Wielodyscyplinowy przepływ diagnostyczny i ponownego leczenia w przypadku podejrzewanej neutropenii związanej z escitalopramem u nastolatków z obsesyjno-kompulsywnym zaburzeniem lękowym

Podsumowanie

Niniejszy raport przypadku przedstawia wielodyscyplinowy proces oceny podejrzewanej neutropenii związanej z escitalopramem u nastolatka z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, integrujący ocenę diagnostyczną, strukturalne monitorowanie pełnego obrazu krwi, terapię poznawczo-behawioralną z ekspozycją i zapobieganiem reakcji oraz monitorowane ponowne leczenie escitalopramem w celu wsparcia podejmowania decyzji klinicznych w warunkach niepewności hematologicznej.

Streszczenie

Inhibitory selektywnego wychwytu zwrotnego serotoniny są oparte na dowodach farmakologicznymi lekami stosowanymi w leczeniu obsesyjno-kompulsywnego zaburzenia (OCD) u nastolatków; jednakże działania niepożądane związane z krwią, takie jak leukopenia i neutropenia, występują rzadko i są niedostatecznie scharakteryzowane. Zarządzanie staje się szczególnie wymagające, gdy wydaje się, że skuteczna leków przyczynia się do klinicznie istotnych nieprawidłowości hematologicznych. W niniejszym raporcie przypadku opisano wielodyscyplinowy przepływ diagnostyki i monitorowania w celu oceny podejrzanej neutropenii związanej z escitalopramem u 14-letniej dziewczynki z umiarkowanym do ciężkiego OCD i znacznym upośledzeniem czynności. Pacjentkę początkowo leczono escitalopramem, zwiększając dawkę od 10 mg/dobę do 20 mg/dobę, co skutkowało 39–55% zmniejszeniem nasilenia objawów, ocenionym na podstawie retrospektywnie zrekonstruowanych wyników w skali Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS). Uporczywa leukopenia i neutropenia zidentyfikowane podczas rutynowej kontroli pełnego obrazu krwi (CBC) skłoniły do odstawienia escitalopramu i przeprowadzenia strukturalnej wielodyscyplinarnej oceny obejmującej hematologię, reumatologię, choroby zakaźne, alergologię i immunologię, endokrynologię, neurologię i kardiologię. Rozległe badania, w tym testy laboratoryjne, badanie mazia krwi obwodowej, rezonans magnetyczny mózgu i ultrasonografię miednicy, nie wykazały jednoznacznej alternatywnej etiologii. Po odstawieniu leku liczba białych krwinek nie powróciła do normy, a objawy OCD nawróciły pomimo terapii poznawczo-behawioralnej z ekspozycją i zapobieganiem reakcji, przeprowadzonej w dziewięciu tygodniowych sesjach przez psychologa klinicznego. Po wielodyscyplinarnej ocenie ryzyka i korzyści oraz wspólnej decyzji z pacjentką i pełnoletnim opiekunem prawnym, rozpoczęto ponowne leczenie escitalopramem z stopniowym zwiększaniem dawki od 5 mg/dobę do 20 mg/dobę w ciągu trzech tygodni, przy cotygodniowej kontroli CBC, wcześniej zdefiniowanych kryteriach przerwania oraz nadzorze zakaźnym. Ostateczny wynik w skali CY-BOCS poprawił się do 11/40 (65% zmniejszenie w porównaniu z wartością wyjściową), podczas gdy parametry hematologiczne pozostały stabilne. Celem proceduralnym niniejszego raportu jest przedstawienie powtarzalnej wielodyscyplinarnej ram dla oceny diagnostycznej, stratyfikacji ryzyka, monitorowania i ostrożnego ponownego leczniczego zastosowania leków u nastolatków z podejrzeniem nieprawidłowości hematologicznych związanych z SSRI.

