Ten protokół zawiera krok po kroku przewodnik dotyczący wykonywania przestrzeni międzykrętarzowej, pełnej endoskopowej facetektomii brzusznej pod znieczuleniem miejscowym w przypadku zwężenia bocznego otworu rdzeniowego lędźwiowego, szczególnie u pacjentów, którzy mogą nie tolerować znieczulenia ogólnego.
Artykuł metodologiczny
Przeszczep pełnoendoscopiczny przezotworowy w kierunku brzusznym z usunięciem wyrostka stawowego dla zwężenia bocznego kanału kręgowego lędźwiowego pod miejscową anestezją
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Ten artykuł opisuje reproduktywalny protokół wykonywania przetoczniowej pełnej endoskopowej facetektomii brzusznej (TF-FEVF) w znieczuleniu miejscowym w przypadku zwężenia bocznego kanału lędźwiowego. Zwężenie kanału kręgowego bocznego (LRSS) w kręgosłupie lędźwiowym jest zazwyczaj leczone zabiegiem dekompresji tylnej w znieczuleniu ogólnym. Inwazyjność dekompresji tylnej zmniejszyła się wraz z rozwojem technik endoskopowych, takich jak międzyblaszkowa pełna endoskopowa chirurgia kręgosłupa i jednostronna biportalowa endoskopia. Jednak techniki te nadal wymagają znieczulenia ogólnego. Wraz z starzeniem się populacji w krajach rozwiniętych coraz częściej spotyka się starszych pacjentów z LRSS. U starszych pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi, znieczulenie ogólne może stanowić znaczne ryzyko. LRSS może być również zdekompresowane przez przetoczniową pełną endoskopowa chirurgię kręgosłupa (TF-FESS), taką jak diskektomia czy foraminotomia, i może przynieść korzyści starszym pacjentom w złej kondycji ogólnej. W 2017 roku opracowaliśmy TF-FEVF jako zabieg dekompresji, który może być wykonany w znieczuleniu miejscowym. Ten artykuł opisuje wskazania chirurgiczne, przepływ operacyjny oraz kluczowe punkty anatomiczne TF-FEVF. Przedstawia również krok po kroku technikę stosowaną do osiągnięcia skutecznego znieczulenia miejscowego. Pod kontrolą fluoroskopii, 1% lidokaina jest infiltrowana w tkance podskórnej (3 mL), powięzi/mięśniu (7 mL), stawie złącza (8 mL) i ogonowym wzgórku końcówki (2 mL) w celu znieczulenia miejscowego. Kaniula robocza jest wstawiana i przymocowana do bocznej ściany wyższego wyrostka stawowego (SAP). Brzuszna i górna część SAP są rozlegle resektowane, aby poszerzyć trójkąt Kambina, zachowując w miarę możliwości grzbietowy kompleks stawowy. Następnie wierta się brzuszną powierzchnię dolnego wyrostka stawowego, umożliwiając ekspozycję i uniesienie więzadła żółtego (LF). Resekcja uniesionego LF umożliwia adekwatną dekompresję nerwu przebiegającego. W końcu endoskopowo potwierdza się adekwatną dekompresję nerwu przebiegającego. W naszej instytucji ponad 200 pacjentów przeszło TF-FEVF, w tym 10 pacjentów starszych niż 90 lat bez powikłań.
Wprowadzenie
Zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym jest częstym schorzeniem zwyrodnieniowym, które znacząco pogarsza jakość życia, szczególnie w populacjach osób starszych. Jednym z jego podtypów jest zwężenie wnęki bocznej, które prowadzi do ucisku nerwu przebiegającego przez otwór międzykręgowy i często powoduje ciężki ból promieniujący, niedobory neurologiczne i ograniczenia funkcjonalne1,2. Konwencjonalne leczenie chirurgiczne zazwyczaj obejmuje dekompresję tylną wykonywaną w znieczuleniu ogólnym, co może wymagać rozległego rozcięcia mięśni i częściowej facetektomii3. Chociaż postępy w minimalnie inwazyjnej chirurgii kręgosłupa zmniejszyły ryzyko operacji, wiele obecnie dostępnych technik nadal polega na znieczuleniu ogólnym, co może stanowić znaczne ryzyko u osób starszych z wieloma chorobami współistniejącymi.
