Czynniki ryzyka i przewidywanie regresji kąta przyśrodkowego kącika oka po kancoplastyce z zastosowaniem zmodyfikowanej ukrytej łapy w kształcie litery V

Podsumowanie

Celem niniejszego protokołu jest standaryzacja śródoperacyjnego pomiaru parametrów fałdowania przedniego ramienia ścięgna kącika内medialnego podczas zmodyfikowanej kancoplastyki z ukrytą płatem w kształcie litery V oraz ocena ich związku z pooperacyjną regresją kąta kącika wewnętrznego.

Streszczenie

Celem niniejszego badania było opracowanie powtarzalnego protokołu pomiarów śródoperacyjnych dla zmodyfikowanej kanc topikoplastyki z ukrytym płatem w kształcie litery V oraz określenie związku między ilościowymi parametrami fałdowania przedniego ramienia więzadła kątowego przyśrodkowego (MCT) a pooperacyjnym cofaniem się kąta przyśrodkowego kącika oka. W tę prospektywną kohortę włączono 331 kolejnych pacjentów poddanych temu zabiegowi. Przy użyciu ustandaryzowanego protokołu zapisano śródoperacyjną długość fałdy (L), kąt fałdowania (θ), położenie punktu zgięcia (P), płaszczyznę fiksacji oraz stopień napięcia szwu. Regresję kąta przyśrodkowego kącika oka po 6 miesiącach oceniano na podstawie ustandaryzowanych fotografii w odniesieniu do stanu wyjściowego z pierwszego tygodnia po operacji. Do zbadania powiązań między pomiarami śródoperacyjnymi a pooperacyjną regresją wykorzystano wieloczynnikową regresję logistyczną, a uzyskany model poddano wewnętrznej walidacji za pomocą metody bootstrap. Częstość występowania regresji kąta przyśrodkowego kącika oka po 6 miesiącach wyniosła 24,6%. Większe wartości L, θ i P działały ochronnie, natomiast fiksacja więzadła do tkanki miękkiej, niskie napięcie szwu, większy stopień wyraźności fałdy epikantalnej, gruba tkanka miękka, większy przedoperacyjny kąt przyśrodkowy kącika oraz dłuższy czas operacji wiązały się ze zwiększonym ryzykiem. Pozorna powierzchn pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiorcy (ROC) (AUC) dla wewnętrznie zwalidowanego modelu wyniosła 0,85 (95% przedział ufności [CI], 0,81–0,89), a AUC skorygowana o optymizm wyniosła 0,81 (95% CI, 0,77–0,85). Wyniki te potwierdzają wykonalność ilościowej oceny śródoperacyjnej, jednak należy je interpretować jako wewnętrznie zwalidowane dowody z jednego ośrodka, wymagające zewnętrznej walidacji przed szerszym zastosowaniem klinicznym.

Wprowadzenie

Fałdy epikantyczne są powszechnymi cechami anatomicznymi przyśrodkowego kącika oka w populacjach Azji Wschodniej i stanowią istotny aspekt podczas operacji powiek u pacjentów azjatyckich¹. Wcześniejsze badania wykazały wysoką zapadalność na fałdy epikantyczne wśród populacji Azji Wschodniej oraz oceniały pooperacyjne efekty kosmetyczne po epikantoplastyce². Fałda ta może wizualnie skracać poziomą szczelinę powiekową, poszerzać postrzegany dystans międzykącikowy oraz przesłaniać kącik łzowy lub kontur przyśrodkowego kącika oka. Modyfikowana kancoplastyka z ukrytym płatem w kształcie litery V jest wykonywana w celu poprawy morfologii przyśrodkowego kącika oka, jednak pooperacyjna regresja kąta przyśrodkowego kącika może zmniejszyć trwałość początkowej korekcji³. Ponieważ nawet niewielkie zmiany w położeniu przyśrodkowego kącika mogą wpływać na satysfakcję estetyczną, powtarzalny pomiar regresji pooperacyjnej oraz analiza czynników śródoperacyjnych związanych z tą regresją mają istotne znaczenie kliniczne.

