Artykuł metodologiczny

Oszczędzająca mięśnie transforaminalna fuzja międzytrzonowa kręgosłupa lędźwiowego metodą Wiltse: przewodnik techniczny po zmodyfikowanym dostępie przykręgosłupowym

12 wyświetleń

⸱

DOI:

10.3791/71429

⸱

1 października 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Outcomes Based Orthopaedic Research, The Steadman Philippon Research Institute, 2The Steadman Clinic, 3University of California San Diego

W tym artykule

Podsumowanie

Niniejszy protokół prezentuje zmodyfikowaną metodę transforaminalnej stabilizacji międzytrzonowej odcinka lędźwiowego kręgosłupa według Wiltse (W-TLIF), czyli małoinwazyjne podejście paraspinalne z oszczędzeniem mięśni, które minimalizuje uszkodzenia tkanek miękkich, zapewniając jednocześnie dekompresję i fuzję odcinka lędźwiowego.

Streszczenie

Przezkanałowa stabilizacja międzytrzonkowa odcinka lędźwiowego kręgosłupa metodą Wiltse'a (W-TLIF) modyfikuje tradycyjną otwartą stabilizację tylną odcinka lędźwiowego w celu leczenia tych samych patologii degeneracyjnych poprzez mniejsze, oszczędzające mięśnie cięcie, które zapewnia dostęp do kręgosłupa lędźwiowego przez korytarz paramedianny między mięśniem wielodzielnym a najdłuższym, co pozwala na zachowanie tylnej muskulatury i ogranicza jatrogenne urazy tkanek miękkich. Niniejszy protokół stanowi powtarzalny, instruktaż krok po kroku dotyczący przeprowadzania oszczędzającej mięśnie procedury W-TLIF w celu dekompresji lędźwiowej i stabilizacji międzytrzonkowej. Po ułożeniu pacjenta w pozycji na brzuchu i lokalizacji poziomu pod kontrolą fluoroskopii, wykonuje się cięcie paramedianne, a następnie przecina powięź lędźwiowo-grzbietową, aby odsłonić naturalną przerwę między mięśniem wielodzielnym a najdłuższym; następnie za pomocą sekwencyjnej dylatacji rurkowej umieszcza się retraktor rurkowy na kompleksie stawów międzywyrostkowych. W celu dekompresji elementów nerwowych wykonuje się jednostronną hemilaminektomię i medialną facetektomię, po których następują diskektomia i przygotowanie płytek granicznych. Umieszcza się klatkę międzytrzonkową wypełnioną autoszczepem i alloszczepem, a konstrukcję dopełnia się perkutannym wprowadzeniem śrub pedykularnych pod kontrolą fluoroskopii. Technika ta charakteryzuje się niską utratą krwi w trakcie operacji i krótkim pobytem w szpitalu, przy czym u wybranych pacjentów możliwy jest wypis w tym samym dniu, a wyniki zgłaszane przez pacjentów ulegają poprawie. Oszczędzająca mięśnie metoda W-TLIF jest bezpieczną, powtarzalną i możliwą do nauczania ewolucją tradycyjnej tylnej stabilizacji lędźwiowej, która kładzie nacisk na zachowanie anatomii i przyspieszenie rekonwalescencji.

Wprowadzenie

Dr Wiltse po raz pierwszy opisał dostęp paraspinalny w 1968 roku jako technikę rozcinania mięśni, która umożliwia dotarcie do odcinka lędźwiowego kręgosłupa poprzez naturalną płaszczyznę między mięśniami, unikając odwarstwiania mięśni przykręgosłupowych w linii środkowej1. Opracowane pierwotnie w celu ograniczenia uszkodzeń mięśni podczas odsłaniania odcinka lędźwiowego, podejście to położyło fundamenty pod nowoczesną małoinwazyjną chirurgię kręgosłupa2,3. Oszczędzająca mięśnie metoda transforaminalnej fuzji międzytrzonowej odcinka lędźwiowego według Wiltse (W-TLIF) modyfikuje tradycyjne tylne podejście TLIF poprzez wykorzystanie płaszczyzny między mięśniami m. multifidus a m. longissimus, aby zminimalizować jatrogenny uraz tkanek miękkich i zachować mięsień multifidus, który jest kluczowym stabilizatorem odcinka lędźwiowego kręgosłupa4,5.

W porównaniu do otwartego TLIF w linii środkowej, W-TLIF zapewnia równoważne wyniki dekompresji i fuzji przy znacznie mniejszym bólu pooperacyjnym, mniejszej utracie krwi i krótszym czasie hospitalizacji6,7,8. Pod względem biomechanicznym zachowanie mięśnia wielodzielnego zmniejsza ryzyko choroby segmentu sąsiedniego i niestabilności pooperacyjnej poprzez utrzymanie integralności struktur przykręgosłupowych9,10.

