Niniejszy przegląd analizuje, jak strategie sedacji oraz okołodobowe interwencje środowiskowe wpływają na organizację snu, poziom melatoniny, ryzyko majaczenia oraz powrót do zdrowia neurologicznego u pacjentów poddanych mechanicznej wentylacji na oddziale intensywnej terapii (OIOM).
Artykuł przeglądowy
Ukierunkowana sedacja i interwencje okołodobowe u pacjentów na OIOM-ie z mechaniczną wentilacją: narracyjny przegląd
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Rytmy okołodobowe regulują cykle snu i czuwania, wydzielanie hormonów, funkcje odpornościowe oraz aktywność sercowo-naczyniową. Jednak u pacjentów z mechanicznie wentylacyjną OIOM często są one zakłócane z powodu poważnych chorób, czynników środowiskowych oraz ekspozycji na środki uspokajającye. Ten narracyjny przegląd ma na celu zbadanie interakcji między praktykami sedacji, interwencjami środowiskowymi a zakłóceniami okołodobowymi. Przeprowadzono uporządkowane, niesystematyczne wyszukiwanie w MEDLINE/PubMed, Web of Science oraz Scopus (200-2025) w celu identyfikacji badań mechanistycznych i klinicznych. Dowody wskazują, że głęboka i długotrwała sedacja wiąże się ze zmniejszoną wydzielaniem melatoniny, zaburzeniami snu oraz zwiększonym ryzykiem majaczenia, podczas gdy minimalna sedacja w połączeniu z okołodobowymi interwencjami niefarmakologicznymi, takimi jak modulacja światła i hałasu oraz klasteryzacja opieki, mogą wspierać organizację. Jednak wyniki pozostają sprzeczne i w dużej mierze pochodzą z badań obserwacyjnych. Zastosowanie połączonej strategii leczenia sedacji i rytmów okołodobowych stanowi nowatorskie, nieprzetestowane podejście. Przyszłe badania powinny uwzględniać standaryzowane wyniki okołodobowe oraz kontrolowane wzory w celu ustalenia przyczynowości i oceny skuteczności klinicznej.
Wprowadzenie
Rytmy dobowe to endogenne 24-godzinne cykle biologiczne, które regulują sen-czuwanie, wydzielanie hormonów, funkcję odporności oraz tętno. Rytmy okołodobowe są regulowane przez zegar główny w jądrze nadkryzjasmatycznym i napędzają rytmy obwodowe za pomocą wzorców aktywności nerwowej i hormonalnej 1,2.
Rytmy dobowe są często zaburzone u pacjentów na OIOM-ie. OIOM charakteryzuje się stałym narażeniem na sztuczne oświetlenie, hałas, częstą opiekę pielęgniarską oraz skrajną fizjopatologię, która zaburza rytm okołodobowy. Ta ostatnia wiąże się z fragmentacją snu, utratą przewagi snu nocą oraz oscylacjami hormonów okołodobowych 3,4. Badania polisomnografii i aktygrafii pokazują, że pacjenci na OIOM-ie mają zmniejszoną liczbę snu wolnofalowego i REM i większość snu spędzają w ciągu dnia3. Najnowsze badania dotyczące aktygrafii, melatoniny i EEG wykazują utrzymujące się zaburzenia okołodobowe u pacjentów z majaczeniem oraz u pacjentów z przedłużonym pobytem na OIOM-ie. Zaburzenia okołodobowe mogą również utrzymywać się po wypisaniu z OIOM-u i skutkować zaburzeniami poznawczymi 5,6,7,8.
Zaburzenia okołodobowe są związane z wentylacją mechaniczną i lekami uspokajającymi. Propofol i benzodiazepiny zmieniają elektroencefalogram i blokują sen 3,9. Pacjenci w stanie krytycznym uśpieniem na respiratorze mają zmniejszoną wydzielinę melatoniny w nocy oraz wyższe ryzyko majaczenia niż inni pacjenci10,11. Zmiany w procesach snu i wydzielaniu melatoniny wiążą się z majaczeniem i zaburzeniami poznawczymi 1,3,10. W szczególności majacz wiąże się ze zmniejszoną amplitudą melatoniny i przesunięciem fazowym, co może wskazywać na rolę tych zmian w zaburzeniach funkcji mózgu.
Krytyczne choroby – dysfunkcje okołodobowe również dotyczą procesów zegara molekularnego. Obejmuje to zmienioną ekspresję kluczowych genów zegarowych, takich jak białko ARNT-podobne do mózgu i mięśni (BMAL1), okres (PER) oraz kryptochrom (CRY) z rosnącym nasileniem choroby, przyjęcie na OIOM oraz niestabilność hemodynamiczną12,13. Zmiany te wskazują na desynchronizację zegarów centralnych i peryferyjnych. Istnieją też inne przyczyny zaburzeń okołodobowych. Światło nocne obniża poziom melatoniny, a przyciemnione światło w ciągu dnia upośledza synchronizację 1,14. Budziki, hałas i zmienne harmonogramy czynności opiekuńczych zakłócają sen i rytmy okołodobowe 3,15. Interwencje wrażliwe na okołodobowy, takie jak łączenie opieki i zapewnienie środowiska wrażliwego na dobowy, poprawiają sen i zmniejszają majaczenia16.
Badania chronobiologiczne poza OIOM wykazały, że pora dnia interwencji terapeutycznych (chronoterapia) wpływa na wyniki fizjologiczne i kliniczne16,17. Jednak są one niedorozwinięte u pacjentów z mechaniczną wentylacją na OIOM. Procesy te umożliwiają integrację sedacji i interwencji okołodobowych dla pacjentów na OIOM-ie podczas wentylacji mechanicznej. Niniejszy przegląd ma na celu nie tylko przedstawienie narracyjnego opisu nauki o sedacji, biologii okołodobowej i środowisku, lecz splatać naukę o sedacji z biologią okołodobową i środowiskiem w ramach koncepcyjnej, podkreślając kluczowe mechanizmy, znaczenie kliniczne i możliwości badawcze.
Przegląd i perspektywa
Ten narracyjny przegląd analizuje dowody mechanistyczne i kliniczne dotyczące sedacji, zakłóceń okołodobowych oraz interwencji środowiskowych u pacjentów na OIOM z mechaniczną wentilacją. Przeprowadzono uporządkowane, lecz niesystematyczne poszukiwania literatury w celu zidentyfikowania odpowiednich publikacji. Przeszukano PubMed/MEDLINE, Scopus i Web of Science pod kątem odpowiednich badań. Aby zwiększyć przejrzystość metodologiczną i powtarzalność, w materiałach uzupełniających przedstawiono szczegółowe strategie wyszukiwania specyficzne dla baz danych. Wyszukiwania wykorzystywały operatory boolowskie i słowa kluczowe związane z biologią okołodobową i opieką krytyczną. Limity obejmowały badania języka angielskiego w dorosłych populacjach na OIOM-ie (2000-2025). Pełne ciągi wyszukiwania są dostępne w pliku uzupełniającym. Terminy wyszukiwania obejmowały: "rytm okołodobowy", "chronobiologię", "melatoninę", geny zegara, BMAL1, PER, KRZYK, sen, wentylację mechaniczną, oddział intensywnej terapii, OIOM, sedację, propofol, benzodiazepiny, deksmedetomidynę, majaczenia, ekspozycję na światło oraz hałas.
