Rak neuroendokrynny pęcherza moczowego z dużymi komórkami (LCNEC): raport przypadku z analizą cytologii złuszczonej i charakterystyki patomorfologicznej

Podsumowanie

W niniejszym opracowaniu przedstawiamy zstandaryzowany protokół diagnostyczny, który integruje cytologię moczu, histopatologię i immunohistochemię w celu diagnozowania pierwotnego raka neuroendokrynnego pęcherza moczowego z dużymi komórkami u pacjentów w wieku starszym.

Streszczenie

Pierwotny rak neuroendokrynny z dużych komórek (LCNEC) pęcherza moczowego jest niezwykle rzadkim i wysoce agresywnym nowotworem z złym rokowaniem, co stanowi poważne wyzwanie w diagnostyce klinicznej i leczeniu. Przedstawiamy przypadek 77-letniego mężczyzny, który zgłosił się z nawracającą makroskopową krwiomoczem trwającą ponad 8 miesięcy, której towarzyszyły częstomocz, naglący mocz oraz ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Badania obrazowe wykazały dużą masę tkanki miękkiej na tylnej ścianie pęcherza moczowego, bez patognomonicznych cech w obrazowaniu. Cytologia złuszczonego osadu moczu wykazała atypowe komórki nowotworowe o dużym rozmiarze, wysokim stosunku jądra do cytoplazmy, skąpej cytoplazmie i znacznej atypii jądrowej. Ze względu na podeszły wiek i liczne choroby współistniejące, pacjentowi wykonano przezcewkowe wycięcie guza pęcherza moczowego. Histopatologicznie guz był ułożony w postaci rozlanych płatów o architekturze organoidalnej, składał się z dużych komórek wielobocznych z wyraźną atypią, aktywnymi mitozami, ogniskową martwicą i zakrzepami nowotworowymi w naczyniach krwionośnych. W badaniu immunohistochemicznym CK-Pan wykazał paranuklearny, punktowy wzorzec ekspresji; markery neuroendokryne INSM1, Syn i CD56 były rozlanie dodatnie; Ki-67 wykazał wysoki indeks proliferacyjny; a P53 wykazał rozlaną, silną ekspresję. Ostateczne rozpoznanie pierwotnego LCNEC pęcherza moczowego potwierdzono na podstawie zintegrowanych wyników morfologicznych i immunohistochemicznych, a przedoperacyjna tomografia komputerowa z kontrastem określiła zaawansowane stadium kliniczne cT3N0M0 (American Joint Committee on Cancer, AJCC 8. edycja). Pacjent otrzymał pooperacyjną chemioterapię uzupełniającą, a nawrót nowotworu zidentyfikowano podczas kontroli po 3 miesiącach, przy stabilnym stanie ogólnym w okresie obserwacji. Przypadek ten wskazuje, że LCNEC pęcherza moczowego nie posiada specyficznych objawów klinicznych ani manifestacji w obrazowaniu. Cytologia złuszczonego osadu moczu jest wartościowym, nieinwazyjnym narzędziem pomocniczym w wykrywaniu złośliwych komórek wysokiego stopnia w drogach moczowych, natomiast połączenie histopatologii i immunohistochemii pozostaje złotym standardem w diagnostyce ostatecznej. Wycięcie chirurgiczne w połączeniu z indywidualnie dobraną chemioterapią stanowi główny schemat terapeutyczny, a ścisła, długoterminowa obserwacja jest niezbędna w przypadku tego wysoce agresywnego nowotworu. Wymagane są dalsze badania kliniczne w celu optymalizacji strategii terapeutycznych i poprawy rokowań pacjentów.

Wprowadzenie

Rak pęcherza moczowego obejmuje szereg podtypów histologicznych, wśród których pierwotny rak neuroendokrynny pęcherza stanowi mniej niż 1% wszystkich nowotworów pęcherza. Zgodnie z 5. Klasyfikacją Guzów Układu Moczowego i Organów Płciowych Mężczyzny WHO, rak neuroendokrynny pęcherza dzieli się na cztery podtypy: raka neuroendokrynnego drobnokomórkowego (SCCB), raka neuroendokrynnego wielkokomórkowego (LCNEC), dobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny oraz paraganglioma. Większość raków neuroendokrynnych pęcherza jest typu drobnokomórkowego, natomiast pierwotny LCNEC pęcherza jest niezwykle rzadkim, wysokozłośliwym rakiem neuroendokrynnym charakteryzującym się silną inwazyjnością, szybką progresją i wysokim ryzykiem przerzutów. Zazwyczaj jest on diagnozowany w zaawansowanym stadium klinicznym i wiąże się z niezwykle złym rokowaniem długoterminowym^1,2. Ze względu na niską zapadalność, niespecyficzne objawy kliniczne i cechy obrazowe oraz niedobór opublikowanych danych klinicznych, diagnostyka i leczenie LCNEC pęcherza pozostają wyzwaniem.

