Laparoskopijna versus laparotomiowa operacja w leczeniu endometriozy: płodność i nawrót w retrospektywnej kohorcie

Podsumowanie

To badania retrospektywne kohortowe oceniły płodność i wyniki nawrotu po chirurgii laparoskopowej i laparotomicznej u 219 pacjentek z endometriozą. Laparoskopia była związana z szybszym powojennym powrótem do zdrowia i wyższymi wczesnymi wskaźnikami samoistnej ciąży, choć skorygowanych analiz nie wykazały przewagi chirurgicznej.

Streszczenie

Endometrioza jest często związana z niepłodnością i nawrotami pooperacyjnymi, a zabieg zachowujący płodność można rozważyć, gdy objawy, endometriozy, zrostki lub głęboko infiltrująca choroba są mało prawdopodobne, aby były adekwatnie zarządzane za pomocą samej terapii medycznej lub wspomaganej reprodukcji. Ponieważ wybór laparoskopowego zabiegu chirurgicznego (LS) lub zabiegu laparotomii (LT) jest mocno wpływany przez fenotyp zmian i obciążenie chorobowe, porównania chirurgiczne w zbiorze są podatne na zaburzenia. W tej retrospektywnej badaniu kohortowym oceniono 219 pacjentów leczonych chirurgicznie z potwierdzoną histopatologicznie endometriozą, którzy przeszli LS (n = 150) lub LT (n = 69) między styczniem 2020 a grudniem 2024. Wyniki zostały oceniane w oknie 12 miesięcy pooperacyjnych. Ponieważ nie przeprowadzono kompleksowych analiz na poziomie pacjenta, specyficznych dla podtypów, wyniki należy interpretować ostrożnie wśród różnorodnych fenotipow endometriozy, a wszelkie obserwacje specyficzne dla fenotypu są wstępne. LS był związany z szybszym pooperacyjnym okresem regeneracji i wyższą nieskorygowaną samoistną kliniczną stopą ciąż (37,3% versus 23,2%; 42,4% versus 27,1% wśród pacjentów próbujących zajść w ciążę). Jednak skorygowane wskaźniki proporcji dla jakiejkolwiek klinicznej ciąży w ciągu 12 miesięcy nie były statystycznie istotne (OR = 1,42, 95% CI, 0,80–2,53). Złożona nawrót był numerycznie niższy po LS (18,0% versus 29,0%), ale skorygowana estymacja nie osiągnęła istotności statystycznej (HR = 0,63, 95% CI: 0,39–1,03; P = 0,061). Te wyniki wspierają ostrożną, indywidualną interpretację u wybranych chirurgicznie pacjentów i nie powinny być interpretowane jako dowód na to, że LS jest lepszy we wszystkich fenotypach endometriozy lub wszystkich pacjentów z niepłodnością.

Wprowadzenie

Endometrioza jest przewlekłym stanem zapalnym narządów żeńskich charakteryzującym się obecnością tkanki podobnej do endometrium poza jamą macicy. Choroba ta wiąże się z bólem miednicy, zrostkami, pogorszeniem jakości życia i niepłodnością u kobiet w wieku rozrodczym^1,2,3. W przypadku pacjentów, którzy pragną zachować płodność, zabieg chirurgiczny może być stosowany w celu usunięcia ognisk endometriozy, przywrócenia anatomii miednicy i poprawy dostępu do naturalnego poczęcia lub wspomaganej reprodukcji technologicznej (ART). Jednak nawrót choroby jest częsty po leczeniu zachowawczym, a pooperacyjne leczenie musi uwzględniać kontrolę objawów i cele rozrodcze^4,5.

Endometrioza nie jest jednostką chirurgiczną. Izolowane endometriozy jajników, choroba związana z adenomiozą, powierzchowne zmiany otrzewnej i głęboko infiltrująca endometrioza (DIE) różnią się patofizjologią, strategią operacyjną, priorytetami zachowania płodności i ryzykiem nawrotu. Dlatego agregacyjne analizy, które łączą te fenotypy, mogą być klinicznie mylące, jeśli interpretowane są jako odzwierciedlenie jednolitego efektu leczenia. Interpretacja z uwzględnieniem fenotypu jest niezbędna, szczególnie ponieważ pacjenci z ciężkimi zrostkami, dużymi endometriozami lub podejrzeniem zajęcia jelit lub dróg moczowych są częściej wybierani do laparotomii.