Lista referencyjna uwzględnionych badań została również przesiewana pod kątem dodatkowych badań. Badania zostały wybrane na podstawie ich znaczenia dla zaburzenia okołodobowego i odbudowy u pacjentów z mechaniczną wentylacją. Ponadto uwzględniono badania obserwacyjne, interwencyjne i powiązane z nimi badania mechanistyczne. Kryteria włączenia obejmowały badania koncentrujące się na dorosłych pacjentach na OIOM-ie, zwłaszcza tych, którzy otrzymywali wentylację mechaniczną, oraz badania dotyczące rytmów okołodobowych, sedacji, architektury snu, majaczenia lub czynników środowiskowych. Uwzględniono zarówno badania obserwacyjne, jak i interwencyjne, a także wymagane były wybrane badania mechanistyczne i translacyjne. Badania pediatryczne, poza oddziałami intensywnej terapii, badania niezwiązane z ludźmi (chyba że są istotne mechanistycznie) lub badania niezwiązane z biologią okołodobową (bez sedacji w intensywnej terapii) nie były rozpatrywane. Ze względu na narracyjny format obecnego przeglądu nie przeprowadzono formalnej oceny ryzyka błędu ani oceny jakości badania; jednak badania były filtrowane na podstawie ich istotności i wkładu w ramy koncepcyjne.
Selekcja badań przeprowadzono poprzez wstępną selekcję tytułów i streszczeń oraz pełną walidację tekstową na podstawie trafności dla ram koncepcyjnych; wszelkie nieporozumienia w interpretacji rozstrzygano konsensusem. Ponieważ jest to przegląd narracyjny, ocena ryzyka stronniczości nie została formalnie przeprowadzona; badanie nie zostało ocenione i nie przeprowadzono syntezy ilościowej. Celem było zaoferowanie integracyjnej, generującej hipotezy syntezy istniejących dowodów oraz zaproponowanie modelu koncepcyjnego sedacji opartej na okołodobowym leczeniu i opieki na OIOM-ie.
Mechanizm zakłóceń okołodobowych u pacjentów z mechanicznie wentylacyjną OIOM
Objawy zakłóceń okołodobowych u pacjentów na mechanicznie wentylowanych oddziałach intensywnej terapii wynikają ze złożonych interakcji między czynnikami stresującymi środowiskowymi, wentylacją mechaniczną, stosowaniem sedacji i innymi czynnikami, a nie z pojedynczego czynnika. Czynniki środowiskowe, kliniczne i fizjologiczne zakłócają organizację okołodobową u pacjentów z mechaniczną wentylacją na OIOM-ie. U zdrowych osób okołodobowe wymierzanie czasu jest kontrolowane przez jądro nadgórne, które synchronizuje zegary obwodowe za pomocą światła, hormonów i zachowania1. Ta synchronizacja jest zakłócana w środowisku OIOM. Niewyrównanie okołodobowe jest silnie napędzane czynnikami środowiskowymi. Sygnały dzienno-nocne są zakłócane przez ciągłe sztuczne światło, niewystarczającą ekspozycję na światło dzienne oraz nadmierne oświetlenie nocne, które hamują wydzielanie melatoniny1. Hałas, alarmy i nocna opieka dodatkowo zakłócają ciągłość snu i synchronizację okołodobową3.
Wentylacja mechaniczna dodatkowo zakłóca architekturę snu i rytmy okołodobowe. Badania polisomnograficzne wykazują, że u pacjentów podłączonych do respiratora fazy snu wolnofalowego i szybkiego ruchu oczu, które są związane ze stabilnością okołodobową, są znacząco ograniczone.3. Asynchronia między respiratorami pacjentów a niektórymi trybami wentylacyjnymi zwiększa częstotliwość pobudzeń, co pogarsza fragmentację snu i desynchronizację okołodobową. Leki uspokajające wpływają również na regulację okołodobową. Propofol i benzodiazepiny zmieniają aktywność elektroencefalograficzną i tłumią fizjologiczne wzorce snu3. Sedacja upośledza sygnalizację hormonalną dobową, z obniżonym poziomem melatoniny w nocy oraz zwiększonym ryzykiem majaczenia u pacjentów z mechaniczną wentylacją10. Najnowsze dowody porównawcze pokazują, że środki uspokajające wywierają wyraźny wpływ na wzorce snu i regulację okołodobową. Dexmedetomidyna, będąca agonistą α2-adrenergicznym, została opisana jako wywołująca bardziej fizjologiczny stan snu z względnym ograniczeniem snu wolnofalowego i mniejszą częstością majaczenia niż benzodiazepiny i propofol. Natomiast benzodiazepiny i propofol są konsekwentnie powiązane z hamowaniem snu związanego z szybkim ruchem gałek, okołodobowymi sygnałami hormonalnymi oraz predysponacją do majaczenia. Ponadto nowe dowody wskazują, że stopień i czas trwania sedacji są kluczowymi czynnikami niezgodności okołodobowej, przy czym głębsza i dłuższa sedacja jest czynnikiem przyczyniającym się do większego zaburzenia rytmiczności okołodobowej i ciągłości snu 18,19,20,21. Deksmedetomidyna wiąże się z bardziej fizjologicznymi, podobnymi do snu i niższą częstością majaczenia niż benzodiazepiny i propofol, choć nadal może zakłócać prawidłową architekturę snu i rytmy hormonalne okołodobowe.
Oprócz leków uspokajających, leki przeciwbólowe, szczególnie opioidy, mogą niezależnie wpływać na architekturę snu i regulację okołodobową u pacjentów w stanie krytycznym. Opioidy są znane z hamowania szybkich ruchów oczu i snu wolnofalowego, zniekształcania wydzielania melatoniny oraz przyczyniania się do fragmentacji snu. Ponadto niedostateczne leczenie bólu oraz nadmierna ekspozycja na opioidy zostały powiązane ze zwiększonym ryzykiem majaczenia i zaburzeniem cykli spoczynku i aktywności w populacjach na OIOM-ie. Interakcja między analgezją a sedacją jest zatem klinicznie istotna, a łączna ekspozycja może mieć dodatkowy wpływ na niedopasowanie okołodobowe oraz wyniki neuropoznawcze. Chociaż istotne, rola przeciwbólu w zaburzeniach okołodobowych jest niedostatecznie zbadana i wymaga dalszych badań w zintegrowanych kontekstach opieki okołodobowej i sedacji 8,22,23.
Zakłócenia okołodobowe występują na poziomie molekularnym, co potwierdza zmieniona ekspresja genów zegara rdzeniowego. Zaburzenia regulacji genów BMAL1, PER i CRY zgłaszano u pacjentów na OIOM-ie i wiąże się to z nasileniem choroby, długością pobytu na OIOM-ie oraz niestabilnością sercowo-naczyniową12. Dowody te wskazują na zaburzenia w zegarach centralnych i obwodowych, a także na wzrost stresu i sygnalizacji zapalnej w komórkach. Nieuporządkowanie okołodobowe wiąże się ze słabymi wynikami neurologicznymi i sercowo-naczyniowymi. Zmniejszona amplituda snu i zaburzenia snu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem majaczenia i zaburzeń poznawczych u pacjentów z mechaniczną wentylacją 1,10. Nieprawidłowa zmienność tętna i rytm ciśnienia krwi również są powiązane z zaburzeniami okołodobowymi, które są objawem zaburzenia autonomicznej i sercowo-naczyniowej12.