Procedura W-TLIF jest wskazana w przypadku jednopoziomowej lub dwupoziomowej patologii degeneracyjnej odcinka lędźwiowego kręgosłupa wymagającej zarówno dekompresji, jak i fuzji międzytrzonowej, w tym w przypadku spondylolistez degeneracyjnych lub istmicznych niskiego stopnia (stopień I do II według Meyerdinga)11, nawrotowych przepuklin krążka międzykręgowego, objawowej stenozy otworowej lub recesu bocznego z niestabilnością segmentarną oraz degeneracyjnej choroby krążka międzykręgowego z niestabilnością mechaniczną12,13. Optymalnymi kandydatami są pacjenci z ogniskową, jednostronną lub przeważnie jednostronną patologią na jednym lub dwóch poziomach, ponieważ korytarz paramedialny zapewnia bezpośredni dostęp ipsilateralny do przestrzeni transforaminalnej. Przy wyborze pacjenta bierze się pod uwagę budowę ciała oraz poziom operacyjny, gdyż zwiększony wskaźnik masy ciała (BMI) wiąże się z gorszymi korytarzami operacyjnymi i trudniejszym dostępem do punktów orientacyjnych14, przy czym w doświadczeniu autorów głębokość korytarza dodatkowo zwiększa się na wyższych poziomach lędźwiowych. Choć nie istnieją szeroko uznane wytyczne, w doświadczeniu autorów do względnych przeciwwskazań dla podejścia oszczędzającego mięśnie należą: spondylisteza wysokiego stopnia, ciężka stenoza kanału centralnego wymagająca szerokiej dwustronnej dekompresji, choroba wielopoziomowa obejmująca więcej niż dwa do trzech poziomów, znaczna deformacja czołowa lub strzałkowa wymagająca korekcji metodą otwartą oraz nowotwór lub infekcja wymagająca szerokiej ekspozycji.

Według doświadczeń autorów konwencjonalny otwarty TLIF w linii środkowej pozostaje preferowany, gdy patologia wymaga szerokiej obustronnej dekompresji centralnej, ekspozycji na wielu poziomach lub korekcji deformacji – w sytuacjach, w których dostęp przez otwór międzykręgowy ogranicza dostęp oraz korekcję w płaszczyźnie czołowej lub lordozę13, a także w przypadkach rewizyjnych, gdzie bliznowacenie zaciera płaszczyznę między mięśniem wielodzielnym a najdłuższym. Niniejszy protokół przedstawia odtwarzalny, krok po kroku przewodnik po zmodyfikowanym nacięciu według metody Wiltse, ekspozycji, dekompresji oraz technice fuzji międzytrzonowej.

Protokół

Na potrzeby niniejszego protokołu badania i manuskryptu nie generowano nowych danych dotyczących badanych osób. Przedstawione instytucjonalne dane dotyczące wyników zostały przytoczone wraz z powiązanym badaniem. Towarzyszące wideo i obrazy techniki uzyskano po otrzymaniu pisemnej świadomej zgody na filmowanie i publikację.

1. Przygotowanie przedoperacyjne

  1. Przeanalizuj przedoperacyjne obrazy z rezonansu magnetycznego (MRI), tomografii komputerowej (CT) oraz zdjęcia rentgenowskie w projekcji przednio-tylnej (AP) i bocznej w pozycji stojącej, aby określić charakter patologii oraz potwierdzić poziom(e) operacyjne i stronę dekompresji.
  2. Podaj znieczulenie ogólne.
  3. Ułóż pacjenta w pozycji na brzuchu na radioprzepuszczalnym stole operacyjnym, stosując podkładki pod klatkę piersiową, miednicę oraz obie kończyny dolne. Zapewnij, aby brzuch nie był nadmiernie uciśnięty, a kręgosłup lędźwiowy znajdował się w pozycji neutralnej lub lekko zgiętej na ramie stołu.
  4. Ułóż ramiona w odwiedzeniu w stawie barkowym o 90° i zgięciu w stawie łokciowym o 90° (pozycja „90/90”) (Rycina 1).
  5. Uruchom neuromonitoring somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SSEP). Przed nacięciem skóry zarejestruj bazowe sygnały neuromonitoringu, które będą służyć jako referencja śródoperacyjna.
    UWAGA: Głowę, kręgosłup szyjny i ramiona należy utrzymać w pozycji neutralnej, aby zapobiec okołoperacyjnej neuropraksji.

2. Lokalizacja poziomu

  1. Uzyskaj rzeczywisty obraz fluoroskopowy w projekcji przednio-tylnej (AP) poziomu docelowego za pomocą ramienia C, potwierdzając symetrię stwierdzeń oraz położenie wyrostka kolczystego w linii środkowej.
  2. Zaznacz linię środkową nad wyrostkami kolczystymi poziomu/poziomów docelowych za pomocą chirurgicznego pisaka (Rysunek 2).
  3. Zaznacz linię przyśrodkową tuż bocznie od stwierdzeń trzonów kręgów powyżej i poniżej tarczy międzykręgowej docelowej. Wyznacz tę linię fluoroskopowo, a nie na podstawie punktów orientacyjnych powierzchni skóry, rzutując ją przez boczne krawędzie stwierdzeń na rzeczywistym obrazie AP, tak aby przybliżała linię łączącą boczne brzegi stwierdzeń poziomów powyżej i poniżej tarczy docelowej.
  4. Wprowadź igłę do kręgosłupa na zaznaczonym poziomie i potwierdź przestrzeń tarczy docelowej na rzeczywistym obrazie fluoroskopowym w projekcji bocznej (Rysunek 3).
    UWAGA: Przed zaznaczeniem skóry potwierdź rzeczywiste obrazy fluoroskopowe w projekcjach AP i bocznej, z wyraźnie zarysowanymi płytkami granicznymi i symetrycznymi stwierdzeniami, ponieważ niewystarczająca diagnostyka obrazowa jest częstą przyczyną wkłucia na niewłaściwym poziomie.

