Rzadki przypadek nawrotnego wewnątrzczaszkowego oponczaka o zmiennym stopniu złośliwości histopatologicznej z przerzutami do płuc: raport z przypadku

Podsumowanie

Długoterminowa obserwacja nawrotowego omiaka z dynamicznymi zmianami stopnia złośliwości patologicznej i rzadkim przerzutem do płuc jest cenna dla wyznaczania strategii diagnostyki klinicznej i leczenia. Pacjent ten przeszedł wielokrotne kraniotomie, terapię Gamma Knife oraz ablację radiofrekwencyjną płuca, a okres obserwacji trwał 18 lat, co dostarczyło doświadczeń klinicznych w zakresie kompleksowego leczenia omiaka.

Streszczenie

Oponczaki są w przeważającej mierze łagodnymi nowotworami wewnątrzczaszkowymi, a przerzuty odległe poza czaszkę występują u mniej niż 1% wszystkich pacjentów; przerzuty do płuc stanowią niezwykle rzadkie powikłanie progresji i nawrotu oponczaka. Opisujemy przypadek 44-letniego mężczyzny z sekwencyjnymi nawrotami wewnątrzczaszkowego oponczaka wykazującego dynamiczną ewolucję stopnia histopatologicznego w połączeniu z synchronicznymi obustronnymi zmianami przerzutowymi w płucach, objętego obserwacją przez bezprecedensowy okres 18 lat klinicznych. W czasie obserwacji pacjent przeszedł cztery otwarte kraniotomie, dwie sesje stereotaktycznej radiochirurgii Gamma Knife, perkutane biopsje płuca pod kontrolą TK oraz małoinwazyjną ablację radi częstotliwości płuc. Powystępowy seryjny monitoring neurologiczny i radiologiczny udokumentował korzystną regenerację funkcjonalną: końcowy wynik w skali Glasgow Coma Scale (GCS) = 15 oraz w zmodyfikowanej skali Rankin (mRS) = 1 podczas ostatniej wizyty, z całkowitym ustąpieniem początkowego niedowładu lewej kończyny dolnej oraz stabilną kontrolą zarówno resztkowej masy guza związanej z zatokami wewnątrzczaszkowymi, jak i wszystkich guzków przerzutowych w płucach, bez pojawienia się nowych przerzutów systemowych. Ta długoterminowa, rzeczywista kohorta kliniczna podkreśla krytyczną konieczność pełnego systemowego obrazowania całego ciała oraz dożywotniego, standaryzowanego okresowego nadzoru w przypadku oponczaków z naciekaniem górnego zatoki sagitalnej i progresywnym wzrostem stopnia patologicznego, aby umożliwić wczesną identyfikację utajonych odległych przerzutów do płuc i opracować zindywidualizowane, łączone schematy leczenia chirurgiczno-radiacyjnego i ablacyjnego dla oponczaków nawrotowych wysokiego ryzyka.

Wprowadzenie

Omiak, wywodzący się z komórek nabłonkowych pajęczynówki, jest drugim najczęstszym guzem wewnątrzczaszkowym, stanowiąc 20%–30% nowotworów wewnątrzczaszkowych¹. Większość z nich jest łagodnych (stopień 1 według Światowej Organizacji Zdrowia, WHO), podczas gdy podtypy atypowe (stopień 2) i anaplastyczne (stopień 3) stanowią 2%–10%². Choroba ta dotyczy głównie osób dorosłych powyżej 45 roku życia i rzadko występuje u dzieci³. Zgodnie z klasyfikacją WHO z 2021 roku, omiaki są klasyfikowane w stopniach od 1 do 3 na podstawie cech histopatologicznych, przy czym wyższy stopień wiąże się z większą agresywnością^4,5. Guzy najczęściej lokalizują się w wypukłości mózgowia i w sierpie mózgu, a rzadziej w komorach mózgu lub przestrzeni nadtwardówkowej⁶.

Odległe przerzuty omięsłaka są rzadkie, a całkowita częstość występowania wynosi < 1%; odsetek ten wzrasta do 2% dla guzów stopnia 2. i niemal do 9% dla stopnia 3., przy czym częstymi miejscami przerzutów są płuca, wątroba, węzły chłonne i kości^7,8. Pierwotny omięsłak wewnątrzczaszkowy z przerzutami do płuc jest rzadko opisywany w praktyce klinicznej. Niniejszy artykuł przedstawia przypadek wielokrotnych nawrotowych omięsłaków wewnątrzczaszkowych z dynamicznymi zmianami stopnia złośliwości patomorfologicznej i przerzutami do płuc, obserwowany przez ponad 18 lat. Poprzez podsumowanie objawów klinicznych, cech obrazowania, charakterystyki patomorfologicznej, procesu leczenia oraz rokowań w tym przypadku, dążymy do poprawy rozpoznawania klinicznego i poziomu kompleksowego leczenia tej rzadkiej choroby.

Wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne w przypadku przerzutowego oponczaka wciąż pozostają aktualne: utajone przerzutowe zmiany płucne są zazwyczaj bezobjawowe wczesnym stadium, bez typowych objawów oddechowych, takich jak kaszel czy krwioplucie, co prowadzi do pominięcia diagnozy w przypadku braku rutynowej obrazowej oceny całego ciała i klatki piersiowej; powtarzające się nawroty wewnątrzczaszkowe w połączeniu z naciekaniem zatok żylnych uniemożliwiają całkowitą resekcję chirurgiczną, a do dziś nie istnieje uniwersalnie standaryzowany schemat systemowej chemioterapii dla rozsianego oponczaka. Niniejszy raport szczegółowo opisuje przypadek 18-letniego, sekwencyjnie nawracającego oponczaka charakteryzującego się progresywnym wzrostem stopnia złośliwości patologicznej oraz przypadkowo wykrytymi przerzutami do płuc. Poprzez systematyczne podsumowanie objawów klinicznych, charakterystyki obrazowania multimodalnego, dynamicznej ewolucji patologicznej, etapowego podejmowania decyzji terapeutycznych oraz długoterminowego rokowania przeżycia, dążymy do zwiększenia globalnej świadomości klinicznej i standaryzacji kompleksowego postępowania w przypadku tego rzadkiego przerzutowego podtypu oponczaka.

Prezentacja przypadku
44-letni mężczyzna pochodzenia Han (Chińczyk) został przyjęty do szpitala w marcu 2020 r. z 18-letnią historią nawrotowych oponiaków wewnątrzczaszkowych oraz 2-miesięczną historią postępującego osłabienia lewej kończyny dolnej. Pacjent nie cierpiał na nadciśnienie tętnicze ani cukrzycę, nie palił papierosów, nie nadużywał alkoholu i nie miał rodzinnej historii nowotworów. W 2003 r. w szpitalu Beijing Xuanwu pacjent przeszedł pierwszą kraniotomię z powodu olbrzymiego oponiaka parafalcjalnego prawego płata czołowego; badanie histopatologiczne potwierdziło anaplastycznego oponiaka brodawkowatego (stopień 3 według WHO). W 2011 r. w szpitalu Beijing Tiantan poddano go drugiej kraniotomii z powodu miejscowego nawrotu guza, a badanie patomorfologiczne wykazało oponiaka atypowego (stopień 2 według WHO). Następnie, w 2013 i 2018 r., przeprowadzono dwie sesje radiocyrurgii Gamma Knife z powodu resztkowej tkanki guza. W 2014 r. wykonano trzecią kraniotomię z powodu postępującego nawrotu oponiaka przyzatokowego, a badanie patologiczne ponownie potwierdziło oponiaka atypowego (stopień 2 według WHO). Podczas obecnego przyjęcia w 2020 r. pacjent przeszedł czwartą kraniotomię z powodu postępującej zmiany guzowatej wewnątrzczaszkowej, osiągając resekcję stopnia 2 w skali Simpsona. W badaniu pacjent był w pełni świadomy (GCS 15). Siła mięśni lewej kończyny dolnej wynosiła IV+, prawej kończyny dolnej w części proksymalnej V−, a w części dystalnej IV, zgodnie ze skalą Medical Research Council (MRC). Próba palec-nos lewostronna była niestabilna, a chód ataktyczny. Rezonans magnetyczny (MRI) czaszki z kontrastem wykazał powiększoną masę parafalcjalną ciemieniowo-potyliczną z przesunięciem linii środkowej w lewo. Tomografia komputerowa (CT) klatki piersiowej wykazała liczne obustronne guzki płucne. Biopsja płuca pod kontrolą CT histopatologicznie potwierdziła przerzutowego oponiaka (EMA+, Vim+, Ki-67 ≈1%). Badanie patomorfologiczne zmian wewnątrzczaszkowych wykazało nawrotowego oponiaka atypowego. U pacjenta zdiagnozowano obustronnego oponiaka parafalcjalnego ciemieniowo-potylicznego z przerzutami do płuc, umiarkowaną niedokrwistość oraz hipoproteinemię.