Interpretacja zakłóceń okołodobowych w różnych badaniach jest ograniczona przez heterogeniczność metod oceny okołodobowej, jak opisano w sekcji ograniczeń. Wreszcie, stosowanie bezpośrednich dowodów porównawczych do izolowania efektów zintegrowanych interwencji okołodobowych, zamiast analizowania poszczególnych aspektów, jest ograniczone. Większość obecnych informacji została zebrana za pomocą metod opieki zbiorczej lub projektów obserwacyjnych, a nie kontrolowanych projektów faktorialnych, dlatego nie można ich wykorzystać do wyciągania ostatecznych wniosków na temat efektów addytywnych lub synergicznych łączenia sedacji z interwencją środowiskową. Specyficzne dla okołodobowych prób czynnikowych powinny być stosowane do ujawniania efektów interakcji oraz wspierania przypisywania przyczynowego. Rysunek 1 przedstawia koncepcyjną syntezę wzajemnych relacji między czynnikami stresorowymi środowiskowymi, wentylacją mechaniczną, ekspozycją na środki uspokajające oraz wskaźnikami behawioralnymi, hormonalnymi i molekularnymi okołodobowymi, opartymi na dowodach uzupełniających, a nie na pojedynczym, ilościowo dopasowanym modelu przyczynowym. Te powiązane mechanizmy podkreślają, że zakłócenia okołodobowe mają charakter wielowymiarowy, dlatego interwencje muszą kompleksowo uwzględniać czynniki środowiskowe, behawioralne i farmakologiczne przyczyniające się do tego zaburzenia.
Rysunek 1: Koncepcja zaburzeń okołodobowych u pacjentów na OIOM z mechaniczną wentilacją Schemat ilustruje zależności między czynnikami stresującymi środowiskowe (np. światło, hałas, stan zapalny), wentylacją mechaniczną i ekspozycją na środki uspokajające a ich dalszymi efektami behawioralnymi (zaburzenia snu i czuwania), hormonalnymi (hamowanie melatoniny) oraz molekularnymi (dysregulacja genów zegara rdzeniowego, takich jak BMAL1, PER i CRY). Zaburzenia w tych dziedzinach wiążą się z niekorzystnymi skutkami neurologicznymi i sercowo-naczyniowymi, takimi jak majaczenie, zaburzenia poznawcze oraz niestabilność autonomiczną. Model ten jest konstrukcją opartą na spójnych danych (patrz Ograniczenia) i jest poparty uzupełniającymi się dowodami. Te ramy integrują dowody obserwacyjne i mechanistyczne i powinny być interpretowane jako model koncepcyjny, a nie potwierdzona ścieżka przyczynowa. Prosimy kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.
Interwencje niefarmakologiczne oparte na okołodobowym leczeniu na OIOM-ie
Rozwijając wieloczynnikowy charakter zakłóceń okołodobowych, terapie niefarmakologiczne dotyczą aspektów środowiska i zachowań, które można modyfikować i oddziaływać z praktykami sedacji oraz wrodzoną regulacją okołodobową. Ponadto interwencje niefarmakologiczne są ważne dla utrzymania i przywrócenia synchronizacji okołodobowej u pacjentów z mechanicznie wentylacyjną OIOM, obok praktyki sedacji. Zewnętrzne sygnały czasowe (zeitgebery), takie jak ekspozycja na światło, dźwięk, ćwiczenia i socjalizacja, regulują rytmy okołodobowe1. Zmiany w tych sygnałach w warunkach OIOM-u należą do czynników przyczyniających się do niezgodności okołodobowej. Regulatorem czasu okołodobowego jest głównie ekspozycja na światło. Jasne światło dzienne pomaga wzmocnić koordynację okołodobową u zdrowych osób, a nocna ciemność sprzyja wydzielaniu melatoniny. Natomiast warunki na oddziałach intensywnej terapii to prawdopodobnie słabe oświetlenie w ciągu dnia oraz wysoka ekspozycja na nocne światło, co skutkuje hamowaniem wydzielania melatoniny i obniżeniem amplitudy okołodobowej1. Eksperymenty kliniczne wykazały, że narażenie krytycznie chorych pacjentów na światło w nocy koreluje z zaburzonymi cyklami melatoniny i predysponacją do majaczenia3.
Opieka dostosowana do okołodobowego podejścia wymaga również redukcji hałasu i zarządzania środowiskiem. Poziom hałasu w dzień i w nocy na oddziałach intensywnej terapii często przekracza zalecane granice, co przyczynia się do fragmentacji snu i zaburzenia rytmu okołodobowego3. Zorganizowane środki redukcji hałasu, takie jak optymalizacja alarmu i wyznaczone okresy ciszy, zostały powiązane z poprawą ciągłości snu i mniejszą liczbą epizodów majaczenia w populacjach krytycznie chorych, głównie w obserwacyjnych i jednoośrodkowych badaniach interwencyjnych16. Stabilność okołodobowa zależy także od czasu i struktury pielęgniarstwa oraz opieki medycznej. Nieustanne nocne interwencje utrudniają sygnalizację dzienną i nocną. Wykazano również, że organizacja działań opiekuńczych i dostosowanie interwencji pielęgniarskich do zasad dobowej poprawy jakości snu oraz redukcji lęku i majaczeniau pacjentów na OIOM-ie, więc organizacja opieki jest manipulacyjnym okołodobowym czynnikiem.
Drugorzędne zeitgebery ułatwiające synchronizację okołodobową to mobilizacja w ciągu dnia i wczesne przebudzenie. Mobilizacja poprawia normalne wzorce aktywności i odpoczynku oraz może zwiększyć organizację snu i czuwania u pacjentów w intensywnej opiece3. Chociaż niektórzy pacjenci mogą być ograniczeni w ruchach z powodu wentylacji mechanicznej, szczegółowe plany pasywnej i aktywnej mobilizacji mogą pomóc w wzmocnieniu okołodobowym, pod warunkiem regularnego stosowania tych praktyk. Chociaż metody te prawdopodobnie sprzyjają uwalnianiu melatoniny i procesom czuwania ze snem, procesy te muszą być weryfikowane za pomocą standaryzowanych pomiarów okołodobowych. Nowe dowody z inicjatyw poprawy jakości oraz małych badań interwencyjnych sugerują, że strategie opieki na OIOM-ie, obejmujące dostosowanie światła, redukcję hałasu, skupienie opieki oraz aktywność dzienną, mogą wiązać się ze zmniejszoną liczbą majaczenia i poprawą długoterminowych wyników poznawczych; Jednak nie przeprowadzono dokładnie23 badań z dużym randomizowanym wiązkiem okołodobowym. Modele te nie koncentrują się na przywracaniu rytmiczności środowiskowej; zamiast tego skupiają się na pojedynczych szlakach okołodobowych, odizolowanych od siebie.