3. Nacięcie skóry i odsłonięcie powięzi

  1. Wybierz stronę dojścia po stronie objawowej patologii.
  2. Wykonaj podłużne nacięcie skóry w linii paramedianicznej o długości około 2–3 cm, umieszczone 2 cm bocznie od linii środkowej i wycentrowane nad docelową przestrzenią dyskową pod kontrolą fluoroskopii bocznej. Rozszerz nacięcie sekwencyjnie przez skórę, tkankę tłuszczową podskórną oraz powierzchowną warstwę powięzi, aż do powięzi piersiowo-lędźwiowej.
    UWAGA: W przypadku pacjentów z wyższym wskaźnikiem BMI lub gdy dekompresja wielu poziomów jest wykonywana przez jedno cięcie, należy wydłużyć nacięcie o około 1 cm, aby umożliwić potrzebne nachylenie kranialno-kaudalne korytarza roboczego i retraktora tubularnego.
  3. Rozdziel tkankę podskórną, stosując mieszaną technikę dyssekcji ostrą i elektrokoagulacyjną, a następnie zastosuj kleszczyki samopodtrzymujące, aby odsłonić powięź lędźwiowo-grzbietową. Hemostazę uzyskaj za pomocą kleszczyków bipolarnych lub poprzez ucisk.
  4. Naciąć powięź lędźwiowo-grzbietową w linii z nacięciem skóry, aby odsłonić leżące pod nią mięśnie przykręgosłupowe.
    UWAGA: Włókna mięśni przykręgosłupowych na tym poziomie przeplatają się i biegną w wielu kierunkach, przez co mogą nie dawać się precyzyjnie rozdzielić; należy zatem ograniczyć szerokie użycie ostrych narzędzi podczas preparowania.

4. Disekcja oszczędzająca mięśnie

  1. Zidentyfikuj naturalną przestrzeń między mięśniem wielodzielnym (przyśrodkowo) a mięśniem najdłuższym (bocznie), przesuwając tępym palcem w celu wyczucia przegrody międzymięśniowej, kierując palec ukośnie w głównym kierunku od głowy do ogona oraz delikatnie od przyśrodka do boku w stronę wyrostka poprzecznego.
    UWAGA: Przestrzeń tę można rozpoznać wizualnie po cienkiej tłuszczowej przegrodzie oddzielającej bardziej pionowo zorientowane włókna mięśnia wielodzielnego po stronie przyśrodkowej od ukośnie zorientowanych włókien mięśnia najdłuższego po stronie bocznej (jednak nie zawsze jest to łatwo dostrzegalne). Podczas wykonywania tępej dyssekcji między tymi mięśniami można wyczuć naturalny rozłam, co wskazuje, że chirurg wszedł w płaszczyznę międzymięśniową.
  2. Wybadaj palcem wyrostek poprzeczny, następnie skieruj dyssekcję do miejsca połączenia wyrostka poprzecznego z górnym wyrostkiem stawowym (SAP), a następnie nad blaszkę łukową po tej samej stronie.
    UWAGA: Potwierdzenie prawidłowej płaszczyzny odbywa się drogą dotykową. Przegroda międzymięśniowa i punkty kostne (wyrostek poprzeczny, połączenie TP-SAP i blaszka łukowa) są wyczuwalne przy minimalnym krwawieniu z mięśni.
  3. Wprowadź najmniejszy dylatator przez rozwiniętą przestrzeń i oprzyj go o kompleks stawowy. Rozdziel włókna mięśniowe w stopniu umożliwiającym wprowadzenie około 2 szerokości palca i osadź najmniejszy dylatator. Rozdziel dodatkowe włókna w razie potrzeby, aby zapewnić miejsce dla większego portu roboczego podczas sekwencyjnej dylatacji.

5. Ekspozycja z użyciem retraktora rurkowego

  1. Potwierdź prawidłowe osadzenie początkowego dylatatora na obrazie fluoroskopowym w projekcji bocznej.
  2. Wykonaj sekwencyjną dylatację nad początkowym dylatatorem i umieść retraktor rurkowy o rozmiarze dostosowanym do zabiegu (18–22 mm w przypadku dekompresji, 26 mm w przypadku fuzji międzytrzonowej) (Rysunek 4). Każdy kolejny dylatator należy wprowadzać wzdłuż toru wyznaczonego przez pierwszy dylatator, zachowując niewielki kąt nachylenia w kierunku przyśrodkowo-bocznego, skierowany ku kompleksowi stawów międzywyrostkowych; pozycję dylatatorów pośrednich należy potwierdzić w okresowych kontrolach fluoroskopowych w projekcji bocznej przed osadzeniem końcowego retraktora na głębokości zakotwiczenia w kompleksie stawów międzywyrostkowych.
  3. Przymocuj retraktor rurkowy do zamontowanego na stole ramienia retraktora. Umieść retraktor rurkowy na kompleksie stawów międzywyrostkowych i potwierdź poziom operacyjny w obrazowaniu rentgenowskim (fluoroskopii) w projekcji przednio-tylnej (AP) oraz bocznej (Rysunek 5).
  4. Dostosować oświetlenie operacyjne oraz powiększenie lupy lub mikroskopu operacyjnego, aby zwizualizować elementy neuronalne (Rycina 6).
    UWAGA: Należy uzyskać wysokiej jakości obrazy fluoroskopowe w projekcji przednio-tylnej (AP) oraz bocznej, aby zminimalizować ryzyko nieprawidłowego umiejscowienia śrub pedikularnych12.

