W tym randomizowanym badaniu porównano multimodalną analgezję oszczędzającą opioidy z konwencjonalną analgezją opioidową u 130 pacjentów poddawanych laparoskopowej radykalnej gastrektomii. Porównano między grupami powrót funkcji przewodu pokarmowego, pomiary motoryki w cine-MRI, wyniki w zakresie łagodzenia bólu oraz zużycie opioidów.
Artykuł badawczy
Analgezja oszczędzająca opioidy po laparoskopowej gastrektomii: eksploracyjne wyniki kliniczne i ocena motoryki jelita cienkiego za pomocą dynamicznego rezonansu magnetycznego (cine-MRI)
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
W tym prospektywnym randomizowanym badaniu kontrolowanym porównano multimodalną analgezję ograniczającą stosowanie opioidów z konwencjonalną analgezją opioidową u 130 pacjentów poddawanych laparoskopowej radykalnej gastrektomii, z czego 65 pacjentów przydzielono do każdej z grup. Motorykę przewodu pokarmowego oceniano za pomocą cine-MRI w 24, 48 i 72 h po operacji. Porażenie jelit po operacji (POI) wystąpiło u 6/65 pacjentów (9,2%) w grupie z ograniczonym stosowaniem opioidów oraz u 17/65 (26,2%) w grupie konwencjonalnej. Porównanie między grupami dało dwustronną wartość p testu dokładnego Fishera = 0,0201, niepoprawiony względny przekrój ryzyka 0,35 (95% CI, 0,15–0,84) oraz różnicę ryzyka wynoszącą −16,9 punktu procentowego. Częstotliwość skurczów, amplituda skurczów oraz wyniki motoryki w badaniu cine-MRI były wyższe w grupie z ograniczonym stosowaniem opioidów podczas wszystkich ocen pooperacyjnych. W grupie z ograniczonym stosowaniem opioidów odnotowano również niższą ekspozycję na opioidy, niższe wyniki nasilenia bólu oraz krótszy czas powrotu funkcji przewodu pokarmowego. Wyniki te wspierają stosowanie multimodalnej analgezji ograniczającej stosowanie opioidów jako strategii okołooperacyjnej po laparoskopowej gastrektomii i wykazują potencjalną wartość cine-MRI w dynamicznej ocenie pooperacyjnej motoryki przewodu pokarmowego.
Wprowadzenie
Pooperacyjna niedrożność jelit (POI) opisuje upośledzoną regenerację przewodu pokarmowego po operacji, jednak jej definicja operacyjna i okno oceny różnią się w zależności od badania1,2. Stres chirurgiczny, stan zapalny, szlaki autonomiczne oraz leki okołoperacyjne przyczyniają się do jej wieloczynnikowej patofizjologii3,4. Aktywacja obwodowych receptorów opioidowych µ może hamować perystaltykę jelit, co stanowi uzasadnienie dla ograniczenia ekspozycji na opioidy przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniej analgezji. Diagnoza kliniczna musi być jednak odróżniona od poszczególnych etapów regeneracji oraz od pomiarów ruchu jelit wykonanych za pomocą obrazowania.
Uspieszona rekonwalescencja po gastrektomii łączy analizję z żywieniem, mobilizacją oraz innymi działaniami okołoperacyjnymi5. W randomizowanym badaniu nad multimodalną ścieżką postępowania po całkowitej laparoskopowej gastrektomii dystalnej zgłoszono szybszy powrót do sprawności funkcjonalnej, choć nie można było wyodrębnić wkładu poszczególnych komponentów6. W badaniu prospektywnym kohorty TASMAN, obejmującym różne specjalności chirurgiczne, nie stwierdzono większej satysfakcji z uśmierzenia bólu związanej z przepisywaniem opioidów przy wypisie; obserwacyjny charakter badania ogranicza możliwość wnioskowania o przyczynowości7. Przegląd urologiczny również potwierdza zasadność stosowania multimodalnych podejść specyficznych dla danej procedury8. Oszczędzanie opioidów nie powinno być utożsamiane z obowiązkową eliminacją opioidów. Badanie POFA nad bezopioidową anestezją śródoperacyjną opartą na deksmedetomidynie zostało przerwane z powodu wystąpienia ciężkiej bradykardii i nie wykazało korzyści w zakresie regeneracji przewodu pokarmowego9. Przegląd systematyczny wykazał mniejszą częstość nudności i wymiotów pooperacyjnych przy anestezji bez opioidów, lecz nie stwierdzono istotnej klinicznie korzyści przeciwbólowej oraz pojawiły się wątpliwości co do bezpieczeństwa10.
Randomizowane badania kliniczne dotyczące specyficznie gastrektomii oceniały przeciwbólnicze blokady podcostalne mięśnia poprzecznego brzucha z użyciem cewników, blokady podcostalne jednorazowe oraz blokady międzywyrostkowe11,12,13. Techniki te różnią się pod kątem celów anatomicznych i schematów podawania; blokady ściany brzucha koncentrują się przede wszystkim na bólu somatycznym i stanowią jeden z elementów multimodalnej analizji przeciwbólowej14. Kamienie milowe w procesie klinicznym, takie jak oddawanie gazów i przyjmowanie pokarmów drogą doustną, stanowią praktyczne wskaźniki powrotu do zdrowia, ale nie kwantyfikują bezpośrednio ruchomości ścian jelita. Cine-MRI umożliwia dynamiczną ocenę bez narażania pacjenta na promieniowanie jonizujące. Wcześniejsze badania opisały ilościowe pomiary jelita cienkiego, metody rejestracji ruchu, zmienność między obserwatorami oraz obrazowanie jelita cienkiego po operacji15,16,17,18, co wspiera dalsze zastosowanie tej metody w ocenie pooperacyjnej motoryki przewodu pokarmowego.
W badaniu tym porównano multimodalną analgezję ograniczającą stosowanie opioidów z konwencjonalną analgezją opioidową po laparoskopowej radykalnej gastrektomii. Głównym celem było porównanie zgłaszanej częstości występowania POI. Cele drugorzędne obejmowały porównanie seryjnych pomiarów motoryki w badaniu cine-MRI, poziomu bólu, zużycia opioidów oraz powrotu do sprawności klinicznej. Wyniki obrazowania uznano za uzupełniające miary powrotu funkcji przewodu pokarmowego, a nie za zwalidowany test diagnostyczny w kierunku POI.
Protokół
Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Etyki Badań Klinicznych Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Guangdong (numer zatwierdzenia: PJKT2025-316; data zatwierdzenia: 10 grudnia 2023 r.). Od wszystkich uczestników uzyskano pisemną świadomą zgodę przed przeprowadzeniem procedur badawczych. Po uzyskaniu zgody komisji etycznej, w okresie od grudnia 2023 do grudnia 2025 roku, dokonano kwerendy pacjentów zakwalifikowanych do planowej laparoskopowej radykalnej gastrektomii w celu oceny ich kwalifikowalności.
