Radykalna prostatektomia wspomagana robotem u pacjenta z wstępnie istniejącym zespoleniem obejściowym udowej: zarządzanie multidyscyplinarne i wyniki

Podsumowanie

Robotyzowana radykalna prostatektomia u pacjentów z krocznymi przeszczepami obejściowymi może być bezpiecznie wykonana dzięki multidyscyplinarnemu zarządzaniu peryoperacyjnemu.

Streszczenie

Chirurgia radykalnej prostatektomii wspomaganej robotycznie (RARP) stała się standardowym leczeniem chirurgicznym uogólnione, klinicznie istotne raka prostaty, jednak u pacjentów z wcześniej zaimplantowanymi przeszczepami naczyniowymi miednicy, takimi jak przeszczep udzko-biodrowy, istnieje znaczne ryzyko uszkodzenia iatrogenicznego podczas dostępu do jamy brzusznej i dysekcji miednicy. W niniejszym raporcie opisano przypadek 69-letniego mężczyzny z rakiem prostaty o średnim ryzyku według D’Amico i zaimplantowanym przeszczepem krzyżowym udzko-biodrowym z politetrafluoroetylenu (PTFE) z powodu obwodowej choroby tętnic. Główne choroby współistniejące obejmowały otyłość (BMI 32 kg/m²), status ASA III, wcześniejszy zawał mięśnia sercowego z implantacją stentów wieńcowych, cukrzycę typu 2 uzależnioną od insuliny, migotanie przedsionków na apiksabanie oraz chorobę obwodową tętnic poddaną ciągłej terapii przeciwpłytkowej z podawaniem aspiryny. Przedoperacyjne angiograficzne badanie rezonansem magnetycznym umożliwiło trójwymiarową rekonstrukcję przebiegu przeszczepu; chirurdzy naczyniowi zaznaczyli trajektorię przeszczepu bezpośrednio na ścianie brzusznej, aby przewodzić bezpiecznemu umieszczeniu trokarów. Aspirynę kontynuowano w okresie pooperacyjnym. Przeprowadzono przedbrzuszny przedni RARP z rozległą dysekcją węzłów chłonnych miednicy (28 węzłów, pN0). Przeszczep został uwidoczniony w jamie otrzewnej i uniknięty; do dysekcji użyto zimnych nożyczek, aby zminimalizować uszkodzenie termiczne. Czas operacji wynosił 150 minut, a oszacowana utrata krwi wyniosła 300 ml. Ostateczna patologia wykazała chorobę pT3a pN0 R0 z objętością guza 4,8 cm³. Natychmiastowa mocza została osiągnięta po usunięciu cewnika. Przepuszczalność przeszczepu została zweryfikowana za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej w 1. dniu i przed wypisaniem. PSA było niewykrywalne (< 0,01 ng/mL) po 8 tygodniach i później. Ten przypadek ilustruje, że staranne planowanie multidyscyplinarne umożliwia bezpieczną RARP u pacjentów wysokiego ryzyka.

Wprowadzenie

Robot-wspomagana radykalna prostatektomia (RARP) stanowi standard leczenia w przypadku zlokalizowanych nowotworów gruczołu krokowego, zapewniając lepsze obrazowanie, mniejsze straty krwi, krótszy okres powrotu do zdrowia i równorzędne wyniki onkologiczne w porównaniu z chirurgią otwartą¹. Mniej inwazyjne podejście prowadzi do mniejszego utraty krwi, przetoczeń, cewnikowania, pobytu w szpitalu i powikłań w porównaniu z chirurgią otwartą, przy zachowaniu podobnych wyników onkologicznych i funkcjonalnych, takich jak odzyskanie czynności moczowo-płciowej i potencji².

Uraz naczyniowy rzadko występuje podczas wyborowych zabiegów chirurgicznych w jamie brzusznej i miednicy. Jednak gdy się pojawia, może być śmiertelny³. Pacjenci z obwodowym zwężeniem tętnic i przeszczepami łonowo-udowymi są narażeni na większe ryzyko uszkodzenia przeszczepu podczas wkłucia trokarów, nacięcia otrzewnej lub wycięcia węzłów chłonnych miednicy z powodu zniekształcenia anatomicznego i bliskości głównych naczyń⁴. Coraz częstsze współistnienie raka prostaty i chorób naczyniowych wymaga dostosowanych protokołów chirurgicznych. Jednak literatura na ten temat jest ograniczona^5,6.