6. Dekompresja

  1. Wykonaj ipsilateralną hemilaminektomię i medialną facetektomię, używając wiertarki wysokobiegowej oraz kleszczy Kerrisona w zależności od potrzeb dekompresji. Rozpocznij od dolnej krawędzi łuki kręgu (lamina) czaszkowego i kieruj się w stronę ogona, usuwając dolną część łuku kręgu czaszkowego oraz od jednej trzeciej do połowy przyśrodkowej części wyrostka stawowego górnego, aż do odsłonięcia bocznej krawędzi przebiegającego korzenia nerwowego i przyśrodkowej ściany pedikułu, zachowując w miarę możliwości pars interarticularis.
    UWAGA: Zachowaj jak największą ilość kości do wykorzystania jako autograft miejscowy (jeśli planowana jest fuzja).
  2. Usuń więzadło żółte (ligamentum flavum) oraz tłuszcz znadtwardówkowy, pracując w kierunku przebiegającego korzenia nerwowego. Palpuj pedikuł za pomocą długiej sondy kulistej, aby potwierdzić odpowiednią szkieletyzację.
  3. Odsuń przebiegający korzeń nerwowy przyśrodkowo za pomocą retraktora do nerwów. Stosuj jedynie delikatną retrakcję przyśrodkową, wystarczającą do odsłonięcia przestrzeni krążka międzykręgowego; okresowo zwalniaj retraktor, aby umożliwić reperfuzję nerwową, i unikaj długotrwałej lub silnej retrakcji, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia nerwów lub opony twardej.
    UWAGA: Odpowiednią dekompresję potwierdza wizualne uwolnienie przebiegających i wychodzących korzeni nerwowych, dekompresja i pulsacja worka oponowego oraz możliwość swobodnego wprowadzenia sondy kulistej do otworu międzykręgowego.
  4. Umieść tampon z bawełny (cottonoid) o wymiarach 1/2 x 1/2 inch kranialnie względem przestrzeni krążka międzykręgowego, aby chronić wychodzący korzeń nerwowy.
    UWAGA: Niewielkie wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego lecz gąbką kolagenową, klejem fibrynowym oraz rygorystycznym leżeniem płasko12. W przypadku wystąpienia przeciwstronnej kompresji nerwów, wykonaj dekompresję poprzez repozycjonowanie („wanding”) ipsilateralnego retraktora tubularnego lub poprzez wprowadzenie drugiego retraktora tubularnego przez przeciwstronne nacięcie.

7. Diskektomia i przygotowanie płyt końcowych (jeśli planowane jest zrostowanie)

  1. Nacinamy pierścień nad odsłoniętą tylboczną przestrzenią krążka w formie prostokątnej annulotomii, używając ostrza nr 15 z długim uchwytem, a następnie wykonujemy dokładną dyskektomię za pomocą kleszczyków pituitarnych oraz kuretaży prostych i kątowych.
    UWAGA: Alternatywnie można wykonać prostokątną annulotomię, zaczynając od nacięcia skierowanego w stronę chirurga, a następnie wykonując trzy dodatkowe nacięcia. Technikę annulotomii należy dobrać zgodnie z preferencjami chirurga.
  2. Przygotowujemy płytki graniczne, używając shaverów do krążków, kuretaży i raspi, aby usunąć chrzęstną płytkę graniczną, zachowując jednocześnie leżącą pod nią kostną płytkę graniczną.
  3. Dobieramy rozmiar przestrzeni krążka, stosując sekwencyjne implanty próbne. Wybieramy taki implant próbny, który zapewnia ściśle dopasowanie z przywróceniem wysokości krążka i otworu międzykręgowego bez nadmiernego rozciągnięcia, a następnie potwierdzamy rozmiar i pozycję implantu w projekcji AP i bocznej za pomocą fluoroskopii przed wyborem ostatecznego implantu.
    UWAGA: Odpowiedni rozmiar implantu próbnego może zostać określony przez chirurga na podstawie takich czynników, jak pożądana korekcja w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, kontakt z pierścieniem apofyzarnym oraz stopień usunięcia krążka.
  4. Należy unikać zbyt agresywnego kuretażu, aby zachować integralność płytki granicznej i zmniejszyć ryzyko zapadnięcia się klatki (subsydencji).
    UWAGA: Przygotowanie płytki granicznej potwierdza się za pomocą wyczucia dotykowego usunięcia tkanki chrzęstnej, dążąc do uzyskania punktowego krwawienia z kości podchrzęstnej i pozostawienia nienaruszonej kostnej płytki granicznej.

