U 44-letniego mężczyzny z chorobą Leśniowskiego-Crohna rozwinął się nieurazowy sygnał w obrębie szpiku kolanowego przypominający obrzęk, a osiem tygodni później doszło do niskonapięciowego złamania obydwu kłykci plateau piszczeli. Po stabilizacji i rehabilitacji, w trzecim miesiącu, pacjent nie odczuwał bólu, chodził normalnie i posiadał pełny, bezbolesny zakres ruchomości w stawie kolanowym.
Opis przypadku
Nieurazowy sygnał przypominający obrzęk szpiku kolanowego poprzedzający niskoenergetyczne złamanie obustronne plateau piszczeli u pacjenta z chorobą Crohna: opis przypadku
W tym artykule
Podsumowanie
Streszczenie
Sygnał przypominający obrzęk szpiku kostnego jest niespecyficznym znaleziskiem w obrazowaniu rezonansem magnetycznym, którego znaczenie kliniczne zależy od przyczyny, rozmieszczenia, towarzyszących nieprawidłowości strukturalnych, objawów oraz ryzyka kostnego. U 44-letniego inżyniera budownictwa z chorobą Crohna i wcześniejszą ekspozycją na systemowe kortykosteroidy wystąpił trwający kilka tygodni, nieurazowy ból prawego kolana związany z obciążeniem. Dostępne zdjęcia rentgenowskie przed złamaniem nie wykazały widocznego ostrego złamania. MRI bez kontrastu z 28 lipca 2025 r. opisano jako wykazujące stłuczenie szpiku kłykcia przyśrodkowego kości udowej bez linii złamania lub zapadnięcia podchrzęstnego; jednak ograniczone zrzuty ekranu w przekroju czołowym wydawały się rozbieżne z raportowaną lokalizacją i były niewystarczające do ustalenia dokładnego centrum kostnego bez pełnego badania DICOM. Tomografia komputerowa bez kontrastu z 28 sierpnia wykazała zachowaną oś kończyny bez widocznego złamania. Następnie objawy nasiliły się podczas obciążania. 22 września niewielki ruch rotacyjny podczas chodzenia spowodował silny ból i niemożność obciążenia kończyny. Radiografia i tomografia komputerowa wykazały wieloodłamowe złamanie obu kłykci plateau kości piszczelowej, które zgodnie z opisem przypadku zostało leczone poprzez otwartą repozycję i wewnętrzną stabilizację. Około trzech miesięcy po operacji pacjent nie zgłaszał bólu kolana i powrócił do normalnego chodzenia oraz zwykłego funkcjonowania; zakres ruchu w stawie kolanowym był pełny i bezbolesny. Absorpcjometryczna densytometria promieni rentgenowskich (DXA) z 5 lutego 2026 r. wykazała gęstość mineralną kości poniżej zakresu oczekiwanego dla wieku, z najniższym wynikiem Z-score wynoszącym −2.8 w obrębie całkowitego stawu biodrowego prawego. Wyniki badań laboratoryjnych metabolicznych mieściły się w większości w podanych zakresach referencyjnych, z wyjątkiem niskiego poziomu witaminy B12. Przedstawiony przypadek ustanawia sekwencję czasową, ale nie może wykazać bezpośredniej progresji anatomicznej ani związku przyczynowo-skutkowego. Nieurazowy sygnał przypominający obrzęk szpiku, któremu towarzyszy nasilający się ból związany z obciążeniem u pacjenta z systemowymi czynnikami ryzyka kostnego, może wymagać ponownej oceny diagnostycznej, rozważenia ograniczenia obciążania oraz indywidualnej oceny zdrowia kości.
Wprowadzenie
Sygnał przypominający obrzęk szpiku kostnego jest opisem obrazowym, a nie diagnozą. W obrębie kolana może on towarzyszyć urazom, przeciążeniom lub złamaniomyślnościowym, chorobie zwyrodnieniowej stawów, chorobom zapalnym, przemijającemu zespołowi obrzęku szpiku kostnego, osteonekrozie, infekcji lub nowotworowi. Zatem ten sam wzorzec sygnału wrażliwego na płyn może wymagać różnego postępowania terapeutycznego w zależności od kontekstu klinicznego1. Złamanie podchrzęstne typu insufficiency w stawie kolanowym diagnozuje się poprzez integrację obrazu klinicznego z wynikami MRI, w szczególności obecnością podchrzęstnej linii złamania o niskim sygnale, rozkładem otaczającego sygnału przypominającego obrzęk oraz obecnością lub brakiem zapadnięcia kostno-chrzęstnego. Sygnał przypominający obrzęk bez wykazanej linii złamania jest nieswoisty i nie powinien być retrospektywnie interpretowany jako udowodnione złamanie typu insufficiency. Istotnymi różnicami diagnostycznymi w obrazowaniu są urazy tylnego rogu łąkotki, ekstruzja łąkotki, chondroza, choroba zwyrodnieniowa stawów, osteonekroza oraz przemijające zespoły obrzękowe2,3,4.
nieswoiste zapalenia jelit (IBD), w tym choroba Leśniowskiego-Crohna, wiążą się na poziomie populacyjnym z niską gęstością mineralną kości i zwiększonym ryzykiem złamań. Ryzyko indywidualne jest niejednorodne i może odzwierciedlać przewlekły stan zapalny, ekspozycję na glikokortykosteroidy, niską masę ciała, niedożywienie, zaburzenia wchłaniania, palenie tytoniu, ograniczoną aktywność oraz inne czynniki specyficzne dla pacjenta. Aktualne wytyczne European Crohn’s and Colitis Organisation wspierają ocenę stanu kości w oparciu o ryzyko oraz badanie densytometryczne (DXA) u pacjentów z odpowiednimi czynnikami ryzyka, zamiast powszechnego wykonywania badania DXA u każdego pacjenta z IBD5,6,7.