Projekt badania
Przeprowadzono dwugrupowe, równoległe randomizowane porównanie multimodalnej analgezji oszczędzającej opioidy z konwencjonalną analgezją opioidową u pacjentów poddawanych laparoskopowej radykalnej gastrektomii. Harmonogram badania przedstawiono na Rysunku 1, a procedury kwalifikacji, przydziału, leczenia oraz monitorowania przebiegły zgodnie z opisem na Rysunku 2.
Motywność przewodu pokarmowego była oceniana w 24., 48. i 72. godzinie po operacji. Powrót do sprawności klinicznej oraz efekty przeciwbólowe zapisywano w określonych wcześniej punktach czasowych oceny. Rysunek 1 podsumowuje elementy interwencji oraz harmonogram oceny.
Uczestnicy i wielkość próby
Kryteria włączenia obejmowały wiek od 18 do 75 lat, stan sprawności fizycznej według skali American Society of Anesthesiologists (ASA) I–III, patologicznie zdiagnozowanego raka żołądka bez przerzutów odległych, planowaną laparoskopową radykalną gastrektomię, zdolność do wyrażenia świadomej zgody oraz kwalifikację do badania MRI.
Zastosowano określone kryteria wykluczenia, w tym: przebyte niedrożności jelit lub operacje jelit, przeciwwskazania do badania MRI, długotrwałe stosowanie opioidów lub uzależnienie od nich, ciężka niewydolność wątroby lub nerek (klasa C w skali Child–Pugh lub klirens kreatyniny <30 mL/min), ciężka choroba serca i płuc, schorzenia psychiatryczne uniemożliwiające udział, niemożność ukończenia obserwacji lub wykonania badania MRI, a także ciąża lub karmienie piersią.
Planowana wielkość próby została określona przed rozpoczęciem badania na podstawie oczekiwanej różnicy w głównym punkcie końcowym pomiędzy dwiema grupami. Do wstępnego oszacowania wielkości próby wykorzystano oprogramowanie PASS (wersja 15, NCSS, LLC, USA). Jednakże pierwotne parametry wejściowe, założenia i szacunki wielkości efektu użyte do tego obliczenia nie były dostępne do niezależnej weryfikacji. W związku z tym docelowa liczba rekrutowanych uczestników została ustalona na 130 osób, z czego 65 uczestników przydzielono do każdej grupy. Wszyscy zrandomizowani uczestnicy zostali włączeni do analizy zgodnej z zamiarem leczenia (intention-to-treat).
Randomizacja i maskowanie
Niezależny statystyk wygenerował sekwencję randomizacji, a przypisania do grup zostały umieszczone w nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopertach. Koperty otwarto po potwierdzeniu kwalifikacji i zakończeniu procedur rekrutacyjnych. Ponieważ interwencje przeciwbólowe obejmowały różne drogi podania, anestezjolodzy i chirurdzy odpowiedzialni za opiekę okołoperacyjną nie byli zaślepieni na przydział do grup. Osoby oceniające wyniki, czytający obrazy cine-MRI oraz analitycy danych byli zaślepieni na przynależność do grup. Oceny wyników były przeprowadzane przez personel, który nie brał udziału w przydzielaniu leczenia
Znieczulenie i analgezja
Grupa konwencjonalna otrzymała dożylne leki przeciwbólowe sterowane przez pacjenta (PCIA) zawierające sufentanyl (2 µg/mL) zgodnie z instytucjonalnym protokołem analgezji pooperacyjnej. Ustawienia PCIA były następujące: szybkość infuzji podstawowej 2 mL/h, dawka bolusa 2 mL, odstęp blokady 15 min oraz maksymalna dawka 20 mL w ciągu 4 h. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (parekoksyb 40 mg dożylnie co 12 h) podawano jako leki przeciwbólowe ratunkowe po spełnieniu zdefiniowanych wcześniej kryteriów.
Grupa z ograniczonym stosowaniem opioidów otrzymała obustronne blokady płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha oraz blokady pochewki mięśnia prostego pod kontrolą USG z użyciem 0,2% ropivakainy (20 mL na stronę dla blokady płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha i 10 mL na stronę dla blokady pochewki mięśnia prostego; całkowita dawka 120 mg) w połączeniu z deksametazonem (5 mg). Analgezja pooperacyjna obejmowała ciągły wlew multimodalnego roztworu przeciwbólowego (np. lidokaina 1 mg/kg/h i/lub inne standardowe komponenty instytucjonalne) w tempie 2 mL/h, dożylną deksmedetomidynę (dawka nasycająca 0,5 µg/kg, a następnie wlew w tempie 0,2 µg/kg/h przez 24 h) oraz dożylny paracetamol (1 g co 8 h).
Akwizycja i analiza obrazowania cine-MRI
Cine-MRI wykonano za pomocą skanera 3,0 T w 24., 48. i 72. godzinie po operacji. Zastosowano dwuwymiarową zrównoważoną sekwencję stanu stacjonarnego wolnej precesji z czasem repetycji 3,4 ms, czasem echa 1,2 ms, kątem odchylenia 75°, grubością warstwy 8–10 mm, macierzą 256 x 256, polem widzenia 400–450 mm i rozdzielczością czasową 0,3 s/klatkę. Uzyskano trzy 30-sekundowe akwizycje z synchronizacją oddechową. Pacjenci pościli przez 6 h przed każdym badaniem cine-MRI i otrzymali doustny preparat do rozszerzenia jelit w postaci 1 L roztworu glikolu polietylenowego (formulacja macrogol 4000) około 60 min przed akwizycją obrazów.
Dwóch niezależnych recenzentów, nieznających przydziału do grup, wykorzystało oprogramowanie do półautomatycznej analizy obrazowania cine-MRI (wewnętrzne oprogramowanie oparte na MATLAB, wersja R2023a) w celu analizy reprezentatywnych segmentów jelita cienkiego (części pustej i krętego). Dla każdego pacjenta przeanalizowano reprezentatywny segment (lub segmenty) jelita czczego oraz reprezentatywny segment (lub segmenty) jelita krętego, przy czym każdy segment miał długość około 5 cm. Segmenty jelita czczego i krętego wybrano na podstawie wyraźnej wizualizacji ściany jelita, odpowiedniego rozciągnięcia światła oraz braku silnych artefaktów ruchowych lub nakładających się pętli jelitowych. Jako reprezentatywne określono segmenty jelita, które były stale widoczne przez cały okres akwizycji cine-MRI i wykazywały wystarczającą aktywność perystaltyczną do oceny ilościowej. Pomiary obejmowały częstotliwość skurczów, amplitudę skurczów oraz stopień ruchliwości. Stopień ruchliwości przypisano przy użyciu trzystopniowej skali porządkowej: 1 – brak perystaltyki; 2 – słaba perystaltyka; 3 – prawidłowa perystaltyka. Częstotliwość skurczów obliczono jako liczbę widocznych skurczów jelita podzieloną przez czas obserwacji i wyrażono jako liczbę skurczów na minutę. Amplitudę skurczu obliczono jako maksymalną zmianę średnicy jelita między stanem skurczu a rozluźnienia podczas akwizycji cine-MRI i wyrażono w milimetrach. Pomiary wykonane przez dwóch recenzentów uśredniono na potrzeby analizy.