Wybór między chirurgią laparoskopowo- a laparotomiczną jest istotny klinicznie, ale trudny do przeprowadzenia metodologicznie. Laparoskopia oferuje powiększone wizualne przedstawienie, mniejsze nacięcia, mniejsze urazy pooperacyjne i szybszy powrót do zdrowia, podczas gdy laparotomia może nadal być wybierana w przypadku rozległej choroby, gęstych zrostów, podejrzenia zajęcia jelit lub dróg moczowych, lub sytuacji wymagających dotykowej oceny i złożonej rekonstrukcji^6,7,8.

Poprzednie badania sugerują, że zachowawcze leczenie laparoskopowe może poprawić skuteczność rozrodczą pooperacyjną u wybranych pacjentów, ale niezależna zależność między drogą chirurgiczną a płodnością lub nawrotami jest trudna do oszacowania, ponieważ pacjenci wybrani do laparotomii często mają cięższe objawy na początku^9,10. Chirurgia nie jest obowiązkowa dla każdej bezpłodnej pacjentki z endometriozą; pacjenci z łagodnymi zmianami, zmniejszoną rezerwą jajników, zaawansowanym wiekiem rozrodczym lub pilnym terminem na płodność mogą rozsądnie priorytetować ART, wybrane mniej inwazyjne alternatywy dla leczenia endometriozy albo indywidualne leczenie nieoperacyjne¹¹. Metody punktów skłonności i modele wielowariacyjne mogą poprawić równowagę dla zmierzonych kowariantów, ale nie tworzą prawdziwej randomizacji i nie mogą wyeliminować niezmierzonego wpływu pozorującego lekarza, preferencji pacjenta, subtelnej złożoności anatomicznej, całkowitości wycięcia lub przestrzegania pooperacyjnego leczenia. To badanie porównało krótkoterminowe wyniki dotyczące płodności i nawrotów po chirurgii laparoskopowej versus laparotomicznej u pacjentów z endometriozą poddanych leczeniu chirurgicznemu, ograniczając interpretację do 12-miesięcznych, związanych z fenotypem, opartych na asocjacji wyników i dostosowując interpretację kliniczną do aktualnych wytycznych dotyczących indywidualnego leczenia endometriozy¹¹.

Protokół

Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i zatwierdzone przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną Centralnego Szpitala Położniczego i Ginekologicznego w Tianjin (numer zatwierdzenia CDPK991890). Wymóg uzyskania pisemnej świadomej zgody został formalnie zniesiony ze względu na retrospektywny charakter badania obserwacyjnego. Wszystkie pobrane dane kliniczne zostały ściśle zanonimizowane i pozbawione cech identyfikacyjnych przed analizą, aby zapewnić poufność pacjentów i bezpieczeństwo danych. Narzędzia badawcze wykorzystane w protokole wymieniono w Tabeli Materiałów.

1. Wybór pacjentów i definicja kohorty

Przeanalizowano elektroniczną dokumentację medyczną w celu zidentyfikowania pacjentek, które w okresie od stycznia 2020 do grudnia 2024 roku w Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology przeszły chirurgiczne leczenie oszczędzające płodność z powodu patologicznie potwierdzonej endometriozy, tworząc w ten sposób retrospekcyjną kohortę jednocentrową. Do badania zakwalifikowano kobiety w wieku rozrodczym z potwierdzoną śródoperacyjnie i patomorfologicznie endometriozą, które poddały się operacji oszczędzającej płodność z zachowaniem macicy i przynajmniej jednego jajnika.

Od pacjentek wymagano kompletnych danych klinicznych wyjściowych, wskaźników ciężkości choroby, w tym stopnia zaawansowania według zrewidowanej klasyfikacji American Society for Reproductive Medicine (rASRM), klasyfikacji fenotypu zmian, szczegółów operacyjnych oraz co najmniej 12 miesięcy ciągłej obserwacji pooperacyjnej. Przypadki klasyfikowano według dominującego fenotypu choroby, w tym izolowanej endometriomy jajnika, głębokiej endometriozy naciekającej (DIE) z endometriomą lub bez niej, choroby związanej z adenomiozą oraz choroby z dominującym zajęciem otrzewnej powierzchownej lub zdominowanej przez zrosty. Klasyfikacje te wykorzystano w celu wsparcia interpretacji uśrednionych szacunków wyników z uwzględnieniem fenotypu.

