Rak neuroendokrynny pęcherza moczowego z dużymi komórkami (LCNEC): raport przypadku z analizą cytologii złuszczonej i charakterystyki patomorfologicznej

Podsumowanie

W niniejszym opracowaniu przedstawiamy zstandaryzowany protokół diagnostyczny, który integruje cytologię moczu, histopatologię i immunohistochemię w celu diagnozowania pierwotnego raka neuroendokrynnego pęcherza moczowego z dużymi komórkami u pacjentów w wieku starszym.

Streszczenie

Pierwotny rak neuroendokrynny z dużych komórek (LCNEC) pęcherza moczowego jest niezwykle rzadkim i wysoce agresywnym nowotworem z złym rokowaniem, co stanowi poważne wyzwanie w diagnostyce klinicznej i leczeniu. Przedstawiamy przypadek 77-letniego mężczyzny, który zgłosił się z nawracającą makroskopową krwiomoczem trwającą ponad 8 miesięcy, której towarzyszyły częstomocz, naglący mocz oraz ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Badania obrazowe wykazały dużą masę tkanki miękkiej na tylnej ścianie pęcherza moczowego, bez patognomonicznych cech w obrazowaniu. Cytologia złuszczonego osadu moczu wykazała atypowe komórki nowotworowe o dużym rozmiarze, wysokim stosunku jądra do cytoplazmy, skąpej cytoplazmie i znacznej atypii jądrowej. Ze względu na podeszły wiek i liczne choroby współistniejące, pacjentowi wykonano przezcewkowe wycięcie guza pęcherza moczowego. Histopatologicznie guz był ułożony w postaci rozlanych płatów o architekturze organoidalnej, składał się z dużych komórek wielobocznych z wyraźną atypią, aktywnymi mitozami, ogniskową martwicą i zakrzepami nowotworowymi w naczyniach krwionośnych. W badaniu immunohistochemicznym CK-Pan wykazał paranuklearny, punktowy wzorzec ekspresji; markery neuroendokryne INSM1, Syn i CD56 były rozlanie dodatnie; Ki-67 wykazał wysoki indeks proliferacyjny; a P53 wykazał rozlaną, silną ekspresję. Ostateczne rozpoznanie pierwotnego LCNEC pęcherza moczowego potwierdzono na podstawie zintegrowanych wyników morfologicznych i immunohistochemicznych, a przedoperacyjna tomografia komputerowa z kontrastem określiła zaawansowane stadium kliniczne cT3N0M0 (American Joint Committee on Cancer, AJCC 8. edycja). Pacjent otrzymał pooperacyjną chemioterapię uzupełniającą, a nawrót nowotworu zidentyfikowano podczas kontroli po 3 miesiącach, przy stabilnym stanie ogólnym w okresie obserwacji. Przypadek ten wskazuje, że LCNEC pęcherza moczowego nie posiada specyficznych objawów klinicznych ani manifestacji w obrazowaniu. Cytologia złuszczonego osadu moczu jest wartościowym, nieinwazyjnym narzędziem pomocniczym w wykrywaniu złośliwych komórek wysokiego stopnia w drogach moczowych, natomiast połączenie histopatologii i immunohistochemii pozostaje złotym standardem w diagnostyce ostatecznej. Wycięcie chirurgiczne w połączeniu z indywidualnie dobraną chemioterapią stanowi główny schemat terapeutyczny, a ścisła, długoterminowa obserwacja jest niezbędna w przypadku tego wysoce agresywnego nowotworu. Wymagane są dalsze badania kliniczne w celu optymalizacji strategii terapeutycznych i poprawy rokowań pacjentów.

Wprowadzenie

Rak pęcherza moczowego obejmuje szereg podtypów histologicznych, wśród których pierwotny rak neuroendokrynny pęcherza stanowi mniej niż 1% wszystkich nowotworów pęcherza. Zgodnie z 5. Klasyfikacją Guzów Układu Moczowego i Organów Płciowych Mężczyzny WHO, rak neuroendokrynny pęcherza dzieli się na cztery podtypy: raka neuroendokrynnego drobnokomórkowego (SCCB), raka neuroendokrynnego wielkokomórkowego (LCNEC), dobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny oraz paraganglioma. Większość raków neuroendokrynnych pęcherza jest typu drobnokomórkowego, natomiast pierwotny LCNEC pęcherza jest niezwykle rzadkim, wysokozłośliwym rakiem neuroendokrynnym charakteryzującym się silną inwazyjnością, szybką progresją i wysokim ryzykiem przerzutów. Zazwyczaj jest on diagnozowany w zaawansowanym stadium klinicznym i wiąże się z niezwykle złym rokowaniem długoterminowym^1,2. Ze względu na niską zapadalność, niespecyficzne objawy kliniczne i cechy obrazowe oraz niedobór opublikowanych danych klinicznych, diagnostyka i leczenie LCNEC pęcherza pozostają wyzwaniem.