Technologia robotyczna oferuje wyraźne zalety w tym otoczeniu, w tym wysokiej jakości powiększenie dla identyfikacji przeszczepu, precyzję filtrowaną z drżenia i ograniczoną energią dysekcji. Kontynuowanie stosowania niskie dawkowanie aspiryny podczas RARP okazało się być bezpieczne bez zwiększania ryzyka powikłań krwotocznych⁷.

Przypadek ten jest odpowiedni dla onkologów urologicznych, chirurgów naczyniowych i multidyscyplinarnych zespołów leczących skomplikowanych pacjentów z istotnymi współistniejącymi chorobami układu krążenia, a ilustruje wartość interdyscyplinarnego zarządzania w okresie pooperacyjnym.

Prezentacja przypadku:
69-letni mężczyzna został skierowany z potwierdzonym biopsją rakiem gruczołu krokowego: PSA 18 ng/mL, objętość gruczołu 60 mL według USG przezodbytniczego, wskaźnik Gleasona 3+4=7, klasyfikacja ryzyka pośredniego według D’Amico⁸ i negatywne wyniki wyszukiwania przerzutów. Historia medyczna obejmowała chorobę wieńcową tętnic wieńcowych z poprzednimi przeszczepieniami i stentami wieńcowymi, migotanie przedsionków z apixabanem 5 mg dwa razy dziennie, insulinozależny cukrzycę typu 2, otyłość (BMI 32 kg/m²), status ASA III i historię palenia ponad 40 paczek-lat. Objawy czynnościowe z zakresu urologii były łagodne (Międzynarodowy wskaźnik objawów prostaty (IPSS) 7, wynik jakości życia (QoL) 3). W prawej kończynie znajdował się ilio-udowy przeszczep z politetrafluoroetylenu (PTFE). Długotrwała terapia aspiryną była kontynuowana.

Diagnoza, ocena i plan: Rozpoznano zlokalizowany rak prostaty o ryzyku pośrednim (cT2, PSA 18 ng/mL, Gleason 3 + 4 = 7). Ocena potwierdziła brak dowodów na przerzuty w konwencjonalnym wyszukiwaniu. Istniejący przeszczep reprezentowało wysokie ryzyko wystąpienia iatrogennego uszkodzenia podczas umieszczania portu i dysekcji; współistniejące choroby zwiększały ryzyko krwawień pooperacyjnych, infekcji i ryzyko układu krążenia.

Przypadek został omówiony na naszym przedoperacyjnym, interdyscyplinarnym zespole onkologicznym. Mimo że radioterapia z terapią zaniku androgenów (ADT) jest uznawanym leczeniem raka prostaty o ryzyku pośrednim, ADT niesie znaczące ryzyko układu krążenia dla tego pacjenta z profilem ryzyka wysokiego⁹. Ponadto łagodny wynik IPSS pacjenta (7) ukrywał bardziej istotne zaburzenia oddawania moczu, a radioterapia mogłaby pogorszyć jego objawy związane z układem moczowym¹⁰. Po szczegółowym doradzaniu dotyczącym wszystkich opcji leczenia, pacjent został skierowany do operacji

Protokół

Badanie to przeprowadzono zgodnie ze standardami etycznymi komitetów badawczych instytucjonalnych i krajowych. Pacjent udzielił pisemnej zgody na wszystkie aspekty planu leczenia, w tym każdej interwencji chirurgicznej. Badanie to zgodne jest ze standardami etycznymi określonymi w Deklaracji Helsińskiej i jest zatwierdzone przez komitety etyczne Izby Lekarskiej Westfalii-Lippe i Uniwersytetu w Münster (2023–500-f-S) w zakresie retrospektywnego zarządzania danymi pacjentów przetwarzanym w naszym oddziale.