Diagnoza, ocena i plan działania
Diagnozę oparto na wywiadzie klinicznym, rezonansie magnetycznym (MRI) czaszki z kontrastem, tomografii komputerowej (CT) czaszki i klatki piersiowej, angiografii mózgowej, badaniu histopatologicznym oraz immunohistochemii. Przeanalizowano materiał z czaszki i płuc w celu potwierdzenia omiaka oraz wykluczenia pierwotnego raka płuca lub innych przerzutów.

Diagnostyka różnicowa i wykluczenie
Główną rozważaną diagnozą różnicową były przerzuty wewnątrzczaszkowe z pierwotnego nowotworu płuc. W badaniu MRI czaszki z kontrastem nie zaobserwowano typowych objawów obrazowych raka płuc z przerzutami do mózgu, co pozwoliło wykluczyć tę możliwość. Po konsultacji wielodyscyplinarnej z zespołem chirurgii klatki piersiowej istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że liczne guzki płucne są zmianami złośliwymi, co wymaga dalszego potwierdzenia patomorfologicznego.

Uzasadnienie głównych badań diagnostycznych
Wykonano rezonans magnetyczny (MRI) czaszki z kontrastem w celu oceny wielkości guza, zrostów z oponą twardą, naciekania czaszki i zatoki sagitalnej górnej oraz przesunięcia linii środkowej, co posłużyło do zaplanowania operacji. Tomografia komputerowa (CT) klatki piersiowej została wykorzystana do przesiewowego badania ogólnoustrojowego w celu charakterystyki obustronnych guzków płucnych. Przeprowadzono biopsję płuca przezskórną pod kontrolą CT, aby uzyskać materiał tkankowy do badania histopatologicznego, które jest złotym standardem w potwierdzaniu charakteru zmian płucnych i identyfikacji pochodzenia guza.

Końcowy schemat terapeutyczny obejmował mikrochirurgiczną resekcję nawrotowego wewnątrzczaszkowego omiaka w celu uzyskania maksymalnej bezpiecznej resekcji (stopień 2 według skali Simpsona). W przypadku pozostałości guza w obrębie zatoki strzałkowej górnej zaplanowano łączną radioterapię adjuwantową. W stosunku do przerzutowych guzków płucnych zastosowano ablację częstotliwością radiową pod kontrolą TK. Po operacji zaplanowano regularne długoterminowe oceny neurologiczne oraz seryjną kontrolę obrazową. Opieka pooperacyjna obejmowała profilaktykę przeciwdrgawkową, terapię hemostatyczną oraz wsparcie żywieniowe. W celu dynamicznego monitorowania nawrotu guza oraz przerzutów odległych zorganizowano seryjne badania MRI czaszki i TK klatki piersiowej.

Protokół

Ten raport z przypadku pojedynczego pacjenta został sprawdzony przez Komisję Etyki Medycznej Szpitala Miejskiego w Taizhou (nr zatwierdzenia LWSL202500293), która udzieliła zwolnienia z formalnych wymogów przeglądu etycznego. Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację niniejszego raportu z przypadku oraz wszystkich towarzyszących mu obrazów.

1. Ocena przedoperacyjna i gromadzenie danych klinicznych

1. Zebrano szczegółowe dane kliniczne, obejmujące dane demograficzne, wywiad medyczny, objawy neurologiczne, wyniki obrazowania, wyniki patomorfologiczne, dokumentację leczenia oraz dane z obserwacji. Przeprowadzono rutynowe badania laboratoryjne oraz systemowe badania obrazowe w celu oceny stanu ogólnego i statusu przerzutowego.

2. Badanie obrazowe

1. Rezonans magnetyczny (MRI) czaszkowy z kontrastem: Do rutynowego skanowania oraz skanowania z kontrastem wykorzystano nadprzewodzący skaner MRI 3,0T.
2. Angiografia subtrakcyjna cyfrowa (DSA) naczyń mózgowych: Oceniała ukrwienie guza oraz naciekanie zatok żylnych.
3. Tomografia komputerowa (CT) klatki piersiowej z kontrastem: Do wykrywania i lokalizacji zmian płucnych wykorzystano spiralny skaner CT 64-styczkowy.
4. Tomografia komputerowa (CT) klatki piersiowej: Pacjentów ułożono w pozycji łóżkowej na plecach z uniesionymi ramionami. Do skanowania natywnego w celu wykrycia lokalizacji, liczby i wielkości guzków płucnych wykorzystano spiralny skaner CT 64-styczkowy. Największy guzek w dolnym płacie lewym miał średnicę około 1,8 cm.