W porównaniu z tomografią komputerową miednicy, cystoskopią i biopsją chirurgiczną, cytologia złuszczeniowa moczu jest nieinwazyjna, niedroga i odpowiednia do wstępnego wykrywania komórek nowotworowych oraz kontroli pooperacyjnej, szczególnie u starszych pacjentów z wielochorobowością, którzy nie tolerują badań inwazyjnych, choć sama w sobie nie pozwala na określenie stopnia zaawansowania nowotworu.

Niedawno przyjęliśmy starszego pacjenta z LCNEC pęcherza moczowego i przedstawiamy ten przypadek w celu zwiększenia świadomości klinicystów na temat tej rzadkiej choroby oraz zapewnienia punktu odniesienia dla ustandaryzowanego schematu diagnostycznego tego nowotworu.

Opis przypadku:

77-letni pacjent płci męskiej został przyjęty 16 listopada 2024 r. z nawracającą makroskopową krwiomoczem trwającą ponad 8 miesięcy. Występował u niego umiarkowany objętościowo krwiomocz z okazjonalnymi skrzepami krwi, któremu towarzyszyły częstomocz, parcia moczowe oraz ból w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, jednak bez dyzurii, wzdęcia brzucha, dreszczy lub gorączki. Objawy nawróciły po empirycznej terapii przeciwinfekcyjnej i przeciwkrwotocznej. W wywiadzie pacjenta znajdowała się przewlekła obturacyjna choroba płuc oraz zawał mózgu z pozostałym zaburzeniem funkcji motorycznych kończyn lewych, bez alergii na leki i bez wcześniejszych interwencji chirurgicznych. W przebiegu choroby nie odnotowano wyraźnego spadku masy ciała.

Badanie fizykalne przy przyjęciu

Parametry życiowe przy przyjęciu były następujące: temperatura ciała 36,6 °C, czynność serca 82 uderzenia/min, częstość oddechów 20 oddechów/min oraz ciśnienie tętnicze 140/79 mmHg. Badanie fizykalne wykazało klatkę piersiową beczkowatą bez nieprawidłowych rzężeń płucnych. Brzuch był płaski i miękki, bez tkliwości, objawu przeciwstawnego, wyczuwalnych mas lub przemieszczanego stukania. Nie stwierdzono tkliwości przy perkusji w okolicy nerek. Brak było tkliwości w obszarach pęcherza moczowego i moczowodów, a w zewnętrznym ujściu cewki moczowej nie zaobserwowano krwawienia. Per rectum stwierdzono łagodny przerost prostaty stopnia II bez wyczuwalnych mas miednicznych lub nieprawidłowych krwawień z odbytnicy.

Przedoperacyjna tomografia komputerowa klatki piersiowej oraz jamy brzusznej i miednicy z kontrastem wykazała rozległą zmianę z tkanki miękkiej wywodzącą się z tylnej ściany pęcherza moczowego, z podejrzeniem nacieku transmuralnego ściany pęcherza oraz obrazowaniem sugerującym możliwą pozapęcherzową rozprzestrzeń guza, z towarzyszącym zajęciem ujścia lewego moczowodu. W pełnym badaniu klatki piersiowej i jamy brzusznej nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych miednicy ani przerzutów do odległych narządów. W związku z tym guz pacjenta zaklasyfikowano do klinicznego stopnia TNM (cT3N0M0) na podstawie kryteriów stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego według 8. wydania AJCC. Należy zaznaczyć, że podczas przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURBT) pobrano jedynie fragmentaryczne próbki tkanek, w których brakowało nienaruszonej tkanki pełnej grubości ściany pęcherza; w związku z tym po operacji nie można było przeprowadzić formalnego patomorfologicznego stopnia pTNM.

Diagnoza, ocena i plan:

Biorąc pod uwagę nawracającą makroskopową krwiomocz oraz objawy kliniczne pacjenta, w pierwszej kolejności zaplanowano badania obrazowe w celu zidentyfikowania zmian wewnątrz pęcherza. Wykonano również rutynowe badanie moczu oraz cytologię złuszczalną osadu moczowego w celu wykrycia komórek nowotworowych. Ze względu na podeszły wiek pacjenta i choroby współistniejące ze strony sercowo-płucnej, a także słabą tolerancję zabiegów chirurgicznych, zaplanowano przezmoczową resekcję guza pęcherza moczowego (TURBT) w celu opanowania krwawienia i ustalenia charakteru patomorfologicznego zmiany. Po operacji zorganizowano badania histopatologiczne i immunohistochemiczne, aby potwierdzić ostateczną diagnozę i opracować dalszą strategię leczenia.