Wprowadzenie

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD) definiuje się jako obecność obsesji (powtarzających się i natrętnych myśli, obrazów lub impulsów) i/lub kompulsji (powtarzanych aktów behawioralnych lub mentalnych), które zakłócają codzienność i powodują znaczne niepokoje¹. OCD znajduje się wśród 10 najbardziej niepełnosprawnych stanów medycznych i psychiatrycznych, z życiową częstością występowania 2%–3% w ogólnej populacji^2,3,4,5. Przez kilka dekad badania koncentrowały się na identyfikacji skutecznych terapii dla OCD, w tym psychoterapii, interwencji farmakologicznych lub połączonych podejść. Dowody z badań klinicznych potwierdzają, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT) i selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) są standardowymi lekami w terapii OCD ze względu na ich skuteczność i bezpieczeństwo⁶.

Leukopenia jest definiowana jako liczba białych krwinek poniżej 4 000 komórek/µL, co osłabia obronę organizmu przed infekcjami⁷. Neutropenia, częsty podtyp, odnosi się do liczby bezwzględnej neutrofili (ANC) poniżej 1 500 komórek/µL i może być przemijająca lub przewlekła, z etiologiami wahającymi się od zaburzeń genetycznych i autoimmunologicznych po infekcje i narażenie na leki⁸. Mimo że jest rzadka, neutropenia, wśród innych zaburzeń hematologicznych, została zgłoszona jako potencjalny niepożądany efekt niektórych SSRI, w tym sertraliny i paroksetyny^9,10. Takie działania niepożądane stanowią podwójne ryzyko: kliniczne konsekwencje samej nieprawidłowości hematologicznej oraz osłabiona kontrola choroby psychicznej wynikająca z przerwania leczenia.

Opowiadamy o wymagającym przypadku podejrzanej leukopenii i neutropenii związanej z escitalopramem u nastolatka z OCD, co skutkowało znaczną niepewnością diagnostyczną i terapeutyczną. Celem tego raportu jest przedstawienie reproduktywalnego, multidyscyplinarnego ram zarządzania podejrzanym działaniem hematologicznym SSRI u dziecięcego OCD, integrującego strukturalną ocenę diagnostyczną, stratyfikację ryzyka, wspólne podejmowanie decyzji i ostrożne ponowne farmakologiczne wyzwanie pod intensywnym nadzorem hematologicznym. Takie podejście może zapewnić klinicznie żywotną alternatywę dla trwałego odstawienia leków u starannie wybranych pacjentów, gdy pogarsza się stan psychiczny pomimo nierozwiązanej niepewności diagnostycznej.

Prezentacja przypadku
Niniejszy raport przypadku został przygotowany zgodnie z wytycznymi CARE (CAse REport) dotyczącymi raportowania, obejmującymi informacje demograficzne pacjenta, czasową linię kliniczną, uzasadnienie diagnostyczne, interwencje terapeutyczne, wyniki dalszego postępowania, perspektywy pacjenta i rodziny oraz dokumentację pisemnej zgody.

14-letnia dziewczyna, obserwowana w naszym oddziale z diagnozą OCD postawioną w wieku 13 lat (czerwiec 2024), rozwinęła przypadkową leukopenię podczas leczenia escitalopramem. Jest najstarsza z czworga rodzeństwa, mieszka z rodziną we wsi na wsi około 200 km na południe od miasta Taif w Arabii Saudyjskiej i uczęszcza do szkoły średniej. Jej historia rozwojowa była niezauważalna, bez wcześniejszych diagnoz psychiatrycznych lub znaczących medycznych.

Pacjentka przeszła kompleksową ocenę psychiatryczną w specjalistycznym środowisku dziecięco-młodzieżowej psychiatrii. Bazowa ocena obejmowała wywiad kliniczny z pacjentką i jej matką, długoterminową historię objawów i rozwoju, historię psychospołeczną i psychiatryczną rodziny, ocenę upośledzenia funkcjonalnego oraz badanie stanu psychicznego. Rozpoznanie zostało ustalone i nadzorowane przez konsultanta dziecięco-młodzieżowego psychiatrię zgodnie z kryteriami DSM-5 dla OCD, ze szczególną uwagą na charakter, częstość, poziom niepokoju, wgląd i wpływ funkcjonalny objawów obsesyjno-kompulsywnych. Systematycznie oceniono różnicowe diagnozy, w tym zaburzenia psychotyczne, zaburzenie ze spektrum autyzmu, OCD związane z tykami, zaburzenia nastroju i pierwotne zaburzenia lękowe.