Poprzednie badania nad epikantoplastyką koncentrowały się głównie na projekcie płata, maskowaniu blizn oraz optymalizacji blizn pooperacyjnych^4,5. Udoskonalenia te są istotne, jednak nie wyjaśniają one w pełni, dlaczego u niektórych pacjentów podczas przebudowy blizny dochodzi do opóźnionej regresji kąta przyśrodkowego kącika oka. Niedawne badania wyników okulistycznych oraz syntezy dowodów dodatkowo podkreśliły znaczenie standaryzowanego obrazowania, ilościowych punktów końcowych i powtarzalnych metod stratyfikacji ryzyka w celu oceny stabilności chirurgicznej i przewidywania wyników pooperacyjnych⁶. Nowoczesne badania w zakresie oceny wyników okulistycznych wskazały na istotną rolę standaryzowanego obrazowania, pomiarów ilościowych i powtarzalnych schematów oceny w celu zwiększenia obiektywizmu i porównywalności oceny efektów chirurgicznych^7,8,9. Podejścia te stanowią podstawę metodologiczną dla opracowania bardziej powtarzalnych protokołów oceny chirurgicznej. W tym kontekście przednie ramię MCT można uznać za głębokie wsparcie strukturalne, które można zmierzyć i zmodyfikować podczas operacji, zamiast traktować je jako domyślny szczegół techniczny pozostawiony wyłącznie doświadczeniu chirurga^10,11.

Zmodyfikowana technika ukrytej łaty w kształcie litery V łączy ukryte rozmieszczenie nacięcia z rekonstrukcją krzywizny kącika wewnętrznego, co jest zgodne z najnowszymi podejściami anatomicznymi mającymi na celu przywrócenie konfiguracji kącika wewnętrznego¹². Głównym wkładem metodologicznym niniejszego protokołu jest śródoperacyjna sekwencja pomiarowa stosowana do ilościowego określenia głębokiego wsparcia, obejmująca identyfikację przedniego ramienia MCT, standaryzowaną trakcję, pomiar L, θ oraz P, a także dokumentację płaszczyzny fiksacji i napięcia szwów (Rycina 1). Model predykcyjny stanowi wtórne zastosowanie tych powtarzalnych pomiarów, a nie główny cel protokołu. Standaryzacja tych etapów może zmniejszyć zmienność między chirurgami i umożliwić analizę pooperacyjnej regresji w odniesieniu do mierzalnych parametrów śródoperacyjnych¹³.

W związku z tym niniejsze badanie zostało zaprojektowane w celu standaryzacji śródoperacyjnego ilościowego pomiaru fałdowania końców przedniego MCT podczas kantaroplastyki z modyfikowanym ukrytym płatem w kształcie litery V oraz zbadania związku między tymi pomiarami a regresją kąta kanta przyśrodkowego po 6 miesiącach. Protokół łączy kroki proceduralne, definicje pomiarów, pooperacyjną ocenę wyników na podstawie obrazowania oraz wewnętrzną walidację modelu, zapewniając ustrukturyzowany schemat postępowania, który może być reprodukowany i dalej oceniany w różnych warunkach chirurgicznych.

Protokół

Wszystkie procedury z udziałem ludzi należy przeprowadzać zgodnie z Deklaracją Helsińską oraz wymogami instytucjonalnymi. Przed włączeniem do badania od wszystkich uczestników uzyskano pisemną świadomą zgodę. Od uczestników, których zdjęcia zostały zamieszczone w manuskrypcie, uzyskano oddzielną pisemną zgodę na publikację fotografii klinicznych. W miarę możliwości zdjęcia przycinano lub ograniczano do obszaru okołogałkowego, aby zminimalizować możliwość identyfikacji pacjentów. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Szpitala Okulistycznego Uniwersytetu Medycznego w Tianjin (numer zatwierdzenia 2025KY-35). 