8. Fusion międzytrzonkowa i instrumentacja

  1. Wypełnij przednią przestrzeń krążka międzykręgowego mieszaniną autoprzeszczepu i alloprzeszczepu, aby wspomóc zrost.
  2. Wprowadź klatkę międzytrzonową wypełnioną autoprzeszczepem i alloprzeszczepem w kontroli fluoroskopowej. Wprowadź klatkę wzdłuż ukośnej trajektorii transforaminalnej od boku do przyśrodka, chroniąc przechodzące i wychodzące korzenie nerwowe za pomocą protektora korzeni nerwowych, utrzymując elementy nerwowe w bezpośrednim polu widzenia podczas całego procesu wprowadzania.
  3. Ustaw klatkę w przestrzeni krążka w miejscu, które pozwoli na maksymalizację korekcji w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej. Potwierdź położenie w projekcji AP i bocznej w fluoroskopii, wizualizując markery fluoroskopowe na klatce.
    UWAGA: Umieszczenie klatki w przedniej jednej trzeciej przestrzeni krążka wspomaga korekcję lordozy, a zalecany jest kontakt z pierścieniem apofyzarnym w celu zmniejszenia ryzyka zapadania się (subsydencji). Typ klatki zależy od preferencji chirurga. W celu uzyskania większej korekcji w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej można zastosować klatkę rozprężną, dbając o jej staranne umieszczenie w przestrzeni krążka. W doświadczeniu autorów stosowane są klatki tytanowe, choć zgłaszano użycie innych materiałów.
  4. Umieść perkutane lub mini-otwarte śruby pedikularne w kontroli fluoroskopowej.
    UWAGA: Proces ten może zostać wybrany przez chirurga w zależności od jego preferencji. W przypadku zastosowania nawigacji chirurg może zdecydować o bezpośrednim nawierceniu każdego otworu na śrubę. Następnie używa się sondy pedikularnej, aby sprawdzić, czy nie doszło do naruszenia kory. Jeśli nie stwierdzono naruszenia, można wprowadzić gwintownik o mniejszej średnicy (o około 1 mm). Po zakończeniu i usunięciu gwintownika ponownie wprowadza się sondę pedikularną, aby potwierdzić brak naruszeń. Następnie wzdłuż tej ścieżki można wprowadzić docelową śrubę. W przypadku preferowania podejścia z użyciem igły Jamshidi proces ten nieco się różni. Kaniuluj każdy pedikuł igłą Jamshidi na połączeniu wyrostka poprzecznego i górnego wyrostka stawowego, utrzymując końcówkę igły bocznie względem przyśrodkowej ściany pedikułu w projekcji AP, aż do osiągnięcia tylnej części trzonu kręgu w projekcji bocznej, następnie wprowadź drut prowadzący, wykonaj gwintowanie nad drutem i umieść każdą śrubę kaniulowaną nad drutem prowadzącym, usuwając drut przed ostatecznym osadzeniem.
  5. Przed zamknięciem rany potwierdź wyrównanie konstrukcji i położenie sprzętu w projekcji AP i bocznej w fluoroskopii.
    OSTRZEŻENIE: W każdym przypadku należy stosować środki bezpieczeństwa radiologicznego15. Środki te obejmują, między innymi, fartuchy ołowiane, osłony tarczycy i dozymetry radiacyjne. Personel, w miarę możliwości, powinien maksymalizować odległość od źródła promieniowania i wycofać się podczas akwizycji obrazów.
    UWAGA: Obiektywne końcowe punkty kontrolne podczas operacji obejmują: klatkę dobrze osadzoną w obrębie pierścienia apofyzarnego bez naruszenia płyt granicznych, przywróconą wysokość krążka i otworu międzykręgowego, zdekompresowany i pulsujący worek oponowy z wolno ruchomymi przechodzącymi i wychodzącymi korzeniami nerwowymi oraz śruby pedikularne z nienaruszoną przyśrodkową i dolną ścianą pedikułu, potwierdzoną palpacyjnie i, jeśli jest dostępna, za pomocą wyzwalanej elektromiografii.

9. Zamknięcie rany i zakończenie

  1. Usuń retraktor rurkowy pod bezpośrednią kontrolą wzrokową i potwierdź hemostazę w kanale mięśniowym. Obficie przemyj kanał sterylną solą fizjologiczną i osiągnij hemostazę za pomocą koagulacji bipolarnej. W razie potrzeby zastosuj miejscowy środek hemostatyczny.
    UWAGA: Drenaż rany może zostać umieszczony zgodnie z decyzją chirurga.
  2. Obejrzyj ranę i potwierdź końcową hemostazę. Wykonaj końcowe śródoperacyjne obrazy fluoroskopowe w projekcji AP i bocznej, aby udokumentować położenie konstrukcji.
  3. Zamknij powięź lędźwiowo-grzbietową za pomocą przerywanych szwów wchłanialnych (np. polyglactin 0 lub 2-0).
  4. Zamknij warstwę podskórną odwróconymi szwami wchłanialnymi i zbliż brzegi skóry za pomocą ciągłego podskórnego szwu wchłanialnego lub kleju tkankowego.
  5. Załóż jałowy opatrunek.

10. Opieka pooperacyjna

  1. Przeprowadź natychmiastowe pooperacyjne badanie neurologiczne w sali wybudzeń, aby udokumentować funkcje motoryczne i czuciowe oraz porównać je z wartościami wyjściowymi sprzed operacji.
  2. Wykonaj zdjęcia rentgenowskie w pozycji stojącej w projekcji AP i bocznej przed wypisem ze szpitala, aby potwierdzić położenie implantów oraz wyrównanie konstrukcji.
  3. Rozpocznij wczesną mobilizację, zazwyczaj w dniu operacji lub w pierwszej dobie pooperacyjnej, obejmującą fizjoterapię i stopniowy wzrost aktywności w zależności od tolerancji pacjenta; u wybranych pacjentów dopuszczalny jest wypis w dniu zabiegu.

Wyniki

Metoda W-TLIF oszczędzająca mięśnie jest stosowana jako rutynowa małoinwazyjna technika stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa w instytucji autorów i została oceniona w dwóch wcześniejszych zatwierdzonych przez IRB analizach instytucjonalnych, w których wykorzystano opisaną tutaj technikę.

W naszym doświadczeniu z W-TLIF, prospektywnie prowadzony rejestr 120 kolejnych pacjentów poddanych jednopoziomowej nietubularnej procedurze W-TLIF (2013–2023, minimum jeden rok obserwacji) wykazał, że śródoperacyjna szacowana utrata krwi wynosiła od 128,7 ± 112,3 mL u pacjentów z prawidłowym BMI do 218,2 ± 203,2 mL u pacjentów otyłych (p = 0,018) (Tabela 1). Wyniki w skali ODI (Oswestry Disability Index) oraz SF-12 (Short Form-12) uległy poprawie po roku, przy czym średnie poprawy wyniosły około 5,9 punktów (ODI) (p = 0,029) oraz 3,3 punktów (SF-12 PCS) (p = 0,011) (Tabela 1)16.