Wyniki i opieka pooperacyjna
POI wyznaczono jako główny punkt końcowy i oceniano go w ciągu pierwszych 7 dni po operacji. Dwóch niezależnych klinicystów, którzy nie znali przydziału do grup terapeutycznych, diagnozowało POI na podstawie klinicznie istotnego opóźnienia powrotu funkcji przewodu pokarmowego, charakteryzującego się jednym lub więcej z poniższych objawów: utrzymującą się nietolerancją przyjmowania pokarmów drogą doustną; nudnościami lub wymiotami wymagającymi interwencji klinicznej; niewystarczającą regeneracją funkcji jelit; lub innymi klinicznie istotnymi zaburzeniami funkcji przewodu pokarmowego wymagającymi dodatkowego leczenia. Skala I-FEED służyła jako znormalizowany miernik pooperacyjnej funkcji przewodu pokarmowego, gdzie wyniki 0–2 wskazywały na prawidłową funkcję przewodu pokarmowego, 3–5 na pooperacyjną nietolerancję pokarmową, a ≥6 na pooperacyjną dysfunkcję przewodu pokarmowego. Skala I-FEED nie była stosowana jako samodzielny próg diagnostyczny dla POI19.
Osoby dokonujące oceny wyników zostały przeszkolone i oślepione względem przydziału do grup. Oceny bólu oraz jakości powrotu do zdrowia zbierano podczas wywiadów, a badania cine-MRI były interpretowane przez oślepionych badaczy. Opieka pooperacyjna obejmowała rutynowe monitorowanie kliniczne, analgezję, leczenie przeciwwymiotowe, wsparcie żywieniowe, gospodarkę płynami i elektrolitami oraz intensyfikację opieki w przypadku wskazań klinicznych. Analgezję ratunkową podawano, gdy ból pooperacyjny nie był odpowiednio kontrolowany mimo zastosowanego schematu leków przeciwbólowych. Leczenie przeciwwymiotowe ratunkowe podawano w przypadku klinicznie istotnych nudności lub wymiotów wymagających interwencji. Ból oceniano za pomocą numerycznej skali oceny (NRS) w określonych punktach czasowych po operacji, a do oceny jakości powrotu do zdrowia po operacji wykorzystano kwestionariusz Quality of Recovery-15 (QoR-15)20,21,22.
Analiza statystyczna
Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu SPSS w wersji 26.0. Zmienne ciągłe oceniano pod kątem charakterystyki rozkładu i przedstawiano jako średnia ± odchylenie standardowe lub mediana (rozstęp międzykwartylny), w zależności od charakteru danych. Porównania międzygrupowe przeprowadzono za pomocą testów t dla prób niezależnych lub testów U Manna–Whitneya. Zmienne kategoryczne porównywano za pomocą testów χ2 lub dwustronnych dokładnych testów Fishera. Wyniki podłużne mierzone w wielu punktach czasowych po operacji analizowano przy użyciu dwuczynnikowej analizy wariancji (ANOVA) z powtarzanymi pomiarami, przyjmując czas pooperacyjny jako czynnik wewnątrzobiektowy, a grupę leczoną jako czynnik międzyobiektowy. Oceńiono interakcję grupy i czasu, aby ustalić, czy zmiany w czasie różniły się między grupami. Założenie sferyczności sprawdzono za pomocą testu Mauchly’ego, a w przypadku jego naruszenia zastosowano poprawkę Greenhouse–Geisser. Porównania par post hoc przeprowadzono z korektą Bonferroniego dla wielokrotnych porównań. Wyniki binarne przedstawiono z szacunkami ryzyka i 95% przedziałami ufności, gdzie było to właściwe. Wszystkie testy były dwustronne, a wartość p < 0,05 uznano za statystycznie istotną. Dawki opioidów przeliczono na ekwiwalenty morfiny w miligramach (MME) zgodnie z opublikowanymi wytycznymi konwersji ekwianalgetycznej23. Dawki sufentanilu przeliczono, stosując przelicznik 1 µg sufentanilu = 10 mg ekwiwalentów morfiny dożylnej. To samo podejście do konwersji zastosowano konsekwentnie u wszystkich uczestników.
W raportowanej analizie sufentanil przeliczono, stosując podany współczynnik konwersji 1 µg sufentanilu = 10 mg ekwiwalentu morfiny podawanej dożylnie, a całkowity MME obliczono z podanej dawki sufentanilu przy użyciu tego współczynnika.
Wyniki
Przepływ uczestników
Docelowa wielkość próby została określona przed rozpoczęciem badania na podstawie planowanego porównania głównego punktu końcowego pomiędzy dwiema grupami. Estymację wielkości próby przeprowadzono przy użyciu oprogramowania PASS (wersja 15, NCSS, LLC, USA). Jednakże oryginalne parametry wejściowe i założenia wykorzystane do obliczeń nie mogły zostać niezależnie zweryfikowane na podstawie dostępnej dokumentacji badania. W związku z tym ostateczna wielkość próby została utrzymana zgodnie z wcześniej określonym celem rekrutacji, a niepewność dotycząca powtarzalności pierwotnych obliczeń wielkości próby została uznana za ograniczenie. Randomizowano łącznie 130 pacjentów, z czego 65 przydzielono do każdej z grup. Schemat blokowy wskazuje, że wszyscy przydzieleni pacjenci otrzymali interwencję i zostali włączeni do analizy zgodnej z przydziałem (intention-to-treat), bez utraty pacjentów z obserwacji.
Charakterystyka wyjściowa
Charakterystyka wyjściowa i okołoperacyjne są podsumowane w Tabeli 1. W grupach oszczędzającej opioidy i konwencjonalnej średni wiek wynosił odpowiednio 59,3 ± 8,7 i 60,1 ± 9,2 lat, odsetek mężczyzn stanowił 64,6% i 61,5%, a średni wskaźnik masy ciała wynosił 22,4 ± 3,1 i 22,7 ± 2,9 kg/m2.
Stan fizyczny według skali ASA, stopień zaawansowania guza, choroby współistniejące, poziom hemoglobiny, czas trwania operacji, utrata krwi oraz liczba uzyskanych węzłów chłonnych zostały opisane w Tabeli 1. Charakterystyka wyjściowa została przedstawiona opisowo; nie zastosowano testów istotności parametrów wyjściowych w celu wykazania równoważności lub wykluczenia czynników zakłócających.
Główny punkt końcowy: częstość występowania popróżniowego porażenia jelit (POI)
POI wystąpiła u 6/65 pacjentów (9,2%) w grupie oszczędzającej opioidy oraz u 17/65 pacjentów (26,2%) w grupie konwencjonalnej (Tabela 2). Przypadki POI zidentyfikowano zgodnie z wcześniej określonymi kryteriami diagnostycznymi opisanymi w sekcji protokołu. Porównanie międzygrupowe wykazało dwustronną wartość p = 0,0201 w teście dokładnym Fishera, niepoprawiony względny ryzyko (RR) wynoszące 0,35 (95% CI, 0,15–0,84) oraz różnicę ryzyka wynoszącą −16,9 punktu procentowego (grupa oszczędzająca opioidy minus grupa konwencjonalna).