Protokół

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki powiązanego szpitala (nr zatwierdzenia 2026-015) i wsparte przez Projekt Szkolenia Personelu Naukowo-Technicznego na rok 2025 prowadzony przez Departament Nauki i Technologii Prowincji Fujian (nr grantu 2025350709). Przed wszystkimi badaniami klinicznymi i interwencjami chirurgicznymi uzyskano pisemną świadomą zgodę od pacjenta oraz jego rodziny.

Wszystkie odczynniki, przyrządy i materiały eksploatacyjne użyte w niniejszym protokole są wymienione w osobno przesłanej Tabeli Materiałów.

1. Badanie obrazowe

1. Przeprowadzono tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej i całego brzucha przy użyciu 64-przekrojowego spiralnego skanera CT. Parametry skanowania ustawiono następująco: 120 kVp, pole widzenia 37,5 × 37,5 cm, grubość warstwy 5,0 mm. Zastosowano rekonstrukcję iteracyjną, a rekonstrukcję wielopłaszczyznową (MPR) wykonano w płaszczyznach czołowej i strzałkowej w celu oceny zmian w ścianie pęcherza, zakresu guza oraz potencjalnych przerzutów do odległych narządów.
2. Wszystkie dane obrazowe zostały niezależnie zinterpretowane przez dwóch starszych radiologów, a ujednolicony wniosek diagnostyczny sformułowano w drodze konsensusu podczas dyskusji.

2. Badanie moczu i detekcja w cytologii złuszczeniowej

1. Przeprowadzono rutynowe badanie moczu w celu oznaczenia poziomu bilirubinogenu, ciał ketonowych, krwi utajonej, białka oraz innych wskaźników, a także w celu oceny właściwości fizykochemicznych moczu.
2. W celu wykonania badania cytologicznego złuszczonych komórek z osadu moczu (barwienie Wright-Giemsa), mocz wirowano z względną siłą odśrodkową 400 g przez 5 min w temperaturze pokojowej, po czym odessano i usunięto nadsącz, zachowując 0,2 mL osadu moczu do przygotowania rozmazu.
3. Rozmaz przygotowano metodą analogiczną do rozmazu krwi, uwzględniając lepkość próbki. Po naturalnym wysuszeniu rozmazu na powietrzu wykonano barwienie Wright-Giemsa: naniesiono roztwór A na rozmaz w celu fiksacji przez 3 min, a następnie dodano bufor (roztwór B) w stosunku 1:2 i inkubowano przez 5 min.
4. Do płukania wykorzystano powolny, równoległy strumień bieżącej wody przez 2 min; unikano bezpośredniego, pionowego spłukiwania powierzchni rozmazu oraz zbyt długiego czasu płukania, aby zapobiec odrywaniu się komórek i blaknięciu barwienia. Przed płukaniem nie należy odlewać roztworu barwiącego.
5. Zabarwione rozmazy zostały ocenione pod mikroskopem świetlnym przez dwóch doświadczonych cytologów, a następnie zarejestrowano i przeanalizowano cechy morfologiczne komórek.

3. Badanie histopatologiczne

1. Wyciętą tkankę nowotworową utrwalono w 10% neutralnie buforowanej formalinie, poddano rutynowej obróbce i zatopiono w parafinie. Wykonano seryjne przekroje o grubości 3–5 µm, które następnie suszono w temperaturze 60 °C przez 120 min.
2. Po standardowej deparafinizacji i rehydratacji przy użyciu ksylenu oraz szeregu stężeń etanolu, przekroje barwiono hematoksyliną i eozyną (HE), a następnie analizowano pod mikroskopem świetlnym w celu oceny cech morfologicznych histopatologicznych.

4. Detekcja immunohistochemiczna

Pełne metadane dla wszystkich przeciwciał pierwszorzędowych (w tym numer klonu, producent, numer katalogowy, rozcieńczenie robocze, system detekcji oraz dopasowane pozytywne i negatywne kontrole tkankowe) są w całości wymienione w uzupełniającej Tabeli materiałów.