Z badania wykluczono pacjentki bez ostatecznego potwierdzenia patomorfologicznego endometriozy, pacjentki z jednoczesnymi systemowymi nowotworami złośliwymi, pacjentki po histerektomii lub obustronnej ooforektomii, a także pacjentki, które utraciły kontakt z ośrodkiem lub w przypadku których brakowało pierwotnych danych dotyczących wyników płodności. Cała sprawozdawczość została przeprowadzona zgodnie z wytycznymi Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). Schemat przesiewowy pacjentek oraz proces tworzenia końcowej kohorty przedstawiono na Rysunku 1.

Rysunek 1: Schemat wyboru pacjentek i projekt badania. W okresie od stycznia 2020 do grudnia 2024 roku przebadano łącznie 312 pacjentek z chirurgicznie podejrzewaną endometriozą. Po zastosowaniu kryteriów wykluczenia do końcowej analizy włączono 219 pacjentek z patologicznie potwierdzoną endometriozą, które podzielono na kohorty chirurgii laparoskopowej (LS; n = 150) oraz chirurgii laparotomicznej (LT; n = 69). Rysunek podsumowuje również klasyfikację fenotypów, zebrane zmienne kliniczne, zmienne dotyczące opieki pooperacyjnej oraz wyniki w zakresie płodności i nawrotów oceniane podczas obserwacji. Kliknij tutaj, aby wyświetlić większą wersję tego rysunku.

2. Interwencja chirurgiczna

1. Podejście laparoskopowe
   Pacjentki poddawane zabiegom laparoskopowym otrzymały znieczulenie ogólne i zostały ułożone w zmodyfikowanej pozycji litotomicznej. Pneumoperitoneum wytworzono przy użyciu igły Veressa lub otwartej techniki Hassona w okolicy pępka, utrzymując ciśnienie w jamnie brzusznej na poziomie 12–14 mmHg. Wprowadzono główny trokar 10 mm dla laparoskopu oraz trzy trokary pomocnicze 5 mm w dolnej części brzucha pod bezpośrednią kontrolą wzroku, aby ułatwić dostęp do miednicy i triangulację operacyjną.
   Jamna miednicy została systematycznie zbadana w celu określenia stopnia zaawansowania endometriozy i przypisania stadium według rASRM. Adhezjolitomię przeprowadzono za pomocą nożyc zimnych lub urządzeń ultradźwiękowych, aby zmobilizować zrośnięte struktury i przywrócić anatomię miednicy. Zakres wycięcia zmian określano na podstawie śródoperacyjnej oceny płaszczyzn tkankowych, nadając priorytet zachowaniu krytycznych struktur naczyniowo-nerwowych w obszarach o zniekształconej anatomii.
   Endometriomy jajnika leczono za pomocą techniki strippingu w cystektomii. W miarę możliwości identyfikowano płaszczyznę rozdzielającą torebkę torbieli od prawidłowej kory jajnika, a hemostazę osiągano za pomocą selektywnej koagulacji bipolarnej, minimalizując uraz termiczny w celu zachowania tkanki jajnika i rezerwy jajnikowej.
   Zmiany głębokiej endometriozy naciekającej (DIE) resekowano zgodnie ze śródoperacyjnymi znaleziskami anatomicznymi i możliwościami chirurgicznymi. W przypadku zidentyfikowania głębokich zmian guzkowych przeprowadzano ureterolizę i preparację przestrzeni pararektalnej, jeśli było to wskazane. Współpraca wielodyscyplinarna była podejmowana w sytuacjach, gdy wymagana była resekcja jelit lub dróg moczowych.
2. Podejście laparotomiczne
   Pacjentki poddawane zabiegom laparotomicznym otrzymały znieczulenie ogólne i poddano je cięciu Pfannenstiela lub pionowemu cięciu w linii środkowej brzucha w celu uzyskania dostępu do jamny miednicy. Wykorzystano retraktor samopodtrzymujący, aby zoptymalizować wizualizację struktur miednicy.
   Złożone zrosty w miednicy, szczególnie w przypadkach całkowitego zniesienia sklepienia dowaginalnego, były identyfikowane i ostrożnie rozdzielane przy użyciu kombinacji technik ostrych i tępych, aby odsłonić krytyczne punkty orientacyjne naczyniowo-nerwowe i moczowody. Rozległe zmiany endometriozalne i duże torbiele jajnika rezekowano przy użyciu konwencjonalnego instrumentarium chirurgicznego. Hemostazę uzyskano głównie poprzez skrupulatne podwiązanie szwami, z minimalną koagulacją termiczną. Po zakończeniu procedury jamna miednicy została przepłukana sterylną solą fizjologiczną, potwierdzono hemostazę, a ścianę brzucha zamknięto warstwowo anatomicznie.