Częstotliwość i amplituda skurczów były wyższe w grupie z ograniczonym stosowaniem opioidów w 24., 48. i 72. godzinie (wszystkie zgłaszane p < 0,001). Wyniki oceny motoryki były również wyższe (24 h, p = 0,002; 48 i 72 h, p < 0,001; Tabela 3).
Wyniki obrazowania oraz kamienie milowe rekonwalescencji klinicznej wykazały spójne trendy między grupami, przy czym wyższe wskaźniki motoryki w badaniu cine-MRI towarzyszyły szybszej regeneracji przewodu pokarmowego w grupie z ograniczonym zastosowaniem opioidów.
Wizualizacja motoryki przewodu pokarmowego za pomocą cine-MRI
Seryjne pomiary cine-MRI podsumowano w Tabeli 3. Ilościowa prezentacja zgłoszonych wartości na poziomie grupy przedstawiona jest na Rysunku 3.
Rycina 3 przedstawia częstotliwość skurczów, amplitudę skurczów oraz oceny stopnia ruchliwości po 24, 48 i 72 h. Punkty oznaczają średnie dla grup, a słupki błędów oznaczają odchylenia standardowe. Podsumowania te opisują różnice między grupami i nie odtwarzają sekwencji obrazów poszczególnych pacjentów.
W 48 h częstotliwość skurczów wynosiła 1,45 ± 0,42 w porównaniu do 0,93 ± 0,37 skurczów/min, amplituda wynosiła 5,9 ± 1,6 w porównaniu do 3,8 ± 1,4 mm, a wynik motoryczności wynosił 2,3 ± 0,6 w porównaniu do 1,7 ± 0,5 odpowiednio w grupie z ograniczonym stosowaniem opioidów i grupie konwencjonalnej (zgłoszono p < 0,001 dla każdego porównania). W raportowanych wynikach nie podano współczynnika niezawodności międzyobserwatorowej, analizy powtarzalności ani szacunków czułości diagnostycznej.
Spożycie opioidów
Rysunek 4 podsumowuje ekspozycję na opioidy w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym w dwóch grupach badawczych.
Zgłoszona mediana okołooperacyjnej ekspozycji na opioidy wyrażona w ekwiwalentach morfiny (MME) wyniosła 36,8 (rozstęp międzykwartylny, 27–48) w grupie ograniczającej stosowanie opioidów oraz 108,4 (74–125) w grupie konwencjonalnej (zgłoszona wartość p < 0,01). Różnica między tymi medianami odpowiada o 66,1% niższej medianie ekspozycji w grupie ograniczającej stosowanie opioidów.
Mediana wartości MME w 1., 2. i 3. dobie po operacji wynosiła odpowiednio 10,4, 6,9 i 2,8 w grupie oszczędzającej opioidy oraz 46,2, 29,5 i 17,8 w grupie konwencjonalnej.
Pooperacyjne oceny bólu i leki przeciwbólowe doraźne
Wartości w spoczynkowej numerycznej skali oceny bólu (NRS) były niższe w grupie z ograniczeniem stosowania opioidów we wszystkich raportowanych punktach czasowych (Rycina 5A; Tabela 4). W 12, 24, 48 i 72 h średnie wyniki wynosiły odpowiednio 2,4 ± 0,6 versus 3,0 ± 0,7, 2,1 ± 0,5 versus 2,7 ± 0,6, 1,6 ± 0,6 versus 2,2 ± 0,7 oraz 1,1 ± 0,5 versus 1,5 ± 0,6.
Wyniki w skali NRS dla ruchu były również niższe w grupie z ograniczonym zastosowaniem opioidów (Rysunek 5B; Tabela 4). W 12, 24, 48 i 72 h średnie wyniki wynosiły odpowiednio 3,2 ± 0,7 wobec 3,9 ± 0,8, 2,8 ± 0,6 wobec 3,5 ± 0,7, 2,1 ± 0,7 wobec 2,8 ± 0,8 oraz 1,4 ± 0,6 wobec 1,9 ± 0,7.
Przeciwbólowego leczenia ratunkowego w ciągu 72 h wymagało 11/65 pacjentów (16,9%) w grupie z oszczędzaniem opioidów oraz 27/65 pacjentów (41,5%) w grupie konwencjonalnej (dwustronny dokładny test Fishera p = 0,0035). Mediana podań leków ratunkowych wynosiła odpowiednio 0 (0–1) i 1 (0–2) (p = 0,001; Tabela 4).
Jakość powrotu do sprawności i kamienie milowe rekonwalescencji klinicznej
Wyniki jakości rekonwalescencji oraz czasy powrotu funkcji przewodu pokarmowego zostały podsumowane na Rysunku 6 i w Tabeli 5. Odnotowane wyniki w skali QoR-15 w 1., 2., 3. i 7. dobie po operacji wynosiły odpowiednio 106,3 ± 10,9 względem 88,4 ± 12,6, 119,7 ± 9,7 względem 99,2 ± 11,3, 136,8 ± 8,4 względem 126,1 ± 9,8 oraz 141,2 ± 9,1 względem 133,5 ± 10,4 w grupie oszczędzającej opioidy i grupie konwencjonalnej (wszystkie podane wartości p < 0,001; Rysunek 6). Wyższe wyniki wskazują na lepszą zgłaszaną rekonwalescencję.
Mediana czasu do pierwszego oddania gazów była odpowiednio 28 (22–35) versus 48 (38–62) h; czas do pierwszego wypróżnienia wynosił 52 (42–68) versus 78 (65–96) h; a czas do tolerancji pokarmów stałych wynosił 72 (60–85) versus 96 (84–118) h w grupie oszczędzającej opioidy i grupie konwencjonalnej (wszystkie p < 0,001; Tabela 5).
Wtórne wyniki kliniczne i powikłania
Wtórne wyniki kliniczne porównano pomiędzy dwiema grupami, kładąc nacisk na czas pobytu w szpitalu, pooperacyjne nudności i wymioty, stosowanie leków przeciwwymiotnych w ramach ratunkowych, ponowne przyjęcie do szpitala oraz powikłania pooperacyjne.
Tabela 6 podsumowuje czas pobytu w szpitalu, nudności i wymioty pooperacyjne, stosowanie leków przeciwwymiotnych doraźnie oraz rehospitalizację. Tabela 7 podsumowuje pozostałe powikłania pooperacyjne.
Mediana czasu pobytu w szpitalu po operacji wynosiła 6 (5–7) w porównaniu do 8 (7–10) dni (p < 0.001). Nudności i wymioty pooperacyjne wystąpiły u 12/65 pacjentów (18,5%) w grupie z ograniczonym stosowaniem opioidów oraz u 29/65 (44,6%) w grupie konwencjonalnej (dwustronny dokładny test Fishera p = 0,0023). Stosowanie leków przeciwwymiotnych w ramach ratunkowych wyniosło odpowiednio 12,3% versus 33,8%, a wskaźnik ponownych przyjęć do szpitala w ciągu 30 dni wyniósł 1,5% versus 6,2%.