1. Barwienie immunohistochemiczne (IHC) wykonano na seryjnych skrawkach parafiny dla markerów CK-Pan, CK8/18, INSM1, Synaptofizyny (Syn), CD56, Ki-67 oraz P53. Odzyskiwanie antygenu przeprowadzono z użyciem buforu EDTA (pH 8.0) w szybkowarze; podgrzewano przy 1600 W/210 °C do momentu wydostania się pary, a następnie utrzymywano temperaturę 800 W/130 °C przez 260 min.
2. Po zablokowaniu endogennej aktywności peroksydazy wszystkie przeciwciała pierwszorzędowe inkubowano w temperaturze pokojowej przez 30 min, po czym przeprowadzono inkubację z odpowiednimi przeciwciałami drugorzędowymi. Reakcję chromogeniczną z DAB przeprowadzono w temperaturze pokojowej przez 1–10 min przy ciągłym monitorowaniu mikroskopowym w celu kontroli intensywności barwienia.
3. Wszystkie zabarwione skrawki zostały niezależnie ocenione przez dwóch starszych patomorfologów w celu określenia lokalizacji ekspresji pozytywnej oraz odsetka pozytywnych wyników dla każdego biomarkera.

5. Bezpieczeństwo biologiczne i utylizacja odpadów

1. Wszystkie materiały biologiczne, w tym próbki moczu pacjentów i wyresekowane tkanki nowotworowe, były traktowane ściśle zgodnie z wytycznymi szpitalnego zarządzania bezpieczeństwem biologicznym. Wszystkie procedury eksperymentalne przeprowadzono w zestandaryzowanym laboratorium patologicznym, przez cały czas stosując środki ochrony osobistej.
2. Odpady biologiczne, takie jak pozostałości próbek moczu, zanieczyszczenia parafiniowe, barwione preparaty i skażone materiały eksploatacyjne, zostały sklasyfikowane, szczelnie zamknięte i zutylizowane jako medyczne odpady biologiczne. Odpady chemiczne, w tym utrwalacz formalinowy, ksylen, etanol, bufor EDTA, roztwór barwiący Wright-Giemsa oraz chromogenny roztwór DAB, zbierano oddzielnie w dedykowanych pojemnikach na odpady chemiczne, aby zapobiec zanieczyszczeniu środowiska.
3. Wszystkie odpady zostały jednolicie poddane recyklingowi i przetworzone przez uprawnioną instytucję ds. utylizacji odpadów medycznych, co zapewniło pełną zgodność z przepisami dotyczącymi bezpieczeństwa biologicznego i ochrony środowiska.

Wyniki

Połączone wyniki obrazowania, cytologii złuszczeniowej moczu, histopatologii i immunohistochemii umożliwiły postawienie ostatecznej diagnozy pierwotnego raka neuroendokrynnego pęcherza moczowego z dużymi komórkami (LCNEC). Cytologia moczu pozwoliła na nieinwazyjną identyfikację złośliwych komórek atypowych, histopatologia wykazała charakterystyczną morfologię guza neuroendokrynnego, a immunohistochemia potwierdziła różnicowanie neuroendokrynne i wysoką aktywność proliferacyjną. Podsumowująca tabela diagnostyczna integruje kluczowe wyniki ze wszystkich metod badawczych w celu zapewnienia dokładnej i powtarzalnej diagnozy (Tabela 1).

Wyniki badań obrazowych

Badania TK klatki piersiowej i całego brzucha wykazały następujące zmiany: 1. Przewlekła choroba bronchopłucna z towarzyszącą rozedmą i łagodnymi zmianami zapalnymi w dolnym płacie lewego płuca; 2. Liczne małe, zwapniałe ogniska w obu płucach; 3. Duża masa z tkanki miękkiej wywodząca się z tylnej ściany pęcherza i wystająca do jego światła, o wymiarach około 73 × 74 × 65 mm. Masa wykazywała niejednorodną gęstość ze średnią wartością CT wynoszącą 38 HU, nieregularne brzegi, częściowe zwapnienia oraz obejmowała ujście lewego moczowodu, z podejrzeniem nacieku transmuralnego ściany pęcherza oraz podejrzeniem zajęcia tkanki tłuszczowej okołopęcherzowej. 4. Drobne zwapnienia w obrębie prostaty; 5. Liczne proste zmiany cystyczne w wątrobie (Rycina 1). W klatce piersiowej i jamie brzusznej nie stwierdzono wyraźnego powiększenia regionalnych węzłów chłonnych ani odległych ognisk przerzutowych. Obrazowanie wykazało jedynie zmianę zajmującą przestrzeń w pęcherzu, bez patognomonicznych cech radiologicznych potwierdzających pełną penetrację ściany pęcherza i inwazję tłuszczu okołopęcherzowego. Podejrzewany stopień kliniczny to cT3N0M0, na podstawie wyników obrazowych sugerujących naciek transmuralny i potencjalne zajęcie tłuszczu okołopęcherzowego.