Niniejszy przypadek dotyczy praktycznego pytania diagnostycznego i terapeutycznego: w jaki sposób należy podejść do uporczywego lub nasilającego się bólu kolana związanego z obciążeniem, gdy MRI wykazuje nietraumatyczny sygnał przypominający obrzęk, ale nie stwierdzono jednoznacznego złamania strukturalnego? Wartość edukacyjna tego przypadku polega na rozpoznaniu niepewności diagnostycznej oraz potrzeby ponownej oceny, a nie na wykazaniu bezpośredniej progresji anatomicznej od początkowej anomalii sygnału do późniejszego złamania. Raport jest sporządzony zgodnie z wytycznymi CARE w zakresie, w jakim pozwala na to retrospektywna dokumentacja źródłowa8,9.
Opis przypadku
U 44-letniego mężczyzny pracującego jako inżynier budownictwa wystąpił ból prawego kolana, który nasilał się stopniowo przez kilka tygodni, bez wcześniejszego upadku, bezpośredniego uderzenia, urazu skrętnego lub innego zidentyfikowanego zdarzenia urazowego. Ból był wywoływany przez obciążanie kończyny oraz wchodzenie po schodach i był częściowo łagodzony przez odpoczynek. Jego praca zawodowa wiązała się z wchodzeniem po schodach, pracą na podestach oraz przenoszeniem sprzętu.
Historia medyczna pacjenta obejmowała chorobę Crohna, która została zdiagnozowana 11 lat wcześniej. Dostępna dokumentacja odnotowała ogólnoustrojowe leczenie kortykosteroidami przez kilka miesięcy w momencie diagnozy, a następnie podtrzymujące leczenie azatiopryną. Choroba została opisana jako klinicznie stabilna. Pacjent nie zgłaszał wcześniejszych złamań i przed tym epizodem nie przechodził oceny gęstości mineralnej kości. Rzut retrospektywny nie pozwolił na weryfikację fenotypu choroby Crohna, przebytych operacji jelit, udokumentowanego zespołu złego wchłaniania, skumulowanej dawki glikokortykosteroidów, historii palenia, rodzinnych złamań, niedawnej zmiany masy ciała ani rutynowego spożycia wapnia i witaminy D; zmiennych tych nie wnioskowano.
Badanie kliniczne nie wykazało deformacji, obrzęku ani wyraźnego wysięku. Zgięcie i wyprost kolana były pełne. Testy więzadeł pobocznych i krzyżowych wykazały stabilność, a dystalne badanie naczyniowo-nerwowe było prawidłowe. Stwierdzono tkliwość w obrębie przyśrodkowej szczeliny stawowej. W początkowym okresie oceny pacjent otrzymał krótką kurację niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym i rozpoczął fizjoterapię ukierunkowaną na wzmacnianie mięśnia czworogłowego oraz kontrolę nerwowo-mięśniową kończyn dolnych. Ból nasilał się podczas dalszego obciążania, z towarzyszącymi okresowymi „uciekaniami” stawu i subiektywnym osłabieniem mięśnia czworogłowego. Zachowana dokumentacja nie określa dokładnej daty rozpoczęcia, częstotliwości ani intensywności obciążania w ramach programu rehabilitacyjnego.
Harmonogram kliniczny
Datowane zapisy źródłowe ustalają sekwencję przedstawioną w Tabeli 1. Złamanie wystąpiło około ośmiu tygodni po zewnętrznym badaniu MRI i 25 dni po początkowym badaniu CT. Dokładne daty wystąpienia objawów, dostępne zdjęcia rentgenowskie sprzed złamania, operacji oraz zdjęcia rentgenowskie pooperacyjne nie były możliwe do odzyskania. Trzymiesięczny wynik kliniczny udokumentowano w odniesieniu do okresu pooperacyjnego, a nie za pomocą odzyskanego kalendarza dat.