1. Planowanie i obrazowanie przedoperacyjne

1.  Ocenie wielodyscyplinarna
   1. Pacjent został oceniony na wielodyscyplinarnym spotkaniu, w którym uczestniczyli urologowie, chirurdzy naczyniowi, kardiolodzy i anestezjolodzy ze względu na obecność wstępującego przeszczepu kroczowo-udowowego i wiele współistniejących chorób układu krążenia.
   2. Przeprowadzono stratyfikację ryzyka układu krążenia ze względu na wywiad pacjenta w zakresie choroby wieńcowej, migotania przedsionków i cukrzycy insulinozależnej.
   3. Przeglądano leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe. Terapia aspiryną była kontynuowana w okresie pooperacyjnym, podczas gdy apiksaban był zarządzany zgodnie z instytucjonalnymi protokołami pooperacyjnymi.
2. Przedwsadzeniowe mapowanie naczyniowe
   1. Anestezja rezonansowa magnetyczny naczyń (MRA) brzucha i miednicy była obecna, aby ocenić dokładny przebieg kroczowo-udowego przeszczepu PTFE (Rysunek 1).
   2. Wygenerowano trójwymiarową rekonstrukcję struktur naczyniowych, aby wizualizować przebieg przeszczepu w stosunku do ściany brzucha i unaczynienia miednicy.
   3. Drużyna chirurgii naczyniowej oznaczyła przebieg przeszczepu bezpośrednio na ścianie brzucha przed operacją za pomocą sterylnych markerów skórnych, aby przewodzić bezpiecznemu umieszczeniu trokarów.

2. Pozycjonowanie pacjenta i przygotowanie do operacji

1. Pozycjonowanie pacjenta
   1. Pacjent został umieszczony w pozycji leżącej na plecach z nogami podpartymi na regulowanych stykunach.
   2. Po indukcji pneumoperitoneum zastosowano pozycję Trendelenburga.
   3. Brzuch i krocze przygotowano i przykryto w sposób sterylny.
2. Ustanowienie pneumoperitoneum
   1. Pneumoperitoneum ustalono za pomocą techniki igły Veress w miejscu nadpupkowym.
   2. Ciśnienie wewnątrzbrzuszne utrzymywano na poziomie 8 mmHg.
   3. Eksploracja laparoskopowa wykazała przebieg przeszczepu pod otrzewną, powyżej pęcherza i łonowca (Rysunek 2).

3. Umieszczenie trokarów i dokowanie robota

1. Strategia umieszczania trokarów
   1. Zastosowano przejście przedkludowe z systemem chirurgicznym z robotem.
   2. Umieszczanie trokarów zostało starannie zaplanowane, aby zachować odległość co najmniej 5 cm od wstępnie oznaczonej trasy przeszczepu.
   3. Porty obejmowały cztery 8 mm trokary robotyczne (w poziomej linii nadpupkowej), jeden 12 mm trókar pomocniczy w prawym dolnym kwadrancie brzucha oraz jeden 5 mm trókar pomocniczy w prawym górnym kwadrancie brzucha.
2. Dokowanie robota
   1. Kosz robota został umieszczony między nogami pacjenta.
   2. Ramiona robota zostały dokowanie sekwencyjnie pod bezpośrednim widzeniem. Trzecie ramię, które zgodnie ze standardami instytucjonalnymi zostanie umieszczone bocznie na lewej stronie brzucha i będzie używane do chwytania, zostało umieszczone stosunkowo medialnie i kaudnie, aby zapobiec przypadkowemu uszkodzeniu przeszczepu zarówno podczas radykalnej prostatektomii, jak i limfadenektomii.
   3. Instrumenty obejmowały monopolarne nożyczki, bipolarne kleszcze, robotyczne kleszcze chwytające i igłoprowad.

4. Intraoperacyjne identyfikacja i ochrona przeszczepu naczyniowego

1. Przecięto otrzewną nad pęcherzem, aby wejść do przestrzeni Retzius.
2. Mobilizowano pęcherz, aby odsłonić przednią prostatę.
3. Identyfikowano przebieg przeszczepu kroczowo-udowego pod ścianą brzucha, powyżej kości łonowej.
4. Podczas dysekcji stosowano preferencyjnie nożyczki na zimno, aby zminimalizować uraz termiczny.

5. Radykalna prostatektomia wspierana przez robota

1. Wykonano przedni dostęp do prostaty z nacięciem powięzi okołopęcherzowej i kontrolą zespołu żył dorsodedalnych.
2. Zakończono dysekcję szyi pęcherza z identyfikacją cewnika Foleya.
3. Wykonano dysekcję i mobilizację nasionowodu i przewodów nasiennych.
4. Kontrolowano tętniczo zespoły nerkowe za pomocą klipsów i energii bipolarnej.
5. P

Wyniki

Czas operacji: 150 min; szacowana utrata krwi: 300 mL. Zabieg zakończono bez żadnych komplikacji. Rozległa limfadenektomia dała 28 ujemnych węzłów chłonnych. Wyniki końcowe histopatologiczne: waga gruczołu 48 g, Gleason 3 + 4 = 7, pT3a pN0 R0, objętość guza 4,8 cm³. Poziom hemoglobiny po operacji 11,2 g/dL; nie było potrzeby transfuzji. Cystogram w trzecim dniu potwierdził nienaruszoną anastomozę bez wycieku (Rysunek 4). Osiągnięto natychmiastową kontrolę oddawania moczu (brak podkładek przy wypisaniu). Pacjent poruszał się już pierwszego dnia, a wypisano go bez powikłań. Przepływ przez przeszczep potwierdzono za pomocą ultrasonografii Dopplera pierwszego dnia pooperacyjnego i przed wypisaniem. PSA niewykrywalne (< 0,01 ng/mL) po 8 tygodniach. Kluczowe wyniki pooperacyjne i po okresie pooperacyjnym podsumowane są w Tabeli 1.