Wyniki badania moczu

Rutynowe przedoperacyjne badania moczu wykazały urobilinogen 3+, ciała ketonowe 3+, krew utajona 3+, białko 3+, azotyny dodatnie oraz esterazę leukocytową 3+, przy ciężarze właściwym 1,015 i pH 5,0. Próbka moczu w badaniu makroskopowym była czerwona i mętna, co odpowiadało krwiomoczowi. Badanie mikroskopowe sugerowało obecność nieprawidłowych komórek dróg moczowych, w związku z czym wykonano dalszą cytologię złuszczeniową osadu moczowego.

Badanie mikroskopowe światłowidne cytologii złuszczonej z moczu ujawniło obecność złośliwych komórek atypowych o zróżnicowanych wzorach agregacji: pojedynczą komórkę atypową (Rysunek 2A); małe skupiska składające się z trzech komórek nowotworowych (Rysunek 2B) oraz gęsto upakowane, masywne agregaty komórek nowotworowych (Rysunek 2C). Komórki te wykazywały nieregularną morfologię, skąpą bazofilną cytoplazmę z wypustkami i wakuolami, znacznie powiększone nieregularne jądra, gruboziarnistą chromatynę oraz wyraźne jąderka, co było zgodne z obrazem wysokiego stopnia złośliwej atypii.

Wyniki histopatologiczne

Próbki uzyskane podczas przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURBT) poddano barwieniu hematoksyliną i eozyną (HE). Tkanki nowotworowe wykazywały rozlane układy płatowate i organoidalne (Rycina 3A); w naczyniach zrębowych widoczne były wewnątrznaczyniowe zakrzepy nowotworowe (Rycina 3B), którym towarzyszyły liczne rozproszone mikronaczynia zrębowe w obrębie całej zmiany. Komórki nowotworowe były duże i wieloboczne, z wyraźną atypią komórkową, obfitą cytoplazmą i gruboziarnistą chromatyną (Rycina 3C). Przy dużym powiększeniu w komórkach nowotworowych widoczne były wyraźne jąderka i liczne atypowe figury mitotyczne, a także odnotowano ogniskową inwazję naczyniową (Rycina 3D). Próbka TURBT wykazała naciekanie nowotworu do warstwy muscularis propria, co w pobranym materiale odpowiada co najmniej patologicznemu stopniowi T2; wyższy stopień T nie mógł zostać oceniony, ponieważ w pofragmentowanych próbkach z resekcji nie zachowano nienaruszonej pełnej grubości ściany pęcherza oraz tkanki tłuszczowej okołopęcherzowej. Przetworzono osiem bloków tkankowych utrwalonych w formalinie i zatopionych w parafinie (FFPE) uzyskanych podczas resekcji TURBT, a wszystkie seryjne skrawki histologiczne zostały niezależnie ocenione przez dwóch starszych patologów. We wszystkich pobranych skrawkach nie wykryto ognisk morfologicznych raka drobnokomórkowego neuroendokrynnego, konwencjonalnego raka urothelialnego ani raka płaskokomórkowego. Rozpoznanie, ograniczone wyłącznie do przedłożonych próbek TURBT, to rak neuroendokrynny wielkokomórkowy pęcherza moczowego; nie można w pełni wykluczyć obecności mieszanych, rozbieżnych komponentów histologicznych zlokalizowanych w niepobranych obszarach guza pierwotnego.

Wyniki immunohistochemiczne

Próbki pobrane podczas przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURBT) poddano barwieniu immunohistochemicznemu w celu dokładniejszej charakterystyki fenotypu nowotworu. Komórki nowotworowe wykazały punktową ekspresję pan-cytokeratyny (CK-Pan) w obszarze okojądrowym (Rysunek 4A); cytokeratyna niskocząsteczkowa CK8/18 wykazała częściową pozytywność cytoplazmatyczną. Wśród markerów neuroendokrynnych INSM1 wykazał ekspresję jądrową (Rysunek 4B); Syn wykazał pozytywność cytoplazmatyczną (Rysunek 4C); CD56 był głównie pozytywny w obrębie błony z ogniskowym barwieniem cytoplazmatycznym (Rysunek 4D). Indeks proliferacyjny Ki-67 wynosił około 80% w obszarach o największej gęstości (tzw. hot spots), co wskazuje na wysoką aktywność proliferacyjną guza (Rysunek 4E). P53 wykazał rozlane, silne barwienie w około 80% komórek nowotworowych, co sugeruje ekspresję typu zmutowanego (Rysunek 4F).

