Robotyczna hemi-nefroureterektomia bieguna górnego w leczeniu ektopowego moczowodu w pochwie

Podsumowanie

U 41-letniej kobiety ze stwardnieniem rozsianym wykonano robota-asystowaną heminefroureterektomię w celu leczenia opornego na terapię nietrzymania moczu z powodu ektopowego moczowodu w nerkach podwójnych, z zachowaniem bieguna dolnego i kontrolą jego ukrwienia za pomocą ICG.

Streszczenie

Podwójny zbiornik nerkowy z ektopowym wpustem moczowodu do pochwy jest rzadką wadą wrodzoną, która u kobiet często objawia się opornym na leczenie nietrzymaniem moczu i jest często błędnie diagnozowana jako pęcherz neurogenny lub przetoka pęcherzowo-pochwowa. Autorzy opisują przypadek 41-letniej kobiety z postępującą postacią rzutowo-remisyjną stwardnienia rozsianego (EDSS 6.5), poruszającej się na wózku inwalidzkim, po obustronnej artroplastyce stawów biodrowych, z uporczywym wyciekiem z pochwy, nawracającymi zakażeniami układu moczowego wywołanymi wielolekoopornymi szczepami Escherichia coli oraz początkowym błędnym przypisaniem objawów do pęcherza neurogennego, co doprowadziło do zastosowania przerywanego cewnikowania. Obrazowanie multimodalne – urografia komputerowa z kontrastem, pyelografia wsteczna oraz scyntygrafia nerek z MAG3 – wykazało prawostronny podwójny zbiornik nerkowy z niefunkcjonującym, wodobrzusznie przekształconym górnym biegunem (0% funkcji różnicowej) oraz krętym megaureterem (średnica 30 mm) drenującym ektopowo do sklepienia pochwy. Po wykonaniu przezskórnej nefrostomii w celu dekompresji oraz leczeniu antybiotykowym w celu opanowania infekcji, przeprowadzono robotycznie wspomaganą heminefrektomię z ureterektomią górnego bieguna. Prowadzenie operacji z wykorzystaniem fluorescencji z zieleni indocyjaninowej umożliwiło precyzyjną resekcję górnego bieguna. Ektopowy moczowód został wyśledzony i wycięty w części dystalnej. Zabieg trwał 90 min, utrata krwi wyniosła 50 mL i nie wystąpiły powikłania śródoperacyjne. Przebieg pooperacyjny był również niepowikłowany. Kontrola po 12 miesiącach wykazała całkowite ustąpienie nietrzymania moczu przy wysokim stopniu satysfakcji pacjentki. Przypadek ten ilustruje wyzwania diagnostyczne związane z ektopowymi moczowodami u dorosłych z zaburzeniami neurologicznymi oraz wykazuje wykonalność i korzystny wynik operacji robotycznej w przypadku złożonych wrodzonych wad układu moczowo-płciowego u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

Wprowadzenie

Podwójne układy zbierające są najczęstszą wrodzoną anomalią nerek, występującą u około 0,8% populacji¹. Moczowody ektopowe są rzadsze (0,025–0,05%), lecz w maksymalnie 80% przypadków współistnieją z układami podwójnymi², zazwyczaj obejmując część górnego bieguna zgodnie z regułą Weigerta-Meyera, według której moczowód z górnego bieguna wpada przyśrodkowo i niżej, często odprowadzając mocz ektopowo do pochwy, cewki moczowej lub przedsionka u kobiet. Błędy embriologiczne w rozwoju pączka moczowodowego prowadzą do ektopowego wpływu, niedrożności, wodniaka nerki oraz ciągłego wycieku moczu (Rycina 1). U kobiet odpływ do pochwy objawia się zazwyczaj uporczywym nietrzymaniem moczu, często błędnie diagnozowanym jako pęcherz neurogenny, upławy z pochwy lub przetoka — zwłaszcza w wieku dorosłym, kiedy niemal 30% przypadków diagnozuje się po 18. roku życia³.