| Data/interwał zdarzenia | Zdarzenie | Wyniki/działania | Uwaga dotycząca raportowania | ||||||
| Kilka tygodni przed 28 lipca 2025 r. | Pojawił się nietraumatyczny ból prawego kolana | Postępujący, nasilający się ból związany z obciążeniem; nasilający się podczas wchodzenia po schodach i częściowo ustępujący po odpoczynku. | Dokładnej daty wystąpienia objawów nie udało się ustalić na podstawie dokumentacji retrospektywnej. | ||||||
| Przed złamaniem; dokładna data niedostępna | Radiografie prawego kolana w pozycji stojącej | Obrazy w projekcji przednio-tylnej i bocznej wykazały zachowanie osiowości bez widocznego świeżego złamania, przerwania ciągłości kory lub zapadnięcia powierzchni stawowej. | Data badania nie była możliwa do odzyskania; obrazy są opisane jako radiografie przed złamaniem i nie zostały przypisane do konkretnej wizyty początkowej. | ||||||
| 28 lip 2025 | Zewnętrzne badanie MRI prawego kolana bez kontrastu | W raporcie archiwalnym opisano stłuczenie szpiku w obrębie przyśrodkowego kłykcia kości udowej; nie opisano linii złamania, defektu osteochondralnego ani zapadnięcia się warstwy podchrzęstnej. | Ograniczona liczba zrzutów ekranu w przekrojach wieńcowych wykazuje ogniskowy sygnał przypominający obrzęk szpiku, jednak są one niezgodne z raportowaną lokalizacją; precyzyjnego ogniska w obrębie kości nie można ustalić bez pełnego badania w formacie DICOM. | ||||||
| 26 sierpnia 2025 | Zakończono wewnętrzną reinterpretację obrazów MRI | Ponowna interpretacja potwierdziła obraz stłuczenia szpiku oraz wykazała niewielki wysięk oraz impingement zniesienia tłuszczowego mięśnia czworogłowego w obszarze nadrzewkowym. | Nie można było ustalić, czy radiolog interpretujący badanie posiadał specjalizację w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego. | ||||||
| 28 sierpnia 2025 (zgłoszono 29 sierpnia 2025) | Wstępna tomografia komputerowa prawego kolana bez kontrastu | Utrzymano ustawienie; nie zgłoszono widocznych złamań, zwichnięć, podwichnięć ani ogniskowych zmian kostnych. Grubość wyświetlonej rekonstrukcji wynosiła 2,00 mm. | Producent i model skanera nie były możliwe do odzyskania. Tomografia komputerowa (TK) nie pozwala wykluczyć mikroskopijnych uszkodzeń beleczek kostnych. | ||||||
| Koniec sierpnia–wrzesień 2025 | Dalsze obciążanie i rehabilitacja | Ból nasilił się, z towarzyszącym mu okresowym uciekaniem nogi oraz subiektywnym osłabieniem mięśnia czworogłowego uda. | Dokładne daty rehabilitacji, jej częstotliwość oraz intensywność obciążania kończyny były niedostępne. | ||||||
| 22 wrz 2025 | Zdarzenie skręcne o niskiej energii i zdjęcia rentgenowskie złamania | Niewielki ruch skrętny podczas chodzenia spowodował natychmiastowy silny ból i niemożność obciążenia kończyny. Radiogramy wykazały wieloodłamowe złamanie obu kłykci plateau kości piszczelowej z zajęciem powierzchni stawowej. | Złamanie wystąpiło około 8 tygodni po badaniu MRI i 25 dni po początkowym badaniu CT. | ||||||
| Krótko po 22 września 2025 r. | TK złamań | Badanie TK wykazało wieloodłamowe złamanie oraz komponenty z wgłębieniem i rozszczepieniem obejmujące oba kłykcie piszczeli; morfologia była zgodna z typem V według klasyfikacji Schatzkera. | Nie było dostępnego formalnego raportu z tomografii komputerowej złamań; klasyfikacja opiera się na morfologii, a dokładna data wykonania badania nie została potwierdzona niezależnie. | ||||||
| Po obrazowaniu złamania; dokładna data niedostępna | Otwarta redukcja i wewnętrzna stabilizacja | W narracji źródłowej odnotowano operacyjną stabilizację złamania obustronnego kłykcia plateau kości piszczelowej. | Notatka operacyjna, szczegóły repozycji, producent/system implantu oraz numery katalogowe były niedostępne. | ||||||
| Okres pooperacyjny; brak dokładnej daty badania obrazowego | Zdjęcia rentgenowskie prawego kolana po operacji | Radiografie wykazały obecność dwóch konstrukcji płytowych, wielu proksymalnych śrub podchrzęstnych typu rafting, utrzymaną redukcję oraz zachowane ustawienie stawowe. | Data wykonania radiogramu była niedostępna. Nie stwierdzono zrostu radiologicznego. | ||||||
| Pierwsze 6 tygodni po operacji; zgłoszony odstęp czasowy | Chroniona rehabilitacja pooperacyjna | W tekście źródłowym opisano brak obciążania kończyny przez pierwsze 6 tygodni po operacji, po których następowała stopniowana rehabilitacja i progresywne obciążanie. | Szczegółowy protokół rehabilitacyjny, daty wizyt, progresja obciążania kończyny oraz stopień przestrzegania zaleceń nie były możliwe do niezależnej weryfikacji. | ||||||
| Około 3 miesiące po ORIF; dokładna data niedostępna | Obserwacja kliniczna | Pacjent nie zgłaszał bólu kolana i powrócił do normalnego chodzenia oraz zwykłej sprawności funkcjonalnej. Zakres ruchu w stawie kolanowym był pełny i bezbolesny. | Brak było dokładnych pomiarów goniometrycznych, zwalidowanych wyników oceny efektów leczenia raportowanych przez pacjentów, formalnego statusu powrotu do pracy oraz wyników długoterminowej obserwacji. | ||||||
| 8 stycznia 2026 r. | Laboratoryjna ocena metaboliczna | Poziomy witaminy D, wapnia, fosforanów, magnezu, albumin, fosfatazy alkalicznej, kreatyniny, aminotransferazy alaninowej, morfologii krwi oraz hemoglobiny glikowanej nie były oznaczone jako nieprawidłowe; stwierdzono niski poziom witaminy B12 wynoszący 104 pmol/L. | Nieykonano oznaczania hormonu przytarczyc, testosteronu, badań tarczycy, serologii w kierunku celiakii, poziomu wapnia w moczu oraz markerów obrotu kostnego. | ||||||
| 5 luty 2026 | Dual-energetyczna absorptometria rentgenowska | Najniższa gęstość mineralna kości (BMD) oraz najniższy wskaźnik Z (Z-score) wystąpiły w obrębie prawego całkowitego stawu biodrowego: 0,657 g/cm²² odpowiednio −2,8. | W wieku 45,2 lat preferowane są wartości Z-score. Wyniki znajdowały się poniżej zakresu oczekiwanego dla danego wieku i nie zostały zinterpretowane jako diagnoza osteoporozy oparta wyłącznie na BMD. | ||||||
Tabela 1: Oś czasu klinicznej analizy. Datowane zdarzenia kliniczne, obrazowe, terapeutyczne, laboratoryjne oraz densytometryczne są wymienione w kolejności chronologicznej. Potwierdzone daty odróżniono od przedziałów czasowych lub zdarzeń, których dokładne daty nie zostały odzyskane z dokumentacji retrospektywnej. Kliknij tutaj, aby pobrać tę tabelę.