Rycina 1: Obraz TK pęcherza moczowego. Widoczna jest zmiana z tkanek miękkich wywodząca się z tylnej ściany pęcherza, z protruzją do wnętrza pęcherza, niejednorodną gęstością i ogniskowym zwapnieniem. W badaniu TK nie stwierdzono wyraźnego powiększenia węzłów chłonnych ani odległych ognisk przerzutowych.
Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rysunek 2: Przedoperacyjne badanie cytologiczne złuszczeniowe z moczu (barwienie Wright-Giemsa, 1000×). (A–C) Reprezentatywne pola materiału cytologicznego z moczu pobranego przed operacją, obserwowane pod obiektywem imersyjnym. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Rycina 3: Morfologia mikroskopowa histopatologiczna (barwienie HE). (A) Charakterystyczny wzorzec wzrostu guza (100×). (B) Wewnątrznaczyniowy zakrzep nowotworowy w naczyniach zrębowych (100×). (C) Morfologia atypowych komórek nowotworowych (200×). (D) Atypowe figury mitotyczne i ogniskowa inwazja naczyniowa (400×). Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

Rycina 4: Wyniki barwienia immunohistochemicznego. (A) barwienie immunohistochemiczne CK-Pan (400×); (B) barwienie immunohistochemiczne INSM1 (400×); (C) barwienie immunohistochemiczne Syn (400×); (D) barwienie immunohistochemiczne CD56 (400×); (E) barwienie immunohistochemiczne Ki-67 (400×); (F) barwienie immunohistochemiczne P53 (400×). Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.

Metoda diagnostyczna	Kluczowe wnioski
Tomografia komputerowa (TK)	W tylnej ścianie pęcherza moczowego stwierdzono niejednorodną masę tkanek miękkich o wymiarach 73 × 74 × 65 mm, która wystaje do światła pęcherza i której towarzyszą ogniskowe zwapnienia w obrębie zmiany. W badaniu jamy brzusznej i klatki piersiowej nie zidentyfikowano powiększenia węzłów chłonnych miednicy ani odległych przerzutów do narządów wewnętrznych.
Cytologia złuszczeniowa moczu	W osadzie moczu zaobserwowano złośliwe, duże komórki atypowe charakteryzujące się podwyższonym stosunkiem jądra do cytoplazmy, skąpą bazofilną cytoplazmą oraz grubo grudkowatą chromatyną z wyraźnymi jąderkami. Komórki nowotworowe występują jako pojedyncze komórki izolowane, małe trójkomórkowe skupiska oraz duże, zwarte agregaty komórkowe. Obraz cytologiczny wskazuje na wysokozłośliwą zmianę urothelialną bez cech specyficznych dla podtypu LCNEC.
Histopatologia (barwienie H&E)	Tkanki nowotworowe rosną w rozproszonych, arkuszowatych oraz typowych dla organoidów neuroendokrynnych wzorcach. Zmiany składają się z dużych wielobocznych komórek nowotworowych z ciężką atypią jądrową, licznymi figurami mitotycznymi, ogniskową martwicą nowotworową i wewnątrznaczyniowymi zatorami nowotworowymi, którym towarzyszy bogata proliferacja mikro naczyniowa w śródmiąższu; nie stwierdzono obecności komponentów mieszanego raka urothelialnego lub płaskonabłonkowego.

Tabela 1: Podsumowanie wyników diagnostycznych w badaniach obrazowych, cytologicznych, histopatologicznych i immunohistochemicznych. Tabela integruje kluczowe wyniki ze wszystkich metod w celu zapewnienia dokładnej i powtarzalnej diagnozy.

Dyskusja

Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych układu moczowo-płciowego i często występuje u starszych mężczyzn. W ciągu ostatnich trzech dekad zapadalność na raka pęcherza moczowego w Chinach stopniowo rosła, przekraczając średnią światową, a ryzyko zgonu wzrasta znacząco wraz z wiekiem^3,4,5. Pierwotny rak neuroendokrynny wielkokomórkowy (LCNEC) pęcherza moczowego jest rzadkim podtypem o wysokim stopniu złośliwości, po raz pierwszy opisanym w 1986 roku, charakteryzującym się wysoką agresywnością i złym rokowaniem ogólnym⁶. Dotyczy on głównie mężczyzn powyżej 50 roku życia, przy stosunku mężczyzn do kobiet wynoszącym około 4:1⁶. Około 50% przypadków LCNEC pęcherza moczowego występuje jako guzy mieszane, połączone z rakiem urothelialnym lub rakiem плоскоkomórkowym, podczas gdy czysty LCNEC jest niezwykle rzadki^7,8. Pochodzenie komórkowe LCNEC pęcherza moczowego pozostaje przedmiotem kontrowersji; proponowane źródła obejmują komórki neuroendokrynne podśluzówkowe, metaplazję urothelialną lub komórki nabłonkowe allantois^7,8.