Tabela 7 podsumowuje przypadki zakażeń rany (2/65 vs 4/65), zakażeń płuc (1/65 vs 3/65) oraz retencji moczu (2/65 vs 5/65). Dwustronne wartości p uzyskane testem dokładnym Fishera wynosiły odpowiednio 0,6801, 0,6191 i 0,4401. W żadnej z grup nie wystąpiły nieszczelności anastomozy ani zgonów w ciągu 30 dni.
Dostępność danych:
Dane potwierdzające wyniki niniejszego badania są dostępne w serwisie Zenodo pod adresem https://zenodo.org/records/22686172.
Rysunek 1: Harmonogram oceny analgezji oszczędzającej opioidy oraz pooperacyjnego powrotu funkcji przewodu pokarmowego. (A) Składniki interwencji przeciwbólowej oszczędzającej opioidy, obejmujące blokady nerwów w płaszczyźnie mięśnia poprzecznego brzucha, blokady pochewek mięśnia prostego brzucha oraz pooperacyjne leczenie przeciwbólowe. (B) Ocena pooperacyjnego powrotu funkcji przewodu pokarmowego, w tym zgłoszona częstość występowania pooperacyjnego porażenia jelit (POI) i powiązanych wyników gastrycznych. (C) Harmonogram oceny za pomocą kinetycznego rezonansu magnetycznego (cine-MRI) w 24, 48 i 72 h po operacji, z ewaluacją parametrów motoryki jelit oraz klinicznych punktów zwrotnych powrotu do zdrowia. Prosimy kliknąć tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.
Rycina 2: Przepływ uczestników. Ze 198 pacjentów ocenianych pod kątem kwalifikowalności 68 zostało wykluczonych, a 130 poddano randomizacji. Każda grupa obejmowała 65 pacjentów w analizie zgodności z przydziałem (intention-to-treat). Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rycina 3: Seryjne pomiary motywności w badaniu cine-MRI. (A) Częstotliwość skurczów. (B) Amplituda skurczów. (C) Wynik oceny motywności. Punkty i słupki błędów reprezentują średnią ± odchylenie standardowe; n = 65 na grupę. Porównania statystyczne przeprowadzono za pomocą dwuczynnikowej analizy wariancji (ANOVA) z powtarzanymi pomiarami oraz testami post hoc z poprawką Bonferroniego. Aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
Rycina 4: Ekspozycja na opioidy. (A) Okołooperacyjne ekwiwalenty morfiny w miligramach (MME), przedstawione jako mediana z zakresem międzykwartylowym. (B) Mediana MME w 1.–3. dobie po operacji; n = 65 na grupę. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tej ryciny.
Rysunek 5: Ból pooperacyjny. (A) Numeryczna skala oceny (NRS) w spoczynku. (B) NRS podczas ruchu. Punkty i słupki błędów reprezentują średnią ± odchylenie standardowe; n = 65 na grupę. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Rysunek 6: Jakość rekonwalescencji. Wyniki QoR-15 w 1., 2., 3. i 7. dobie pooperacyjnej przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe; n = 65 na grupę. Wyższe wyniki wskazują na lepszą rekonwalescencję. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
| Charakterystyka | Grupa z analgezją oszczędzającą opioidy (n = 65) | Grupa konwencjonalnej analgezji opioidowej (n = 65) |
| Wiek (lata), średnia ± SD | 59.3 ± 8.7 | 60.1 ± 9.2 |
| Płeć, n (%) | ||
| - Samiec | 42 (64.6) | 40 (61.5) |
| - Kobieta | 23 (35.4) | 25 (38.5) |
| Wskaźnik masy ciała (kg/m²)2), średnia ± Odchylenie standardowe | 22.4 ± 3.1 | 22.7 ± 2.9 |
| stan fizyczny według skali ASA, n (%) | ||
| - I | 12 (18.5) | 10 (15.4) |
| - II | 40 (61.5) | 42 (64.6) |
| - III | 13 (20.0) | 13 (20.0) |
| Stopień zaawansowania nowotworu (AJCC 8.), n (%) | ||
| - I | 18 (27.7) | 17 (26.2) |
| - II | 25 (38.5) | 27 (41.5) |
| - III | 22 (33.8) | 21 (32.3) |
| Choroby współistniejące, n (%) | ||
| - Nadciśnienie tętnicze | 28 (43.1) | 30 (46.2) |
| - Cukrzyca mellitus | 15 (23.1) | 14 (21.5) |
| - Przewlekła obturacyjna choroba płuc | 7 (10.8) | 8 (12.3) |
| Średnia przedoperacyjna wartość hemoglobiny (g/dL) ± SD | 12.8 ± 1.4 | 12.6 ± 1.5 |
| Czas trwania operacji (min), średnia ± SD | 192.4 ± 28.6 | 195.7 ± 30.2 |
| Średnia utrata krwi śródoperacyjna (ml) ± OD (odchylenie standardowe) | 148.2 ± 45.9 | 152.3 ± 47.1 |
| Węzły chłonne usunięte chirurgicznie, mediana (IQR) | 28 (24–32) | 27 (23–31) |
Tabela 1: Charakterystyka wyjściowa i okołooperacyjna. Dane przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe, mediana (rozstęp międzykwartylowy) lub n (%), zgodnie z oznaczeniami. Skróty: ASA = American Society of Anesthesiologists; AJCC = American Joint Committee on Cancer; BMI = wskaźnik masy ciała. Wielkość grupy wynosi 65 osób w każdym ramieniu.
| Wyniki | Grupa z analgezją oszczędzającą opioidy (n = 65) | Grupa konwencjonalnej analgezji opioidowej (n = 65) | wartość p |
| Popuoperacyjne porażenie jelit (POI), n (%) | 6 (9.2) | 17 (26.2) | 0.0201 |
Tabela 2: Częstość występowania pooperacyjnego porażenia jelit. Dane przedstawiono jako n (%), przy 65 pacjentach w grupie. Do porównań między grupami zastosowano obustronny dokładny test Fishera. POI zdefiniowano zgodnie z uprzednio określonymi kryteriami klinicznymi opisanymi w sekcji protokołu.
| Parametr | Punkt czasowy | Grupa z analgezją oszczędzającą opioidy (n = 65) | Grupa konwencjonalnej analgezji opioidowej (n = 65) | wartość p |
| Częstotliwość skurczów (skurczów/min) | 24 h | 0.82 ± 0.31 | 0.54 ± 0.28 | <0.001 |
| 48 h | 1.45 ± 0.42 | 0.93 ± 0.37 | <0.001 | |
| 72 h | 2.18 ± 0.51 | 1.62 ± 0.46 | <0.001 | |
| Amplituda skurczu (mm) | 24 h | 3.7 ± 1.2 | 2.4 ± 1.1 | <0.001 |
| 48 h | 5.9 ± 1.6 | 3.8 ± 1.4 | <0.001 | |
| 72 h | 7.4 ± 1.8 | 5.2 ± 1.5 | <0.001 | |
| Ocena stopnia ruchliwości (1–3) | 24 h | 1.6 ± 0.5 | 1.2 ± 0.4 | 0.002 |
| 48 h | 2.3 ± 0.6 | 1.7 ± 0.5 | <0.001 | |
| 72 h | 2.7 ± 0.4 | 2.1 ± 0.5 | <0.001 |
Tabela 3: Seryjne pomiary motywności w badaniu cine-MRI. Dane przedstawiono jako średnia ± odchylenie standardowe. Wyniki motywności oceniono w skali: 1 = brak perystaltyki; 2 = słaba perystaltyka; 3 = prawidłowa perystaltyka. Wielkość grupy wynosi 65 osób w każdym ramieniu.