Diagnoza, ocena i plan
Wykonane w pozycji stojącej radiogramy prawego kolana w projekcji przednio-tylnej (Rysunek 1A) i bocznej (Rysunek 1B), dostarczone podczas rewizji, wykazały zachowanie osiowości bez widocznego świeżego złamania, przerwania kory kostnej czy zapadnięcia powierzchni stawowej. Nie udało się ustalić dokładnej daty ich wykonania. Zostały one zatem opisane jako radiogramy przedzłamaniowe i nie przypisano ich do konkretnej daty pierwszej wizyty.
Rycina 1: Zdjęcia rentgenowskie prawego kolana przed złamaniem. (A) Widok przednio-tylny w pozycji stojącej wykazuje zachowanie osi kończyny, bez widocznego świeżego złamania, przerwania ciągłości kory lub zapadnięcia powierzchni stawowej. (B) Widok boczny również wykazuje zachowanie osi kończyny, bez widocznego świeżego złamania, przerwania ciągłości kory lub zapadnięcia powierzchni stawowej. Dokładna data badania nie była dostępna; obrazy te są zatem opisane jako zdjęcia rentgenowskie sprzed złamania, a nie przypisane do konkretnej daty pierwszej wizyty. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Obrazy TK i MRI wykonane przed złamaniem przedstawiono odpowiednio jako Rysunek 2 i 3 w zestawie obrazów potwierdzonym przez autora. Ponieważ z klinicznego punktu widzenia badanie MRI poprzedzało TK, dwa te badania omówiono poniżej w kolejności chronologicznej i zestawiono razem po obu opisach. Zewnętrzne badanie MRI wykonano 28 lipca 2025 r. W zarchiwizowanym raporcie opisano rutynowe, wielopłaszczyznowe, wielosekwencyjne badanie MRI prawego kolana bez kontrastu. Stwierdzono niewielki wysięk w stawie. Ustawienie rzepkowo-udowe oraz chrząstka stawowa zostały ocenione jako prawidłowe; łąkotki przyśrodkowa i boczna, więzadła krzyżowe i poboczne, aparat wyprostny oraz obszar podkolanowy nie wykazywały nieprawidłowości. W konkluzji stwierdzono „stłuczenie szpiku kostnego kłykcia przyśrodkowego kości udowej” oraz impingement podrzepkowego tłuszczowego poduszki mięśnia czworogłowego. Późniejsza reinterpretacja zakończona 26 sierpnia 2025 r. utrzymała te wnioski.
W niniejszym raporcie jako neutralny termin obrazowy zastosowano określenie „nieprawidłowość sygnału przypominająca obrzęk szpiku kostnego”. Nie opisano żadnej linii złamania podchrzęstnego, defektu osteochondralnego ani zapadnięcia; w konsekwencji badanie nie potwierdza występowania złamania niedotczywościowego podchrzęstnego2,3. Jedyną dostępną etykietą serii PACS była Tra_PD_SPIR (24 obrazy). Ta etykieta serii poprzecznej nie została przypisana do dwóch wybranych do publikacji zrzutów ekranu w płaszczyźnie czołowej z tłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej i wysoką czułością na płyny (Rysunek 3A oraz Rysunek 3B). Pełne badanie DICOM oraz kompletny zestaw sekwencji były niedostępne. Wyraźny sygnał na zrzutach ekranu wydaje się niezgodny z lokalizacją w obrębie przyśrodkowego kłykcia kości udowej podanej w zarchiwizowanym raporcie, jednak same zrzuty ekranu są niewystarczające do ustalenia dokładnego epicentrum kostnego. Producent MRI, model skanera, natężenie pola, cewka kolanowa, dokładna sekwencja impulsów dla opublikowanych paneli, pełna lista sekwencji oraz parametry akwizycji nie były możliwe do odzyskania retrospektywnie i nie zostały oszacowane.