Standardowym leczeniem słabo funkcjonujących części narządu jest wycięcie chirurgiczne, przy czym robotycznie wspomagana laparoskopowa heminefroureterektomia jest coraz częściej preferowana nad podejściem otwartym lub laparoskopowym ze względu na zwiększoną precyzję, zminimalizowaną utratę krwi, skrócenie czasu hospitalizacji oraz minimalną liczbę powikłań^4,5. Fluorescencja z użyciem zieleni indocyjaninowej (ICG) dodatkowo usprawnia identyfikację naczyń i oszczędzanie tkanek^6,7. Niniejszy artykuł jest przeznaczony dla specjalistów zajmujących się leczeniem rzadkich wad wrodzonych w złożonych przypadkach.

Opis przypadku>:

41-letnia kobieta, poruszająca się na wózku inwalidzkim z powodu rzutowo-remisyjnej stwardnienia rozsianej w fazie progresji (EDSS 6.5) oraz obustronnych artroplastyk stawów biodrowych, zgłosiła się z objawami ciągłego wycieku moczu przez pochwę, nawracającymi zakażeniami układu moczowego (wielolekooporna Escherichia coli), przerywanym bólem w dolnej części brzucha oraz epizodyczną gorączką (do 38,5 °C). Początkowo objawy przypisano pęcherzowi neurogennemu wtórnemu do stwardnienia rozsianej, co doprowadziło do wdrożenia okresowego cewnikowania oraz stosowania wkładkek przeciwprzeciekowych. To konserwatywne podejście nasiliło wycofanie społeczne, dyskomfort psychiczny oraz nawracające infekcje. Diagnostyka obejmowała urografię TK z kontrastem, która wykazała prawą nerkę podwójną z ciężkim wodnomoczem niefunkcjonującego bieguna górnego oraz krętym, poszerzonym megaureterem ektopowym (30 mm) uchodzącym do sklepienia pochwy (Ryc. 2), pyelografię wsteczną potwierdzającą ektopowe ujście oraz scyntygrafię MAG3, która zweryfikowała 0% funkcji różnicowej bieguna górnego (zachowana funkcja bieguna dolnego: 33% całkowitej funkcji nerek). Zastosowanie przezskórnej nefrostomii pozwoliło na odbarczenie wodnomocza w ciągu czterech tygodni.

Diagnoza, Ocena, Plan:

Prawa podwójna nerka z ektopowym ujściem moczowodu do pochwy z niefunkcjonalnego górnego bieguna, powodująca ciągłe nietrzymanie moczu i nawracające zapalenie miedniczek nerkowych. Diagnostyka różnicowa obejmowała neurogenną dysfunkcję pęcherza, przetokę pęcherzowo-pochwową lub ektopowy moczowód w układzie pojedynczym. Wielomodalne obrazowanie (urografia CT, pyelografia wsteczna, scyntygrafia MAG3) wykazało obturację, megaureter, brak funkcji górnego bieguna oraz ujście do pochwy z pominięciem kontroli zwieracza. Wstępne tymczasowe odprowadzenie moczu za pomocą nefrostomii przezskórnej oraz celowana antybiotykoterapia w celu opanowania infekcji i stanu zapalnego, a następnie definitywna robotyczna heminefroureterektomia górnego bieguna. Podejście robotyczne wybrano ze względu na lepszą wizualizację i precyzję. Zaplanowano użycie fluorescencji ICG w celu zabezpieczenia unaczynienia dolnego bieguna. Przewidywane powikłania (krwawienie, niedokrwienie dolnego bieguna, nawrót infekcji) zminimalizowano dzięki dyssekcji prowadzonej z użyciem fluorescencji oraz doświadczonemu zespołowi robotycznemu.

Protokół

Pacjent wyraził pisemną zgodę na wszystkie etapy leczenia oraz anonimową publikację. Badanie jest zgodne z Deklaracją Helsińską i zostało zatwierdzone przez komisje etyki Westfalen-Lippe Medical Association oraz Uniwersytetu w Münster (2023–500-f-S) w zakresie retrospektywnego zarządzania danymi. Wszystkie materiały wykorzystane w niniejszym opisie przypadku są wymienione w Tabeli Materiałów.