Istnieją ograniczone, ale pouczające badania interwencyjne dotyczące interwencji opartych na okołodobowym OIOM. Rytmiczność i układ okołodobowy melatoniny są u pacjentów krytycznie chorych wpływane przez terapię dynamicznego stosowania światła, która ma na celu naśladowanie fizjologicznych cykli światła-ciemności. Podobnie interwencje wieloskładnikowe, obejmujące wytyczne promujące sen, redukcję hałasu oraz grupowanie opieki, wykazały poprawę postrzeganej jakości snu i zmniejszenie majaczenia. Jednak okołodobowa heterogeniczność (np. wydzielanie melatoniny, aktygrafia, EEG) projektu badania, realizacji interwencji i miar wyników nie pozwala na bezpośrednie porównanie badań, ani nie daje ostatecznego ustalenia co do efektu okołodobowego 8,23,24,25,26,27 . Interwencja okołodobowa była również badana jako suplementacja melatoniną. Podczas gdy endodogenne wydzielanie melatoniny często jest upośledzone u pacjentów na OIOM-ie, egzogenna melatonina wykazuje zróżnicowany wpływ na jakość snu i zapobieganie majaczeniom, gdzie wyniki zależą od dawki, czasu i czynników pacjenta28. Istniejące dowody, głównie dotyczące melatoniny, ale także dotyczących dobowego tempa, sugerują, że należy ją stosować regularnie.
Oprócz leczenia sedacji, leczenie oparte na okołodobowym charakterze farmakologicznym można uznać za podejście uzupełniające pomagające organizować rytmy biologiczne pacjentów z mechaniczną wentylacją na OIOM-ie. Tabela 1 to krótkie zestawienie najważniejszych czynników zakłóceń dobowych, interwencji farmakologicznych i niefarmakologicznych sugerowanych w celu ich rozwiązania oraz wyników klinicznych, i prawdopodobnie nie jest to przepisowy przewodnik po interwencji przy łóżku pacjenta (ale może być użyty do generowania hipotez i pisania protokołów). Sugerowana kategoryzacja nie została wdrożona w przetestowanym algorytmie decyzyjnym klinicznym; Nie zostały zdefiniowane i przetestowane konkretne progi, priorytetyzacja interwencji oraz niezawodność między oceniającymi do zastosowania przy łóżku pacjenta. Ponadto nie przeprowadzono żadnego ilościowego benchmarkingu ani predykcyjnej weryfikacji kategoryzacji z Tabeli 1 przy użyciu ustalonych pakietów opieki na OIOM, wytycznych klinicznych ani big data. Nie oszacowali rozmiarów efektów, przedziałów ufności ani miar względnej wydajności; zatem przewaga przewidywalna lub decyzyjna tego systemu nad obecnie stosowanymi modelami opieki pozostaje do ustalenia [Tabela 1 tutaj]. Chociaż pojedyncze interwencje stosuje się do naprawy jednego lub więcej czynników zakłóceń okołodobowych, ich połączenie może być skuteczniejsze, według modeli integracji sedacji z opieką okołodobową.
Zintegrowane modele sedacji i opieki okołodobowej oraz wyniki kliniczne.
Chociaż liczne badania wskazują na powiązania między praktykami sedacji, zaburzeniami okołodobowymi i wynikami klinicznymi, baza danych jest dość heterogeniczna i głównie obserwacja. Takie niespójności w wynikach można przypisać zmienności w projektowaniu badań, populacji pacjentów, schematach sedacji oraz pomiarze rytmów okołodobowych. Wskazywnie lżejsza sedacja może wiązać się ze zmniejszoną częstością majaczenia i poprawą rytmów behawioralnych, jednak nie jest jasne, czy te korzyści wynikają z konkretnych okołodobowych efektów naprawczych, czy też z bardziej ogólnych neurologicznych efektów odtwórczych. Podobnie efekty środowiskowych interwencji okołodobowych sygnałów, takich jak ekspozycja na światło i promowanie snu, są niespójne, wpływając na rytmiczność melatoniny i architekturę snu, prawdopodobnie z powodu różnic w czasie interwencji i procedurach pomiarowych. Ogólnie przedstawione dowody są sugestywne, a nie rozstrzygające, podkreślając potrzebę standaryzowanych okołodobowych punktów końcowych oraz kontrolowanych badań interwencyjnych.
Należy zachować ostrożność w rozróżnianiu różnych poziomów dowodów, na których opierają się obecne wnioski. Mechanizmy zakłóceń okołodobowych są poparte biologiczną wiarygodnością oraz badaniami mechanistycznymi i translacyjnymi, ale większość wyników klinicznych opiera się na badaniach obserwacyjnych, które ujawniają jedynie powiązania, a nie przyczynowość. Wciąż brakuje dowodów interwencyjnych, a dostępne dowody są zróżnicowane, z różnicami w metodach oceny okołodobowej, w tym profilowaniu melatoniny, aktygrafii i analizie snu opartej na EKG. Te różnice metodologiczne prowadzą do niespójnych wyników i utrudniają interpretację w badaniach krzyżowych. Na tej podstawie należy wyciągać wnioski ostrożnie, a przyszłe badania będą potrzebne standaryzować punkty końcowe okołodobowe i zwiększyć wnioskowanie przyczynowe poprzez kontrolowany projekt badań.
Ponadto sugeruje się, aby zintegrowany model opieki uwzględniał podejścia specyficzne dla środowiska i zachowania, wraz ze sedacją okołodobową. Model koncepcyjny układu okołodobowego traktuje praktyki sedacji, zaburzenia snu, majaczenia oraz dalsze zaburzenia neurologiczne, sercowo-naczyniowe i układ odpornościowy jako część jednej ścieżki fizjologicznej. Takie zintegrowane modele można oceniać jedynie pod kątem skali, uogólnialności i trwałości ich korzyści poprzez formalną systematyczną ocenę i porównawcze badania efektywności29,30. Dowody z badań obserwacyjnych oraz analiz wtórnych wiązek opieki na OIOM-ie wskazują, że zmniejszenie ekspozycji na środki uspokajające w połączeniu ze wzmocnieniem zewnętrznych sygnałów okołodobowych może mieć efekt addytywny, choć nie było to bezpośrednio testowane w czynnikowych badaniach randomizowanych. Niższe poziomy sedacji wydają się być powiązane z zachowanym uwalnianiem melatoniny i czujnością behawioralną, podczas gdy neutralne w ciągu dnia interwencje środowiskowe są wspierane przez działania o czasie okołodobowym 1,10.