LCNEC pęcherza moczowego nie wykazuje specyficznych objawów klinicznych, a najczęstszym początkowym symptomem jest bezbolesna makroskopowa krwiomocz. Niektórzy pacjenci zgłaszają również częstomocz, parcia naglące, dyskomfort w miednicy lub zespoły paraneoplastyczne, co często opóźnia wczesne rozpoznanie kliniczne. Obrazowanie pozwala określić wielkość guza i zakres miejscowy, ale nie może potwierdzić podtypu patologicznego ze względu na niespecyficzne cechy radiologiczne. Większość przypadków jest diagnozowana w zaawansowanym stadium z powodu skrytych wczesnych objawów, a niektórzy pacjenci zgłaszają się z naciekaniem miejscowym lub chorobą przerzutową, co prowadzi do ogólnie złego rokowania^9,10,11,12. Zgodnie z tą charakterystyką kliniczną, nasz pacjent miał pierwotnego LCNEC pęcherza moczowego zaklasyfikowanego jako podejrzenie kliniczne cT3N0M0, na podstawie obrazowania TK sugerującego transmuralne naciekanie ściany pęcherza i potencjalne zajęcie tkanki tłuszczowej okołopęcherzowej, z odnotowanym naciekaniem ujścia lewego moczowodu; w badaniach obrazowych przekrojowych nie zidentyfikowano regionalnej limfadenopatii ani odległych zmian przerzutowych, co jest zgodne z zaawansowanym klinicznym stopniem zaawansowania guza. Połączone zastosowanie cytologii złuszczonego nabłonka moczu, histopatologii i immunohistochemii ułatwia wstępną identyfikację złośliwych komórek urotelialnych wysokiego stopnia oraz ostateczną diagnozę patologiczną.

Histologicznie LCNEC wykazuje typową architekturę neuroendokrynną, w tym układy organoidalne i rozetowate. Komórki nowotworowe są duże, zazwyczaj o średnicy przekraczającej trzy limfocyty, z gruboziarnistą chromatyną, wyraźnymi jąderkami, częstymi mitozami, a często także z ogniskowymi krwawieniami i martwicą. LCNEC powszechnie wykazuje ekspresję markerów neuroendokrynnych, w tym Syn, CD56, CgA oraz INSM1^13,14. Diagnozę potwierdzają typowe cechy morfologiczne wraz z dodatnim wynikiem dla co najmniej jednego markera neuroendokryнного. Często wykazuje również ekspresję markerów nabłonkowych, w tym CK-Pan. W badaniu ultrastrukturalnym możliwe jest zidentyfikowanie cytoplazmatycznych ziarnulek neuroendokrynnych.

W niniejszym przypadku tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej i jamy brzusznej nie wykazała limfadenopatii ani odległych zmian przerzutowych, co potwierdziło pierwotne ognisko w pęcherzu moczowym bez rozsiewu systemowego. Pobrano świeży mocz ze średniego strumienia do badania cytologicznego z złuszczonych komórek, który jest prostym, nieinwazyjnym testem odpowiednim do wstępnej identyfikacji złośliwych komórek urothelialnych.

LCNEC pęcherza moczowego łatwo uwalnia komórki nowotworowe do moczu, co umożliwia wykrycie atypowych komórek wysokiego stopnia za pomocą badania cytologicznego. Istnieje jednak nakładanie się cech morfologicznych między LCNEC, rakiem urothelialnym wysokiego stopnia a innymi nowotworami złośliwymi pęcherza moczowego. Sama cytologia moczu nie pozwala na potwierdzenie dokładnego podtypu patologicznego i służy jedynie jako pomocnicza metoda diagnostyczna; rozpoznanie ostateczne opiera się całkowicie na histopatologii i immunohistochemii. Wyniki cytologiczne w tym przypadku odzwierciedlały atypię złośliwą wysokiego stopnia, zgodną z fenotypem guza neuroendokrynnego.

Badanie histopatologiczne po operacji wykazało rozlane, płatowy wzrost oraz struktury organoidalne typowe dla nowotworów neuroendokrynnych. Komórki nowotworowe były duże i wielokątne z wyraźną atypią, aktywnymi mitozami, ogniskową martwicą oraz ogniskowymi zakrzepami nowotworowymi w naczyniach krwionośnych. W badaniu immunohistochemicznym komórki nowotworowe wykazały paranuklearną punktową ekspresję CK-Pan, pozytywne markery neuroendokrynne (INSM1, Syn, CD56), wysoki indeks proliferacyjny Ki-67 oraz ekspresję zmutowanego białka P53. Powyższe profile immunohistochemiczne nie potwierdzają konwencjonalnego różnicowania urotelialnego ani płaskonabłonkowego w pobranych komórkach nowotworowych, a negatywne markery czerniaka, chłonne i mezenchymalne pozwalają wykluczyć odpowiednie jednostki różnicowania.