1. Wybór uczestników i ocena przedoperacyjna

1. Przeprowadzić przesiew kolejno zgłaszających się pacjentów dorosłych (w wieku 18 lat lub więcej), którzy ubiegają się o zmodyfikowaną kancjoplastykę z ukrytą płatem w kształcie litery V w celu korekcji fałdy epikantalnej lub poprawy konturu przyśrodkowego kącika oka. Do kwalifikowalnych przypadków mogą należeć procedury jednostronne lub obustronne oraz stopnie nasilenia fałdy epikantalnej od lekkiego, przez umiarkowany, aż do ciężkiego, pod warunkiem możliwości wykonania standaryzowanej fotografii oraz 6-miesięcznej obserwacji.
2. Wykluczyć pacjentów z historią operacji wpływających na anatomię przyśrodkowej części oczodołu.
3. Wykluczyć przypadki z ciężkimi deformacjami wrodzonymi lub potraumatycznymi, wymagającymi jednoczesnej złożonej rekonstrukcji przyśrodkowej części oczodołu.
4. Wykluczyć osoby z aktywną infekcją, znaczącymi zapalnymi schorzeniami skóry lub potwierdzoną tendencją do powstawania bliznowców.
5. Wykonać standaryzowane fotografie przednie oraz zbliżenia miejscowe przy użyciu tego samego systemu aparatu cyfrowego wyposażonego w stały obiektyw, przy stałej odległości pacjenta od aparatu wynoszącej około 1.0 m, rozproszonym oświetleniem frontalnym, neutralnym tle oraz obiektywie ustawionym poziomo w linii między źrenicami. Zanotować model aparatu, ogniskową lub ustawienia zoomu oraz odległość, aby można było powtórzyć tę samą konfigurację podczas wizyt kontrolnych.
6. Zachować jednolitą intensywność światła i ustawienia ekspozycji. Poprosić pacjenta o siedzenie prosto z poziomą płaszczyzną frankfurcką, głową wycentrowaną, naturalnie otwartymi oboma oczami i rozluźnionym wyrazem twarzy. Jako powtarzalne punkty orientacyjne do pomiarów obrazu wykorzystać punkt przyśrodkowego kącika oka, środek źrenicy, punkt odniesienia przyśrodkowej krawędzi oczodołu oraz brzeg powieki.
7. Polecić pacjentowi utrzymanie wycentrowanej pozycji głowy i poziomego spojrzenia.
8. Poprosić pacjenta o utrzymanie naturalnie otwartych oczu i rozluźnienie wyrazu twarzy, aby zminimalizować wahania napięcia tkanek miękkich.

2. Znakowanie przedoperacyjne i przygotowanie chirurgiczne 

UWAGA: Rysunek 2 przedstawia krok po kroku fotografie śródoperacyjne procedury, a Rysunek 3 przedstawia śródoperacyjny schemat ilościowego określania parametrów składania przedniego odcinka MCT oraz pomiaru kąta przyprzyśrodkowego kącika oka.

1. Zaznaczyć planowany nowy punkt kąta wewnętrznego, istniejący punkt kąta wewnętrznego oraz planowane ramiona ukrytego nacięcia w kształcie litery V, gdy pacjent siedzi w pozycji wyprostowanej. 
2. Zaprojektować każde ramię ukrytego nacięcia w kształcie litery V o długości około 5–8 mm i kącie wierzchołkowym około 60–90°. Dostosować długość ramion i kąt do stopnia nasilenia fałdy epikantalnej, nadmiaru tkanki oraz planowanego przesunięcia nowego punktu kąta wewnętrznego w stronę przyśrodkową. 
3. Zanotować wybrane wymiary nacięcia przed wykonaniem cięcia i powtórzyć te same parametry po stronie przeciwległej w przypadku zabiegów obustronnych. 
4. Potwierdzić symetrię lewo-prawo, wykorzystując linię środkową twarzy, linię międzypupilarną, długość szczeliny powiekowej oraz odległość międzykątową przed podaniem znieczulenia miejscowego lub wykonaniem nacięcia.
5. Wyznaczyć niezbędne punkty odniesienia, aby ustanowić linię bazową do późniejszej oceny symetrii i pomiaru regresji kąta wewnętrznego (Rycina 2A).
6. Zweryfikować punkty anatomiczne i potwierdzić wyznaczoną oś fałdy (Rycina 2B).
7. Upewnić się, że planowany kierunek fałdowania i punkty fiksacji są zgodne z wcześniej zdefiniowanymi punktami odniesienia anatomicznego.