W porównaniu z tomografią komputerową miednicy, cystoskopią i biopsją chirurgiczną, cytologia złuszczeniowa moczu jest nieinwazyjna, niedroga i odpowiednia do wstępnego wykrywania komórek nowotworowych oraz kontroli pooperacyjnej, szczególnie u starszych pacjentów z wielochorobowością, którzy nie tolerują badań inwazyjnych, choć sama w sobie nie pozwala na określenie stopnia zaawansowania nowotworu.

Niedawno przyjęliśmy starszego pacjenta z LCNEC pęcherza moczowego i przedstawiamy ten przypadek w celu zwiększenia świadomości klinicystów na temat tej rzadkiej choroby oraz zapewnienia punktu odniesienia dla ustandaryzowanego schematu diagnostycznego tego nowotworu.

Opis przypadku:

77-letni pacjent płci męskiej został przyjęty 16 listopada 2024 r. z nawracającą makroskopową krwiomoczem trwającą ponad 8 miesięcy. Występował u niego umiarkowany objętościowo krwiomocz z okazjonalnymi skrzepami krwi, któremu towarzyszyły częstomocz, parcia moczowe oraz ból w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, jednak bez dyzurii, wzdęcia brzucha, dreszczy lub gorączki. Objawy nawróciły po empirycznej terapii przeciwinfekcyjnej i przeciwkrwotocznej. W wywiadzie pacjenta znajdowała się przewlekła obturacyjna choroba płuc oraz zawał mózgu z pozostałym zaburzeniem funkcji motorycznych kończyn lewych, bez alergii na leki i bez wcześniejszych interwencji chirurgicznych. W przebiegu choroby nie odnotowano wyraźnego spadku masy ciała.

Badanie fizykalne przy przyjęciu

Parametry życiowe przy przyjęciu były następujące: temperatura ciała 36,6 °C, czynność serca 82 uderzenia/min, częstość oddechów 20 oddechów/min oraz ciśnienie tętnicze 140/79 mmHg. Badanie fizykalne wykazało klatkę piersiową beczkowatą bez nieprawidłowych rzężeń płucnych. Brzuch był płaski i miękki, bez tkliwości, objawu przeciwstawnego, wyczuwalnych mas lub przemieszczanego stukania. Nie stwierdzono tkliwości przy perkusji w okolicy nerek. Brak było tkliwości w obszarach pęcherza moczowego i moczowodów, a w zewnętrznym ujściu cewki moczowej nie zaobserwowano krwawienia. Per rectum stwierdzono łagodny przerost prostaty stopnia II bez wyczuwalnych mas miednicznych lub nieprawidłowych krwawień z odbytnicy.

Przedoperacyjna tomografia komputerowa klatki piersiowej oraz jamy brzusznej i miednicy z kontrastem wykazała rozległą zmianę z tkanki miękkiej wywodzącą się z tylnej ściany pęcherza moczowego, z podejrzeniem nacieku transmuralnego ściany pęcherza oraz obrazowaniem sugerującym możliwą pozapęcherzową rozprzestrzeń guza, z towarzyszącym zajęciem ujścia lewego moczowodu. W pełnym badaniu klatki piersiowej i jamy brzusznej nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych miednicy ani przerzutów do odległych narządów. W związku z tym guz pacjenta zaklasyfikowano do klinicznego stopnia TNM (cT3N0M0) na podstawie kryteriów stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego według 8. wydania AJCC. Należy zaznaczyć, że podczas przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURBT) pobrano jedynie fragmentaryczne próbki tkanek, w których brakowało nienaruszonej tkanki pełnej grubości ściany pęcherza; w związku z tym po operacji nie można było przeprowadzić formalnego patomorfologicznego stopnia pTNM.