Wraz z szybkim starzeniem się populacji w krajach rozwiniętych, liczba pacjentów z zwężeniem kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym, którzy nie nadają się do znieczulenia ogólnego, rośnie. Dlatego coraz większe znaczenie mają techniki chirurgiczne, które można bezpiecznie wykonać w znieczuleniu miejscowym. Endoskopowa chirurgia kręgosłupa przezotworowa (TF-FESS) zapewnia minimalnie inwazyjny korytarz do kręgosłupa lędźwiowego przez trójkąt Kambina4i może być wykonana w znieczuleniu miejscowym z sedacją świadomą5,6,7. Podczas gdy podejście przezotworowe było szeroko stosowane w leczeniu wypukłości krążka i zwężenia ujścia nerwowego, jego zastosowanie w zwężeniu wnęki bocznej pozostaje technicznie trudne, ponieważ adekwatna dekompresja nerwu przebiegającego przez otwór międzykręgowy często wymaga usunięcia przednich struktur kostnych, w tym części stawu międzykręgowego.
Aby zapobiec tej ograniczonej możliwości, opracowałeśmy nową technikę chirurgiczną zwaną przezotworowa endoskopowa facetektomia brzuszna (TF-FEVF), która umożliwia adekwatną dekompresję nerwu przebiegającego przez otwór międzykręgowy przez podejście przezotworowe w znieczuleniu miejscowym. Technika ta polega na strategicznym resekcji przedniego i górnego wyrostka stawowego (SAP) i komponentów stawu międzykręgowego, aby poszerzyć korytarz chirurgiczny i umożliwić bezpośrednie uwidocznienie i dekompresję dotkniętych struktur nerwowych, zachowując integralność tylnych struktur mięśniowo-więzadłowych. W przeciwieństwie do konwencjonalnej przezotworowej endoskopowej foraminioplastyki, która ma na celu przede wszystkim patologię ujścia nerwowego i nerw wychodzący, TF-FEVF jest zaprojektowana do dekompresji nerwu przebiegającego przez otwór międzykręgowy w zwężeniu wnęki bocznej przez korytarz przezotworowy. Technika ta może być szczególnie przydatna u osób starszych lub pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi, którzy nie nadają się do znieczulenia ogólnego, a także w przypadkach, gdy główne patologie uciskowe można rozwiązać przez przejście przezotworowe.
Celem niniejszego protokołu jest opisanie reprodukowalnego podejścia przezotworowego do wykonania TF-FEVF w znieczuleniu miejscowym u pacjentów z zwężeniem wnęki bocznej w odcinku lędźwiowym. Celem zabiegu jest adekwatna dekompresja nerwu przebiegającego przez otwór międzykręgowy, potwierdzona za pomocą śródoperacyjnej wizualizacji endoskopowej i pooperacyjnej oceny radiologicznej.
Protokół
Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Etyczny Uniwersytetu Tokushima (numer zgody 3642). Pacjent wyraził pisemną zgodę na uczestnictwo w badaniu oraz na publikację danych klinicznych i obrazów.
1. Przygotowanie przedoperacyjne
- Kwalifikacje pacjenta
- Potwierdzenie, że pacjent ma zwężenie bocznego otworu lędźwiowego powodujące objawy rdzeniowe zgodne z wynikami badań MRI i CT.
- Potwierdzenie, że główne stwierdzone zmiany mogą zostać usunięte przez przestrzeń międzykręgową.
- Potwierdzenie, że dekompresja pod znieczuleniem miejscowym jest pożądana z powodu zaawansowanego wieku, chorób współistniejących lub potrzeby uniknięcia znieczulenia ogólnego.
- Wykluczenie pacjentów z wyraźną niestabilnością segmentalną, niestabilnością dynamiczną na zdjęciach w zakresie zgięcia i prostowania albo z przesuwaniem kręgosłupa Meyerdinga stopnia II lub wyższego, u których preferowane jest zwykle zespolenie chirurgiczne.
- Planowanie trajektorii i przygotowanie pacjenta
- Przed zabiegiem określić odległość od linii środkowej do punktu wejścia endoskopu oraz kąt wprowadzania na podstawie tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM) kręgosłupa lędźwiowego.
- Na zdjęciu TK w płaszczyźnie czołowej zidentyfikować punkt docelowy (punkt A) wzdłuż linii łączącej przyśrodkowe krawędzie górnego i dolnego łuku kręgu (odpowiadającej poziomom górnej płytki końcowej dolnego kręgu na zdjęciu w płaszczyźnie strzałkowej).
- Przeprowadzić linię styczną od punktu A w kierunku dolnego łuku kręgu. Przecięcie tej linii z powierzchnią skóry jest zdefiniowane jako punkt wejścia skóry (punkt B).
- Zmierzyć odległość od linii środkowej do punktu wejścia skóry (punkt B), który jest przecięciem linii stycznej od punktu A z powierzchnią skóry (Rysunek 1).