| Parametr | Punkt czasowy | Grupa z analgezją oszczędzającą opioidy (n = 65) | Grupa konwencjonalnej analgezji opioidowej (n = 65) | wartość p |
| Średnia wartość NRS w spoczynku ± SD | 2 h | 2.9 ± 0.8 | 3.3 ± 0.9 | 0.012 |
| 6 h | 2.6 ± 0.7 | 3.1 ± 0.8 | 0.003 | |
| 12 h | 2.4 ± 0.6 | 3.0 ± 0.7 | <0.001 | |
| 24 h | 2.1 ± 0.5 | 2.7 ± 0.6 | <0.001 | |
| 48 h | 1.6 ± 0.6 | 2.2 ± 0.7 | 0.001 | |
| 72 h | 1.1 ± 0.5 | 1.5 ± 0.6 | 0.008 | |
| Dynamiczna (ruchowa) skala NRS, średnia ± SD | 2 h | 3.8 ± 0.9 | 4.3 ± 1.0 | 0.007 |
| 6 h | 3.5 ± 0.8 | 4.1 ± 0.9 | 0.002 | |
| 12 h | 3.2 ± 0.7 | 3.9 ± 0.8 | <0.001 | |
| 24 h | 2.8 ± 0.6 | 3.5 ± 0.7 | <0.001 | |
| 48 h | 2.1 ± 0.7 | 2.8 ± 0.8 | <0.001 | |
| 72 h | 1.4 ± 0.6 | 1.9 ± 0.7 | 0.004 | |
| Pacjenci wymagający analgezji ratunkowej, n (%) | 0–72 h | 11 (16.9) | 27 (41.5) | 0.0035 |
| Liczba dawek ratunkowych na pacjenta, mediana (IQR) | 0–72 h | 0 (0–1) | 1 (0–2) | 0.001 |
Tabela 4: Wyniki oceny bólu pooperacyjnego i analgesja ratunkowa. Wartości NRS są przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe; zastosowanie leków ratunkowych jako n (%); podania leków ratunkowych jako mediana (rozstęp międzykwartylowy). Wielkość grupy wynosi 65 osób w każdym ramieniu. Skróty: NRS = numeryczna skala oceny; SD = odchylenie standardowe; IQR = rozstęp międzykwartylowy.
| Kamień milowy | Grupa z analgezją ograniczającą stosowanie opioidów (n = 65) | Grupa konwencjonalnej analgezji opioidowej (n = 65) | wartość p |
| Czas do pierwszego oddania gazów (h) | 28 (22–35) | 48 (38–62) | <0.001 |
| Czas do pierwszego wypróżnienia (h) | 52 (42–68) | 78 (65–96) | <0.001 |
| Czas do tolerancji diety stałej (h) | 72 (60–85) | 96 (84–118) | <0.001 |
Tabela 5: Kamienie milowe regeneracji przewodu pokarmowego. Wartości podano jako medianę (rozstęp międzykwartylowy) w godzinach, przy 65 pacjentach w każdej grupie.
| Parametr | Grupa z analgezją ograniczającą stosowanie opioidów (n = 65) | Grupa konwencjonalnej analgezji opioidowej (n = 65) | wartość p |
| Czas pobytu w szpitalu po operacji, dni, mediana (IQR) | 6 (5–7) | 8 (7–10) | <0.001 |
| Nudności i wymioty pooperacyjne, n (%) | 12 (18.5) | 29 (44.6) | 0.0023 |
| Stosowanie leków przeciwwymiotnych doraźnych, % | 12.3 | 33.8 | — |
| odsetek ponownych przyjęć w ciągu 30 dni, % | 1.5 | 6.2 | — |
Tabela 6: Wtórne wyniki kliniczne. Pobyt w szpitalu podano jako medianę (rozstęp międzykwartylowy); nudności i wymioty pooperacyjne podano jako n (%); stosowanie leków przeciwwymiotowych doraźnie oraz readmisje podano jako wartości procentowe. Wielkość grupy wynosi 65 osób na ramię.
| Parametr | Grupa z analgezją oszczędzającą opioidy (n = 65) | Grupa konwencjonalnej analgezji opioidowej (n = 65) | wartość p |
| Zakażenie rany, n (%) | 2 (3.1) | 4 (6.2) | 0.6801 |
| Zakażenie płuc, n (%) | 1 (1.5) | 3 (4.6) | 0.6191 |
| Zatrzymanie moczu, n (%) | 2 (3.1) | 5 (7.7) | 0.4401 |
| Nieszczelność zespolenia, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| śmiertelność 30-dniowa, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
Tabela 7: Inne powikłania pooperacyjne. Dane przedstawiono jako n (%), przy 65 pacjentach w grupie. W przypadku zdarzeń o wartościach niezerowych do porównań międzygrupowych zastosowano dwustronne dokładne testy Fishera.
Dyskusja
Wyniki wskazują, że multimodalna analiza przeciwbólowa ograniczająca stosowanie opioidów wiązała się z niższą zapadalnością na POI, zmniejszoną ekspozycją na opioidy, niższymi wskaźnikami bólu pooperacyjnego oraz szybszą regeneracją przewodu pokarmowego po gastrektomii laparoskopowej. Zapadalność na POI wynosiła 9,2% w grupie ograniczającej stosowanie opioidów i 26,2% w grupie konwencjonalnej, co odpowiada nieskorygowanemu względnemu ryzyku 0,35 i różnicy ryzyka wynoszącej −16,9 punktu procentowego.
Kierunek otrzymanych wyników jest zgodny z uzasadnieniem stosowania multimodalnej analgezji ograniczającej podaż opioidów. Badanie dotyczące gastrektomii przeprowadzone przez Lina i współpracowników dostarcza dowodów specyficznych dla danej procedury na korzyść regionalnej techniki opartej na cewniku11, podczas gdy wielodyscyplinarne dowody obserwacyjne oraz przegląd urologiczny wspierają minimalizowanie niepotrzebnej ekspozycji na opioidy w innych sytuacjach7,8. Dowody z zakresu znieczulenia bez użycia opioidów dodatkowo wskazują, że redukcja opioidów powinna być zintegrowana z zrównoważonym zarządzaniem okołoperacyjnym, a nie być realizowana jako odizolowany cel9,10.