Diagnoza, ocena i plan:

Biorąc pod uwagę nawracającą makroskopową krwiomocz oraz objawy kliniczne pacjenta, w pierwszej kolejności zaplanowano badania obrazowe w celu zidentyfikowania zmian wewnątrz pęcherza. Wykonano również rutynowe badanie moczu oraz cytologię złuszczalną osadu moczowego w celu wykrycia komórek nowotworowych. Ze względu na podeszły wiek pacjenta i choroby współistniejące ze strony sercowo-płucnej, a także słabą tolerancję zabiegów chirurgicznych, zaplanowano przezmoczową resekcję guza pęcherza moczowego (TURBT) w celu opanowania krwawienia i ustalenia charakteru patomorfologicznego zmiany. Po operacji zorganizowano badania histopatologiczne i immunohistochemiczne, aby potwierdzić ostateczną diagnozę i opracować dalszą strategię leczenia.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki powiązanego szpitala (nr zatwierdzenia 2026-015) i wsparte przez Projekt Szkolenia Personelu Naukowo-Technicznego na rok 2025 prowadzony przez Departament Nauki i Technologii Prowincji Fujian (nr grantu 2025350709). Przed wszystkimi badaniami klinicznymi i interwencjami chirurgicznymi uzyskano pisemną świadomą zgodę od pacjenta oraz jego rodziny.

Wszystkie odczynniki, przyrządy i materiały eksploatacyjne użyte w niniejszym protokole są wymienione w osobno przesłanej Tabeli Materiałów.

1. Badanie obrazowe

1. Przeprowadzono tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej i całego brzucha przy użyciu 64-przekrojowego spiralnego skanera CT. Parametry skanowania ustawiono następująco: 120 kVp, pole widzenia 37,5 × 37,5 cm, grubość warstwy 5,0 mm. Zastosowano rekonstrukcję iteracyjną, a rekonstrukcję wielopłaszczyznową (MPR) wykonano w płaszczyznach czołowej i strzałkowej w celu oceny zmian w ścianie pęcherza, zakresu guza oraz potencjalnych przerzutów do odległych narządów.
2. Wszystkie dane obrazowe zostały niezależnie zinterpretowane przez dwóch starszych radiologów, a ujednolicony wniosek diagnostyczny sformułowano w drodze konsensusu podczas dyskusji.

2. Badanie moczu i detekcja w cytologii złuszczeniowej

1. Przeprowadzono rutynowe badanie moczu w celu oznaczenia poziomu bilirubinogenu, ciał ketonowych, krwi utajonej, białka oraz innych wskaźników, a także w celu oceny właściwości fizykochemicznych moczu.
2. W celu wykonania badania cytologicznego złuszczonych komórek z osadu moczu (barwienie Wright-Giemsa), mocz wirowano z względną siłą odśrodkową 400 g przez 5 min w temperaturze pokojowej, po czym odessano i usunięto nadsącz, zachowując 0,2 mL osadu moczu do przygotowania rozmazu.
3. Rozmaz przygotowano metodą analogiczną do rozmazu krwi, uwzględniając lepkość próbki. Po naturalnym wysuszeniu rozmazu na powietrzu wykonano barwienie Wright-Giemsa: naniesiono roztwór A na rozmaz w celu fiksacji przez 3 min, a następnie dodano bufor (roztwór B) w stosunku 1:2 i inkubowano przez 5 min.
4. Do płukania wykorzystano powolny, równoległy strumień bieżącej wody przez 2 min; unikano bezpośredniego, pionowego spłukiwania powierzchni rozmazu oraz zbyt długiego czasu płukania, aby zapobiec odrywaniu się komórek i blaknięciu barwienia. Przed płukaniem nie należy odlewać roztworu barwiącego.
5. Zabarwione rozmazy zostały ocenione pod mikroskopem świetlnym przez dwóch doświadczonych cytologów, a następnie zarejestrowano i przeanalizowano cechy morfologiczne komórek.

3. Badanie histopatologiczne

1. Wyciętą tkankę nowotworową utrwalono w 10% neutralnie buforowanej formalinie, poddano rutynowej obróbce i zatopiono w parafinie. Wykonano seryjne przekroje o grubości 3–5 µm, które następnie suszono w temperaturze 60 °C przez 120 min.
2. Po standardowej deparafinizacji i rehydratacji przy użyciu ksylenu oraz szeregu stężeń etanolu, przekroje barwiono hematoksyliną i eozyną (HE), a następnie analizowano pod mikroskopem świetlnym w celu oceny cech morfologicznych histopatologicznych.

4. Detekcja immunohistochemiczna

Pełne metadane dla wszystkich przeciwciał pierwszorzędowych (w tym numer klonu, producent, numer katalogowy, rozcieńczenie robocze, system detekcji oraz dopasowane pozytywne i negatywne kontrole tkankowe) są w całości wymienione w uzupełniającej Tabeli materiałów.