Obecne dowody podkreślają wzajemne powiązania praktyk sedacji, narażenia środowiskowego i wewnętrznej biologii okołodobowej, a nie ich niezależne efekty. Wpływ środków uspokajających na aktywność ośrodkowego układu nerwowego i sygnalizację hormonalną oraz wpływ czynników zewnętrznych synchronizujących rytmy okołodobowe to czynniki środowiskowe, takie jak ekspozycja na światło, hałas oraz porę dnia, w której udzielana jest opieka. Skumulowany lub synergiczny wpływ tych wewnętrznych i zewnętrznych regulatorów może dotyczyć niezgodności okołodobowej, architektury snu oraz dalszych konsekwencji neurologicznych i sercowo-naczyniowych. Alternatywnie, działania uzupełniające, takie jak zmniejszenie sedacji i zwiększenie ekspozycji na światło w ciągu dnia oraz ciemności w nocy, mogą przywrócić układ okołodobowy. Jednak istnieje niewiele bezpośrednich wskazań na takie efekty interakcji, ponieważ większość badań mierzyła je oddzielnie 1,3,30. Wskazuje to na istotną lukę w literaturze i podkreśla znaczenie uwzględnienia czynników, zintegrowanych projektów badań, aby ustalić, czy plany kombinacji okołodobowej sedacji mają mierzalną wartość kliniczną wyższą niż każdy z elementów składowych. Interwencje środowiskowe i behawioralne wrażliwe na okołodobowy sposób w połączeniu z celowaną sedacją wiązały się z poprawą wybranych markerów okołodobowych i wyników leczenia pacjentów w porównaniu z opieką użytkownika w badaniach indywidualnych10,16. Jednak te odkrycia, wynikające z heterogenicznych projektów, należy rozumieć jako generujące hipotezy. Opieka oparta na okołodobowym może być przydatna dla stabilności sercowo-naczyniowej, oparta na dowodach asocjacyjnych łączących zaburzenia okołodobowe z oscylacjami autonomicznymi i hemodynamicznymi w badaniach obserwacyjnych. Regulacja okołodobowa jest istotna dla zmienności tętna i rytmiczności ciśnienia krwi, a deregulacja tych rytmów została powiązana z niestabilnością hemodynamiczną u pacjentów w stanie krytycznym12. Strategie mające na celu zachowanie czasu okołodobowego zostały powiązane z bardziej stabilnymi wzorcami autonomicznymi oraz odzyskiem fizjologicznej zmienności układu sercowo-naczyniowego w analizach obserwacyjnych, jednak powiązania przyczynowe pozostają do potwierdzenia.
Sedacja prowadzona okołodobowo może poprawić wyniki neurologiczne, jednak konkretne randomizowane badania bezpośrednio oceniające schematy sedacji spójnej z dobowym rytmem są rzadkie. Desynchronia okołodobowa podczas podawania środków uspokajających zakłóca wzorce aktywności korowej związane z głębokim snem i plastycznością synaptyczną3. Podejścia uwzględniające głębokość sedacji i dobowy czas może zmniejszyć narażenie podczas okresów biologicznej podatności i potencjalnie pomóc w odzyskiwaniu funkcji poznawczych oraz zmniejszyć zaburzenia neuropoznawczew dłuższej perspektywie. Zintegrowane strategie mogą wpływać na regulację genów zegara na poziomie molekularnym. Wykazano dowody na desynchronizację okołodobową u pacjentów w stanie krytycznym, w tym zmiany w ekspresji genów zegara centralnego, takich jak BMAL1, PER i CRY, które utrzymują się po wypisie z OIOM-u12. Modele opieki zgodne z dobowym rytmem mogą ułatwić ponowne synchronizowanie cząsteczek podczas rekonwalescencji poprzez zmniejszenie obciążenia uspokajającymi i wzmocnienie sygnałów czasowych środowiskowych; ta interpretacja opiera się głównie na danych mechanistycznych i translacyjnych, a nie na bezpośrednich badaniach interwencyjnych w populacjach na OIOM-ie.
Biologiczna wiarygodność efektu addytywnego jest wspierana przez poprawę przeżywalności i funkcjonalnych wyników obserwowanych we współczesnych pakietach opieki na OIOM, które obejmują minimalizację sedacji, wspieranie wczesnej mobilności, promowanie snu oraz monitorowanie majaczenia31. Jednak te wiązki nie były przeznaczone jako interwencje specyficzne dla okołodobowego, a ich efekty specyficzne dla okołodobowego są indukcyjne. Nowe paradygmaty chronobiologicznej opieki na OIOM-ie opierają się na spójności terapii farmakologicznej, pielęgniarstwa i interwencji środowiskowych z fizjologią okołodobową, ze szczególnym uwzględnieniem czasu i wyboru interwencji1. Ogólnie rzecz biorąc, koncepcja zintegrowanych modeli leczenia sedacyjnego i okołodobowego to szerokie, oparte na hipotezie podejście do kwestii fizjologicznej podatności pacjentów na mechanicznie wentylowanym OIOM-ie. Modele te mogą wspierać odbudowę neurologiczną i fizjologiczną, uwzględniając czynniki środowiskowe, farmakologiczne i molekularne zakłóceń okołodobowych. Rysunek 2 przedstawia sugerowany zintegrowany model opieki, który łączy sedację specyficzną i okołodobowe leczenie środowiskowe z organizacją rytmów biologicznych i wyników klinicznych. Biologiczna wiarygodność modelu jest wspierana przez podstawowe powiązania między majaczeniem, zaburzeniami poznawczymi a opóźnioną regeneracją, zaburzoną architekturą snu oraz zmienioną rytmicznością melatoniny 1,3.
Niemniej jednak ramy zakładają, że poprawa rytmiczności melatoniny, organizacji snu i ekspresji genów zegarowych jest prawdziwymi zastępcami majaczenia, poznawczych i sercowo-rdzeniowych efektów. Brakuje formalnej analizy mediacyjnej łączącej dopasowanie biomarkerów okołodobowych z wynikami klinicznymi, co potwierdzono w kohortach z mechanicznie wentylacyjną OIOM, dlatego potrzebne są przyszłe badania mające na celu określenie związków przyczynowych i skuteczności klinicznej.
Rysunek 2: Zintegrowany model opieki sedacyjnej i okołodobowej u pacjentów z mechaniczną wentilacją na OIOM. Ten model koncepcyjny pokazuje, jak można ułatwić wyrównanie okołodobowe poprzez połączenie konkretnych praktyk sedacji (np. minimalizowanie głębokości sedacji, gdy to możliwe) z interwencjami okołodobowymi w linii (np. ekspozycja na światło w ciągu dnia, redukcja nocnego hałasu, skupienie opieki i wczesna mobilizacja). Poprawiona organizacja okołodobowa jest przypuszczalnie związana ze zmniejszonym majaczeniem, lepszymi wynikami poznawczymi, lepszą stabilnością sercowo-naczyniową oraz krótszym czasem pobytu na OIOM-ie; jednak te powiązania pozostają w dużej mierze nieprzetestowane i wymagają przyszłego potwierdzenia. Model stanowi syntezę dostępnych dowodów i wskazuje na potencjalne interakcje, jednak większość tych powiązań nie została potwierdzona w kolejnych badaniach interwencyjnych. Model jest również przeznaczony do generowania hipotez oraz do skupienia się na przyszłym projektowaniu badania (patrz ograniczenia). Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.
Klinicznie podejście okołodobowe do sedacji może obejmować zmniejszenie głębokości sedacji, gdy jest to stosowne, dopasowywanie sedacji do cykli dnia i nocy, a jednocześnie maksymalizację odpowiednich bodźców środowiskowych, takich jak ekspozycja na światło w ciągu dnia i minimalizacja hałasu w nocy. Do praktycznych zastosowań należą codzienne przerwanie sedacji, zapobieganie niepotrzebnym interwencjom nocnym oraz ustanawianie zorganizowanych schematów promujących sen. Strategie te jednak muszą być równoważone kliniczną koniecznością, ponieważ głęboka sedacja jest nadal konieczna w niektórych sytuacjach, takich jak ciężka niewydolność oddechowa czy asynchronia respiratora. Dlatego opiekę okołodobową można traktować jako adaptowalną, zorientowaną na pacjenta praktykę, a nie sztywny zestaw wytycznych, a jej modyfikacje powinny być dostosowane do ciężkości choroby i ograniczeń OIOM-u.