Zmniejszona aktywacja jelitowych receptorów µ-opioidowych jest prawdopodobnym czynnikiem przyczyniającym się do poprawy funkcji jelit4. Randomizowane badanie nad obwodowym antagonistą alvimopanem po rozległych operacjach brzusznych potwierdza to uzasadnienie biologiczne, jednak oceniano w nim inny lek oraz inną populację pacjentów operowanych24. Niniejsze badanie porównywało pakiet multimodalny i nie może wyizolować poszczególnych komponentów ani ustalić mediacji poprzez redukcję opioidów. Terapia płynowa była badana oddzielnie w laparoskopowych zabiegach chirurgii żołądka, przy czym w cytowanym badaniu nie wykazano ogólnej korzyści z zastosowania strategii restrykcyjnej w zakresie powikłań25. Wczesne żywienie enteralne było również badane po operacjach dolnego odcinka przewodu pokarmowego, jednak dowody są niejednorodne i zazwyczaj o niskiej pewności26. Wyniki te podkreślają potrzebę raportowania współinterwencji; nie należy zakładać, że w niniejszym badaniu stosowano schemat podawania alvimopanu, wspomniane protokoły płynoterapii lub żywienia.
Badanie cine-MRI może uzupełniać wyniki oparte na objawach poprzez bezpośrednie obrazowanie ruchu jelit. Poprzednie badania wykazały techniczną możliwość ilościowej oceny motoryki jelita cienkiego, kwantyfikacji opartej na rejestracji oraz analizy przeprowadzanej przez obserwatora15,16,17. W niniejszym badaniu pomiary cine-MRI skoncentrowano na wybranych segmentach jelita czczego i krętego i wykorzystano je do charakterystyki zmian motoryki w okresie pooperacyjnym. Ustandaryzowana akwizycja, wybór segmentów oraz procedury odczytu mogą dodatkowo poprawić powtarzalność w przyszłych zastosowaniach wieloośrodkowych.
Należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Było to badanie jednocentrowe z udziałem 130 randomizowanych pacjentów, co może ograniczać możliwość generalizacji wyników. Ponadto, choć cel rekrutacji określono przed rozpoczęciem badania, dane wejściowe do oryginalnego obliczenia wielkości próby nie mogły zostać niezależnie zweryfikowane, co ogranicza ocenę odtwarzalności początkowej szacunki. Niewielka liczba zdarzeń ogranicza również precyzję w odniesieniu do rzadkich powikłań i wyników ponownych przyjęć do szpitala. Dodatkowo nie dostępno pełnych danych na poziomie pacjenta dotyczących okołooperacyjnych zaburzeń elektrolitowych, w tym zaburzeń poziomu potasu i magnezu, oraz zdarzeń związanych z sepsą, co uniemożliwiło ich uwzględnienie w analizie. Czynniki te mogą niezależnie wpływać na pooperacyjną funkcję przewodu pokarmowego i mogą stanowić potencjalne, niezmierzone zmienne zakłócające. Przyszłe badania powinny obejmować zstandaryzowaną ocenę stanu elektrolitowego oraz powikłań infekcyjnych, aby lepiej ocenić ich wpływ na pooperacyjną regenerację przewodu pokarmowego. Ponadto pomiary cine-MRI uzyskano z wybranych segmentów jelita czczego i krętego, a nie z całego przewodu pokarmowego, a badanie nie obejmowało niezależnej analizy dokładności diagnostycznej. W celu dalszej oceny odtwarzalności i przydatności klinicznej uzasadnione jest przeprowadzenie większych badań wieloośrodkowych ze zstandaryzowanymi procedurami akwizycji i analizy cine-MRI.
Podsumowując, multimodalna analgezja oszczędzająca opioidy wiązała się z korzystnym pooperacyjnym powrotem funkcji przewodu pokarmowego, niższą ekspozycją na opioidy oraz lepszymi wynikami w zakresie łagodzenia bólu po laparoskopowej radykalnej gastrektomii. Cine-MRI dostarczyło dynamicznych pomiarów ilościowych pooperacyjnej motywności przewodu pokarmowego i może stanowić uzupełnienie konwencjonalnych klinicznych wskaźników rekonwalescencji. Wskazana jest dalsza ocena wieloośrodkowa w celu ustalenia generalizowalności tych wyników oraz optymalizacji protokołów oceny opartych na obrazowaniu.
Oświadczenia
Autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów. Do przygotowania i wizualizacji rysunków wykorzystano język Python oraz bibliotekę Matplotlib. Podczas opracowywania kodu służącego do generowania rysunków wykorzystano narzędzia wspomagane przez AI. Wszystkie wygenerowane rysunki zostały sprawdzone i zweryfikowane przez autorów, którzy ponoszą pełną odpowiedzialność za dokładność i rzetelność przedstawionych treści.
Wkład autorów:
Yijun Liu: Konceptualizacja, Metodologia, Badania, Kuratela danych, Pisanie – wersja pierwotna. Xinjuan Tan: Badania, Kuratela danych, Wizualizacja. Jian Mo: Metodologia, Analiza formalna, Wizualizacja. Danchun Chen: Badania, Zasoby, Administracja projektem. Guixi Mo: Konceptualizacja, Nadzór, Administracja projektem, Pisanie – recenzja i redakcja. Wszyscy autorzy zapoznali się z ostateczną wersją manuskryptu i go zaakceptowali.