28 sierpnia 2025 roku wykonano tomografię komputerową (TK) prawego kolana bez kontrastu, a opis badania sporządzono następnego dnia. Na obrazach w przekroju strzałkowym (Rycina 2A) i czołowym (Rycina 2B) zachowano prawidłowe ustawienie stawu; nie stwierdzono złamań, zwichnięć, podwichnięć ani ogniskowych zmian litycznych lub sklerotycznych. Grubość widocznej rekonstrukcji wynosiła 2,00 mm. Nie udało się ustalić producenta i modelu skanera. Badanie TK wykluczyło makroskopowo widoczne złamanie w momencie badania, jednak nie można było wykluczyć mikroskopijnego uszkodzenia beleczek kostnych. Nie wykonano powtórnego badania MRI, aby ustalić, czy sygnał przypominający obrzęk utrzymywał się lub ewoluował.
Rycina 2: CT prawego kolana bez kontrastu przed złamaniem. (A) Rekonstrukcja obrazu w płaszczyźnie strzałkowej z 28 sierpnia 2025 roku wykazuje zachowane ustawienie bez widocznego złamania, przerwania ciągłości kory czy depresji powierzchni stawowej w wyświetlonych przekrojach. (B) Rekonstrukcja obrazu w płaszczyźnie czołowej z tego samego badania również wykazuje zachowane ustawienie bez widocznego złamania, przerwania ciągłości kory czy depresji powierzchni stawowej w wyświetlonych przekrojach. Grubość rekonstrukcji wynosiła 2,00 mm; producent i model skanera nie były dostępne. CT nie pozwala na charakterystykę sygnału przypominającego obrzęk szpiku i nie może wykluczyć mikroskopijnych uszkodzeń beleczek kostnych. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tej ryciny.
Rycina 3: Wstępny obraz MRI prawego kolana. (A) Pierwszy dostępny zrzut ekranu w płaszczyźnie czołowej z tłumieniem tłuszczu i czułością na płyny, wykonany 28 lipca 2025 r., wykazuje ogniskowy sygnał przypominający obrzęk szpiku. (B>) Drugi dostępny zrzut ekranu w płaszczyźnie czołowej z tłumieniem tłuszczu i czułością na płyny z tego samego badania również wykazuje ogniskowy sygnał przypominający obrzęk szpiku. Ich wygląd jest niezgodny z lokalizacją w przyśrodnim kłykcie kości udowej opisaną w zarchiwizowanym raporcie, jednak same zrzuty ekranu są niewystarczające do ustalenia dokładnego centrum kostnego zmian. Rozbieżność ta nie może zostać rozstrzygnięta bez pełnego badania w formacie DICOM. Nie opisano linii złamania ani zapadnięcia się powierzchni podchrzestnej; nie udało się odzyskać danych o skanerze ani dokładnych parametrach sekwencji dla wyświetlonych paneli. Kliknij tutaj, aby zobaczyć powiększoną wersję tej ryciny.
Obrazowanie i leczenie złamań
22 września 2025 roku, około osiem tygodni po badaniu MRI i 25 dni po pierwszym badaniu TK, podczas chodzenia po płaskim terenie nastąpił niewielki ruch skręcny, po którym wystąpił natychmiastowy silny ból kolana oraz niemożność obciążania kończyny. Zdjęcia rentgenowskie prawego kolana wykazały wieloodłamowe złamanie plateau piszczeli obu kłykci z zajęciem powierzchni stawowej. Zdjęcia rentgenowskie wykonane po tym epizodzie złamania są opisane w tekście, lecz nie zostały uwzględnione w pięciu zrewidowanych zestawieniach rycin. Tomografia komputerowa wykonana wkrótce potem wykazała komponenty rozszczepienia i zapadnięcia obejmujące oba plateau piszczeli na trójwymiarowych rekonstrukcjach objętościowych (Rysunek 4A) i w przekroju strzałkowym (Rysunek 4B) obrazach. Morfologia była zgodna z typem V według klasyfikacji Schatzkera; ze względu na brak formalnego raportu z tomografii komputerowej (CT) złamania, klasyfikacja ta jest przedstawiona jako interpretacja oparta na morfologii, a nie jako zdiagnozowany stan kliniczny. Dostarczone zdjęcie identyfikuje skaner CT do badania złamań wymieniony w Tabela materiałów; pozostałe parametry akwizycji były nieczytelne.
Rycina 4: Morfologia CT złamania obustronnego kłykcia plateau piszczeli. (A) Trójwymiarowa rekonstrukcja wolumetryczna wykazuje rozdrobnienie oraz komponenty rozłupowo-zapadnięciowe obejmujące oba plateau piszczeli. (B) Sagitalny obraz CT po reformatowaniu również wykazuje rozdrobnienie oraz komponenty rozłupowo-zapadnięciowe obejmujące oba plateau piszczeli. Ogólna morfologia jest zgodna z typem V według klasyfikacji Schatzkera. Nie było dostępnego formalnego raportu z tomografii komputerowej złamania; klasyfikacja opiera się na morfologii. Aby wyświetlić większą wersję tej ryciny, kliknij tutaj.