Wyzwania i ograniczenia w opiece ICU dostosowanej do dobowego systemu
Chociaż coraz więcej dowodów na stosowanie strategii okołodobowych w sedacji i opiece nad pacjentami wiąże się z wieloma ograniczeniami ich szerokiego stosowania u pacjentów podczas wentylacji mechanicznej na oddziałach intensywnej terapii. Sama choroba krytyczna powoduje znaczną niestabilność fizjologiczną, stany zapalne i stres metaboliczny, które nie są niezależne od ekspozycji środowiskowej ani interwencji farmakologicznych 1,3. Oznacza to, że przywrócenie organizacji okołodobowej na OIOM-ie jest procesem z natury złożonym i prawdopodobnie wymaga interwencji multimodalnych w dłuższym czasie. Istotną wadą jest kliniczny wymóg głębokiej lub długotrwałej sedacji w wybranych grupach pacjentów. Głęboka sedacja jest również powszechną praktyką u pacjentów z ciężkim zespołem ostrego niedostresu oddechowego, oporną hipoksemią lub dużym zapotrzebowaniem na respirator, aby wspierać synchronizację respiratora i zapobiegać samookaleczeniu urazu płuc u pacjentów. W takich warunkach strategie sedacji oszczędzające dobę dobową mogą być niewykonalne, a hamowanie uwalniania melatoniny i fizjologicznej organizacji snu może być nieuniknione 10,32,33.
Praktyczne wyzwania dotyczą także modyfikacji środowiska na OIOM-ie. Możliwość kontrolowania ekspozycji na światło i hałas jest ograniczona przez czynniki strukturalne, takie jak ograniczony dostęp do światła naturalnego, współdzielenie pokoi pacjentów oraz konieczność całodobowego monitorowania pacjentów. Chociaż istnieją protokoły modulacji światła i redukcji szumów, ich wdrożenie może być niespójne ze względu na wymagania kadrowe, interwencje awaryjne oraz zmienne obciążenie jednostką10, 15, 34, co podważa skuteczność konwencjonalnych strategii środowiskowych z dobowym wymiarem dobowym. Wśród pacjentów w stanie krytycznym niewiele ocenia aktywność okołodobową. Chociaż są one pouczające w kontekście badań, regularne profile melatoniny, pomiary aktygrafii czy etapowania snu są rzadkością w praktykach klinicznych. Mechanistyczna ocena molekularnych markerów okołodobowych, w tym ekspresji genów zegarowych, wymaga specjalistycznych technik laboratoryjnych i nie jest wykonalna przy łóżku pacjenta12. Brak standaryzowanych, jednoczesnych pomiarów okołodobowych ogranicza ocenę stanu dobowego w czasie rzeczywistym oraz jej reakcję na interwencje.
Heterogeniczność pacjentów również komplikuje opiekę dostosowaną do dobowego okresu. Wiek, choroby współwystępujące, chronotyp i istniejące wcześniej zaburzenia snu są czynnikami determinującymi kontrolę okołodobową i mogą zmieniać reakcje zarówno na interwencję uspokajającym, jak i środowiskową1. Ponadto zaburzenia okołodobowe mogą utrzymywać się także po wypisie z OIOM-u i przyczyniać się do długotrwałych zaburzeń neurologicznych i funkcjonalnych, które nie są rutynowo oceniane w opiece ostrej. Drugą słabością jest brak ustandaryzowanych procedur specjalnie zaprojektowanych do uwzględnienia koncepcji rytmu okołodobowego w leczeniu sedacji. Większość obecnie dostępnych pakietów opieki na OIOM-ie została zaprojektowana w celu poprawy bezpieczeństwa i zmniejszenia powikłań, takich jak majaczenia, zamiast przywracania biologii okołodobowej31. W konsekwencji efekty okołodobowe często są punktami końcowymi w badaniach klinicznych, które nie są określane jako takie. Ponadto synteza przedstawiona na Rysunku 1, Rysunku 2 i Tabeli 1 opiera się na przeglądzie narracyjnym i nie zawiera formalnej oceny ryzyka błędu; dlatego błędy selekcji i publikacji oraz niezmierzona heterogeniczność mogą wpływać na wyciągnięty wniosek.
Wreszcie, różnorodność projektów badań, populacji pacjentów i miar wyników uniemożliwia bezpośrednie porównania między badaniami oraz ocenę siły dowodów stojących za indywidualnymi interwencjami opartymi na okołodobowym23. Potrzebne są duże badania prospektywne z uwzględnieniem standaryzowanych punktów końcowych okołodobowych oraz projektów faktorialnych, aby zdefiniować optymalne strategie i wyjaśnić przyczynowo-skutkowe. Kompleksowo, chociaż opieka na OIOM spójna z dobowym rytmem może być potencjalnie skuteczną metodą, jej zastosowanie jest ograniczone przez konieczność kliniczną, ograniczenia środowiskowe i strukturalne, problemy pomiarowe oraz luki w standaryzowanych dowodach. Rozwiązanie tych wyzwań będzie konieczne, aby przełożyć postępy w biologii okołodobowej na rutynową praktykę intensywnej terapii.
Przyszłe kierunki sedacji okołodobowej i opieki na OIOM-ie
Przyszłość opieki na OIOM dostosowanej do dobowej linii zależy od integracji fizjologii okołodobowej z powszechną praktyką sedacji i opieki. Obecne inicjatywy sedacyjne opierają się głównie na komforcie i bezpieczeństwie, z niewielkim uwzględnieniem pory dnia. Badania nad chronofarmakologią wykazały, że reakcje farmakodynamiczne i farmakokinetyczne mogą się różnić w cyklach okołodobowych, co sugeruje, że czas sedacji może wpływać na powrót do zdrowia neurologicznego i zachowanie okołodobowe35. Niemniej jednak ta idea jest w dużej mierze ekstrapolacją z grup spoza ICU-u i musi zostać potwierdzona w prospektywnych badaniach z udziałem pacjentów na wentylacji mechanicznej. Możliwe, że włączenie merzenia czasu okołodobowego do programów sedacyjnych mogłoby zmniejszyć supresję hormonalną, jednocześnie utrzymując skuteczność kliniczną.
Możliwości osobistego leczenia okołodobowego zyskały dzięki postępowi technologicznemu w monitorowaniu. Czujniki noszone, aktygrafia i analiza rytmu fizjologicznego okazały się wykonalne do szacowania integralności fazy okołodobowej i rytmu u hospitalizowanych pacjentów36. Niezawodność, responsywność i kliniczna użyteczność tych narzędzi w populacjach z krytycznie chorobą, wentylacyjną mechanicznie to pytania, które trzeba ustalić w przyszłych badaniach. Zastosowanie tych narzędzi w systemie monitorowania OIOM może dać możliwość koordynacji sedacji, mobilizacji i opieki z okiem okołodobowym pacjenta. Nawet ostra choroba na poziomie molekularnym nie zapobiega zaburzeniom okołodobowym. Zmiana ekspresji genów zegarowych, obserwowana na OIOM-ie, sugeruje dysregulację okołodobową12. Modele eksperymentalne sugerują, że modulacja szlaków zegara molekularnego może zwiększać odporność na stres i regenerację37. Zdolność interwencji klinicznych o synchronii dobowej do normalizacji tych molekularnych zmian oraz czy ich normalizacja może prowadzić do lepszych wyników skoncentrowanych na pacjencie, pozostaje nierozwiązanym pytaniem, które należy rozwiązać poprzez badania mechanistyczne i interwencyjne.