Początek OCD był podstępny. Objawy były przeważnie skoncentrowane na tematyce zanieczyszczenia i religii, skupiając się na natrętnych, ego-dystonicznych straszach o nieczystości, niekompletnym oczyszczeniu i uporczywym wątpieniu co do poprawności i adekwatności jej praktyk religijnych. Te obsesyjne kognitycje były doświadczane jako powtarzające się, niechciane i niepokojące, powodujące znaczny niepokój i przenikające poczucie niekompletności, które pacjentka czując się zmuszona do rozwiązania. W bezpośredniej odpowiedzi na te obsesje, rozwinęła wzorzec kompulsywnego zachowania mającego na celu tymczasowe zneutralizowanie niepokoju i osiągnięcie subiektywnego poczucia rytualnego ukończenia. Obejmowało to powtarzające się mycie rąk, przedłużone i wielokrotne rytuały ablucji (wudu), wielokrotne wykonywanie modlitw, nadmierną potrzebę uzyskiwania potwierdzenia,

Protokół

Raport z przypadku został przygotowany zgodnie z zasadami instytucjonalnymi i standardowymi wytycznymi etycznymi. Zgodnie z polityką instytucjonalną, anonimowe przypadki badawcze, w tym raporty przypadków i serie przypadków, które nie obejmują eksperymentalnych interwencji, są zwolnione z aprobaty komitetu etycznego. Zasady określone w Deklaracji Helsińskiej były przestrzegane w trakcie oceny klinicznej i procesu dokumentacji. Pisemną, pisemną zgodę na publikację tego raportu przypadku i towarzyszących mu szczegółów klinicznych uzyskaną od prawnego opiekuna pacjenta. Podjęto starania w celu zapewnienia pełnej anonimowości tożsamości pacjenta.

1. Wprowadzenie escitalopramu i początkowy etap leczenia

1. Escitalopram został wprowadzony po kompleksowej ocenie psychiatrycznej potwierdzającej umiarkowanie ciężką OCD z istotnym upośledzeniem czynnościowym. Lek podawano doustnie raz na dobę wieczorem po jedzeniu, aby zoptymalizować tolerancję żołądkowo-jelitową i przywiązanie do terapii.
2. Kwalifikacje do leczenia ustalono na podstawie kompleksowej oceny psychiatrycznej przeprowadzonej przez konsultanta dziecięcego i nastolatkowego psychiatry. Ocena obejmowała wywiad kliniczny z pacjentem i opiekunem, historię rozwojową i psychospołeczną, ocenę upośledzenia czynnościowego, badanie stanu psychicznego oraz potwierdzenie diagnozy OCD na podstawie klasyfikacji DSM-5. Systematycznie wykluczano różnicowe diagnozy. Ciężkość objawów dokumentowano za pomocą skal CY-BOCS, przy czym z odniesieniem do szczegółowych zapisów klinicznych, gdy brakowało bieżących wyników. Leczenie farmakologiczne było rozważane w kontekście ciężkiej OCD związanej z znacznym dystresem, upośledzeniem czynnościowym i nieodpowiednią kontrolą objawów tylko poprzez środki wspomagające.
3. Escitalopram wprowadzono w dawce 10 mg/dobę.
4. Lek podawano doustnie raz na dobę wieczorem po jedzeniu, aby zoptymalizować tolerancję żołądkowo-jelitową i przywiązanie do terapii.
5. Dawka została zwiększona do 20 mg/dobę po pięciu dniach, ponieważ nadal występowały klinicznie istotne objawy i nie zgłoszono poważnych działań niepożądanych. Szczegółowe informacje dotyczące konkretnych ocen tolerancji i procesu podejmowania decyzji użytych podczas tej początkowej eskalacji dawki nie były dostępne w zapisach klinicznych; jednakże w tym okresie nie zanotowano poważnych zdarzeń niepożądanych.
6. Decyzje dotyczące eskalacji dawki opierały się na rutynowej ocenie klinicznej, a nie na sformalizowanym protokole. Tolerancja i wczesna reakcja na leczenie były przeglądane podczas wizyt kontrolnych, w tym ocena działań niepożądanych i ogólny status kliniczny. Eskalacja dawki następowała, gdy leczenie było uważane za klinicznie akceptowalne i nie zidentyfikowano istotnych zagrożeń dla bezpieczeństwa.
7. Podczas wczesnego okresu leczenia przeprowadzano oceny kontrolne, aby ocenić reakcję na objawy, tolerancję i działania niepożądane.
8. Podczas początkowego etapu leczenia cotygodniowe oceny psychiatryczne przeprowadzano w fazie ostrej, a następnie co miesiąc. Oceny skupiały się na ciężkości objawów OCD, statusie funkcjonalnym, reakcji na leczenie i działaniach niepożądanych. Postęp kliniczny dokumentowano za pomocą serii ocen CY-BOCS oraz zgłoszeń pacjenta dotyczących zmian w codziennym funkcjonowaniu i dystresie.
9. Podczas początkowego okresu leczenia wystąpiły przemijające, łagodne działania niepożądane, w tym nudności, bóle głowy, wymioty i objawy przypominające grypę, które ustępowały bez modyfikacji dawki lub dodatkowej interwencji farmakologicznej.
10. Działania niepożądane oceniono podczas rutynowych wizyt kontrolnych poprzez wywiad kliniczny z pacjentem i opiekunem oraz przegląd tolerancji leczenia. Zgłoszone objawy dokumentowano w dokumentacji medycznej i obserwowano klinicznie w czasie. Nie stosowano formalnej skali oceny działań niepożądanych ani zformalizowanego protokołu oceny.