1. Przygotowanie okołooperacyjne

1. Profilaktykę antybiotykową w postaci jednorazowej dożylnej dawki cefalosporyny zastosowano 30 min przed nacięciem skóry.
2. Profilaktykę przeciwzakrzepową w postaci podskórnych iniekcji niskiomolekularnej heparyny rozpoczęto w noc poprzedzającą operację i kontynuowano codziennie przez trzy tygodnie po wypisie ze szpitala.
3. W pęcherzu moczowym umieszczono cewnik Foleya, który wypełniono 10 mL soli fizjologicznej.

2. Pozycjonowanie pacjenta

1. Po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego pacjenta ułożono w pozycji bocznej, aby zapewnić optymalny dostęp zarówno do górnej części brzucha, jak i do miednicy.
2. Pacjenta bezpiecznie przymocowano do stołu operacyjnego, aby zapobiec przesunięciom.

3. Umieszczenie trokarów i dokowanie robota

1. Poprzez mini-laparotomię przyokołowpępkową utworzono pneumoperitoneum (12 mmHg).
2. Zastosowano standardową robotyczną konfigurację transperitonealną do operacji nerki: przyokołowpępkowy port kamerowy położony kranialnie oraz trzy dodatkowe trokary w linii pararektalnej – jeden trokar kranialny dla kleszczyków bipolarnych i dwa trokary kaudalne.
3. Pierwszy z nich, znajdujący się obok portu kamery, służył do obsługi nożyczek monopolarnych, natomiast najdalej położony kaudalnie trokar wykorzystano dla robotycznego chwytaka. Trokary rozmieszczono w łuku skierowanym w stronę miedniczki nerkowej i mocznika, zachowując między nimi odstęp 8 cm.
4. System robotyczny podłączono z dostępu bocznego. Instrumentarium obejmowało nożyczki monopolarne, fenestrowane kleszczyki bipolarne, robotyczne kleszczyki chirurgiczne oraz igłotrzymacz.

4. Heminefrektomia z asystą robota

1. Prawą część okrężnicy zmobilizowano przyśrodkowo. Powięź Geroty nacięto za pomocą robotycznych nożyc monopolarnych, aby odsłonić podwojoną nerkę.
2. Odsłonięto wnękę nerki i wyizolowano naczynia nerkowe.
3. Identyfikacja naczyniowa z użyciem zieleni indocyjaninowej (ICG): Po wyizolowaniu pieńka naczyniowego bieguna górnego zaklemowano dwie małe tętnice, a następnie podano dożylnie zieleń indocyjaninową, aby zidentyfikować i zachować unaczynienie części dolnej.
4. Po wyznaczeniu linii resekcji, naczynia części górnej (dwie małe tętnice i jedna żyła) zostały zacisnięte klipsami i przecięte.
5. Resekcja bieguna górnego: Aby zapobiec krwawieniu z linii resekcji między obiema częściami, tętnice części bieguna dolnego zamknięto zaciskiem.
6. Po wyznaczeniu linii resekcji między obiema częściami, część bieguna górnego wypreparowano i wycięto z części dolnej za pomocą robotycznych nożyc monopolarnych.
7. Następnie wykonano renorafię, stosując szew ciągły nicią monofilamentową 3-0 za pomocą robotycznego portaigły (Rycina 3).
8. Usunięto zaciski, aby przywrócić krążenie w tętnicy części bieguna dolnego.
9. Ponownie sprawdzono unaczynienie zachowanej części za pomocą ICG; przepływ był prawidłowy (Rycina 4).

5. Disekcja i wycięcie górnego odcinka moczowodu

1. Ektopowy moczowód śledzono dystalnie aż do miejsca jego wpadania do pochwy, używając jednobiegunowych nożyczek robotycznych oraz kleszczyków dwubiegunowych (Rysunek 5).
2. Moczowód wycięto tak nisko, jak to możliwe, aby wyeliminować wszelki pozostały kikut. Otwór pochwowy moczowodu zamknięto za pomocą klipsa.