Projektowanie środowiskowe jest ważnym obszarem rozwoju. Powodem jest to, że dynamiczne oświetlenie naśladujące naturalny cykl światła-ciemności poprawia stabilność rytmów okołodobowych oraz jakość snu w szpitalach38. Aby ustalić addytywne lub synergiczne efekty dopasowania okołodobowego na wyniki kliniczne takich interwencji środowiskowych, konieczne są prospektywne badania specyficzne dla OIT, aby ustalić, czy te interwencje, samodzielnie lub w połączeniu ze strategiami redukcji sedacji, mają efekty addytywne lub synergiczne. Przyszłe badania kliniczne powinny również wykorzystywać standaryzowane punkty końcowe okołodobowe i kliniczne. Zalecane są takie punkty końcowe jak seryjne oceny, rytmiczność melatoniny (amplituda i faza), obiektywna architektura snu, ocena rytmu odpoczynku i aktywności oparta na aktygrafii oraz, gdzie to możliwe, profile ekspresji genów zegara obwodowego. Eksperci zaproponowali, aby miary wyników okołodobowych, takie jak rytmiczność melatoniny i czas snu, powinny być stosowane do oceny skuteczności interwencji chronobiologicznych w opiece krytycznej39. Te działania będą istotne dla wzmocnienia dowodów i wdrożenia.
Wyzwania i ograniczenia w opiece ICU dostosowanej do dobowego systemu
Wyniki tego przeglądu narracyjnego są ograniczone pod wieloma względami, co należy uwzględnić przy interpretacji tych ustaleń. Dysregulacja okołodobowa u pacjentów w stanie krytycznym jest skomplikowana i zależy od stanów zapalnych układowych, uszkodzenia narządów, kontaktu ze środowiskiem, wentylacji mechanicznej oraz terapii farmakologicznych. Te wzajemnie wspierające się systemy komplikują rozdzielenie niezależnych efektów głębokości sedacji i modyfikacji środowiska na ustawienie okołodobowe. Dostępna baza dowodowa jest zróżnicowana pod względem projektu badania i metodologii pomiarów okołodobowych. Przeprowadzają oceny oparte na pobieraniu próbek melatoniny, aktygrafii, pomiarach snu na podstawie EEG oraz ekspresji genów zegara obwodowego, z których żadna nie jest standaryzowana w badaniach. Ta heterogeniczność uniemożliwia porównywanie i wyklucza syntezę ilościową.
Ważne jest, aby zauważyć, że większość informacji łączących zaburzenia okołodobowe z wynikami neurologicznymi i kardiologicznymi ma charakter asocjacyjny. Wyniki badań obserwacyjnych oraz analizy wtórnej interwencji w grupie intensywnej terapii wskazują, że ekspozycja na sedację, bodźce środowiskowe, biomarkery okołodobowe i wyniki kliniczne były powiązane, ale nie przyczynowo-skutkowe. Istnieje ograniczony bezpośredni dowód porównawczy oceniający addytywne lub synergistyczne efekty jednoczesnej celowanej sedacji oraz okołodobowych interwencji środowiskowych, a czynnikowe badania randomizowane nie są dostępne. Wdrożenie jest również ograniczone przez praktyczne powody. Wskazania kliniczne do głębokiej sedacji można dostosować do konkretnych grup pacjentów, podczas gdy adaptacje środowiskowe mogą być ograniczone przez warunki strukturalne i operacyjne oddziału intensywnej terapii. Na koniec, jest to przegląd narracyjny, więc nie ma oceny ryzyka stronniczości ani oceny dowodów. Wyniki te należy zatem interpretować jako hipotezy eksperymentalne, a nie jako rozstrzygające prace dotyczące skuteczności porównawczej.
Wnioski
Badanie to wspiera zintegrowane podejście, w którym sedacja i interwencje okołodobowe pełnią komplementarną rolę na OIOM-ie. Pacjenci na OIOM-ie, którzy otrzymują wentylację mechaniczną, są szczególnie narażeni na zaburzenia okołodobowe spowodowane wspólnymi efektami choroby, sedacji i środowiska. Połączone interwencje sedacji i okołodobowych są obiecującą, choć nieprzetestowaną interwencją, która wymaga rygorystycznej oceny w badaniach eksperymentalnych koncentrujących się na standaryzowanych markerach okołodobowych.
| Typ badania | Czynniki przyczyniające się do tego | Czynniki przyczyniające się do regulacji okołodobowej | Konsekwencje kliniczne | Bibliografia |
| Środowisko OIOM | Wysoki poziom hałasu, nadmierne oświetlenie nocą, ciągłe sztuczne światło i częste przerwy w opiece | Przerywany sen, utrata sygnalizacji dzienno-nocnej, tłumienie wydzielania melatoniny | Zaburzenia poznawcze, słaba jakość snu i majaczenia | 3,16 |
| Wentylacja mechaniczna | Ustawienia wsparcia oddechowego, tryb respiratora oraz asynchronia pacjent-respirator | Sen przerywany, zmniejszenie liczby wolnofalowych i fazy REM | Przedłużony pobyt na OIOM-ie i zaburzona rekonwalescencja neurologiczna | 6 |
| Leki uspokajające | Długotrwała lub głęboka sedacja, propofol, benzodiazepiny | Zmniejszone uwalnianie hormonów okołodobowych, zmieniona architektura snu | Niestabilność neurologiczna, zwiększone ryzyko majaczenia | 8 |
| Molekularna regulacja okołodobowa | Zmieniona ekspresja genów zegarowych, takich jak BMAL1, PER i CRY | Desynchronizacja zegarów centralnych i peryferyjnych | Długotrwała dysregulacja fizjologiczna, niestabilność sercowo-naczyniowa | 1,12 |
| Interwencje niefarmakologiczne | Redukcja szumów, modulacja światła, wczesna mobilizacja, klasteryzacja opiekuńcza | Wzmocnienie synchronizacji okołodobowej i amplitudy rytmu | Zmniejszone majaczenie, poprawa jakości snu | 1,12 |
| Zintegrowane podejścia opieki | Połączone ukierunkowane sedowanie i interwencje okołodobowe | Proponowane przywrócenie rytmów behawioralnych, hormonalnych i molekularnych | Poprawa wyników sercowo-naczyniowych i neurologicznych | 6,8 |
Tabela 1: Ta tabela zawiera podsumowania wyników opartych na dowodach oraz ideę generowania hipotez i nie należy jej traktować jako uznanego narzędzia decyzyjnego klinicznego.
Oświadczenia
Autorzy deklarują, że nie mają żadnych konkurujących interesów ani konfliktów interesów związanych z tym rękopisem.
Podziękowania
Autorzy nie otrzymali żadnego finansowania na tę pracę. Autorzy przeprowadzili ten przegląd bez wsparcia finansowego ze strony jakiejkolwiek publicznej, komercyjnej lub organizacji non-profit finansującej
Bibliografia
- McKenna, H., van der Horst, G. T. J., Reiss, I., Martin, D. Clinical chronobiology: a timely consideration in critical care medicine. Critical care (London, England). 22 (1), 124(2018).