3. Opieka pooperacyjna i zalecenia dotyczące płodności

Opieka pooperacyjna była dostosowana indywidualnie do procesu rekonwalescencji klinicznej i charakterystyki schorzenia. Analgezję stosowano zgodnie ze wskazaniami, a w całym okresie pooperacyjnym rejestrowano parametry powrotu do zdrowia, w tym czas do pierwszego odgazowania oraz długość pobytu w szpitalu.

Hormonalną terapię supresyjną po operacji rozpoczęto w ciągu czterech tygodni po zabiegu, w zależności od stopnia nasilenia zmian, obecności choroby resztkowej, celów dotyczących prokreacji oraz decyzji lekarza. Agoniści hormonu uwalniającego gonadotropiny lub doustne progestageny były podawane przez okres od trzech do sześciu miesięcy u wybranych pacjentek z zaawansowanymi fenotypami choroby w celu zahamowania aktywności choroby resztkowej i zmniejszenia pooperacyjnego stanu zapalnego.

Przeprowadzono kompleksowe poradnictwo w zakresie płodności w oparciu o pooperacyjną anatomię miednicy, rezerwę jajnikową, wiek pacjentki, ramy czasowe planowania potomstwa oraz indywidualne preferencje reprodukcyjne. W przypadkach klinicznie uzasadnionych zachęcano do naturalnego poczęcia. Pacjentki z obniżoną rezerwą jajnikową, w zaawansowanym wieku reprodukcyjnym, z ciężkim przebiegiem choroby lub przedłużowaną niepłodnością otrzymały zalecenia dotyczące terminowego skierowania na wspomaganą prokreację (ART), aby uniknąć założenia, że sama operacja będzie preferowaną strategią w zakresie zachowania płodności.

4. Ocena wyników i obserwacja

Pacjenci przeszli ustrukturyzowane oceny kontrolne po operacji w 3. miesiącu, 6. miesiącu i 12. miesiącu po zabiegu. Wyniki reprodukcyjne były dokumentowane systematycznie, w tym ciąża kliniczna (CP) oraz czas do zajścia w ciążę (TTP).

Ciążę kliniczną zdefiniowano jako uwidocznienie w badaniu ultrasonograficznym pęcherzyka ciążowego w macicy. Czas do zajścia w ciążę obliczono od momentu rozpoczęcia prób poczęcia do pierwszej stwierdzonej ciąży klinicznej.

Nawroty choroby monitorowano za pomocą ustrukturyzowanej oceny objawów oraz ultrasonografii miednicy. Podejrzewane przypadki nawrotów były niezależnie oceniane przez dwóch doświadczonych ginekologów. Nawrót w badaniu obrazowym zdefiniowano jako wykrycie nowo powstałych zmian torbielowatych spełniających określone kryteria morfologiczne dla endometriomy jajnika. Definicje operacyjne dla wyników płodności oraz punktów końcowych nawrotu podsumowano w Tabeli 1.

Tabela 1: Definicje wyników płodności, punktów końcowych nawrotu i harmonogram obserwacji. Podsumowano definicje kliniczne, kryteria diagnostyczne, zmienne terapeutyczne oraz zaplanowane punkty czasowe obserwacji zastosowane w całej analizie. Skróty: ART = wspomagana prokreacja; TTP = czas do zajścia w ciążę; VAS = wizualna skala analogowa; MRI = obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego; GnRH-a = agonista hormonu uwalniającego gonadotropiny; COC = doustna antykoncepcja złożona; RFS = przeżycie wolne od nawrotu; rASRM = zrewidowane kryteria American Society for Reproductive Medicine. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.