6. Kontrola dopływu krwi i zamknięcie

1. Do kontroli ukrwienia zachowanej tkanki w obrębie fragmentu oraz moczowodu aż do ujścia moczowodowego zastosowano ICG. Cała jednostka wydawała się mieć odpowiednie unaczynienie.
2. Zweryfikowano hemostazę. Nie założono drenażu. Trokary usunięto pod kontrolą wzrokową. Powięź zamknięto szwem ciągłym przy użyciu nici Vicryl 1-0.
3. Cewnik Foleya pozostawiono w pęcherzu moczowym i usunięto w pierwszej dobie pooperacyjnej.

Wyniki

Robotyczna heminefryoureterektomia została przeprowadzona pomyślnie, bez żadnych powikłań śródoperacyjnych lub wczesnych powikłań pooperacyjnych. Czas trwania operacji wyniósł 90 min, a szacowana utrata krwi 50 mL. Badanie USG nerek wykonane w 2. tygodniu po zabiegu potwierdziło ustąpienie wodomocza oraz zachowanie funkcji dolnego bieguna. Tomografia komputerowa wykonana w 10. tygodniu po operacji wykazała morfologicznie nienaruszoną jednostkę nerkową z prawidłowym wzmocnieniem kontrastowym i niezakłóconym odpływem moczu przez moczowód, który pozostawał morfologicznie niezmieniony (Rysunek 6). Podczas kontroli po 12 miesiącach pacjentka zgłosiła całkowite ustąpienie wycieku z pochwy oraz brak kolejnych zakażeń dróg moczowych. Wyraziła wysoką satysfakcję z uzyskanego rezultatu oraz brak pogorszenia objawów stwardnienia rozsianego. Długoterminowe monitorowanie funkcji nerek (podzielna funkcja nerek po prawej stronie na poziomie 33%) nie wykazało spadku w stosunku do poziomu przedoperacyjnego.

Rycina 1: Rozwój podwójnego układu moczowego nerki. Zgodnie z regułą Weigerta-Meyer: (1) Formowanie się podwójnych pączków moczowodowych; (2) Wznoszenie się i przesunięcie przyśrodkowe/dolne moczowodu bieguna górnego; (3) Ukształtowany podwójny układ z ektopowym moczowodem bieguna górnego. Rycina ta została stworzona przy użyciu Gemini od Google (Google LLC). Autorzy sprawdzili, w razie potrzeby zmodyfikowali i biorą pełną odpowiedzialność za ostateczną treść. Brak zastrzeżeń dotyczących praw autorskich. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 2: Przedoperacyjna urografia CT. Obrazy tomografii komputerowej (CT) w przekroju czołowym wykazujące prawoustronną nerkę podwójną z ciężko wodniaczonym, niefunkcjonującym górnym biegunem (lewo) oraz znacząco poszerzonym moczowodem ektopowym/megaureterem (prawo). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rycina 3: Renorrafia. Intraoperacyjny zrzut ekranu linii szwów po renorrafii następującej po resekcji górnego bieguna. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.

Rysunek 4: Zachowany fragment bieguna dolnego. Śródoperacyjna fluorescencja z użyciem zieleni indocyjaninowej (ICG) potwierdza zachowane ukrwienie fragmentu bieguna dolnego po heminefrektomii. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rysunek 5: Ektopowy moczowód w pochwie. Zrzut ekranu z operacji pokazujący dystalne ujście ektopowego moczowodu w sklepieniu pochwy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rysunek 6: Pooperacyjne badanie TK. Obraz tomografii komputerowej (TK) w przekroju strzałkowym wykazujący zachowanie pozostałego miąższu prawej nerki po heminefroureterektomii bieguna górnego, bez oznak pooperacyjnej niedrożności. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Dyskusja