Obecnie nie istnieje jednolita międzynarodowa wytyczna dotycząca leczenia LCNEC pęcherza moczowego. Główną strategią jest terapia wielodyscyplinarna łącząca chirurgię i chemioterapię. TURBT stanowi możliwą opcję dla starszych pacjentów z wielochorobowością, którzy nie tolerują radykalnej cystektomii^15,16,17. Należy zaznaczyć, że TURBT dostarcza jedynie częściowych próbek tkanek i nie pozwala na pełne stadium TNM. W niniejszym przypadku można było przypisać jedynie kliniczne stadium cT3N0M0 w oparciu o obrazowanie. Pełne patomorfologiczne stadium pTNM nie było możliwe do ustalenia, ponieważ pofragmentowane próbki tkanek pobrane podczas TURBT nie objęły nienaruszonych, pełnej grubości warstw ściany pęcherza, które są niezbędne do dokładnej oceny głębokości nacieku, co jest zgodne z rutynowymi ograniczeniami klinicznymi biopsji/resekcji przezcewkowej w przypadku nowotworów złośliwych pęcherza. W tym przypadku pacjent przeszedł TURBT, po której zastosowano chemioterapię uzupełniającą; nawrót guza wykryto podczas kontroli po 3 miesiącach przy stabilnym stanie ogólnym.

Standaryzowane przetwarzanie próbek, przygotowanie rozmazów, kontrola jakości barwienia oraz doświadczona interpretacja patomorfologiczna są kluczowe, aby uniknąć błędnej diagnozy w cytologii moczu i badaniach immunohistochemicznych. Ścisła standaryzacja procedur pomaga zwiększyć dokładność diagnostyczną w przypadku rzadkich neuroendokrynnych guzów pęcherza moczowego.

Niniejsze badanie posiada inherentne ograniczenia wynikające z formy raportu z pojedynczego przypadku. Próba badawcza jest mała, a ocena długoterminowego przeżycia i nawrotów wymaga dalszej, rozszerzonej obserwacji. Konieczne są nadal prospektywne badania na dużych grupach w celu ujednolicenia kryteriów diagnostycznych i optymalizacji schematów leczenia.

Podsumowując, pierwotny LCNEC pęcherza moczowego jest rzadkim, lecz wysoce agresywnym nowotworem złośliwym. Nieinwazyjna cytologia złuszczonych komórek z moczu stanowi wartościowe badanie pomocnicze w identyfikacji złośliwych komórek urotelialnych wysokiego stopnia, podczas gdy histopatologia w połączeniu z immunohistochemią pozostaje złotym standardem w diagnostyce ostatecznej. W przypadku tego starszego pacjenta z wielochorobowością zastosowano resekcję przezcewkową w połączeniu z wewnątrz pęcherzową instylacją terapeutyczną oraz rygorystyczną długoterminową obserwacją. Na podstawie pojedynczego przypadku nie można sformułować uniwersalnego, zstandaryzowanego schematu systemowej chemioterapii; optymalizacja strategii leczenia LCNEC pęcherza moczowego wymaga przeprowadzenia szerokich, prospektywnych badań klinicznych. Dalsze badania kliniczne są niezbędne do opracowania zstandaryzowanych strategii postępowania i poprawy rokowań pacjentów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
spiralny tomograf komputerowy 64-stykowy (LightSpeed VCT)	GE Medical Systems, LLC	SFDA(I)20113300100; nr seryjny: VCTC1001CT
przeciwciało anty-CD56	AnBiPing	1216241224
przeciwciało anty-CK-Pan	AnBiPing	0714251118
przeciwciało anty-CK8/18	AnBiPing	0827240911
Przeciwciało anty-INSM1	AnBiPing	1122241126
Przeciwciało anty-Ki-67	AnBiPing	0209260320
Przeciwciało anty-P53	AnBiPing	0105260121
Przeciwciało przeciwko synaptofizynie (Syn)	AnBiPing	0819250901
zestaw chromogeniczny DAB	AnBiPing	T2603001
bufor EDTA	AnBiPing	1224251225
Elastyczny cystoskop	RUIDE	069772520300066
Zestaw do barwienia hematoksyliną i eozyną (HE)	JinShengLai	2025102178, 2025061277
Neutralnie buforowany fiksator formaliny	TongHe Bio	20260301
System resekto-skopu	Zhuhai Simai Technology Co., Ltd.	1550085C
roztwór barwiący Wright-Giemsa	BASO Diagnostics Inc., Zhuhai	C240807
Ksylen	FuYu Chemical	20260201F