UWAGA: Precyzyjne planowanie trajektorii jest niezbędne, aby zapewnić bezpieczne dokowanie na powierzchni kości i uniknąć uszkodzenia nerwów. Na zdjęciu w płaszczyźnie bocznej punkt docelowy jest ustawiony wzdłuż linii przedłużenia górnej płytki końcowej dolnego kręgu. Planowana trajektoria jest ustawiona tak blisko jak to możliwe do płaszczyzny krążka, a kąty grzbietowo-brzuszne i przednio-tylne są dostosowywane zgodnie z anatomią pacjenta, aby zachować bezpieczny korytarz międzykręgowy. Ponieważ te kąty różnią się w zależności od anatomii indywidualnej, w tym lordozy lędźwiowej, nachylenia krążka, wysokości grzebienia biodrowego i poziomu docelowego, zaplanowana ścieżka powinna być starannie potwierdzona na obrazach w płaszczyźnie osiowej i strzałkowej przed zabiegiem.
- Wykonać dyskografię, gdy podejrzewa się ból lędźwiowy o pochodzeniu krążkowym lub towarzyszące zmiany w krążku, na przykład gdy pacjent zgłasza ból lędźwiowy podczas zginania kręgosłupa lędźwiowego lub gdy przedoperacyjne MRI sugeruje krążkowe źródło bólu lub gdy potrzebne jest potwierdzenie trajektorii wewnątkrążkowej.
- Przed zabiegiem określić odległość od linii środkowej do punktu wejścia endoskopu oraz kąt wprowadzania na podstawie tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM) kręgosłupa lędźwiowego.
- Protokół sedacji
- Gdy pacjent jest ułożony na brzuchu na stole operacyjnym, podać dożylnie 12,5 mg chlorowodorku hydroksyzynę i 7,5 mg pentazocyny w celu osłabienia lęku i zmniejszenia bólu. Przez cały zabieg stale monitorować poziom świadomości pacjenta, ciśnienie krwi, tętno, nasycenie tlenem za pomocą pulsoksymetrii i elektrokardiografię.
UWAGA: Środki przeciwnadciśnieniowe (np. nikardipina) i atropina muszą być natychmiast dostępne w sali operacyjnej w celu natychmiastowego zarządzania potencjalnymi zmianami hemodynamicznymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze lub pobudzenie współczulne bradykardii. - Po dezynfekcji skóry i sterylizacji opatrunku, podać pozostałą dawkę 12,5 mg chlorowodorku hydroksyzynę i 7,5 mg pentazocyny dożylnie natychmiast przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego.
- Gdy pacjent jest ułożony na brzuchu na stole operacyjnym, podać dożylnie 12,5 mg chlorowodorku hydroksyzynę i 7,5 mg pentazocyny w celu osłabienia lęku i zmniejszenia bólu. Przez cały zabieg stale monitorować poziom świadomości pacjenta, ciśnienie krwi, tętno, nasycenie tlenem za pomocą pulsoksymetrii i elektrokardiografię.
- Konfiguracja sali operacyjnej
- Ustawić flurokop C-arm w celu uzyskania jasnych zdjęć przednio-tylnych (AP) i bocznych docelowego odcinka lędźwiowego przez cały zabieg.
UWAGA: Podczas fluoroskopii należy stosować odpowiednią ochronę przed promieniowaniem i przestrzegać instytucjonalnych zasad bezpieczeństwa promieniowania. - Ustawić wiązkę promieni X tak, aby była równoległa do przestrzeni międzykręgowej, upewniając się, że krawędzie końców płytek kręgowych i dolny łuk kręgu są wyraźnie widoczne.
- Używać fluoroskopii pulsacyjnej, o ile to możliwe, i minimalizować czas fluoroskopii, uzyskując obrazy tylko w celu potwierdzenia pozycji igły, dilatatora lub kanalików.
- Zastąpić pole fluoroskopowe na docelowy segment i używać standardowej ochrony przed promieniowaniem, w tym fartuszów ołowianych, osłon tarczycy i ochrony oczu.
- Przygotować wieżę endoskopową, w
- Ustawić flurokop C-arm w celu uzyskania jasnych zdjęć przednio-tylnych (AP) i bocznych docelowego odcinka lędźwiowego przez cały zabieg.
Wyniki
78-letnia kobieta zgłosiła się z bólem prawej kończyny dolnej odpowiadającym objawom radikularnym. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono niedowładów ruchowych ani deficytów czuciowych.
Badanie MRI wykazało zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym na poziomie L4/L5 typu recesu bocznego z uciskiem odpowiadającego korzenia nerwowego (Rysunek 7). Pacjentowi wykonano zabieg TF-FEVF na poziomie L4/L5 w znieczuleniu miejscowym zgodnie z opisanym protokołem. Procedura obejmowała etapową foraminoplastykę z resekcją przerostowanego SAP, a następnie odsłonięcie i odseparowanie LF przy użyciu techniki detachment. Odpowiednią dekompresję osiągnięto poprzez usunięcie uciskających struktur kostnych i więzadłowych. Końcowa kontrola endoskopowa wykazała wyraźną wizualizację i swobodną mobilizację objętego procesem korzenia nerwowego z widoczną pulsacją, co świadczyło o skutecznej dekompresji. Pooperacyjna tomografia komputerowa (CT) potwierdziła prawidłową dekompresję kostną na poziomie L4/L5 w porównaniu z ustaleniami przedoperacyjnymi (Rysunek 8). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, bez wystąpienia nowych deficytów neurologicznych.