5. Ekstrakcja danych i analiza statystyczna

Z instytucjonalnej bazy danych szpitala wyekstrahowano zmienne demograficzne, chirurgiczne i terapeutyczne. Kluczowe współzmienne analityczne obejmowały wiek, wskaźnik masy ciała (BMI), czas trwania niepłodności oraz przedoperacyjne poziomy antygenu rakowego 125 (CA125).

Zmienne ciągłe podsumowano jako średnie z odchyleniami standardowymi (SD) lub mediany z rozstępami międzykwartylowymi (IQR), w zależności od rozkładu danych. Zmienne kategoryczne przedstawiono jako liczebności i wartości procentowe. Brakujące dane uzupełniono za pomocą imputacji wielokrotnej, gdy było to stosowne, a w celu oceny potencjalnego wpływu niekompletnych rekordów na wyniki badania przeprowadzono analizy wrażliwości.

Wstępną niezrównoważoność między grupami chirurgicznymi określono za pomocą ustandaryzowanych różnic średnich (SMD), przyjmując, że wartości < 0,10 wskazują na akceptowalną równowagę. Jako główną skorygowaną metodę analityczną dla całej kohorty zastosowano regresję wielowymiarową. Dobieranie par według wskaźnika skłonności (propensity-score matching) lub odwrotne ważenie prawdopodobieństwa leczenia (IPTW) określono jedynie jako analizę wrażliwości i miało być raportowane tylko w przypadku odpowiedniego pokrycia współzmiennych na poziomie pacjenta, z uwzględnieniem wielkości próby dopasowanej lub ważonej oraz SMD po korekcie. Ponieważ niniejsza publikacja przedstawia zbiorczy model wielowymiarowy, a nie kohortę dopasowaną lub ważoną, wyników opartych na wskaźniku skłonności nie należy interpretować, chyba że dostarczono odpowiednią diagnostykę.

Skorygowane wyniki reprodukcyjne oceniono za pomocą wieloczynnikowych modeli regresji logistycznej. Wyniki czasu do wystąpienia zdarzenia, w tym przeżycie wolne od nawrotu (RFS), oceniono za pomocą analizy przeżycia metodą Kaplana–Meier oraz regresji proporcjonalnego hazardu Coxa.

Wszystkie testy statystyczne były dwustronne, a wartość P < 0,05 uznano za istotną statystycznie. Analizy podgrup zinterpretowano jako eksploracyjne i służące do generowania hipotez ze względu na ograniczoną liczebność próbek w podgrupach oraz możliwość wystąpienia wielokrotnych porównań. Główna analiza przeżycia wolnego od wznowy została ograniczona do określonego wcześniej 12-miesięcznego okresu pooperacyjnego. Wszelkie analizy wykraczające poza 12 miesięcy uznano za eksploracyjne.

Zgłoszone zagregowane modele regresji oraz analizy przeżycia zostały przeprowadzone przy użyciu oprogramowania R (wersja 4.3.0; R Foundation for Statistical Computing). Przepływy analityczne zostały zweryfikowane poprzez ustandaryzowane wykonanie kodu w celu zapewnienia odtwarzalności metodologicznej.

Wyniki

W badaniu ujęto łącznie 219 pacjentek leczonych chirurgicznie, w tym 150 pacjentek w grupie chirurgii laparoskopowej (LS) oraz 69 pacjentek w grupie chirurgii laparotomicznej (LT). Charakterystyka demograficzna i historia rozrodcza były w dużym stopniu podobne w obu grupach; jednak kohorty nie były w pełni zrównoważone. W Tabeli 2 dodano standaryzowane różnice średnich (SMDs), aby dokładniej niż za pomocą samych wartości P określić niezrównoważenie wyjściowe. Grupa LT charakteryzowała się większym obciążeniem chorobowym,...