2. Odstawienie escitalopramu i rozpoczęcie terapii poznawczo-behawioralnej

1. Nienormalny wynik badania pełnego obrazu krwi uzyskany w prywatnym zakładzie zdrowia potwierdzono kolejnym badaniem pełnego obrazu krwi w naszej klinice, co zaowocowało zachowawczym odstawieniem escitalopramu, oceną multidyscyplinarną i seryjnym monitorowaniem laboratoryjnym w oczekiwaniu na wyjaśnienie etiologiczne.
2. Potwierdzenie opierało się na dwóch kolejnych nieprawidłowych wynikach badania pełnego obrazu krwi uzyskanych z odstępem około jednego miesiąca. Początkowe badanie pokazało liczbę białych krwinek 2,73 × 10³/μL z neutrofilami na poziomie 27,4%, podczas gdy powtórne badanie wykazało liczbę białych krwinek 2,78 × 10³/μL z neutrofilami na poziomie 23,4%.
3. Escitalopram został tymczasowo odstawiony po potwierdzeniu trwałej leukopenii i neutropenii w kolejnych badaniach CBC. Ze względu na brak wyników CBC w momencie rozpoczęcia leczenia i niepewność co do przyczyny, odstawienie przeprowadzono jako środek ostrożności w czasie trwania oceny multidyscyplinarnej.

Wyniki

Ciężkość objawów obsesyjno-kompulsywnych, oceniana na podstawie retrospektywnie zrekonstruowanych wyników CY-BOCS, podążała szlakiem zgodnym z przebiegiem klinicznym na wszystkich etapach leczenia. W momencie rozpoczęcia leczenia, szacowana łączna ocena CY-BOCS wynosiła 31/40, co odpowiadało ciężkiemu zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnemu. Po tytulacji escitalopramu do dawki 20 mg/dobę, wyniki spadły do 19/40 w miesiącu 1 (-39%) i do 14/40 w miesiącu 3 (-55%), co było towarzyszone poprawą funkcjonowania w codziennych czynnościach, uczestnictwie w nauce oraz interakcji rodzinnej. Po przerwaniu stosowania escitalopramu zaobserwowano progresywny nawrót objawów, z wynikami CY-BOCS wzrostami do 26/40 przy ponownej ocenie (styczeń 2025) i 28/40 bezpośrednio przed ponownym rozpoczęciem leczenia (kwiecień 2025), pomimo strukturalnej CBT/ERP.