Ból korzeniowy pacjenta uległ znacznej poprawie po operacji, a wynik kliniczny oceniono jako doskonały zgodnie z zmodyfikowanymi kryteriami Macnaba.
Rysunek 7 oraz Rysunek 8 przedstawiają zmiany radiologiczne związane ze skuteczną dekompresją. Przedoperacyjne MRI wykazało zwężenie recesji bocznej z uciskiem przechodzącego korzenia nerwowego, natomiast pooperacyjna tomografia komputerowa wykazała wystarczającą kostną dekompresję recesji bocznej po wykonaniu brzusznej facetektomii.
Pomyślny wynik po zabiegu TF-FEVF należy oceniać w oparciu o kombinację znalezisk radiologicznych, badania neurologicznego, poprawy objawów oraz miar wyników funkcjonalnych. I odwrotnie, utrzymująca się kompresja w obrazowaniu pooperacyjnym, trwałe objawy radikularne lub neurologiczne, niewystarczająca pulsacja lub ruchomość korzenia nerwowego w ocenie endoskopowej lub pooperacyjna niestabilność segmentarna mogą wskazywać na nieoptymalny wynik TF-FEVF. Poza tym reprezentatywnym przypadkiem, nasze doświadczenie instytucjonalne obejmuje 205 pacjentów, którzy przeszli TF-FEVF, ze średnim okresem obserwacji wynoszącym 20,2 ± 17,0 miesięcy. Nie zaobserwowano pooperacyjnego krwiaka ani zakażenia miejsca operowanego. Tylko jeden pacjent wymagał dodatkowej operacji, która polegała na późniejszej stabilizacji w związku z pooperacyjną niestabilnością segmentarną. Zgodnie z zmodyfikowanymi kryteriami Macnaba, 185 z 205 pacjentów (90,2%) osiągnęło doskonałe lub dobre wyniki podczas końcowej kontroli. Ze względu na niepełne dane VAS i ODI w niektórych przypadkach, jako zbiorczą miarę wyniku klinicznego wykorzystano wyniki według zmodyfikowanych kryteriów Macnaba.
Rycina 1Planowanie przedoperacyjne punktu wejścia przez skórę oraz trajektorii. (A–B) Obraz tomografii komputerowej w płaszczyźnie osiowej przedstawiający planowanie podejścia przezotworowego. Punkt docelowy (A) określa się na podstawie punktów orientacyjnych w obrębie kanału kręgowego, a punkt wprowadzenia igły przez skórę (B) definiuje się poprzez przedłużenie linii planowanej trajektorii z punktu docelowego do powierzchni skóry. Linia przerywana przedstawia planowaną trajektorię portu endoskopowego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.
Rycina 2Schematyczny rysunek przedstawiający punkty orientacyjne anatomiczne oraz planowaną trajektorię portu endoskopowego. Linia środkowa, korzenie łuków, SAP, grzebień biodrowy oraz miejsce nacięcia skóry wyznaczają bezpieczny kierunek prowadzenia portalu roboczego w stronę obszaru stawu facetowego. SAP – górny wyrostek stawowy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury.