3. Percutaneous biopsy płuca pod kontrolą CT

1. Ułożenie pacjenta: Pacjenta ułożono w pozycji półbocznej na stole do tomografii komputerowej (TK).
2. Przygotowanie miejscowe: Po lokalizacji w TK wyznaczono optymalne miejsce nakłucia skóry. Skórę zdezynfekowano jodoforem i zastosowano sterylne draperie.
3. Znieczulenie: Znieczulenie miejscowe od skóry do opłucnej wykonano przy użyciu 2% lidokainy.
4. Wykonanie biopsji: Igłę biopsyjną wprowadzono przezskórnie do docelowego guzka płucnego pod kontrolą TK w czasie rzeczywistym. Pobrano wiele próbek tkanki, stosując ruchy tnące.
5. Opieka po zabiegu: Wszystkie pobrane próbki przekazano do badania histopatologicznego. Miejsce nakłucia uciśnięto i zabezpieczono opatrunkiem, aby zapobiec krwawieniu oraz odmie opłucnowej.

4. Badanie patomorfologiczne

Preparaty chirurgiczne utrwalono w 4% paraformaldehydzie, zanucono w parafinie, wykonano seryjne cięcia i zabarwiono hematoksyliną i eozyną (HE). W celu potwierdzenia diagnozy oraz pochodzenia nowotworu wykonano barwienia immunohistochemiczne na obecność EMA, wimentyny, Ki-67 oraz innych markerów.

5. Kraniektomia w przypadku nawrotowego oponczaka

1. Pozycjonowanie pacjenta i znieczulenie
   Zastosowano ogólną narkozę z intubacją dotchawiczą. Pacjenta ułożono w lewej pozycji bocznej z przodem do stołu, a głowę unieruchomiono za pomocą trójpunktowego uchwytu czaszkowego i lekko pochylono w dół, aby w pełni odsłonić prawy obszar ciemieniowo-potyliczny.
2. Dostęp chirurgiczny i nacięcie
   Zaprojektowano nacięcie skóry głowy w kształcie podkowy przecinające linię środkową, aby chronić ukrwienie po poprzednim cięciu chirurgicznym. Rozcięto wszystkie warstwy skóry głowy, a płat mięśniowo-skórny odchylono w lewo, aby odsłonić obustronnie obszar ciemieniowo-potyliczny czaszki. Widoczne były poprzednie chirurgiczne płaty kostne, otwory i blokady czaszkowe, z tkanką nowotworową naciekającą czaszkę. Za pomocą wiertarki wysokich obrotów wykonano cztery dodatkowe otwory czaszkowe, a płat kostny oddzielono za pomocą frezu. Płat kostny usunięto ostrożnie ze względu na silne zrosty z oponą twardą. Końcowy rozmiar okna kostnego wynosił około 8 cm × 10 cm.
3. Śródoperacyjna resekcja guza
   1. Pobrano niewielki fragment tkanki guza do śródoperacyjnego badania histopatologicznego metodą mrożenia, które potwierdziło obecność oponczaka.
   2. Podwieszono oponę twardą i wykonano nacięcie gwiaździste wokół guza. Guz był silnie przywarły do oponu twardej i został resekowany fragmentarycznie. Granica między guzem a mózgiem była wyraźna, bez obecności pełnej torebki.
   3. Głęboko położony guz naciekał na sierpem mózgu i rozszerzał się na stronę przeciwległą. Guz, wraz z zajętym sierpem mózgu, został całkowicie usunięty. Oczyszczono tkankę nowotworową wypełniającą pozostałą część zatoki strzałkowej górnej, a tylny kikut zatoki strzałkowej górnej zrekonstruowano chirurgicznie. Jednocześnie wycięto dwie jamy torbielowate sąsiadujące z sierpem mózgu, wypełnione bladożółtym płynem.
   4. Stopień resekcji: Osiągnięto maksymalną bezpieczną resekcję guza. Nacieknęła opona twarda i sierp mózgu zostały częściowo wycięte i wypalone. Pozostałości guza ograniczone do zatoki strzałkowej górnej pozostawiono do późniejszej radioterapii, ponieważ radykalna resekcja doprowadziłaby do śmiertelnego krwotoku żylnego.
4. Zamknięcie rany
   Do naprawy ubytku opony twardej zastosowano sztuczną oponę twardą niewymagającą szwów. Pod oponą twardą umieszczono dren do ssania. Wewnętrzną blaszkę płata kostnego naciekniętego przez guza wypolerowano wiertarką. Płat kostny stabilnie zamocowano za pomocą trzech zestawów tytanowych systemów łączących.