Pod względem hematologicznym, leukopenia została po raz pierwszy wykryta w miesiącu 3 (WBC 2,73 × 10³/µL, ułamek neutrofili 27,4%; ANC około 748 komórek/µL) i potwierdzona w powtórnym badaniu (WBC 2,78 × 10³/µL, neutrofile 23,4%; ANC około 651 komórek/µL). Brak początkowego wyznaczenia CBC przed leczeniem uniemożliwił określenie, czy leukopenia występowała przed ekspozycją na escitalopram. Po przerwaniu leczenia, WBC tymczasowo wzrósł do 4,3 × 10³/µL przed ponownym spadkiem do 3,2 × 10³/µL (neutrofile 27,5%; ANC około 880 komórek/µL), przy czym leukopenia utrzymywała się przez ponad dwa miesiące po zaprzestaniu leczenia. Przed ponownym rozpoczęciem leczenia, WBC wynosiło 2,7 × 10³/µL przy ułamku neutrofili 27% (ANC około 729 komórek/µL). Równocześnie, rozległa obejmująca wiele dziedzin ocena nie wykryła ostatecznej alternatywnej etiologii.

Te wyniki skutkowały dalszą niepewnością diagnostyczną co do związku między ekspozycją na escitalopram a obserwowanymi nieprawidłowościami hematologicznymi. Mimo postępującego pogorszenia stanu psychicznego pomimo CBT/ERP, pacjent i rodzina poprosili o wznowienie farmakoterapii. Po przeprowadzeniu obejmującej wiele dziedzin oceny i wspólnej decyzji, wznowiono leczenie escitalopramem pod strukturalnym nadzorem hematologicznym.

Przez cały okres ponownego leczenia i dalszą obserwację, parametry hematologiczne pozostały stabilne, przy końcowym udokumentowanym stężeniu WBC na poziomie 2,79 × 10³/µL. Nie wystąpił postęp do ciężkiej neutropenii, agranulocytozy, pancytopenii, neutropenii gorączkowej, nawracających infekcji, awaryjnych ponownych ocen czy hospitalizacji w trakcie obserwacji, a także nie osiągnięto żadnego z predefiniowanych kryteriów przerwania leczenia. Równocześnie, końcowa ocena CY-BOCS poprawiła się do 11/40 (-65% w porównaniu z początkiem leczenia), cowartowane z poprawą funkcjonowania rodziny, zmniejszeniem rytuałów kompulsywnych oraz lepszym uczestnictwem w CBT/ERP. Ogólny przebieg kliniczny, wyniki badań laboratoryjnych, obejmująca wiele dziedzin ocena, interwencje lecznicze i wyniki obserwacji podsumowano w Rycinie 1 i Tabeli 1.

Rycina 1: Obejmująca wiele dziedzin ocena diagnostyczna, proces monitorowania i strategia ponownego leczenia escitalopramem u nastolatka z podejrzeniem związanego z escitalopramem niedokrwistości i zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego. Przebieg kliniczny pacjenta, włączając początkowe leczenie escitalopramem, wykrycie leukopenii i neutropenii w badaniu pełnego obrazu krwi (CBC), przerwanie leczenia, terapię poznawczo-behawioralną (CBT) z ekspozycją i zapobieganiem reakcji (ERP), obejmującą wiele dziedzin ocenę diagnostyczną oraz ponowne rozpoczęcie leczenia escitalopramem pod nadzorem hematologicznym. Rycina podsumowuje zmiany w wynikach Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS), liczbie białych krwinek (WBC) oraz wynikach klinicznych w trakcie obserwacji. Skróty: ADR, niepożądana reakcja lekowa; ANC, liczba bezwzględna neutrofili; ASO, przeciwciała przeciwko antystreptolysynie O; BEN, łagodna neutropenia etniczna; EBNA, antygen jądrowy wirusa Epstein-Barr; ESR, prędkość sedymentacji erytrocytów; HLH, histiocytoza hemofagocytarne; MRI, rezonans magnetyczny. Proszę kliknąć tutaj, aby zobaczyć większą wersję tej ryciny.