Rycina 3Wstępna orientacja endoskopowa i foraminoplastyka. (A) Widok endoskopowy po sprzężeniu z SAP, przedstawiający kluczowe punkty anatomiczne oraz orientację. (B) Resekcja SAP przy użyciu wiertarki wysokobiegowej podczas foraminoplastyki. SAP, wyrostek stawowy górny. Aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Rysunek 4Progresywna resekcja kości i odsłonięcie LF. (A) Widok endoskopowy podczas wiercenia w obrębie SAP, obrazujący odsłonięcie IAP po częściowej resekcji SAP. (B) Dalsza resekcja IAP, odsłaniająca leżące poniżej LF. IAP, wyrostek stawowy dolny; LF, więzadło żółte; SAP, wyrostek stawowy górny. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 5Technika odrywania w celu uwolnienia LF. Widok endoskopowy obrazujący odłączenie LF od jego przyczepu kostnego przy użyciu wiertarki wysokobiegowej. Wiertarkę przykładano do krawędzi kostnej, aby podciąć przyczep i oddzielić LF od leżącej poniżej kości. LF, więzadło żółte; TNR, przebiegający korzeń nerwowy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 6Końcowy obraz endoskopowy po dekompresji. Widok endoskopowy obrazujący odciśnięty obszar po zakończeniu brzusznej facetektomii. Struktury nerwowe, w tym worek oponowy, zostają zidentyfikowane po usunięciu elementów uciskowych. IAP – dolny wyrostek stawowy. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rysunek 7Obrazy z rezonansu magnetycznego wykonane przed operacją. (A) Obraz w płaszczyźnie strzałkowej wykazujący stenozę kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym na poziomie L4/L5. (BObraz w płaszczyźnie osiowej przedstawiający zwężenie recesu bocznego z uciskiem struktur nerwowych na poziomie L4/L5. Strzałki wskazują miejsce zwężenia recesu bocznego i ucisku nerwowego. Proszę kliknąć tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rycina 8Obrazy tomografii komputerowej sprzed i po operacji. (A) Przedoperacyjny obraz osiowy wykazujący przerost stawów facetowych oraz zwężenie recesu bocznego na poziomie L4/L5. (B) Pooperacyjne zdjęcie osiowe wykazujące odpowiednią dekompresję kostną po brzusznej facetektomii. Linia przerywana wskazuje zakres resekcji kostnej. Aby wyświetlić powiększoną wersję tej figury, kliknij tutaj.
| Potencjalne powikłania | Profilaktyka | Zarządzanie |
| Uszkodzenie wychodzącego korzenia nerwowego | Należy zachować ciągły kontakt z kością podczas wprowadzania igły, dylatatora i kaniuli. Należy unikać zbyt głębokiego wprowadzenia kaniuli do otworu. Foraminoplastykę należy przeprowadzić pod bezpośrednią kontrolą endoskopową. | W przypadku wystąpienia bólu korzeniowego należy natychmiast przerwać manipulację. Ponownie zweryfikować orientację w obrazowaniu fluoroskopowym i endoskopowym. W razie potrzeby podać dodatkowe znieczulenie miejscowe i kontynuować procedurę dopiero po ustąpieniu objawów. |
| Uraz przechodzącego korzenia nerwowego | Odczepić i usunąć więzadło żółte pod bezpośrednią kontrolą wzrokową. Unikać manipulacji „na ślepo” w okolicy recesu bocznego. Przed użyciem kleszczyków lub kaniuli Kerrisona potwierdzić położenie korzenia nerwowego. | Przerwać procedurę w przypadku wystąpienia silnego bólu promieniującego lub objawów ruchowych. Przeprowadzić endoskopową inspekcję korzenia nerwu i unikać dalszej manipulacji. W przypadku podejrzenia deficytów należy wykonać pooperacyjną ocenę neurologiczną oraz badania obrazowe. |
| Dysestezja pooperacyjna | Należy unikać nadmiernych manipulacji przy wychodzącym lub przebiegającym korzeniu nerwowym. Należy zachować odpowiednie ciśnienie irygacji i unikać uszkodzeń termicznych wywołanych przez urządzenia do radiofrekwencji. | Większość przypadków można leczyć zachowawczo, stosując obserwację i farmakoterapię. Utrzymujące się objawy mogą wymagać starannej kontroli neurologicznej oraz badań obrazowych w celu wykluczenia utrzymującego się ucisku. |
| Przerwanie opony twardej | Stopniowo oddzielaj więzadło żółte i unikaj nieostrożnego stosowania ostrych narzędzi w pobliżu worka oponowego. | Małe rozdarcia można leczyć zachowawczo, stosując spoczynek w łóżku i uważną obserwację. W przypadku podejrzenia pooperacyjnego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego należy przeprowadzić ocenę rany i rozważyć dodatkowe leczenie. |
| Krwiak nadtwardówkowy | Należy przeprowadzić dokładną hemostazę; zastosować środki hemostatyczne oraz umieścić drenaż. | Pogorszenie stanu neurologicznego po operacji wymaga pilnego wykonania badań obrazowych. Objawowy krwiak powinien zostać niezwłocznie leczony, w tym poprzez chirurgiczną ewakuację, jeśli jest ona konieczna. |
| Niewystarczająca dekompresja | Potwierdź dekompresję poprzez bezpośrednią wizualizację przechodzącego korzenia nerwowego, widoczną pulsację oraz swobodną mobilizację za pomocą sondy. | W przypadku utrzymywania się objawów należy wykonać badanie obrazowe po operacji. W razie potwierdzenia przetrwałej stenozy można rozważyć ponowną dekompresję. |