W zapisie źródłowym odnotowano otwarto przeprowadzoną redukcję i wewnętrzną stabilizację. Pooperacyjne radiografie w rzucie przednio-tylnym (Rysunek 5A) oraz bocznym (Rysunek 5B) potwierdziły stabilizację za pomocą płyt i śrub, wykazując dwie konstrukcje płytowe z wieloma proksymalnymi śrubami typu rafting podchrzęstnymi oraz zachowane ustawienie stawowe. Notatka operacyjna oraz identyfikatory implantów były niedostępne; na podstawie obrazu radiograficznego nie można było określić producenta ani dokładnego położenia płyt.
Rysunek 5: Pooperacyjne zdjęcia rentgenowskie prawego kolana. (A) Widok przednio-tylny pokazuje dwie konstrukcje płytowe z wieloma proksymalnymi śrubami raftingowymi podchrzęstnymi oraz zachowanym ustawieniem stawowym. (B) Widok boczny również wykazuje dwie konstrukcje płytowe z wieloma proksymalnymi śrubami raftingowymi podchrzęstnymi, zachowującymi ustawienie stawowe. Data wykonania obrazu oraz producent/system implantu nie były dostępne; nie stwierdzono zrostu radiologicznego. Kliknij tutaj, aby wyświetlić powiększoną wersję tego rysunku.
Ocena stanu zdrowia kości
Badania laboratoryjne metaboliczne wykonane 8 stycznia 2026 r. wykazały: 25-hydroksywitaminę D 114,0 nmol/L, wapń 2,30 mmol/L, fosforan 1,16 mmol/L, magnez 0,73 mmol/L, albuminy 44 g/L, fosfatazę alkaliczną 52 U/L, kreatyninę 81 µmol/L oraz aminotransferazę alaninową 19 U/L; wszystkie wartości mieściły się w zakresach referencyjnych podanych przez laboratorium. Morfologia krwi oraz hemoglobina glikowana nie zostały oznaczone jako nieprawidłowe. Poziom witaminy B12 był niski i wynosił 104 pmol/L (podany zakres referencyjny: 145-637 pmol/L). W dostarczonej dokumentacji brakowało wyników poziomu hormonu przytarczyc, całkowitego lub wolnego testosteronu, badań tarczycy, serologii w kierunku celiakii, wapnia w moczu oraz markerów obrotu kostnego. Oznaczenie witaminy D wykonano za pomocą immunochemicznej analizy elektrochemiluminescencyjnej.
Badanie DXA wykonano 5 lutego 2026 roku w wieku 45,2 lat, wykorzystując system densytometryczny wymieniony w Tabeli materiałów. Wzrost wynosił 168,0 cm, a masa ciała 67,1 kg. Urządzenie określa całkowity obszar proksymalny kości udowej jako „total femur”; w niniejszym tekście zastosowano standardowy termin densytometryczny „całkowite biodro”. Powierzchniowa gęstość mineralna kości (BMD), T-score i Z-score wynosiły odpowiednio: 1,048 g/cm2, −1,2 i −1,4 dla L1–L4; 0,741 g/cm2, −2,1 i −2,1 dla szyjki lewej kości udowej; 0,685 g/cm2, −2,6 i −2,6 dla lewego całkowitego biodra; 0,684 g/cm2, −2,5 i −2,5 dla szyjki prawej kości udowej oraz 0,657 g/cm2, −2,8 i −2,8 dla prawego całkowitego biodra. Najniższa wartość Z-score wynosiła zatem −2,8 dla prawego całkowitego biodra.
W przypadku mężczyzn poniżej 50. roku życia preferowane są wyniki Z-score. Wynik Z-score równy −2.0 lub niższy klasyfikuje się jako „poniżej zakresu oczekiwanego dla wieku”, a w tej grupie wiekowej osteoporozy nie można zdiagnozować wyłącznie na podstawie BMD10. Wyniki DXA zinterpretowano zatem jako BMD poniżej zakresu oczekiwanego dla wieku pacjenta, a nie jako diagnozę osteoporozy opartą wyłącznie na T-score. W połączeniu z niskoenergetycznym złamaniem i historią kliniczną, wyniki te uzasadniały specjalistyczną ocenę pod kątem wtórnej kruchości szkieletu. W dostępnej dokumentacji nie odnotowano weryfikowalnego schematu leczenia farmakologicznego skierowanego na kości.
Protokół
Poniższy schemat ma na celu edukację i refleksję kliniczną. Nie jest to zwalidowany protokół, a każda decyzja powinna być zindywidualizowana na podstawie objawów, obrazowania, chorób współistniejących, ryzyka złamań oraz oceny specjalisty. Niniejszy raport opisuje rutynową opiekę kliniczną nad pojedynczym pacjentem i nie obejmował prospektywnej interwencji badawczej ani eksperymentalnego protokołu badawczego z udziałem ludzi. W związku z tym, w przypadku tego raportu z pojedynczego przypadku klinicznego, nie było wymagane formalne zatwierdzenie przez komisję etyczną. Od pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację tego przypadku oraz towarzyszącego mu zanonimizowanego obrazowania. Wszystkie materiały wykorzystane w tej pracy są wymienione w Tabeli Materiałów.
1. Określenie kontekstu klinicznego i ryzyka
- Klinicyści udokumentowali chronologię i mechanizm wystąpienia objawów, lokalizację i nasilenie bólu, ból spoczynkowy lub nocny, tolerancję obciążenia oraz obciążenia zawodowe lub sportowe.