6. Radiochirurgia Gamma Knife

W 2013 i 2018 roku w zewnętrznym szpitalu przeprowadzono dwie sesje zabiegu Gamma Knife. Szczegółowe parametry sprzętowe oraz protokoły leczenia nie były dostępne. Zabieg ten zastosowano w celu usunięcia resztkowego guza wewnątrzczaszkowego po operacji.

7. Ablacja częstotliwości radiowej płuc pod kontrolą TK

Radiofrekwencyjna ablacja płuc w przypadku guzków przerzutowych została przeprowadzona w zewnętrznym szpitalu. Ze względu na ograniczenia w dostępie do danych nie podano szczegółowych kryteriów wyboru zmian, przebiegu operacji ani punktów końcowych leczenia. Tę małoinwazyjną terapię zastosowano w celu opanowania postępujących przerzutów do płuc.

8. Opieka pooperacyjna i długoterminowa obserwacja

1. Stacjonarna opieka pooperacyjna
   1. Po kraniotomii podawano rutynowo leki przeciwkrwotoczne, środki przeciwzapalne oraz profilaktykę przeciwdrgawkową. Zastosowano wsparcie żywieniowe w celu skorygowania przedoperacyjnej anemii i hipoalbuminemii. stale monitorowano parametry życiowe oraz funkcje neurologiczne.
   2. Ściśle obserwowano objętość drenażu oraz stan rany, aby zapobiec krwotokowi wewnątrzczaszkowemu, obrzękowi mózgu oraz zakażeniu miejsca operowanego.
2. Harmonogram długoterminowej obserwacji
   Ocenę funkcji neurologicznych, MRI czaszki oraz TK klatki piersiowej wykonywano co 3–6 miesięcy w ciągu pierwszych 5 lat po ostatniej operacji, a następnie przedłużono odstępy do 6–12 miesięcy w ramach dożywotniego nadzoru, aby w odpowiednim czasie wykryć nawrót wewnątrzczaszkowy oraz nowe przerzuty odległe.

Wyniki

Pacjent przeszedł łącznie 18 lat ciągłej obserwacji. Po operacji nastąpiła satysfakcjonująca regeneracja funkcji neurologicznych, a w ostatniej ocenie wynik w skali Glasgow Coma Scale (GCS) wyniósł 15, natomiast w zmodyfikowanej skali Rankin (mRS) – 1. Pacjent pozostawał bezobjawowy w codziennych czynnościach, nie zgłaszając bólów głowy, obrzęku mózgu ani dysfunkcji kończyn.

Rysunek 1 przedstawia cechy obrazowe pierwotnego guza oraz zmiany pooperacyjne po pierwsze...

Dyskusja

Oponiak jest powoli rosnącym pozaksiowym nowotworem zstępującym z opony twardej, o rocznej szybkości wzrostu <1 cm¹. Złośliwe oponiaki stopnia 3 wg WHO stanowią około 1% przypadków i mogą pojawić się de novo lub wynikać z progresji guzów o niższym stopniu złośliwości⁹. Odległe przerzuty oponiaka są rzadkie, z całkowitą częstością występowania <1%, a płuca są najczęstszym miejscem przerzutów¹.

Przypadek ten charakte...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Skaner MRI 3.0T	Siemens Healthcare	/	MAGNETOM Skyra 3.0T
Skaner CT 64-stykowy	GE Healthcare	/	LightSpeed VCT 64
Aparat DSA	Philips Healthcare	FD20
Przeciwciało EMA	Dako Agilent	M0613
System Gamma Knife	Elekta AB	/	Leksell Gamma Knife Perfexion
Zestaw do barwienia HE	Solarbio	G1120
Przeciwciało Ki-67	Dako Agilent	M7240
System ablacji częstotliwościowej	AngioDynamics Inc.	RITA 1500X
Przeciwciało przeciwko wimentynie	Dako Agilent	M0725