Proces diagnostyczny w tym przypadku uwypukla znaczne trudności związane z wrodzonymi anomaliami moczowodów ujawniającymi się w wieku dorosłym^1,2, szczególnie gdy współistnieją one z wcześniejszymi schorzeniami neurologicznymi. U tego pacjenta obecność stwardnienia rozsianego z utrwaloną neurogenną dysfunkcją pęcherza stworzyła pułapkę diagnostyczną, co prowadziło do wieloletniego leczenia zachowawczego z zastosowaniem przerywanego cewnikowania i wkładkek urologicznych przed zidentyfikowaniem rzeczywistej anomalii anatomicznej. Opóźnienie to nie tylko przedłużyło cierpienie pacjenta, ale także doprowadziło do nawracających epizodów odmiedniczkowego zapalenia nerek i postępującego uszkodzenia górnych dróg moczowych, co w rezultacie skutkowało całkowitą utratą funkcji górnego bieguna w momencie postawienia ostatecznej diagnozy. Przypadek ten podkreśla krytyczne znaczenie zachowania wysokiego stopnia podejrzliwości w kierunku anomalii wrodzonych u dorosłych z opornym na leczenie nietrzymaniem moczu, nawet w sytuacjach, gdy istnieją pozornie wystarczające wyjaśnienia występujących objawów.

Zastosowana w tym przypadku przedoperacyjna strategia wielomodalnego obrazowania okazała się niezbędna dla dokładnego określenia anatomii i planowania chirurgicznego. Urografia CT z kontrastem zapewniła doskonałą wizualizację układu zdwojonego. Pyelografia wsteczna potwierdziła miejsce ektopowego ujścia, natomiast scyntygrafia nerek z MAG3 pozwoliła na ilościowe określenie wkładu funkcjonalnego każdej części, potwierdzając 0% funkcji różnicowej bieguna górnego oraz ustalając zachowaną funkcję bieguna dolnego na poziomie 33% całkowitej funkcji nerek. Tak kompleksowe podejście do obrazowania jest szczególnie wartościowe w trudnych przypadkach, w których anatomia może być zaburzona przez przewlekłą obturację lub nawracające infekcje, i jest zgodne ze współczesnymi zaleceniami opowiadającymi się za oceną wielomodalną przed interwencją chirurgiczną^8,9.

Robotyczne podejście chirurgiczne pozwoliło rozwiązać kilka wyzwań technicznych charakterystycznych dla tego przypadku, w tym znaczące choroby współistniejące u pacjenta oraz złożoną anatomię naczyniową nerek podwójnych. Zależność pacjenta od wózka inwalidzkiego z powodu stwardnienia rozsianego i obustronnej artroplastyki stawów biodrowych wymagała starannego ułożenia i bezpiecznej stabilizacji na stole operacyjnym, lecz nie wykluczyła pomyślnej interwencji robotycznej. Pozycja boczna zapewniła optymalny dostęp zarówno do dołka nerkowego, jak i miejsca wprowadzania moczowodu do miednicy, co wykazało wszechstronność platformy robotycznej w zarządzaniu anomaliami obejmującymi całą przestrzeń zaotrzewnową⁷. Naprowadzanie z wykorzystaniem fluorescencji ICG okazało się nieocenione dla precyzyjnej identyfikacji unaczynienia dolnego bieguna, co pozwoliło na selektywne zaklemowanie dwóch małych tętnic zaopatrujących górny biegun przy jednoczesnym zachowaniu perfuzji funkcjonalnej tkanki nerkowej^10,11. Technika ta, coraz częściej stosowana w robotycznej chirurgii urologicznej, umożliwiła pewną resekcję przy minimalnym ryzyku uszkodzenia niedokrwiennego zachowanego bieguna^6,7,12. Możliwość weryfikacji perfuzji zarówno przed, jak i po resekcji z użyciem ICG zapewniła w czasie rzeczywistym potwierdzenie żywotności dolnego bieguna i przyczyniła się do uzyskania wyniku bez powikłań.