3. Cięcie chirurgiczne i odsłonięcie więzadła

1. Wykonaj nacięcie ściśle wzdłuż linii zaprojektowanej przed operacją.
2. Przeprowadź preparację przez warstwę podskórną i mięsień okrężny oka w wcześniej wyznaczonym planie, pozostając powierzchownie względem struktur odpływu łzawnego i unikając niepotrzebnych urazów przyśrodkowej części oczodołu. 
3. Zidentyfikuj przednią część MCT jako gęsty pas włóknisty rozciągający się od tkanek miękkich kącika przyśrodkowego w stronę brzegu przyśrodkowego oczodołu/obszaru okostnowego, utrzymując kanały łzowe, naczynia kącika przyśrodkowego oraz tkankę kącika łzowego poza polem preparacji.
   OSTRZEŻENIE: Należy starannie zidentyfikować i zachować kanały łzowe, naczynia kącika przyśrodkowego oraz przyległe tkanki miękkie podczas całej preparacji. Zbyt głęboka lub błędnie skierowana preparacja może doprowadzić do uszkodzenia systemu odpływu łzawnego, zwiększenia krwawienia, powstania blizn pooperacyjnych lub zniekształcenia konturu kącika przyśrodkowego.
4. Zidentyfikuj przednią gałąź ścięgna kącika przyśrodkowego w obrębie tkanek przyśrodkowych oczodołu (Rysunek 1A).
5. Wyraźnie wyeksponuj przedni pas włóknisty przed rozpoczęciem procedury zwijania (Rysunek 2D).

4. Śródoperacyjne składanie i kwantyfikacja parametrów

1. Zastosuj standaryzowany trakcyjny ucisk w kierunku od przyśrodkowym do bocznego za pomocą pęsety precyzyjnej lub haczyka do skóry, aż fałd przyśrodkowy zostanie spłaszczony bez widocznego zblednięcia, przerwania ciągłości tkanek lub zniekształcenia brzegu powieki. Ponieważ bezpośredni pomiar siły nie jest rutynowo dostępny podczas operacji, zdefiniuj dopuszczalną trakcję operacyjnie jako minimalną siłę wymaganą do całkowitego spłaszczenia fałdu przy zachowaniu stabilnych punktów orientacyjnych anatomicznych.
2. Wykonaj manewr złożenia odgałęzienia przedniego wzdłuż potwierdzonej osi (Rysunek 2E).
3. Zdefiniuj długość złożenia (L, mm) jako odległość liniową od punktu rozpoczęcia złożenia na odsłoniętym przednim ramieniu MCT do zamierzonego punktu fiksacji wzdłuż wektora złożenia; zmierz ją cyfrowym suwmiarkiem chirurgicznym z dokładnością do 0,1 mm. 
4. Zdefiniuj pozycję punktu złożenia (P, mm) jako odległość od punktu odniesienia kącika przyśrodkowego do wierzchołka złożenia lub punktu zwrotnego związanego z fiksacją, mierzoną śródoperacyjnie przy użyciu tego samego cyfrowego suwmiarki chirurgicznego. 
5. Zmierz kąt złożenia (θ, stopnie) za pomocą skalibrowanej analizy obrazu na podstawie zdjęcia śródoperacyjnego wykonanego prostopadle do pola operacyjnego, gdzie kąt jest definiowany pomiędzy wektorem złożonego ramienia MCT a linią odniesienia brzegu przyśrodkowego oczodołu/fiksacji. 
   UWAGA: Geometria pomiaru i anatomiczne punkty odniesienia zostały przedstawione na Rysunku 1C oraz Rysunku 3C,D. Powtórz każdy pomiar trzykrotnie i użyj wartości średniej do analizy.

5. Fixacja i zamknięcie rany

1. Utrwal złożone przednie MCT kończyny za pomocą nylonu 6-0 lub polipropylenu 6-0 na cienkiej igle okulistycznej. Nałóż jeden lub dwa przerwałe szwy mocujące, zależnie od grubości tkanki i stabilności śródoperacyjnej, kotwicząc fałd w płaszczyźnie okostnej/głębokiej powięzi, jeśli jest ona bezpiecznie dostępna, lub w płaszczyźnie ścięgna/tkanek miękkich, gdy głębokie zakotwiczenie nie jest możliwe. 
2. Zwiąż węzły z dala od brzegu skóry i sprawdź, czy kontur kąta przyśrodkowego jest stabilny, bez nadmiernego blaknięcia, zniekształcenia brzegu powieki lub trakcji kanalików.
3. Zapisz konkretną płaszczyznę fiksacji wykorzystaną podczas procedury.
4. Oceń napięcie szwów przed zamknięciem, korzystając z zdefiniowanych kategorii: niskie napięcie oznacza widoczny powrót lub niestabilne przystawienie fałdu po zawiązaniu węzła; umiarkowane napięcie oznacza stabilne przystawienie z zachowanym kolorem naczyń włosowatych i brakiem zniekształcenia brzegu powieki; wysokie napięcie oznacza silną fiksację któremu towarzyszy blaknięcie tkanki, kompresja fałdu lub zniekształcenie konturu. 
   UWAGA: Na potrzeby modelowania napięcie umiarkowane i wysokie zostały zgrupowane jako napięcie umiarkowane/wysokie i porównane z napięciem niskim.
5. Ponownie ułóż płat i wykonaj zamknięcie rany, zapewniając równowagę napięcia (Rycina 2G).
6. Wykonaj natychmiastowe fotografie pooperacyjne w celu udokumentowania wstępnej redukcji anatomicznej (Rycina 2H).
   UWAGA: Na tym etapie procedura chirurgiczna została zakończona, a pacjent może przejść rekonwalescencję zgodnie z instytucjonalnymi protokołami opieki pooperacyjnej. Standaryzowana fotografia kontrolna oraz pomiary wyników powinny być wykonywane podczas zaplanowanych wizyt pooperacyjnych, rozpoczynając około 1 tygodnia po operacji.

