowej lub przedsionka u kobiet. Błędy embriologiczne w rozwoju pączka moczowodowego prowadzą do ektopowego wpływu, niedrożności, wodniaka nerki oraz ciągłego wycieku moczu (Rycina 1). U kobiet odpływ do pochwy objawia się zazwyczaj uporczywym nietrzymaniem moczu, często błędnie diagnozowanym jako pęcherz neurogenny, upławy z pochwy lub przetoka — zwłaszcza w wieku dorosłym, kiedy niemal 30% przypadków diagnozuje się po 18. roku życia3.

Standardowym leczeniem słabo funkcjonujących części narządu jest wycięcie chirurgiczne, przy czym robotycznie wspomagana laparoskopowa heminefroureterektomia jest coraz częściej preferowana nad podejściem otwartym lub laparoskopowym ze względu na zwiększoną precyzję, zminimalizowaną utratę krwi, skrócenie czasu hospitalizacji oraz minimalną liczbę powikłań4,5. Fluorescencja z użyciem zieleni indocyjaninowej (ICG) dodatkowo usprawnia identyfikację naczyń i oszczędzanie tkanek6,7. Niniejszy artykuł jest przeznaczony dla specjalistów zajmujących się leczeniem rzadkich wad wrodzonych w złożonych przypadkach.

Opis przypadku>:

41-letnia kobieta, poruszająca się na wózku inwalidzkim z powodu rzutowo-remisyjnej stwardnienia rozsianej w fazie progresji (EDSS 6.5) oraz obustronnych artroplastyk stawów biodrowych, zgłosiła się z objawami ciągłego wycieku moczu przez pochwę, nawracającymi zakażeniami układu moczowego (wielolekooporna Escherichia coli), przerywanym bólem w dolnej części brzucha oraz epizodyczną gorączką (do 38,5 °C). Początkowo objawy przypisano pęcherzowi neurogennemu wtórnemu do stwardnienia rozsianej, co doprowadziło do wdrożenia okresowego cewnikowania oraz stosowania wkładkek przeciwprzeciekowych. To konserwatywne podejście nasiliło wycofanie społeczne, dyskomfort psychiczny oraz nawracające infekcje. Diagnostyka obejmowała urografię TK z kontrastem, która wykazała prawą nerkę podwójną z ciężkim wodnomoczem niefunkcjonującego bieguna górnego oraz krętym, poszerzonym megaureterem ektopowym (30 mm) uchodzącym do sklepienia pochwy (Ryc. 2), pyelografię wsteczną potwierdzającą ektopowe ujście oraz scyntygrafię MAG3, która zweryfikowała 0% funkcji różnicowej bieguna górnego (zachowana funkcja bieguna dolnego: 33% całkowitej funkcji nerek). Zastosowanie przezskórnej nefrostomii pozwoliło na odbarczenie wodnomocza w ciągu czterech tygodni.

Diagnoza, Ocena, Plan:

Prawa podwójna nerka z ektopowym ujściem moczowodu do pochwy z niefunkcjonalnego górnego bieguna, powodująca ciągłe nietrzymanie moczu i nawracające zapalenie miedniczek nerkowych. Diagnostyka różnicowa obejmowała neurogenną dysfunkcję pęcherza, przetokę pęcherzowo-pochwową lub ektopowy moczowód w układzie pojedynczym. Wielomodalne obrazowanie (urografia CT, pyelografia wsteczna, scyntygrafia MAG3) wykazało obturację, megaureter, brak funkcji górnego bieguna oraz ujście do pochwy z pominięciem kontroli zwieracza. Wstępne tymczasowe odprowadzenie moczu za pomocą nefrostomii przezskórnej oraz celowana antybiotykoterapia w celu opanowania infekcji i stanu zapalnego, a następnie definitywna robotyczna heminefroureterektomia górnego bieguna. Podejście robotyczne wybrano ze względu na lepszą wizualizację i precyzję. Zaplanowano użycie fluorescencji ICG w celu zabezpieczenia unaczynienia dolnego bieguna. Przewidywane powikłania (krwawienie, niedokrwienie dolnego bieguna, nawrót infekcji) zminimalizowano dzięki dyssekcji prowadzonej z użyciem fluorescencji oraz doświadczonemu zespołowi robotycznemu.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Protokół

Pacjent wyraził pisemną zgodę na wszystkie etapy leczenia oraz anonimową publikację. Badanie jest zgodne z Deklaracją Helsińską i zostało zatwierdzone przez komisje etyki Westfalen-Lippe Medical Association oraz Uniwersytetu w Münster (2023–500-f-S) w zakresie retrospektywnego zarządzania danymi. Wszystkie materiały wykorzystane w niniejszym opisie przypadku są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie okołooperacyjne

  1. Profilaktykę antybiotykową w postaci jednorazowej dożylnej dawki cefalosporyny zastosowano 30 min przed nacięciem skóry.
  2. Profilaktykę przeciwzakrzepową w postaci podskórnych iniekcji niskiomolekularnej heparyny rozpoczęto w noc poprzedzającą operację i kontynuowano codziennie przez trzy tygodnie po wypisie ze szpitala.
  3. W pęcherzu moczowym umieszczono cewnik Foleya, który wypełniono 10 mL soli fizjologicznej.