1. Barwienie immunohistochemiczne (IHC) wykonano na seryjnych skrawkach parafiny dla markerów CK-Pan, CK8/18, INSM1, Synaptofizyny (Syn), CD56, Ki-67 oraz P53. Odzyskiwanie antygenu przeprowadzono z użyciem buforu EDTA (pH 8.0) w szybkowarze; podgrzewano przy 1600 W/210 °C do momentu wydostania się pary, a następnie utrzymywano temperaturę 800 W/130 °C przez 260 min.
2. Po zablokowaniu endogennej aktywności peroksydazy wszystkie przeciwciała pierwszorzędowe inkubowano w temperaturze pokojowej przez 30 min, po czym przeprowadzono inkubację z odpowiednimi przeciwciałami drugorzędowymi. Reakcję chromogeniczną z DAB przeprowadzono w temperaturze pokojowej przez 1–10 min przy ciągłym monitorowaniu mikroskopowym w celu kontroli intensywności barwienia.
3. Wszystkie zabarwione skrawki zostały niezależnie ocenione przez dwóch starszych patomorfologów w celu określenia lokalizacji ekspresji pozytywnej oraz odsetka pozytywnych wyników dla każdego biomarkera.

5. Bezpieczeństwo biologiczne i utylizacja odpadów

1. Wszystkie materiały biologiczne, w tym próbki moczu pacjentów i wyresekowane tkanki nowotworowe, były traktowane ściśle zgodnie z wytycznymi szpitalnego zarządzania bezpieczeństwem biologicznym. Wszystkie procedury eksperymentalne przeprowadzono w zestandaryzowanym laboratorium patologicznym, przez cały czas stosując środki ochrony osobistej.
2. Odpady biologiczne, takie jak pozostałości próbek moczu, zanieczyszczenia parafiniowe, barwione preparaty i skażone materiały eksploatacyjne, zostały sklasyfikowane, szczelnie zamknięte i zutylizowane jako medyczne odpady biologiczne. Odpady chemiczne, w tym utrwalacz formalinowy, ksylen, etanol, bufor EDTA, roztwór barwiący Wright-Giemsa oraz chromogenny roztwór DAB, zbierano oddzielnie w dedykowanych pojemnikach na odpady chemiczne, aby zapobiec zanieczyszczeniu środowiska.
3. Wszystkie odpady zostały jednolicie poddane recyklingowi i przetworzone przez uprawnioną instytucję ds. utylizacji odpadów medycznych, co zapewniło pełną zgodność z przepisami dotyczącymi bezpieczeństwa biologicznego i ochrony środowiska.

Wyniki

Połączone wyniki obrazowania, cytologii złuszczeniowej moczu, histopatologii i immunohistochemii umożliwiły postawienie ostatecznej diagnozy pierwotnego raka neuroendokrynnego pęcherza moczowego z dużymi komórkami (LCNEC). Cytologia moczu pozwoliła na nieinwazyjną identyfikację złośliwych komórek atypowych, histopatologia wykazała charakterystyczną morfologię guza neuroendokrynnego, a immunohistochemia potwierdziła różnicowanie neuroendokrynne i wysoką aktywność proliferacyjną. Podsumowująca tabela diagnostyczna integruj...

Dyskusja

Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych układu moczowo-płciowego i często występuje u starszych mężczyzn. W ciągu ostatnich trzech dekad zapadalność na raka pęcherza moczowego w Chinach stopniowo rosła, przekraczając średnią światową, a ryzyko zgonu wzrasta znacząco wraz z wiekiem^3,4,5. Pierwotny rak neuroendokrynny wielkokomórkowy (LCNEC) pęcherza moczowego jest rzadkim podtypem o wysokim stopni...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
spiralny tomograf komputerowy 64-stykowy (LightSpeed VCT)	GE Medical Systems, LLC	SFDA(I)20113300100; nr seryjny: VCTC1001CT
przeciwciało anty-CD56	AnBiPing	1216241224
przeciwciało anty-CK-Pan	AnBiPing	0714251118
przeciwciało anty-CK8/18	AnBiPing	0827240911
Przeciwciało anty-INSM1	AnBiPing	1122241126
Przeciwciało anty-Ki-67	AnBiPing	0209260320
Przeciwciało anty-P53	AnBiPing	0105260121
Przeciwciało przeciwko synaptofizynie (Syn)	AnBiPing	0819250901
zestaw chromogeniczny DAB	AnBiPing	T2603001
bufor EDTA	AnBiPing	1224251225
Elastyczny cystoskop	RUIDE	069772520300066
Zestaw do barwienia hematoksyliną i eozyną (HE)	JinShengLai	2025102178, 2025061277
Neutralnie buforowany fiksator formaliny	TongHe Bio	20260301
System resekto-skopu	Zhuhai Simai Technology Co., Ltd.	1550085C
roztwór barwiący Wright-Giemsa	BASO Diagnostics Inc., Zhuhai	C240807
Ksylen	FuYu Chemical	20260201F