6. Pooperacyjna obserwacja i pomiary obrazowe

1. Zaplanuj wizyty kontrolne po operacji w przybliżeniu po 1 tygodniu, 1 miesiącu, 3 miesiącach i 6 miesiącach.
2. Podczas każdej wizyty kontrolnej wykonaj ustandaryzowane zdjęcia przednie oraz zbliżenia, stosując ustandaryzowany protokół obrazowania opisany w sekcji 1.
3. Przyjmij pomiary wykonane podczas kontroli po 1 tygodniu jako punkt odniesienia stanu bazowego.
4. Zdefiniuj kąt kącika wewnętrznego (MCA) jako kąt utworzony w punkcie kącika wewnętrznego przez górną i dolną referencyjną linię brzegu powiek, przebiegającą wzdłuż brzegów górnej i dolnej powieki. Zidentyfikuj punkt kącika wewnętrznego oraz odpowiadające mu punkty orientacyjne brzegu powieki zgodnie z predefiniowanym systemem punktów anatomicznych (Rysunek 3A)¹⁴.
5. Zkalibruj każde zdjęcie, stosując ustandaryzowane warunki obrazowania opisane w sekcji 1, w tym stałą odległość pacjenta od kamery oraz ustawienie kamery. Zmierz MCA przy użyciu oprogramowania ImageJ (wersja 1.54) na podstawie skalibrowanego obrazu. 
6. Wszystkie pomiary powinny zostać wykonane przez dwóch niezależnych, zaślepionych obserwatorów. Jeśli różnica między obserwatorami wynosi ≤2°, do analizy przyjmij wartość średnią; jeśli różnica przekracza 2°, wykonaj trzeci niezależny pomiar i przyjmij medianę z trzech wartości.
7. Zdefiniuj regresję kąta kącika wewnętrznego jako pooperacyjny wzrost MCA o co najmniej 3° i/lub przemieszczenie tylne punktu kącika wewnętrznego o co najmniej 1,0 mm w 6. miesiącu w porównaniu z bazą pooperacyjną z 1. tygodnia. 
8. Określ stopień nasilenia jako łagodny (przemieszczenie od 1,0 do <2,0 mm lub wzrost MCA od 3° do <5°), umiarkowany (przemieszczenie od 2,0 do <3,0 mm lub wzrost MCA od 5° do <8°) lub ciężki (przemieszczenie co najmniej 3,0 mm lub wzrost MCA o co najmniej 8°). W przypadku rozbieżności między kategoriami kąta a przemieszczenia, przypisz wyższy stopień nasilenia.