| Nadmierna resekcja stawów międzywyrostkowych | Zaplanuj trajektorię przedoperacyjnie, wykorzystując obrazowanie TK i MRI. Usuwaj kość stopniowo i w miarę możliwości zachowaj pozostałe struktury stabilizujące. | W przypadku podejrzenia nadmiernej resekcji należy rozważyć wykonanie pooperacyjnej tomografii komputerowej oraz zdjęć rentgenowskich w pozycji zgięcia i wyprostu. Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów niestabilności segmentowej. |
| Niestabilność pooperacyjna | Należy wykluczyć pacjentów z niestabilnością dynamiczną lub spondylolizą stopnia II lub wyższego według skali Meyerdinga. Należy zachować struktury stawów facetowych po stronie grzbietowej i unikać niepotrzebnego usuwania kości. | W przypadku podejrzenia niestabilności należy wykonać zdjęcia rentgenowskie w zgięciu i wyproście. W przypadkach objawowych może być konieczne przeprowadzenie operacji stabilizacji (syntezy). |
| Zakażenie | Stosować standardową technikę sterylną, zminimalizować czas operacji i zapewnić odpowiednią pielęgnację rany. | Zakażenia powierzchowne należy leczyć antybiotykami oraz poprzez pielęgnację rany. Zakażenia głębokie wymagają diagnostyki obrazowej, oceny laboratoryjnej oraz ewentualnego chirurgicznego opracowania rany. |
| Konwersja do innych procedur | Należy przeprowadzić dokładną przedoperacyjną ocenę wzorca zwężenia, ustawienia kręgosłupa oraz niestabilności. Należy unikać stosowania TF-FEVF w przypadkach wymagających stabilizacji lub szerokiej dekompresji centralnej. | Jeśli bezpieczne osiągnięcie odpowiedniej dekompresji nie jest możliwe, należy rozważyć konwersję na inną procedurę dekompresyjną lub etapową operację stabilizacji kręgosłupa. |
Tabela 1: Potencjalne powikłania i strategie postępowania w przypadku TF-FEVF. Tabela ta podsumowuje częste potencjalne powikłania związane z TF-FEVF i przedstawia odpowiadające im strategie zapobiegania i postępowania, aby zapewnić bezpieczne wykonanie procedury oraz opiekę pooperacyjną.
Dyskusja
Zwężenie bocznego ujścia lędźwiowego jest częstym schorzeniem zwyrodnieniowym, które powoduje objawy rdzeniowe w wyniku ucisku rdzenia nerwowego przechodzącego przez ujście1,2. Konwencjonalne odciśnięcie tylne pod ogólnym znieczuleniem było szeroko stosowane, ale może wymagać rozległej dysekcji mięśni i częściowego usunięcia stawów kostnych, co może zwiększać inwazyjność operacji i ryzyko niestabilności pooperacyjnej3. Co więcej, niektórzy pacjenci z wieloma chorobami współistniejącymi mogą źle tolerować ogólne znieczulenie, co podkreśla potrzebę mniej inwazyjnych procedur, które można wykonać w znieczuleniu miejscowym8. Opisana w tym artykule technika TF-FEVF została opracowana, aby sprostać tym wyzwaniom, zapewniając bezpośredni dostęp do przedniej części stawów kostnych, umożliwiając odpowiednie odciśnięcie rdzenia nerwowego przechodzącego przez ujście, a jednocześnie minimalizując zakłócenia struktur tylnych.
Kluczowym aspektem tej techniki jest stworzenie odpowiedniej przestrzeni roboczej poprzez stopniowe przednie ujście stawowe. Wycięcie przedniej części SAP, a następnie częściowe usunięcie IAP, umożliwia bezpośredni dostęp do bocznego ujścia i ułatwia bezpieczne odciśnięcie rdzenia nerwowego przechodzącego przez ujście. Technika odczepiania do uwolnienia LF jest szczególnie ważna, ponieważ umożliwia kontrolowane oddzielenie więzadła od jego kostnego przyczepu, minimalizując ryzyko uszkodzenia nerwów. Utrzymanie stałej orientacji za pomocą punktów orientacyjnych kości, takich jak wyrostek i kompleks stawowy, jest również istotne dla bezpieczeństwa procedury. Te zasady techniczne są zgodne z koncepcjami pełnoendoscopicznej chirurgii kręgosłupa, które podkreślają ukierunkowane odciśnięcie przy minimalnym uszkodzeniu tkanki, jednocześnie zachowując struktury stabilizujące4,5,9. Podczas TF-FEVF można napotkać kilka wyzwań technicznych. Ciężka hipertrofia stawu kostnego lub wysoki grzebień biodrowy może utrudniać dokowanie kantyli; w takich przypadkach należy ponownie potwierdzić trajektorię za pomocą fluoroskopii i ustanowić stabilny kontakt kostny z SAP przed włożeniem endoskopu. Ograniczona widoczność jest zwykle spowodowana resztkami tkanki miękkiej, krwotokiem, osładkami kostnymi lub nieodpowiednim dopływem i odpływem, i powinna być zarządzana przez ostrożne usuwanie tkanki miękkiej, staranne zatrzymanie krwotoków, usuwanie osładek i regulację nawadniania i ssania. Jeśli po usunięciu LF podejrzewa się resztkowe zwężenie, odciśnięty obszar powinien zostać ponownie oceniony za pomocą endoskopowej wizualizacji i stępionego sondu, a dodatkowe usuwanie kości lub więzadła powinno być wykonywane tylko pod bezpośrednią wizytacją.