2. Pozycjonowanie pacjenta

  1. Po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego pacjenta ułożono w pozycji bocznej, aby zapewnić optymalny dostęp zarówno do górnej części brzucha, jak i do miednicy.
  2. Pacjenta bezpiecznie przymocowano do stołu operacyjnego, aby zapobiec przesunięciom.

3. Umieszczenie trokarów i dokowanie robota

  1. Poprzez mini-laparotomię przyokołowpępkową utworzono pneumoperitoneum (12 mmHg).
  2. Zastosowano standardową robotyczną konfigurację transperitonealną do operacji nerki: przyokołowpępkowy port kamerowy położony kranialnie oraz trzy dodatkowe trokary w linii pararektalnej – jeden trokar kranialny dla kleszczyków bipolarnych i dwa trokary kaudalne.
  3. Pierwszy z nich, znajdujący się obok portu kamery, służył do obsługi nożyczek monopolarnych, natomiast najdalej położony kaudalnie trokar wykorzystano dla robotycznego chwytaka. Trokary rozmieszczono w łuku skierowanym w stronę miedniczki nerkowej i mocznika, zachowując między nimi odstęp 8 cm.
  4. System robotyczny podłączono z dostępu bocznego. Instrumentarium obejmowało nożyczki monopolarne, fenestrowane kleszczyki bipolarne, robotyczne kleszczyki chirurgiczne oraz igłotrzymacz.

4. Heminefrektomia z asystą robota

  1. Prawą część okrężnicy zmobilizowano przyśrodkowo. Powięź Geroty nacięto za pomocą robotycznych nożyc monopolarnych, aby odsłonić podwojoną nerkę.
  2. Odsłonięto wnękę nerki i wyizolowano naczynia nerkowe.
  3. Identyfikacja naczyniowa z użyciem zieleni indocyjaninowej (ICG): Po wyizolowaniu pieńka naczyniowego bieguna górnego zaklemowano dwie małe tętnice, a następnie podano dożylnie zieleń indocyjaninową, aby zidentyfikować i zachować unaczynienie części dolnej.
  4. Po wyznaczeniu linii resekcji, naczynia części górnej (dwie małe tętnice i jedna żyła) zostały zacisnięte klipsami i przecięte.
  5. Resekcja bieguna górnego: Aby zapobiec krwawieniu z linii resekcji między obiema częściami, tętnice części bieguna dolnego zamknięto zaciskiem.
  6. Po wyznaczeniu linii resekcji między obiema częściami, część bieguna górnego wypreparowano i wycięto z części dolnej za pomocą robotycznych nożyc monopolarnych.
  7. Następnie wykonano renorafię, stosując szew ciągły nicią monofilamentową 3-0 za pomocą robotycznego portaigły (Rycina 3).
  8. Usunięto zaciski, aby przywrócić krążenie w tętnicy części bieguna dolnego.
  9. Ponownie sprawdzono unaczynienie zachowanej części za pomocą ICG; przepływ był prawidłowy (Rycina 4).

5. Disekcja i wycięcie górnego odcinka moczowodu

  1. Ektopowy moczowód śledzono dystalnie aż do miejsca jego wpadania do pochwy, używając jednobiegunowych nożyczek robotycznych oraz kleszczyków dwubiegunowych (Rysunek 5).
  2. Moczowód wycięto tak nisko, jak to możliwe, aby wyeliminować wszelki pozostały kikut. Otwór pochwowy moczowodu zamknięto za pomocą klipsa.

6. Kontrola dopływu krwi i zamknięcie

  1. Do kontroli ukrwienia zachowanej tkanki w obrębie fragmentu oraz moczowodu aż do ujścia moczowodowego zastosowano ICG. Cała jednostka wydawała się mieć odpowiednie unaczynienie.
  2. Zweryfikowano hemostazę. Nie założono drenażu. Trokary usunięto pod kontrolą wzrokową. Powięź zamknięto szwem ciągłym przy użyciu nici Vicryl 1-0.
  3. Cewnik Foleya pozostawiono w pęcherzu moczowym i usunięto w pierwszej dobie pooperacyjnej.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Wyniki