Dyskusja

To badania retrospektywne porównywały płodność i wyniki nawrotu po LS i LT u pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu endometriozy. Głównym stwierdzeniem nie była jednoznaczna przewaga chirurgiczna, ale znaczne zakłócenie przez wskazanie. LS wiążało się ze szybszym pooperacyjnym odzyskiem, wyższą nieskorygowaną spontaniczną kliniczną stopą ciążową i krótszym czasem do ciąży. Jednakże skorygowana proporcja szans na jakąkolwiek 12-miesięczną kliniczną ciążę nie była statystycznie istotna, a skorygowana ocena nawrotu równ...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Zaawansowane urządzenie energetyczne bipolarne	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	KANGJI jednorazowe kleszcze bipolarne; publiczny szpital chirurg-instrumentarium laparoskopowe listy umów Kangji, a przykłady katalogu produktów obejmują 109Y.201/109Y.202, 5 mm x 330 mm; dokładny model badania nie jest określony	Hemostaza podczas cystektomii endometrioidu jajnika z minimalizacją uszkodzenia termicznego
System Elektronicznych Zapisów Medycznych	Yihui Technology Co., Ltd.	Baza danych szpitala instytucjonalnego; dostawca projektu rekonstrukcji/połączenia systemów informacyjnych szpitali zidentyfikowany na podstawie publicznych informacji o przetargu; dokładny moduł/wersja EMR nie jest określona	Identyfikacja kwalifikujących się pacjentów i wyodrębnienie danych demograficznych, chirurgicznych, terapeutycznych i dotyczących dalszej obserwacji
GraphPad Prism	GraphPad Software	Wersja 9.0	Przygotowanie i udoskonalanie składanych wykresów do raportowania
System obrazowania laparoskopowego	Olympus	Endoskopy/laparoskopy Olympus i uchwyty robocze zidentyfikowane na podstawie publicznych zawiadomień o naprawach sprzętu szpitalnego; dokładny model/numer katalogowy nie jest określony	Wizualizacja miednicy, powiększenie i tryangulacja operacyjna podczas laparoskopowej operacji
Microsoft Excel	Microsoft	Microsoft 365	Kuracje danych, weryfikacja danych i organizacja tabel
System raportowania patologicznego	Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology	Archiwum patologiczne instytucjonalne	Potwierdzenie patologicznie rozpoznanej endometriozy
Oprogramowanie R	R Foundation for Statistical Computing	Wersja 4.3.0	Modelowanie regresji, analiza przeżywalności, wielokrotna interpolacja, analiza wrażliwości i obliczenie ujemnej różnicy standardowej
Samoutrzymujący się uchwyt brzucha	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	Linia produktów KANGJI uchwyt/narzędzia chirurgiczne wielokrotnego użytku zidentyfikowana na stronach producenta publicznego i dokumentach rejestracyjnych; dokładny model samoutrzymującego się uchwytu brzucha nie jest określony	Optymalizacja wizualizacji miednicy podczas operacji laparotomii
Materiały do szycia chirurgicznego	Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech	Wchłaniające szwty chirurgiczne do szycia wiązania i zamknięcia warstw anatomicznych; dokładny rodzaj szwu, rozmiar, typ igły i numer katalogowy nie są określone w manuskrypcie	Hemostaza i zamknięcie ściany brzucha podczas operacji laparotomii
Trokary chirurgiczne	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.	KANGJI jednorazowe trokar; publiczny szpital chirurg-instrumentarium laparoskopowe listy umów Kangji; manuskrypt określa jeden główny trokar 10 mm i trzy pomocnicze trokary 5 mm, dokładny numer katalogowy nie jest określony	Dostęp laparoskopowy do jamy brzusznej i tryangulacja operacyjna
Platforma ultrasonografii przezpochwownej	GE HealthCare	Systemy ultrasonograficzne GE Voluson 730EXP, P8, E8, E10 i LOGIQ e zidentyfikowane na podstawie publicznego badania konserwacji sprzętu szpitalnego; dokładna jednostka dalszej obserwacji nie jest określona	Monitorowanie podejrzanej nawrotu podczas strukturalnej obserwacji pooperacyjnej
Skalpel ultradźwiękowy	Ruishengda (Tianjin) Technology Co., Ltd.	Źródło publicznego zamówienia identyfikuje tego dostawcę dla szpitalnego projektu uchwytu kabla skalpela ultradźwiękowego; dokładna platforma energii ultradźwiękowej/końcówka używana w badaniu nie jest określona	Mobilizacja adhezji struktur miednicy i dysekcja tkanki