Ważnym rozróżnieniem między TF-FEVF a wcześniej opisanymi technikami endoskopowskiego odciśnięcia jest cel i trasa odciśnięcia. Konwencjonalna endoskopowa operacja ujścia nerwowego skupia się głównie na patologii ujścia i odciśnięciu wychodzącego rdzenia nerwowego10. W przeciwieństwie do tego, TF-FEVF jest zaprojektowany, aby odciśnięcie rdzenia nerwowego przechodzącego przez ujście w zwężeniu bocznym ujścia lędźwiowego przez korytarz międzykręgowy. W odróżnieniu od częściowej laminektomii lub endoskopowego odciśnięcia bocznego ujścia przez przestrzeń między wyrostkami, TF-FEVF dostępuje bezpośrednio do przedniej części stawu kostnego bez tylnego podejścia międzywyrostkowego. Połączenie rozległego usunięcia SAP, częściowego usunięcia przedniego IAP i odczepiania LF tworzy korytarz roboczy do bocznego ujścia, zachowując tylne struktury mięśniowo-więzadłowe. Dlatego TF-FEVF powinien być uważany za odrębną strategię odciśnięcia przezkręgowego dla zwężenia bocznego ujścia lędźwiowego, a nie za prostą rozszerzenie konwencjonalnej operacji ujścia nerwowego.
Mimo tych zalet, należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń specyficznych dla techniki TF-FEVF. TF-FEVF jest głównie wskazany dla pacjentów z zwężeniem bocznego ujścia lędźwiowego powodującym objawy rdzeniowe, szczególnie gdy odciśnięcie pod miejscowym znieczuleniem jest pożądane. Centralne zwężenie, zwężenie ujścia, skolioza, ciężka hipertrofia stawu kostnego i poprzednia operacja lędźwiowa nie wykluczają koniecznie pacjentów z tej procedury, pod warunkiem, że główna patologia ucisku może być odpowiednio zwalczona przez korytarz międzykręgowy. Jednak TF-FEVF nie jest wskazany dla pacjentów z jasną niestabilnością segmentalną. Ponieważ ta metoda wiąże się ze znacznym usunięciem wyrostka stawowego górnego i częściowym usunięciem wyrostka stawowego dolnego w celu rozszerzenia korytarza chirurgicznego, istnieje teoretyczna obawa dotycząca pooperacyjnej niestabilności segmentalnej. Dlatego ostrożna selekcja pacjentów jest niezbędna. W naszej praktyce TF-FEVF nie jest wskazany dla pacjentów z dynamiczną niestabilnością na zdjęciach zgiełku i rozciągu, lub z przemieszczeniem szyjnym Meyerding
Oświadczenia
Autorzy deklarują brak konfliktów interesów.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować personelowi medycznemu Szpitala Uniwersyteckiego w Tokushima za wsparcie. Badania nie otrzymały żadnej specyficznej dotacji z żadnej agencji finansującej w sektorze publicznym, komercyjnym ani non-profit.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| 10K arthroscope tube set | Zimmer Biomet, Warsaw, IN | LC-10K0-100-00 | Konsola systemu nawadniającego |
| 10K irrigation console | Zimmer Biomet, Warsaw, IN | LC-10K0-000-00 | Konsola systemu nawadniającego |
| 1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) | Nakanishi, Kanuma, Japan | PDS-1CD330-35 | Szybko obrotowa frez |
| 1% lidocaine | Various manufacturers | N/A | Znieczulenie miejscowe |
| 21G PTCD needle, 200 mm | Hakko Shoji, Hyuga City, Japan | U5099-MM | Igła do znieczulenia miejscowego |
| 23G Catelan needle | NIPRO, Osaka, Japan | 2022 | Igła do znieczulenia miejscowego |
| 32-inch 4K LCD monitor | Sony, Tokyo, Japan | LMD-X3200MD | Monitor |
| Aquarius NET server | TeraRecon, Durham, NC | N/A | Oprogramowanie do rekonstrukcji i analizy TK |
| Atarax-P | Pfizer, New York, NY | N/A | Hydrochlorek hydroksyzyn |
| Centricity Universal Viewer Zero Footprint Client | GE Healthcare, Chicago, IL | Version 6.0 SP11.2.2 | Oprogramowanie do wizualizacji i analizy MRI |
| CLICKLINE grasping forceps | Karl Storz, Tuttlingen, Germany | 28163FSI | Rongier krążka międzykręgowego |
| Contrast medium | Various manufacturers | N/A | Mieszanka z karminą indikową do wstrzyknięcia wewnątrzotoczkowego |
| Curved rongeur, working length 360 mm, φ2.5 mm | RIWOspine, Knittlingen, Germany | 89240.1044 | Rongier tkanek miękkich |
| Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes) | Elliquence, Baldwin, NY | 11-2311 | Dilator |