Dyskusja

Przypadek ten przedstawia wielodyscyplinarny wskaźnik zarządzania wysokoodpowiedzialnymi decyzjami terapeutycznymi w warunkach niemożliwej do uniknięcia niepewności diagnostycznej: czy kontynuować ostrożne przerwanie farmakoterapii kosztem postępującego pogorszenia stanu psychicznego, czy podjąć ostrożną próbę ponownego wdrożenia, mimo braku potwierdzenia etiologicznej diagnozy. Tym samym, oprócz przedstawienia podejrzewanego przypadku neutropenii wywołanej lekami, przypadek ten ilustruje złożoność diagnostyczną, rozumowanie etyczne i rygor proceduralny, które są wymagane, gdy nie można potwierdzić ani obalić związku hematologicznego, ale obciążenie psychiatryczne z powodu braku działań jest klinicznie nie do zaakceptowania. Prezentowany proces pracy, obejmujący strukturalną wielodyscyplinarną ocenę, rozpoznanie różnicowe, współdzielenie decyzji i monitorowane ponowne wdrożenie, ma na celu być powtarzalny w podobnych scenariuszach klinicznych i uzupełniać istniejące ramy nadzoru farmakoterapii, które domyślnie przewidują trwałe przerwanie.

Toksyczność hematologiczna związana z lekami SSRI jest wyjątkowo rzadka¹². U naszego pacjenta leukopenia została wykryta czasowo podczas leczenia escitalopramem; jednak dowody na bezpośrednią przyczynowość leku są ograniczone i niekonsekwentne. Brak początkowego wyników CBC przed leczeniem stanowi fundamentalną ograniczenie, ponieważ uniemożliwia określenie, czy leukopenia występowała przed ekspozycją na escitalopram. Co więcej, leukopenia utrzymywała się przez ponad dwa miesiące po przerwaniu leczenia, co jest niezgodne z klasyczną neutropenią wywołaną lekami, która zazwyczaj ustępuje w ciągu dni do tygodni po odstąpieniu od leczenia¹³. Wahania liczby leukocytów niezależne od ekspozycji na leki osłabiają bezpośredni łączność przyczynową. W związku z tym, stwierdzone hematologiczne zmiany w tym przypadku są najlepiej opisane jako podejrzana asocjacja, a nie potwierdzona niepożądana reakcja na lek.

Różnicowe rozpoznanie neutropenii w tym klinicznym kontekście było szerokie, co uzasadnia systematyczną ocenę. Biorąc pod uwagę arabskie pochodzenie pacjenta i wzorzec stabilnej, przewlekłej neutropenii bez powikłań zakaźnych, łagodna etniczna neutropenia (BEN), znana również jako neutropenia związana z brakiem antygenu Duffy, reprezentuje najbardziej klinicznie istotną alternatywną diagnozę¹⁴. BEN jest dobrze rozpoznaną konstytucjonalną odmianą występującą u osób pochodzenia afrykańskiego, bliskowschodniego i jemeńskiego, charakteryzującą się trwale niską liczbą neutrofili bez zwiększonej podatności na infekcje lub postępującą pogorszenie stanu hematologicznego¹⁵. W obecnym przypadku, ostateczna potwierdzona BEN była ograniczona przez brak historycznych zapisów hematologicznych i genotypowania antygenu Duffy, które nie były dostępne w naszej instytucji. Dodatkowe różnicowe rozpoznania systematycznie rozważane obejmowały przewlekłą idiopatyczną neutropenię, autoimmunologiczną neutropenię, niedobory żywieniowe (kwas foliowy, witamina B12 i miedź), etiologie wirusowe (wirus Epsteina-Barr [EBV], cytomegalovirus [CMV] i parwowirus B19), choroby zapalne, zmienność laboratoryjną w różnych platformach testowych oraz konstytucjonalne warianty niskiej liczby neutrofili¹⁶. Rozległe wielodyscyplinarne badania nie zidentyfikowały alternatywnej etiologii. Kilka nieprawidłowych wyników zostało zaobserwowanych, choć nie były one konkluzywne. Na przykład, znacznie podwyższona prędkość osiadania erytrocytów (ESR; 112 mm/h) sugerowała niespecyficzny proces zapalny; jednak ESR brakuje specyficzności diagnostycznej i, w przypadku braku potwierdzających wyników zakaźnych, autoimmunologicznych lub złośliwych, nie był uważany za wystarczający, aby wyjaśnić uporczywą neutropenię. Podobnie, podwyższony tytuł przeciwciał przeciwko streptolizynie O (ASO) został interpretowany ostrożnie jako dowód poprzedniej ekspozycji na paciorkowce, a nie aktywnej choroby. Chociaż PANS i PANDAS zostały rozważone, objawy obsesyjno-kompulsywne pacjenta ewoluowały stopniowo w czasie, zamiast wykazywać nagłe neuropsychiatryczne wystąpienie charakterystyczne dla tych zespołów¹⁷, a brakowało czasowego związku z ostrym zakażeniem paciorkowcowym. Dodatkowo, pozytywne wyniki serologii przeciwciał immunoglobuliny G (IgG) przeciwko jądrowym antygenom wirusa Epsteina-Barr (EBNA) były zgodne z poprzednim narażeniem na EBV, a nie aktywną infekcją. Dodatkowe stwierdzenia, w tym niskie poziomy białka S i opóźniony rozwój pubertalny, skłoniły do dalszej specjalistycznej oceny, ale nie ujawniły mechanizmu wyjaśniającego hematologiczne nieprawidłowości. Łącznie, te stwierdzenia zostały uznane za klinicznie istotne i zostały starannie przeglądnięte poprzez wielodyscyplinarne konsultacje; jednak żadne nie wykazały przekonującej czasowej, patofizjologicznej lub przyczynowej relacji, która wystarczałaby do wyjaśnienia uporczywej neutropenii. Dlatego zostały one interpretowane jako skojarzone stwierdzenia, a nie rozpoznane etiologie, wzmacniające niepewność diagnostyczną otaczającą ten przypadek. W związku z tym, hematologiczne stwierdzenia został