Wyniki operacyjne w tym przypadku wypadają korzystnie w porównaniu z opublikowanymi seriami przypadków laparoskopowej i robotycznej heminefrektomii u dorosłych^4,5. Czas operacji wynoszący 90 minut, szacowana utrata krwi na poziomie 50 mL oraz brak powikłań śródoperacyjnych odzwierciedlają korzyści płynące z asysty robota. Zalety techniczne te są szczególnie istotne w przypadkach wymagających precyzyjnej dyssekcji w obrębie wnęki nerki oraz rozległej mobilizacji moczowodu aż do jego ujścia w pochwie. Choć w poprzednich doniesieniach opisano podejścia laparoskopowe w podobnych patologiach⁵, platforma robotyczna wydaje się oferować przewagę pod względem precyzji i komfortu chirurga, zwłaszcza podczas operowania w ograniczonej przestrzeni lub gdy wymagana jest rozległa dyssekcja moczowodu. Czterodniowy pobyt pacjentki w szpitalu był odpowiedni, biorąc pod uwagę jej wyjściowe ograniczenia funkcjonalne oraz zakres zabiegu, a brak powikłań pooperacyjnych sugeruje, że podejście robotyczne jest dobrze tolerowane nawet u pacjentów ze znacznymi zaburzeniami neurologicznymi.

Postępowanie z moczowodem ektopowym wymagało szczególnej uwagi, aby zapewnić całkowite ustąpienie nietrzymania moczu bez pozostawiania pozostałości kikuta, który mógłby stać się ogniskiem infekcji lub źródłem dalszych wycieków. Moczowód śledzono dystalnie aż do jego ujścia do pochwy, a następnie wycięto go jak najniżej, zamykając otwór pochwowy za pomocą klipsa chirurgicznego. Funkcjonalny moczowód dolnego bieguna zachowano w całości aż do połączenia moczowodowo-pęcherzowego, co potwierdzono za pomocą fluorescencji ICG, wykazującej odpowiednią perfuzję na całej jego długości. Kontrola po 12 miesiącach potwierdza trwałość tego podejścia, a stabilna funkcja nerek (33% funkcji rozdzielczej po stronie prawej) wskazuje, że zachowany dolny biegun zapewnia odpowiedni drenaż bez występowania obstrukcji lub refluksu.

U tego 41-letniego pacjenta ze stwardnieniem rozsianym, podwójną nerką z niefunkcjonującą częścią górnego bieguna oraz pochwowym megaureterem ektopowym, robotyczna heminefroureterektomia z wykorzystaniem fluorescencji ICG doprowadziła do całkowitego ustąpienia nietrzymania moczu i nawracających infekcji, przy zachowaniu funkcji dolnego bieguna nerki w obserwacji 12-miesięcznej. Choć wyniki te są obiecujące dla tego konkretnego pacjenta, nie należy ich interpretować jako dowodu na ogólne bezpieczeństwo i skuteczność robotycznej heminefroureterektomii we wszystkich populacjach pacjentów, ponieważ wyniki w dużym stopniu zależą od indywidualnej anatomii pacjenta, doświadczenia chirurga oraz zasobów instytucjonalnych. Konieczne są dalsze badania na większych i bardziej zróżnicowanych kohortach, aby zdefiniować rolę tego podejścia w szerszym leczeniu złożonych wrodzonych anomalii układu moczowo-płciowego u dorosłych.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Kleszczyk typu Bulldog	Cmed	399-100-799	Kleszczyk do zamykania naczyń
Robotyczny system da Vinci Xi	Intuitive Surgical	https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xi	System robotyczny
Barwnik z zieleni indocyjaninowej (ICG)	Diagnostic Green GmbH	https://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/	Fiolka 25 mg
Monocryl 3-0	Ethicon	D9645	Nici wchłanialne stosowane do renorrafii
Cewnik Foleya wprowadzany przez cewkę moczową	B. Braun Melsungen AG	https://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters	16 Fr, 2-drożny
Vicryl 1-0	Ethicon	VP2347	Nici wchłanialne stosowane do zamykania powięzi