| ENDOCAM Logic 4K camera controller | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 55253011 86-103 | Kamera |
| ENDOCAM Logic 4K camera head | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 85525942 86-104 | Kamera |
| Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm) | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 806635301 86-124 | Kamera |
| Flexible probe (Φ2.5 mm, WL 350 mm) | RIWOspine, Knittlingen, Germany | 892501925 | Sondy elastyczne |
| Floseal Hemostatic Matrix | Baxter, Deerfield, IL | ADS201844 5 mL Kit | Środek hemostatyczny |
| Guide wire | Nihon MDM, Tokyo, Japan | 28163GWT | Dilator |
| Indigo carmine | Various manufacturers | N/A | Środek barwiący krążek międzykręgowy |
| Kerrison punch handle | Elliquence, Baldwin, NY | 12-1947 | Kerrison |
| Kerrison punch, angled type, Ø3.5 mm, effective length 360 mm | Elliquence, Baldwin, NY | 12-1938 | Kerrison |
| Kerrison punch, angled type, Ø4.0 mm, effective length 360 mm | Elliquence, Baldwin, NY | 12-1940 | Kerrison |
| LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set) | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 51610011 86-164 | Kamera |
| Primado2 drill system | Nakanishi, Kanuma, Japan | P200-CU-100 | Szybko obrotowa frez |
| Primado2 foot controller | Nakanishi, Kanuma, Japan | FC-73 | Szybko obrotowa frez |
| Primado2 Slim motor handpiece | Nakanishi, Kanuma, Japan | P200-SMH-HS | Szybko obrotowa frez |
| PTC needle type B, 18-gauge × 200 mm | Hakkou Shoji, Sapporo, Japan | 22411830 | Dilator |
| Rongeur, working length 360 mm, φ3.0 mm | RIWOspine, Knittlingen, Germany | 89240.1003 | Rongier tkanek miękkich |
| Sosegon | Maruishi Pharma, Osaka, Japan | N/A | Pentazocine |
| Step dilator set (5 pieces) | Elliquence, Baldwin, NY | CSD-5 | Dilator |
| Surgical drain | Various manufacturers | N/A | Drenowanie pooperacyjne |
| Super Slim Attachment 200 | Nakanishi, Kanuma, Japan | P200-RA330-L | Szybko obrotowa frez |
| Surgi-Max Air | Elliquence, Baldwin, NY | IEC4-SP | Urządzenie bipolarne |
| Trigger-Flex | Elliquence, Baldwin, NY | DTF-40 | Urządzenie bipolarne |
| VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, working length 207 mm | RIWOspine GmbH, Knittlingen, Germany | 89210.1254 | Sztywny endoskop |
| Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 11-2910 | Kanula kaczodzioba |
| Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 11-2916 | Kanula ukośna |
Bibliografia
- Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:818-25.
- Lee CK, Rauschning W, Glenn W. Lumbar spinal stenosis: classification and pathogenesis. Spine. 1988;13:313-20.
- Weinstein JN, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:794-810.
- Kambin P, Zhou L. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine. Spine. 1992;17(1 Suppl):S1-7.
- Sairyo K, Chikawa T, Nagamachi A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy. J Orthop Sci. 2018;23:229-36.
- Yamashita K, et al. Percutaneous full endoscopic lumbar foraminoplasty for adjacent level foraminal stenosis following vertebral intersegmental fusion in an awake and aware patient under local anesthesia: a case report. J Med Invest. 2017;64:291-5.
- Sairyo K, et al. A novel surgical concept of transforaminal full-endoscopic lumbar undercutting laminectomy for central canal stenosis of the lumbar spine with local anesthesia. J Med Invest. 2019;66:224-9.
- Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic lumbar decompression versus conventional microsurgical technique. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2247-56.
- Ahn Y. Endoscopic spine discectomy: indications and outcomes. Int Orthop. 2019;43:909-16.
- Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, Ramirez A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy. Spine J. 2006;6:226-32.
- Matsumoto K, et al. Biomechanical evaluation of a novel decompression surgery: Transforaminal full-endoscopic lateral recess decompression (TE-LRD). N Am Spine Soc J. 2020;5:100045.
Przedruki i uprawnienia
Ten artykuł został opublikowany
Film wkrótce dostępny