W przypadku zastosowania retraktora rurkowego, oddzielna seria 87 kolejnych zabiegów W-TLIF wykazała średnią szacowaną utratę krwi na poziomie 35 mL w podgrupie pacjentów leczonych w trybie ambulatoryjnym oraz 52 mL w podgrupie pacjentów hospitalizowanych. W przypadku przeprowadzenia zabiegu w trybie ambulatoryjnym, średni czas pobytu wyniósł 3,7 h dla techniki rurkowej W-TLIF, a wypis w dniu zabiegu został osiągnięty w sposób bezpieczny17.

Wyniki te są zgodne z literaturą, według której małoinwazyjna metoda TLIF wiąże się z mniejszą utratą krwi, niższym zużyciem opioidów i krótszą hospitalizacją niż otwarta metoda TLIF6,8,18, przy czym wypis w dniu zabiegu jest możliwy u odpowiednio dobranych pacjentów19,20, wskaźniki zrostu są porównywalne z otwartą metodą TLIF6,7,21, a zachowanie muskulatury przykręgosłupowej może ograniczyć degenerację sąsiednich segmentów9,10,22.

figure-results-1
Rysunek 1: Pozycjonowanie pacjenta. Pacjent zostaje ułożony w pozycji brzusznej na radioprzepuszczalnym stole operacyjnym. 1 = Podgłówek do pozycji brzusznej; 2 = ramię w pozycji 90/90 z dłonią na poziomie łokcia lub poniżej; 3 =  radioprzepuszczalny stół operacyjny. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-2
Rycina 2: Identyfikacja linii środkowej i konfiguracja fluoroskopowa. 1 = zaznaczenie linii środkowej za pomocą radioprzepuszczalnego giętkiego pręta; 2 = odizolowane mobilne ramię C do intraoperacyjnej fluoroskopii. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.

figure-results-3
Rysunek 3: Lokalizacja poziomu i celowanie przed wykonaniem pierwszego nacięcia. 1 = igła spinalna wprowadzona przez skórę w celu skierowania do przestrzeni krążka międzykręgowego i poziomu operacyjnego; 2 = potwierdzenie położenia igły na docelowym poziomie na obrazie fluoroskopowym w projekcji bocznej. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-4
Rysunek 4: Rozszerzanie rurkowe i mocowanie retraktora. 1 = wstępne wprowadzenie rozszerzacza rurkowego, a następnie sekwencyjne rozszerzanie; 2 = zamocowane do stołu elastyczne ramię podtrzymujące retraktor rurkowy; 3 = korytarz roboczy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

figure-results-5
Rycina 5: Potwierdzenie w obrazie fluoroskopowym prawidłowego umieszczenia portu. 1 = retraktor rurkowy zamocowany na poziomie operacyjnym w obrazie fluoroskopowym bocznym. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.

figure-results-6
Rysunek 6: Wizualizacja śródoperacyjna. 1 = osłonięty mikroskop operacyjny ustawiony w celu powiększonej wizualizacji elementów nerwowych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.

Kohorta (pojedyncza instytucja)nMetodaEBL (ml)Długość pobytuObserwacja pooperacyjnaŚrednia poprawa wskaźników PRO po 1 roku
Rejestr chorób współistniejących120Nierurkowy W-TLIF128.7 ± 112,3 (prawidłowe BMI) do 218,2 ± 203,2 (osoby otyłe); p = 0,018Nie zgłoszono≥1 rokODI 5,9 (p = 0,029), SF-12 PCS 3,3 (p = 0,011), SF-12 MCS 2,6 (p = 0,089)
Seria ambulatoryjna87Tubularna W-TLIF35 (ambulatoryjnych) do 52 (stacjonarnych)3,7 h (tryb ambulatoryjny)≥3 mies.Nie podano
Poprawę PRO określono jako średnią zmianę w obrębie kohorty od stanu przedoperacyjnego do poziomu po roku, obliczoną za pomocą testu t dla prób zależnych (dwustronne p). Liczebność par wyniosła n = 82 dla ODI oraz 112 dla SF-12 PCS i MCS. Dane ciągłe przedstawiono jako średnią. ± odchylenie standardowe (SD).

Tabela 1: Reprezentatywne wyniki instytucjonalne oszczędzającej mięśnie metody W-TLIF.

Dyskusja

Metoda W-TLIF oszczędzająca mięśnie umożliwia dekompresję lędźwiową i fuzję międzytrzonową poprzez naturalną płaszczyznę między mięśniem wielodzielnym a najdłuższym, minimalizując jatrogenne uszkodzenia mięśni przykręgosłupowych przy jednoczesnym zapewnieniu bezpośredniego dostępu do korytarza transforaminalnego3,23.

Kluczowe etapy

Sukces techniczny zależy od precyzyjnej identyfikacji odstępu między mięśniem wielodzielnym a najdłuższym za pomocą tępego rozczepiania palcami, zakotwiczenia na połączeniu wyrostka poprzecznego z SAP, odpowiedniej dekompresji transforaminalnej potwierdzonej wolnym i pulsującym workiem oponowym, skrupulatnego przygotowania płyty granicznej bez naruszania kostnej płyty końcowej oraz rozmieszczenia klatki w celu optymalizacji wszelkich deformacji w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej.

Rozwiązywanie problemów

Ekspozycji na niewłaściwym poziomie unikamy poprzez potwierdzenie prawidłowych obrazów fluoroskopowych w projekcji AP oraz bocznej przed wykonaniem nacięcia. Przypadkową durotomię opracowuje się za pomocą gąbki kolagenowej, kleju fibrynowego oraz rygorystycznego leżenia płasko na plecach12. Kompresję nerwów po stronie przeciwległej niweluje się poprzez „wanding” retraktora rurkowego lub poprzez dokowanie po stronie przeciwległej2. U pacjentów z wyższym BMI lub na poziomach głowowych, wydłużenie nacięcia i dostosowanie kąta korytarza poprawia dostęp.