- Moore, R. Y. The suprachiasmatic nucleus and the circadian timing system. Progress in molecular biology and translational science. 119, 1-28 (2013).
- Telias, I., Wilcox, M. E. Sleep and circadian rhythm in critical illness. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2019. , 651-664 (2019).
- Kamdar, B. B., Needham, D. M., Collop, N. A. Sleep deprivation in critical illness: its role in physical and psychological recovery. Journal of intensive care medicine. 27 (2), 97-111 (2012).
- Delaney, L. J., Elliott, R. Sleep disturbance in ICU: a pathway to delirium. Intensive and Critical Care Nursing. 90, 104138(2025).
- Kieswick, S., Gibbison, B. Critical care delirium: prevention, identification and management: a narrative review. Anaesthesia. , (2026).
- Marchasson, L., et al. Impact of sleep disturbances on outcomes in intensive care units. Critical Care. 28 (1), 331(2024).
- Boyko, Y., Ørding, H., Jennum, P. Sleep disturbances in critically ill patients in ICU: how much do we know? Acta anaesthesiologica scandinavica. 56 (8), 950-958 (2012).
- Brown, E. N., Purdon, P. L., Van Dort, C. J. General anesthesia and altered states of arousal: a systems neuroscience analysis. Annual review of neuroscience. 34 (1), 601-628 (2011).
- Oxlund, J., Knudsen, T., Strøm, T., Lauridsen, J. T., Jennum, P. J., et al. Serum melatonin concentration in critically ill patients randomized to sedation or non-sedation. Annals of Intensive Care. 11 (1), 40(2021).
- Gehlbach, B. K., et al. Temporal disorganization of circadian rhythmicity and sleep-wake regulation in mechanically ventilated patients receiving continuous intravenous sedation. Sleep. 35 (8), 1105-1114 (2012).
- Jiménez-Pastor, J. M., et al. Interaction between clock genes, melatonin and cardiovascular outcomes from ICU patients. Intensive Care Medicine Experimental. 13 (1), 19(2025).
- Archer, S. N., et al. Mistimed sleep disrupts circadian regulation of the human transcriptome. Proceedings of the National Academy of Sciences. 111 (6), E682-E691 (2014).
- Brainard, G. C., et al. Action spectrum for melatonin regulation in humans: evidence for a novel circadian photoreceptor. Journal of Neuroscience. 21 (16), 6405-6412 (2001).
- Vreman, J., Lemson, J., Lanting, C., van der Hoeven, J., van den Boogaard, M. The Effectiveness of the Interventions to Reduce Sound Levels in the ICU: A Systematic Review. Critical care explorations. 5 (4), e0885(2023).
- Pelin, M., Sert, H. The effect of nursing care provided to coronary intensive care patients according to their circadian rhythms on sleep quality, pain, anxiety, and delirium: a randomised controlled trial. BMC nursing. 24 (1), 1-14 (2025).
- Smolensky, M. H., Siegel, R. A., Haus, E., Hermida, R., Portaluppi, F. Biological rhythms, drug delivery, and chronotherapeutics. Fundamentals and applications of controlled release drug delivery. , 359-443 (2011).
- Celis-Rodríguez, E., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for the management of sedoanalgesia and delirium in critically ill adult patients. Medicina Intensiva (English Edition). 44 (3), 171-184 (2020).
- Liu, H., et al. Effects of dexmedetomidine on postoperative sleep quality: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC anesthesiology. 23 (1), 88(2023).
- Lewis, K., et al. Dexmedetomidine vs other sedatives in critically ill mechanically ventilated adults: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Intensive care medicine. 48 (7), 811-840 (2022).
- Daou, M., Telias, I., Younes, M., Brochard, L., Wilcox, M. E. Abnormal sleep, circadian rhythm disruption, and delirium in the ICU: are they related? Frontiers in Neurology. 11, 549908(2020).
- Devlin, J. W., et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Critical care medicine. 46 (9), e825-e873 (2018).
- Kamdar, B. B., et al. The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and cognition in a medical ICU. Critical care medicine. 41 (3), 800-809 (2013).
- Simons, K. S., et al. Dynamic light application therapy to reduce the incidence and duration of delirium in intensive-care patients: a randomised controlled trial. The lancet Respiratory medicine. 4 (3), 194-202 (2016).
- Engwall, M., Fridh, I., Johansson, L., Bergbom, I., Lindahl, B. Lighting, sleep and circadian rhythm: An intervention study in the intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing. 31 (6), 325-335 (2015).
- Patel, J., Baldwin, J., Bunting, P., Laha, S. The effect of a multicomponent multidisciplinary bundle of interventions on sleep and delirium in medical and surgical intensive care patients. Anaesthesia. 69 (6), 540-549 (2014).
- Elliott, R., McKinley, S., Cistulli, P. The quality and duration of sleep in the intensive care setting: an integrative review. International journal of nursing studies. 48 (3), 384-400 (2011).
- Anderson, G., Maes, M. Melatonin: an overlooked factor in schizophrenia and in the inhibition of anti-psychotic side effects. Metabolic Brain Disease. 27 (2), 113-119 (2012).
- Spies, C., Piazena, H., Deja, M., Wernecke, K. -D., Willemeit, T., et al. Modification in ICU Design May Affect Delirium and Circadian Melatonin: A Proof of Concept Pilot Study. Critical care medicine. 52 (4), e182-e192 (2024).
- Perry, H., Alight, A., Wilcox, M. E. Light, sleep and circadian rhythm in critical illness. Current opinion in critical care. 30 (4), 283-289 (2024).
- Balas, M. C., et al. Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle. Critical care medicine. 42 (5), 1024-1036 (2014).
- Shah, F. A., Girard, T. D., Yende, S. Limiting sedation for patients with acute respiratory distress syndrome - time to wake up. Current opinion in critical care. 23 (1), 45-51 (2017).
- Grasselli, G., et al. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive care medicine. 49 (7), 727-759 (2023).
- Souza, R. C., da, S., Calache, A. L. S. C., Oliveira, E. G., Nascimento, J. C., Silva, N. D., et al. Noise reduction in the ICU: a best practice implementation project. JBI evidence implementation. 20 (4), 385-393 (2022).
- Smolensky, M. H., Peppas, N. A. Chronobiology, drug delivery, and chronotherapeutics. Advanced drug delivery reviews. 59 (9-10), 828-851 (2007).
- De Rui, M., et al. Sleep and circadian rhythms in hospitalized patients with decompensated cirrhosis: effect of light therapy. Neurochemical research. 40 (2), 284-292 (2015).
- Cederroth, C. R., et al. Medicine in the fourth dimension. Cell metabolism. 30 (2), 238-250 (2019).
- Manfredini, R., Cappadona, R., Tiseo, R., Bagnaresi, I., Fabbian, F. Light, circadian rhythms and health. Therapeutic Landscape Design: Methods, Design Strategies and New Scientific Approaches. , 81-92 (2023).
- Vetter, C., Fischer, D., Matera, J. L., Roenneberg, T. Aligning work and circadian time in shift workers improves sleep and reduces circadian disruption. Current Biology. 25 (7), 907-911 (2015).