Robotyczna heminefroureterektomia została przeprowadzona pomyślnie, bez żadnych powikłań śródoperacyjnych lub bezpośrednich powikłań pooperacyjnych. Czas trwania operacji wyniósł 90 min, a szacowana utrata krwi wyniosła 50 mL. Badanie USG nerek wykonane 2 tygodnie po operacji potwierdziło ustąpienie wodniaka nerki oraz zachowanie funkcji dolnego bieguna. Tomografia komputerowa przeprowadzona w 10. tygodniu po operacji wykazała morfologicznie nienaruszoną jednostkę nerkową z prawidłowym wzmocnieniem kontrastowym i niezakł...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Dyskusja

Proces diagnostyczny w tym przypadku uwypukla znaczne trudności związane z wrodzonymi anomaliami moczowodów ujawniającymi się w wieku dorosłym1,2, szczególnie gdy współistnieją one z wcześniejszymi schorzeniami neurologicznymi. U tego pacjenta obecność stwardnienia rozsianego z utrwaloną neurogenną dysfunkcją pęcherza stworzyła pułapkę diagnostyczną, co prowadziło do wieloletniego leczenia zachowawczego z zastosowaniem przerywanego cewnikowania i wkładkek urologi...

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Oświadczenia

Autorzy wykorzystali model językowy (Gemini) wyłącznie do korekty językowej i dopracowania gramatycznego. Rysunek 1 został stworzony przy użyciu programu Gemini firmy Google (Google LLC). Autorzy sprawdzili, w razie potrzeby zmodyfikowali i biorą pełną odpowiedzialność za ostateczną treść. Cała zawartość naukowa została skontrolowana, zweryfikowana i zatwierdzona przez autorów, którzy ponoszą pełną odpowiedzialność za końcowy tekst rękopisu. Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Kleszczyk typu BulldogCmed399-100-799Kleszczyk do zamykania naczyń
Robotyczny system da Vinci XiIntuitive Surgicalhttps://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xiSystem robotyczny
Barwnik z zieleni indocyjaninowej (ICG)Diagnostic Green GmbHhttps://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/Fiolka 25 mg
Monocryl 3-0EthiconD9645Nici wchłanialne stosowane do renorrafii
Cewnik Foleya wprowadzany przez cewkę moczowąB. Braun Melsungen AGhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters16 Fr, 2-drożny
Vicryl 1-0EthiconVP2347Nici wchłanialne stosowane do zamykania powięzi

Bibliografia

  1. Whitten SM, Wilcox DT. Duplex systems. Prenat Diagn. 2001;21(11):952-7.
  2. Mikuz G. Ectopias of the kidney, urinary tract organs, and male genitalia. Pathologe. 2019;40(Suppl 1):1-8.
  3. Naumann G, et al. Diagnosis and therapy of female urinary incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG, and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022): Part 1 with recommendations on diagnostics and conservative and medical treatment. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(4):377-409.
  4. Dönmez MI, et al. Laparoscopic upper-pole heminephrectomy in adults for the treatment of duplex kidneys. Urol J. 2015;12(2):2074-7.
  5. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in pediatric robot-assisted laparoscopic heminephrectomy compared with contemporary open and laparoscopic series. J Endourol. 2015;29(12):1346-52.
  6. Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: Current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765-71.
  7. Al-Taie I, Wagenlehner FM, Farzat M. Robot-assisted single-stage repair of a uretero-vesico-vaginal fistula. J Vis Exp. 2026;(232):e71249.
  8. Bu L, et al. Ectopic ureter: A retrospective analysis, symptom and treatment. Arch Esp Urol. 2022;75(10):807-12.
  9. Rani K, Surolia P, Jaipal U, Mannan N. Ectopic ureter: Spectrum of magnetic resonance imaging findings. Cureus. 2024;16(4):e58977.
  10. Y MA, Elmajdoub A, Barah A. An unusual presentation of a rare combination of double moiety and vaginal ureter insertion. Cureus. 2023;15(11):e49574.
  11. Mahmood H, Hadjipavlou M, Das R, Anderson C. Robotic partial nephrectomy for duplex kidney with ectopic ureter draining in the vagina in an adult patient with urinary incontinence. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016218576.
  12. Lee M, et al. Multi-institutional experience comparing outcomes of adult patients undergoing secondary versus primary robotic pyeloplasty. Urology. 2020;145:275-80.

Dostęp ograniczony. Zaloguj się lub rozpocznij wersję próbną, aby wyświetlić tę treść.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

chirurgia robotycznie wspomaganaheminefroureterektomia bieguna górnegonerka podwójnanietrzymanie moczupęcherz neurogennyscyntygrafia nerek MAG3fluorescencja z użyciem zieleni indocyjaninowejurografia komputerowa z kontrastempyelografia wsteczna
Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.