Rysunek 1: Koronalna angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) z kontrastem pokazująca drożny przeszczep łaczący lewe i prawe udzie (bypass iliofemoralny) z całkowitą opakowalnością przeszczepu i przywróceniem napływu tętniczego do przeciwległej kończyny dolnej. Można również zauważyć stent z przodu przeszczepu, od aorty do lewej tętnicy biodrowej. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 2: Intraoperacyjny widok robotyczny. Na początku operacji, po utworzeniu pneumoperitoneu i przeprowadzonej laparoskopii rozpoznawczej. Prawy przeszczep łaczący biodra jest wyraźnie zidentyfikowany jako struktura przebiegająca pod otrzewną, przecinającą część górną pęcherza i spojenie łonowe. Przeszczep wygląda jak liniowa, niepulsująca, syntetyczna, rurowata struktura z gładką powierzchnią, otoczona łagodnymi naroślami wokół przeszczepu, ale bez oznak zgięcia, ucisku czy poprzednich uszkodzeń. Nad leżąca otrzewna jest nienaruszona, a w pobliżu nie widać anomalnych gałęzi naczyniowych. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 3: Intraoperacyjny widok robotyczny. Pod koniec operacji, po zakończeniu laparoskopowo wspomaganej radykalnej prostatektomii, rozebraniu węzłów chłonnych miednicy i wykonaniu anastomozy między pęcherzem a cewką moczową. Prawy przeszczep łaczący biodra pozostaje drożny bez oznak uszkodzenia lekarskiej, uszkodzenia termicznego, ucisku czy uszkodzenia. Przeszczep zachował swoją pierwotną przestrzeń anatomiczną i integralność strukturalną. Sąsiednie płaszczyzny chirurgiczne są dobrze zagojene bez krwotoków czy krwiaka. Rozebranie miedniczne przeprowadzono pomyślnie bez bezpośredniego manipulowania czy stosowania energii termicznej w promieniu 1 cm od powierzchni przeszczepu. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Rysunek 4: Pooperacyjny cystogram. Wykonany trzeciego dnia po operacji. Balon cewnika Foley jest widoczny w świetle pęcherza. Anastomoza między pęcherzem a cewką moczową jest całkowicie nienaruszona bez oznak ekstrawazacji kontrastu do przestrzeni okołopęcherzowej, miednicy czy zaotrzewnowego przestrzeni. Kontur pęcherza jest gładki i symetryczny, co oznacza odpowiednią pojemność napełniającą bez wad napełnienia. To stwierdzenie potwierdza integralność anastomozy, umożliwiającą bezpieczne usunięcie cewnika przezcewkowego. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tego rysunku.

Kategoria	Miara wyniku	Wynik
Wyniki operacyjne	Czas operacji	150 min
	Szacowana utrata krwi	300 mL
	Powikłania w trakcie operacji

Dyskusja

Radykalna prostatektomia wspomagana robotem u pacjentów z istniejącymi wcześniej przeszczepami naczyniowymi stanowi technicznie trudne wyzwanie z powodu ryzyka uszkodzenia przeszczepu podczas wprowadzania trokara, wycinania miednicy lub usuwania węzłów chłonnych. Przypadek ten pokazuje, że bezpieczna prostatektomia z użyciem robota może zostać osiągnięta dzięki starannemu planowaniu przedoperacyjnemu, międzydyscyplinarnej współpracy i starannej technice operacyjnej.