Podziękowania
Pragniemy wyrazić naszą głęboką wdzięczność biorącym udział w badaniu pacjentom oraz personelowi klinicznemu z Zakładu Anestezjologii za nieocenione wsparcie podczas tej próby klinicznej. Szczególne podziękowania kierujemy do zespołu radiologicznego za pomoc techniczną przy ocenie w obrazowaniu cine-MRI oraz ciągłym monitorowaniu. Niniejsze badania były hojnie wspierane przez Guangdong Institute of Modern Hospital Management 2025-2026 Annual Special Research Project (numer projektu: GDXDYGS2025037). Głęboko doceniamy wsparcie finansowe, które umożliwiło pomyślną realizację tego badania oraz rozwój wizualnych ocen pooperacyjnych.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| Skaner MRI 3.0 T | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | MAGNETOM Skyra 3.0 T | Cine-MRI w 24, 48 i 72 h; 2D sekwencja zrównoważonej wolnej precesji w stanie stacjonarnym: TR 3.4 ms, TE 1.2 ms, kąt odchylenia 75°, grubość warstwy 8–10 mm, macierz 256 × 256, FOV 400–450 mm, rozdzielczość czasowa 0.3 s/klatkę, trzy 30-sekundowe akwizycje, z synchronizacją oddechową. |
| Acetaminofen do stosowania dożylnego | B. Braun Medical, Germany | Paracetamol (acetaminophen) solution for infusion; nr katalogowy/serii nie podano | Dożylny lek przeciwbólowy nieopioidowy stosowany w schemacie analgezji oszczędzającej opioidy. |
| Wspólne Kryteria Terminologiczne Zdarzeń Niepożądanych (CTCAE) | Nie dotyczy | Wersja 5.0 | System klasyfikacji zdarzeń niepożądanych. |
| Deksametazon | Fresenius Kabi, Germany | Dexamethasone sodium phosphate injection; nr katalogowy/serii nie podano | Stosowany jako lek wspomagający wraz z ropiwakainą do blokad ściany brzucha. |
| Deksmedetomidyna | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | Dexmedetomidine hydrochloride injection; nr katalogowy/serii nie podano | Dożylny lek wspomagający stosowany w schemacie analgezji oszczędzającej opioidy. |
| Flurbiprofen aksetyl | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | Flurbiprofen axetil injection; nr katalogowy/serii nie podano | Lek przeciwbólowy ratunkowy stosowany w przypadku niewystarczającej kontroli bólu pooperacyjnego mimo zastosowanego schematu analgezji. |
| Narzędzie oceny I-FEED | Nie dotyczy | Formularz/wersja nie podano | Narzędzie oceny opisane dla funkcji przewodu pokarmowego po operacji. |
| Wewnętrzne oprogramowanie do analizy cine-MRI oparte na MATLAB | MathWorks, Natick, MA, USA | MATLAB R2023a | Stosowane przez dwóch niezależnych recenzentów do analizy cine-MRI jelita czczego i krętego, w tym częstotliwości skurczów, amplitudy skurczów i stopnia motoryki. |
| Morfina | Northeast Pharmaceutical Group Shenyang No. 1 Pharmaceutical Co., Ltd., China | Morphine hydrochloride injection; nr katalogowy/serii nie podano | Opioid wymieniony jako opcja w konwencjonalnym schemacie dożylnej analgezji kontrolowanej przez pacjenta. |
| Numeryczna skala oceny (NRS) | Nie dotyczy | Formularz/język nie podano | Oceny bólu w spoczynku i podczas ruchu w 2, 6, 12, 24, 48 i 72 h. |
| PASS | NCSS, LLC | 15 | Oprogramowanie użyte do obliczenia wielkości próby. |
| Pompa do dożylnej analgezji kontrolowanej przez pacjenta | WOO YOUNG MEDICAL Co., Ltd., Republic of Korea | Model niedostępny w aktualnych zapisach | Stosowana do konwencjonalnej pooperacyjnej analgezji opioidowej. |
| Preparat doustny glikolu polietylenowego (makrogolu 4000) | Beaufour Ipsen Industrie, France | Forlax/macrogol 4000 oral powder for oral solution | Stosowany jako preparat do rozszerzenia jelit; 1 L roztworu doustnego podanego około 60 min przed akwizycją cine-MRI. |
| Przenośna pompa do ciągłej infuzji | Smiths Medical, USA | Model niedostępny w aktualnych zapisach | Stosowana do pooperacyjnej analgezji opartej na infuzji w grupie oszczędzającej opioidy. |
| Kwestionariusz Quality of Recovery-15 (QoR-15) | Nie dotyczy | Wersja/język nie podano | Oceny jakości rekonwalescencji w 1, 2, 3 i 7 dobie po operacji. |
| Ropiwakaina | AstraZeneca, Sweden | Ropivacaine hydrochloride injection; nr katalogowy/serii nie podano | Ropiwakaina 0.2% stosowana do blokad płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha oraz pochewek mięśnia prostego brzucha. |
| SPSS | IBM | 26 | Oprogramowanie użyte do analizy statystycznej. |
| Sufentanyl | Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd., China | Sufentanil citrate injection; nr katalogowy/serii nie podano | Opioid stosowany w konwencjonalnym schemacie dożylnej analgezji kontrolowanej przez pacjenta. |
| System ultradźwiękowy | Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | M9 ultrasound system with high-frequency linear probe | Stosowany do prowadzenia obustronnych blokad płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha oraz pochewek mięśnia prostego brzucha. |
Bibliografia
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962–72.
- Hedrick TL et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Postoperative Gastrointestinal Dysfunction Within an Enhanced Recovery Pathway for Elective Colorectal Surgery. Anesth Analg. 2018;126(6):1896–907.
- Vather R, O'Grady G, Bissett IP, Dinning PG. Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014;41(5):358–70.
- Bauer AJ, Boeckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil. 2004;16(Suppl 2):54–60.
- Mortensen K et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101(10):1209–29.
- Kang SH et al. Multimodal Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Program is the Optimal Perioperative Care in Patients Undergoing Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Prospective, Randomized, Clinical Trial. Ann Surg Oncol. 2018;25(11):3231–8.
- Collaborative T. Impact of opioid-free analgesia on pain severity and patient satisfaction after discharge from surgery: multispecialty, prospective cohort study in 25 countries. Br J Surg. 2024;111(1):znad421.
- Samenezhad S, Rafighi D. Opioid-sparing pain management in urologic surgery: A comprehensive narrative review of ERAS protocols and multimodal strategies. Perioper Care Oper Room Manag. 2026;42:100609.
- Beloeil H et al. Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021;134(4):541–51.
- Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, Martinez V. Opioid-Free Anesthesia Benefit-Risk Balance: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2021;10(10):2069.
- Lin Z, Chen Z, Li Y. Analgesic efficacy of an opioid-free postoperative pain management strategy versus a conventional opioid-based strategy following laparoscopic radical gastrectomy: an open-label, randomized, controlled, non-inferiority trial. World J Surg Oncol. 2024;22:54.
- Wu Y et al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy. Anesth Analg. 2013;117(2):507–13.
- Chen Q et al. Intertransverse process block versus subcostal transversus abdominis plane block in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy: a prospective randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2025;25:9.
- Chin KJ et al. Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(2):133–83.
- Choi JY et al. Technical Feasibility of Quantitative Measurement of Various Degrees of Small Bowel Motility Using Cine Magnetic Resonance Imaging. Korean J Radiol. 2023;24(11):1093–101.
- Odille F et al. Quantitative assessment of small bowel motility by nonrigid registration of dynamic MR images. Magn Reson Med. 2012;68(3):783–93.
- Hameed M et al. Inter- and intra-observer variability of software quantified bowel motility measurements of small bowel Crohn's disease: findings from the MOTILITY trial. Insights Imaging. 2025;16:111.
- Patak MA et al. Non-invasive measurement of small-bowel motility by MRI after abdominal surgery. Gut. 2007;56(7):1023–5.
- Alsharqawi N et al. Validity of the I-FEED score for postoperative gastrointestinal function in patients undergoing colorectal surgery. Surg Endosc. 2020;34(5):2219–26.
- Hjermstad MJ et al. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011;41(6):1073–93.
- Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: the QoR-15. Anesthesiology. 2013;118(6):1332–40.
- Myles PS, Myles DB. An Updated Minimal Clinically Important Difference for the QoR-15 Scale. Anesthesiology. 2021;135(5):934–5.
- Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain—United States, 2022. MMWR Recommendations and Reports. 2022;71(3):1–95.
- Wolff BG et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting mu opioid antagonist: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of major abdominal surgery and postoperative ileus. Ann Surg. 2004;240(4):728–35.
- Kusaka Y, Ueno T, Minami T. Effect of restrictive versus liberal fluid therapy for laparoscopic gastric surgery on postoperative complications: a randomized controlled trial. J Anesth. 2025;39(1):101–10.
- Herbert G et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.