Krzywa uczenia się, wybór pacjentów i promieniowanie

Występuje krzywa uczenia się, szczególnie istotna dla chirurgów bez wcześniejszego doświadczenia w zabiegach małoinwazyjnych lub z użyciem rurek, która jest łagodzona przez wcześniejszą znajomość otwartej techniki TLIF oraz pracy z rurkami17,24. Odpowiedni dobór pacjentów, z patologią ograniczoną do jednego lub dwóch poziomów, pozostaje kluczowy dla uzyskania powtarzalnych wyników. Podobnie jak we wszystkich małoinwazyjnych stabilizacjach pod kontrolą fluoroskopową, ekspozycja na promieniowanie jest większa niż w chirurgii otwartej, szczególnie w fazie nauki, co wymaga przestrzegania dyscypliny w zakresie zasad ochrony radiologicznej15.

Porównanie z innymi podejściami

W porównaniu do otwartej procedury TLIF, metoda W-TLIF zapewnia równoważny stopień zrostu przy mniejszej utracie krwi, mniejszym bólu pooperacyjnym i szybszej rekonwalescencji6,7,21, wykazując niższy odsetek infekcji miejsca operowanego niż w przypadku chirurgii otwartej25. W stosunku do rurkowej metody MIS-TLIF oraz technik endoskopowych lub lateralnych dostępów międzytrzonowych, korytarz Wiltse nie wymaga specjalistycznego sprzętu endoskopowego i pozwala zachować linię środkową, zapewniając jednocześnie porównyżalne korzyści w zakresie oszczędzania mięśni.

Ograniczenia

Dane uzupełniające mają charakter retrospektywny, pochodzą z jednej instytucji i nie zostały zebrane w ramach prospektywnego badania wyników. W analizach tych nie oceniano formalnie wskaźników zrostu ani wyników nasilenia bólu w wizualnej skali analogowej (VAS). Technika ta jest również ograniczona w przypadkach wymagających szerokiej dwustronnej dekompresji, dostępu na wielu poziomach lub korekcji deformacji. Wskazane jest przeprowadzenie prospektywnego badania porównawczego.

Wniosek

Oszczędzająca mięśnie metoda W-TLIF jest powtarzalną i łatwą do nauki techniką, która zachowuje integralność mięśni przykręgosłupowych, zapewniając jednocześnie skuteczną dekompresję i fuzję u odpowiednio dobranych pacjentów.

Oświadczenia

Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów.

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule
NazwaFirmaNumer katalogowyKomentarze
Sonda z kulką / haczyk do nerwówStandardowy instrument chirurgicznyN/APalpacja stwierdzenia
Kleszczyki bipolarneStandardowy instrument chirurgicznyN/AKoagulacja bipolarna do hemostazy
Ramie fluoroskopowe (C-arm)GE HealthcareOEC EliteŚródoperacyjna fluoroskopia AP/boczna
Gąbka kolagenowaStandardowy materiał chirurgicznyN/ANaprawa opony twardej
Tampony bawełniane, 1/2 x 1/2 inStandardowy materiał chirurgicznyN/AOchrona korzeni nerwowych
KuretyStandardowy instrument chirurgicznyN/APrzygotowanie płyty końcowej
Szabrony do krążka międzykręgowegoStandardowy instrument chirurgicznyN/ADyskektomia
Kobierectomia podwójnego działaniaStandardowy instrument chirurgicznyN/AUsuwanie kości
Klej fibrynowyStandardowy materiał chirurgicznyN/ANaprawa opony twardej
Klatka międzykręgowa (TLIF)Zróżnicowane (preferencje chirurga)N/A – zależy od preferencji chirurgaTytan lub inny materiał, statyczna lub rozszerzalna
Kobierectomia KerrisonaStandardowy instrument chirurgicznyN/AUsuwanie kości
Lokalny autograft / allograftStandardowy materiał chirurgicznyN/AFuzja międzykręgowa
Elastyczne ramię METRxMedtronic9560524Ramię retraktora montowane do stołu
Zestaw instrumentów METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlZestaw instrumentów MIS
Dylatatory sekwencyjne METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlSekwencyjna dylatacja tkanek miękkich
Retraktor rurkowy METRx (rurki)Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlProste, 18 / 22 / 26 mm
Wiertarka wysokobiegowa Midas Rex MR8Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlHemilaminektomia / fasetektomia
Retraktor korzeni nerwowychStandardowy instrument chirurgicznyN/ARetrakcja nerwowa
Mikroskop operacyjny / lupy chirurgiczneSprzęt zróżnicowany w zależności od placówkiN/APowiększenie
System śrub pedikularnychOrthofixhttps://orthofix.com/Firebird Spinal Fixation System, perkutanny / mini-otwarty
Podgłówek ProneViewMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Pozycjonowanie głowy w pozycji prone
Radiolucentny stół operacyjnyMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Stół Jacksona
RaspyStandardowy instrument chirurgicznyN/APrzygotowanie płyty końcowej
Retraktor samopodtrzymujący (Weitlanera)Standardowy instrument chirurgicznyN/AEkspozycja powięzi
Igła spinalnaStandardowy materiał chirurgicznyN/ALokalizacja poziomu
System neuromonitoringu SSEPSystem zróżnicowany w zależności od placówkiN/APotencjały wywołane somatosensoryczne
Jałowy opatrunekStandardowy materiał chirurgicznyN/AOpatrywanie rany
Marker chirurgicznyStandardowy materiał chirurgicznyN/AZnakowanie skóry
SzwyStandardowy materiał chirurgicznyN/AZamknięcie powięzi i rany
Implanty próbneStandardowy instrument chirurgicznyN/ADobór rozmiaru przestrzeni krążka