Platforma robotyczna oferuje zalety w tym złożonym otoczeniu. Wysokiej jakości 3D wizualizacja poprawia identyfikację przeszczepów i struktur, podczas gdy filtracja drżenia i skrętne instrumenty umożliwiają precyzyjną dysekcję w przestrzeni miednicy. W porównaniu z otwartą radykalną prostatektomią, podejścia wspierane przez robota zmniejszają utratę krwi, wskaźniki transfuzji, pobyt szpitalny i ból pooperacyjny¹¹. Niedawny meta-analiza 80 badań wykazała, że RARP miało znacznie niższe wskaźniki dodatnich marginesów (RR 0,893) i niższe nawroty biochemiczne (RR 0,713 w porównaniu z otwartą, 0,672 w porównaniu z laparoskopowym)¹¹. Te onkologiczne zalety są szczególnie istotne w przypadku ponownych operacji lub zniekształconych pól anatomicznych, takich jak te obejmujące przeszczepy naczyniowe.

Perioperacyjne kontynuowanie stosowania niskie‑dawek aspiryny było bezpieczne w tym przypadku i nie prowadziło do nadmiernego krwawienia. To odkrycie zgadza się z przeglądem systematycznym i meta-analizą 1481 pacjentów poddawanych RARP, która wykazała brak istotnych różnic między pacjentami przyjmującymi aspirynę i nie przyjmującymi jej w ogólnych komplikacjach (10,7% vs. 15,7%, RR 0,83; p=0,45), poważnych komplikacjach (1% vs. 3%, RR 0,98; p=0,98), szacowanej utracie krwi (278 mL vs. 307 mL) lub długości pobytu szpitalnego¹². Chociaż nieznacznie wyższy wskaźnik transfuzji krwi obserwowano w grupie aspirynowej (2,6% vs. 1,6%, p=0,04), różnica ta była nieznaczna i klinicznie akceptowalna¹². Należy zauważyć, że pojawiające się dowody sugerują, że aspiryna może mieć korzystny wpływ na przeżycie wolne od nawrotu biochemicznego po RARP, szczególnie u pacjentów wyższego ryzyka, dostarczając dodatkowej racjonalizacji kontynuacji stosowania, gdy jest to klinicznie wskazane¹³.

Podczas gdy otwarta radykalna prostatektomia zapewnia zwrot dotykowy i bezpośrednią kontrolę naczyń krwionośnych, wymaga większego nacięcia, które musi przejść przez trajektorię kroczenio-udową przeszczepu. Laparoskopowa radykalna prostatektomia unika dużych nacięć, ale brakuje jej skrętnych instrumentów i trójwymiarowej wizualizacji systemów robotycznych, co sprawia, że delikatna dysekcja w pobliżu przeszczepów naczyniowych jest bardziej skomplikowana. Skrętne instrumenty platformy robotycznej i powiększone widzenie są szczególnie korzystne podczas pracy w bliskiej odległości od przeszczepów.

Mimo to, przedoperacyjne trójwymiarowe mapowanie naczyń za pomocą angiografii MRA było niezbędne do wizualizacji trajektorii przeszczepu i jego związku ze ścianą brzucha i unaczynieniem miednicy. Bezpośrednie znakowanie skóry przebiegu przeszczepu przełożyło wyniki obrazowania na praktyczne przewodnie wskazówki peroperacyjne dotyczące umieszczenia trokara. Na podstawie naszego doświadczenia i przeglądu literatury proponujemy następujące podejście do rozwiązywania problemów (Tabela 2) dla RARP u pacjentów z istniejącymi wcześniej przeszczepami naczyniowymi miednicy:

Chociaż ograniczony do pojedynczego przypadku, raport ten pokazuje wykonalność przeprowadzania złożonej onkologicznej operacji robotycznej u pacjentów z istotnymi współistniejącymi chorobami naczyniowymi. Opisany protokół może służyć jako odniesienie dla chirurgów leczących podobne przypadki. Przyszłe badania z większymi grupami są wymagane, aby ustalić standaryzowane wytyczne dotyczące zarządzania przeszczepami podczas RARP, obejmujące optymalne konfiguracje trokarów, protokoły dysekcji energetycznej i odstępy nadzoru pooperacyjnego przeszczepów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Brzeń szpikowana (4-0)	Ethicon		Absorbowalna szpikowana szycia do zszycia grzbietowego kompleksu naczyniowego
Podwójna szpikowana szycia (3-0)	Ethicon		Absorbowalna szpikowana szycia do wykonania anastomozy pęcherzowo-moczowodowej
Monocryl (3-0)	Ethicon		Monofilamentowa szycia
Zieleń indocyjanowa (ICG)	Diagnostic Green GmbH		Fiolka 25 mg
Robotyczny system da Vinci X	Intuitive Surgical		System robotyczny
Przedurzeniowy cewnik Foley 18 Charriere	B. Braun Melsungen AG		18 Fr, 2-drożny