- Zidentyfikowano czynniki ryzyka szkieletowego, w tym IBD lub inne choroby zapalne, wcześniejsze złamania niskoenergetyczne, ekspozycję na glikokortykosteroidy, niską masę ciała, niedożywienie lub zaburzenia wchłaniania, hipogonadyzm, palenie tytoniu, ograniczoną ruchomość oraz stosowanie leków wpływających na metabolizm kostny.
- Klinicyści przeprowadzili badanie pod kątem wysięku, punktowej tkliwości kostnej lub w obrębie szczeliny stawowej, ograniczenia ruchomości, niestabilności, inhibicji mięśnia czworogłowego oraz niezdolności do obciążania kończyny. Zachowana sprawność funkcjonalna nie wykluczała upośledzenia wytrzymałości kości.
2. Charakterystyka znaleziska obrazowego
- Klinicyści wykonywali standardowe zdjęcia rentgenowskie kolana w przypadkach uzasadnionych klinicznie. W przypadku nasilonych objawów, braku urazu lub niespójności objawów z obrazem rentgenowskim, klinicyści wykonywali badanie MRI z sekwencjami T1-zależnymi i wrażliwymi na płyn w wielu płaszczyznach.
- Radiolodzy opisywali lokalizację i zakres zmiany oraz obecność lub brak podchrzęstnej linii niskiego sygnału, zapadnięcia, defektu osteochondralnego, osteonekrozy, chondrozy, choroby zwyrodnieniowej stawów, uszkodzenia tylnego rogu łąkotki oraz ekstruzji łąkotki2,3,4. Klinicyści stosowali terminologię opisową w sytuacjach, gdy mechanizm powstania zmiany był niepewny.
- Klinicyści stosowali tomografię komputerową (CT), gdy charakterystyka kory kostnej lub powierzchni stawowej mogła wpłynąć na sposób prowadzenia leczenia. Prawidłowy obraz rentgenowski lub CT sam w sobie nie wykluczał wczesnego uszkodzenia beleczek kostnych.
- Termin „trwały obrzęk szpiku” był zarezerwowany dla nieprawidłowości wykazanych w badaniach obrazowych wykonywanych seryjnie. W przypadku braku badań kontrolnych w raporcie opisywano trwałe lub nasilające się objawy, a nie trwały sygnał.
3. Zmiana sposobu nakładania próbek i ponowna ocena w przypadku utrzymywania się wątpliwości
- Zaproponowany schemat obejmował rozważenie modyfikacji aktywności i chronionego obciążania w przypadkach, gdy w diagnostyce różnicowej pozostawał ukryty uraz podchrzestny.
- Chronione obciążanie odnosi się do częściowego lub w inny sposób ograniczonego obciążania, zazwyczaj z zastosowaniem odpowiedniego urządzenia wspomagającego. Stopień i czas trwania powinny wynikać z poziomu bólu, tolerancji obciążenia, obrazowania oraz ogólnego ryzyka2,11.
- Całkowite odciążenie odnosi się do tymczasowego braku obciążania i jest bardziej restrykcyjne niż chronione obciążanie.
- Zaproponowany schemat obejmował rozważenie całkowitego odciążenia w sytuacjach, gdy ból był silny, obciążanie nie było tolerowane lub silnie podejrzewano uraz strukturalny. Wybór i czas trwania pozostają w gestii indywidualnej oceny klinicznej i nie są określone przez sztywny próg lub interwał.
- Zaproponowany schemat zakładał niezwłoczną ponowną ocenę w przypadku nasilenia bólu, spadku tolerancji obciążania, wystąpienia uciekania stawu lub zmian w badaniu przedmiotowym. W zależności od wyników opcje obejmowały konsultację specjalistyczną, ponowne wykonanie MRI lub zmianę poziomu ochrony przed obciążeniem.
4. Indywidualizacja oceny zdrowia kości
- W przypadku IBD klinicyści brali pod uwagę badanie DXA w obecności dodatkowych czynników ryzyka szkieletowego, zgodnie z aktualnymi wytycznymi opartymi na ocenie ryzyka5.
- U mężczyzn poniżej 50 roku życia klinicyści podawali wartości Z-score oraz powierzchniową BMD, unikając diagnozowania osteoporozy wyłącznie na podstawie BMD10.
- Klinicyści dostosowywali ocenę przyczyn wtórnych do kontekstu klinicznego. Do powszechnie wykonywanych badań należały: pełna morfologia krwi, próby czynności nerek i wątroby, poziom wapnia i albuminy, fosforanów, fosfatazy alkalicznej, 25-hydroksywitaminy D, parathormonu, próby czynności tarczycy oraz poranny poziom testosteronu12,13.
- Po wystąpieniu złamania niskenergetycznego zaproponowany schemat zakładał kompleksową ocenę ryzyka złamań oraz przyczyn wtórnych. Określał on zindywidualizowane decyzje dotyczące suplementacji wapnia i witaminy D oraz ewentualnego leczenia farmakologicznego w zależności od wieku, charakterystyki złamania, wyników badań laboratoryjnych, ogólnego ryzyka, przeciwwskazań i aktualnych wytycznych5,12,13.