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Anti-Streptolysin O (ASO) Titer Assay	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Ocena ekspozycji na Streptococcus
Autoimmune Panel (RF, C3, C4)	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Ocena autoimmunologiczna
Brain Magnetic Resonance Imaging (MRI) System	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Wykluczenie patologii neurologicznej
Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)	Program OCD Uniwersytetu Yale	N/D	Ocena nasilenia OCD
Clinical Medical Record System	System elektronicznych akt medycznych Oasis Plus (EMR)	N/D	Retrospektywne pobranie danych klinicznych
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) Protocol	Usługi psychologii klinicznej	N/D	Interwencja psychoterapeutyczna
Complete Blood Count (CBC) Analyzer	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Monitorowanie hematologiczne
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) Diagnostic Criteria	Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne	N/D	Diagnoza OCD
Endocrine Laboratory Panel (TSH, prolactin, estradiol, progesterone, parathyroid hormone [PTH], vitamin D)	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Ocena endokrynologiczna
Epstein–Barr Virus (EBV) Serology Assay	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Ocena chorób zakaźnych
Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) Assay	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Ocena stanu zapalnego
Escitalopram	Lundbeck	Nie udokumentowane	Leczenie SSRI i ponowne stosowanie
Exposure and Response Prevention (ERP) Materials	Usługi psychologii klinicznej	N/D	Interwencja ERP
Ferritin Assay	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Ocena żywieniowa i hematologiczna
Folate Assay	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Ocena żywieniowa
Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH) Screening Panel	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Wykluczenie zaburzeń hematologicznych
Informed Consent Documentation	System akt klinicznych instytucji	N/D	Zgoda opiekuna na publikację
Multidisciplinary Consultation Workflow	Usługi psychiatrii, hematologii, reumatologii, chorób zakaźnych, alergologii i immunologii, endokrynologii, neurologii i kardiologii	N/D	Ocena diagnostyczna i podejmowanie decyzji leczenia
Pelvic Ultrasound System	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Ocena endokrynologiczna i rozwojowa
Peripheral Blood Smear Analysis	Instytucjonalne laboratorium kliniczne	N/D	Morfologiczna ocena hematologii
Protein C and Protein S Assays	Nie dostępne retrospektywnie	Nie dostępne retrospektywnie	Ocena hematologiczna
Structured Clinical Psychiatric Interview	Klinika psychiatrii dziecięcej i młodzieży	N/D	Bazowa i powtórna ocena psychiatryczna