7. Analiza statystyczna i modelowanie predykcyjne

1. Przedstawić zmienne ciągłe jako średnią i odchylenie standardowe lub medianę i rozstęp międzykwartylowy.
2. Przedstawić zmienne kategoryczne jako częstości i wartości procentowe.
3. Zestawić bazowe cechy demograficzne, anatomiczne i chirurgiczne w celu porównania kohort z regresją i bez regresji (Tabela 1).
4. Podsumować śródoperacyjne ilościowe parametry fałdowania i obliczyć wskaźniki niezawodności pomiarów (Tabela 2).
5. Udokumentować częstość występowania i stopień nasilenia pooperacyjnej regresji kąta przyśrodkowego kącika oka we wszystkich punktach czasowych oceny (Tabela 3).
6. Przeprowadzić analizę jednowymiarową w celu zidentyfikowania wstępnych powiązań między zmiennymi kandydującymi a głównym punktem końcowym (Tabela 4).
7. Wykonać wielowymiarową regresję logistyczną w celu zidentyfikowania niezależnych predyktorów i oszacowania efektów skorygowanych (Tabela 5).
8. Ocenić brakujące dane przed modelowaniem. Wykluczyć z modelu głównego zmienne z więcej niż 20% brakujących danych. 
9. W przypadku zmiennych z ≤20% braków, które uznano za prawdopodobnie brakujące losowo, przeprowadzić wielokrotną imputację przy użyciu równań łańcuchowych z 20 imputowanymi zbiorami danych, uwzględniając zmienną wynikową oraz wszystkie potencjalne predyktory w modelu imputacji. Porównać połączone oszacowania ze zbiorów imputowanych z wynikami analizy wrażliwości dla pełnych przypadków.
10. Wybrać potencjalne predyktory na podstawie klinicznej specyfikacji wstępnej i przesiewu jednowymiarowego (P < 0,10), unikając jednocześnie zmiennych silnie skorelowanych w tym samym modelu. Ocenić kolinearność za pomocą wskaźników inflacji wariancji i zachować akceptowalny stosunek liczby zdarzeń do zmiennych dla 74 zdarzeń regresji.
11. Przeprowadzić walidację wewnętrzną za pomocą 1 000 prób bootstrapowych, aby oszacować skorygowaną o optymizm dyskryminację, nachylenie i punkt przecięcia kalibracji, wskaźnik Briera oraz korzyść netto na krzywej decyzji. Wszystkie analizy przeprowadzić w odpowiednim oprogramowaniu do analizy danych (tutaj: SPSS wersja 26.0) i zweryfikować grafikę oraz dodatkową diagnostykę modelu, korzystając z odpowiedniego przepływu pracy w oprogramowaniu statystycznym.
12. Ocenić zdolność dyskryminacyjną modelu za pomocą pola pod krzywą ROC (AUC).
13. Podsumować wydajność predykcyjną, parametry kalibracji i kliniczną korzyść netto za pomocą analizy krzywej decyzji (Tabela 6).

Wyniki

Charakterystyka wyjściowa

Zgodnie z definicją głównego punktu końcowego, 331 pacjentek poddało się zmodyfikowanej kanioplastyce z ukrytą płatem w kształcie litery V i zostało włączonych do kohorty analitycznej. W głównym punkcie końcowym po 6 miesiącach u 74 pacjentek (24,6%) stwierdzono regresję kąta kaniakalnego przyśrodkowego, a u 257 nie. W kohorcie przeważały kobiety (286/331, 86,4%), a średni wiek wynosił 26,8 ± 5,9 lat. Pacjentki z regresją były starsze (28,4 ± 6,2 vs 2...

Dyskusja

Niniejsze badanie ustanawia standaryzowany ścieżkę pomiarową w czasie operacji w celu ilościowego określenia fałdowania przedniej odnogi MCT podczas kancoplastyki z modyfikowanym ukrytym płatem w kształcie litery V. Protokół integruje powtarzalną identyfikację punktów orientacyjnych anatomii, kontrolowaną trakcję, ilościową ocenę geometrii fałdowania oraz strukturalną dokumentację charakterystyki fiksacji. Model predykcyjny stanowi wtórne zastosowanie tych standaryzowanych pomiarów, a nie główny wkład metodologiczny nini...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Cyfrowy suwak chirurgiczny	Mitutoyo Corporation	Seria 500	Pomiar śródoperacyjnej długości fałdy (L) i pozycji punktu zagięcia (P)
Oprogramowanie ImageJ	National Institutes of Health (NIH)	Wersja 1.54	Pomiar kąta kącika oka oraz współrzędnych punktów orientacyjnych
Oprogramowanie statystyczne SPSS	IBM Corporation	Wersja 26.0	Wieloczynnikowa regresja logistyczna i konstrukcja modelu predykcyjnego
Znormalizowany system aparatu cyfrowego	Canon Inc.	EOS 90D	Pozyskiwanie ustandaryzowanych fotografii okołoperacyjnych
Kątomierz chirurgiczny	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	Standard chirurgiczny	Pomiar śródoperacyjnego kąta zagięcia (θ)