Bibliografia

  1. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(5):919-926.
  2. German JW, Foley KT. Minimal access surgical techniques in the management of the painful lumbar motion segment. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(16 Suppl):S52-S59.
  3. Jin YM, Chen Q, Chen CY, Lyu J, Shi B, Yang C, et al. Clinical research and technique note of TLIF by Wiltse approach for the treatment of degenerative lumbar. Orthop Surg. 2021;13(5):1628-1638.
  4. Wang K, Deng Z, Chen X, Shao J, Qiu L, Jiang C, Niu W. The role of multifidus in the biomechanics of lumbar spine: a musculoskeletal modeling study. Bioengineering (Basel). 2023;10(1):67.
  5. Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM R. 2010;2(2):142-146.
  6. Ge DH, Stekas ND, Varlotta CG, Fischer CR, Petrizzo A, Protopsaltis TS, et al. Comparative analysis of two transforaminal lumbar interbody fusion techniques: open TLIF versus Wiltse MIS TLIF. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(9):E555-E560.
  7. Miller LE, Bhattacharyya S, Pracyk J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for single-level degenerative disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World Neurosurg. 2020;133:358-365.e4.
  8. Singh K, Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, Oglesby M, Pelton MA, et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine J. 2014;14(8):1694-1701.
  9. Malakoutian M, Street J, Wilke HJ, Stavness I, Dvorak M, Fels S, et al. Role of muscle damage on loading at the level adjacent to a lumbar spine fusion: a biomechanical analysis. Eur Spine J. 2016;25(9):2929-2937.
  10. Lee CW, Yoon KJ, Ha SS. Which approach is advantageous to preventing development of adjacent segment disease? Comparative analysis of 3 different lumbar interbody fusion techniques (ALIF, LLIF, and PLIF) in L4-5 spondylolisthesis. World Neurosurg. 2017;105:612-622.
  11. Wu AM, Hu ZC, Li XB, Feng ZH, Chen D, Xu H, et al. Comparison of minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of single segmental lumbar spondylolisthesis: minimum two-year follow up. Ann Transl Med. 2018;6(6):105.
  12. Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: indications, technique, and complications. Neurosurg Focus. 2006;20(3):E6.
  13. Mobbs RJ, Phan K, Malham G, Seex K, Rao PJ. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 2015;1(1):2-18.
  14. Xie Q, Zhang J, Lu F, Wu H, Chen Z, Jian F. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in obese patients: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):15.
  15. Kumar A, Merrill RK, Overley SC, Leven DM, Meaike JJ, Vaishnav A, et al. Radiation exposure in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: the effect of the learning curve. Int J Spine Surg. 2019;13(1):39-45.
  16. Garg S, Muir M, Jamar K, Young P, Gill SS. Impact of medical comorbidities on outcomes following muscle-sparing Wiltse transforaminal lumbar interbody and fusion. Eur Spine J. (In Press).
  17. Garg S, Gill SS. Outpatient minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion surgery: assessing safety, efficacy, feasibility, and learning curve. Presented at: Society for Minimally Invasive Spine Surgery (SMISS) Annual Forum; 2022.
  18. Hockley A, Ge D, Vasquez-Montes D, Moawad MA, Passias PG, Errico TJ, et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion surgery: an analysis of opioids, nonopioid analgesics, and perioperative characteristics. Global Spine J. 2019;9(6):624-629.
  19. Eckman WW, Hester L, McMillen M. Same-day discharge after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a series of 808 cases. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(6):1806-1812.
  20. Boissiere L, Haleem S, Liquois F, Vermorel PH, Le Huec JC, Kieser DC, et al. Prospective same day discharge instrumented lumbar spine surgery - a forty patient consecutive series. Eur Spine J. 2024;33(9):3452-3456.
  21. Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF: literature review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):229.
  22. Street JT, Andrew Glennie R, Dea N, DiPaola C, Wang Z, Boyd M, et al. A comparison of the Wiltse versus midline approaches in degenerative conditions of the lumbar spine. J Neurosurg Spine. 2016;25(3):332-338.
  23. Wang S, Duan C, Yang H, Kang J, Wang Q. Wiltse approach versus conventional transforaminal interbody fusion for unstable thoracolumbar fracture with intervertebral disc lesions. Orthop Surg. 2022;14(4):694-703.
  24. Silva PS, Pereira P, Monteiro P, Silva PA, Vaz R. Learning curve and complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg Focus. 2013;35(2):E7.
  25. Sweitzer SF, Sickbert-Bennett EE, Seidelman J, Anderson DJ, Lim MR, Weber DJ. The impact of minimally invasive surgical approaches on surgical-site infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2024;45(5):557-561.

Przedruki i uprawnienia

Tagi

Wiltse TLIFfuzja oszczędzająca mięśnietylna fuzja lędźwiowaretraktor rurkowyhemilaminektomiamedialna facetektomiaprzezskórne śruby pedikularnedekompresja lędźwiowa

Ten artykuł został opublikowany

Film wkrótce dostępny

Skontaktuj się z nami
Poleć bibliotece

Prywatność

Warunki korzystania z usługi

Zasady

Prawa autorskie © 2026 MyJoVE Corporation. Wszelkie prawa zastrzeżone.