Wyniki
W zapisie źródłowym odnotowano otwartość repozycji i wewnętrzną stabilizację. Dostępne zdjęcia rentgenowskie po operacji (Rycina 5A i Rycina 5B) potwierdziły stabilizację płytą i śrubami z zachowaniem repozycji, jednak ich metadane nie pozwoliły na ustalenie wiarygodnej daty badania, w związku z czym nie zostały one wykorzystane do stwierdzenia zrostu radiologicznego. W zapisie źródłowym opisano sześć tygodni bez obciążania kończyny, a następnie stopniową rehabilitację; dokumentacja protokołu bazowego była niedostępna do weryfikacji. Około trzech miesięcy po otwartej repozycji i wewnętrznej stabilizacji pacjent nie zgłaszał bólu kolana i powrócił do normalnego chodzenia oraz standardowego funkcjonowania. Zakres ruchu w stawie kolanowym był pełny i bezbolesny. Nie udostępniono dokładnych pomiarów goniometrycznych ani zwalidowanych wyników oceny efektów leczenia zgłaszanych przez pacjenta.
Kolejna ocena laboratoryjna oraz badanie DXA wykazały BMD poniżej zakresu oczekiwanego dla danego wieku oraz niskie stężenie witaminy B12. Wyniki te uzasadniały konsultację specjalistyczną w celu oceny wtórnej kruchości szkieletu; dostępna dokumentacja nie zawierała ostatecznej diagnozy etiologicznej ani weryfikowalnego schematu leczenia farmakologicznego. Obserwacja kliniczna ograniczała się do oceny po trzech miesiącach. Niedostępne były: dokładna data wizyty kontrolnej, formalny status powrotu do pracy, ilościowa ocena chodu, numeryczne pomiary zakresu ruchu, zweryfikowane wyniki skal efektu końcowego, długoterminowe powikłania oraz radiologiczne potwierdzenie zrostu. W związku z tym korzystny wynik kliniczny po trzech miesiącach raportowany jest niezależnie od nie datowanych radiogramów pooperacyjnych i nie służy do stwierdzenia zrostu złamania.
Dyskusja
Niniejszy przypadek ilustruje, dlaczego nietraumatyczny sygnał przypominający obrzęk szpiku powinien pozostać znaleziskiem opisowym, gdy jego przyczyna jest niepewna. Przed wystąpieniem objawów nie miało miejsca żadne urazowe zdarzenie, mimo że w raporcie MRI użyto etiologicznego terminu „stłuczenie”. Z drugiej strony, nie zgłoszono obecności linii złamania podchrzestnego ani zapadnięcia powierzchni, więc badania nie można retrospektywnie przeklasyfikować jako potwierdzonego złamania niewydolności podchrzestnej. W przypadku nasilenia bólu podczas obciążania oraz obecności systemowych czynników ryzyka szkieletowego, kombinacja ta może uzasadniać proporcjonalną modyfikację obciążeń i planową ponowną ocenę diagnostyczną1,2,3.
Późniejszy uraz obejmował obustronny kłykcień plateau kości piszczelowej. Zarchiwizowane sprawozdanie z badania MRI lokalizowało wcześniejszy sygnał w przyśrodkowym kłykciu kości udowej, podczas gdy ograniczone zrzuty ekranu w płaszczyźnie czołowej wydają się niezgodne z tą lokalizacją i nie pozwalają na ustalenie dokładnego epicentrum kostnego. Brak seryjnych badań MRI nie pozwolił udokumentować trwałości, ustąpienia lub ewolucji zmian. Ponieważ rozbieżności nie można rozstrzygnąć na podstawie zrzutów ekranu i nie wykonano seryjnych badań MRI, nie można ustalić ani tożsamości początkowej zmiany w stosunku do późniejszego złamania, ani żadnej progresji anatomicznej lub biomechanicznej. Nie można również wykluczyć utajonych mikrourazów kości piszczelowej podczas wcześniejszego badania. Nieznaczny ruch skrętny wydawał się nieproporcjonalny do ciężkości złamania, jednak nie wyznacza on konkretnej ścieżki anatomicznej ani biomechanicznej. Przypadek ten wykazuje zatem jedynie powiązanie czasowe.
Choroba Crohna i wcześniejsza ekspozycja na glikokortykosteroidy zwiększyły podejrzenie zaburzeń zdrowia kości, jednak nie można ich uznać za jedyną przyczynę złamania. Populacje osób z NZT wykazują wyższą częstość niskiej BMD oraz złamań, podczas gdy ryzyko indywidualne różni się w zależności od aktywności choroby, odżywiania, zespołów złego wchłaniania, składu ciała, palenia tytoniu, aktywności fizycznej i zastosowanego leczenia5,6,7. Późniejsze badanie DXA dostarczyło obiektywnych dowodów na BMD poniżej zakresu oczekiwanego dla danego wieku. Poziom witaminy D i zmierzone wartości minerałów mieściły się w podanych zakresach referencyjnych; niski poziom witaminy B12 może odzwierciedlać kontekst żywieniowy, ale nie wyjaśnia samodzielnie wystąpienia złamania. Niepełna ocena przyczyn wtórnych ogranicza interpretację etiologiczną.
Wnioski praktyczne nakazują ostrożność. Sygnał przypominający obrzęk szpiku nie jest sam w sobie diagnozą; zachowana zdolność do pracy oraz prawidłowy wynik badania CT nie potwierdzają prawidłowej wytrzymałości kości; natomiast nasilenie objawów podczas rehabilitacji powinno skłonić do ponownego rozważenia zarówno rozpoznania roboczego, jak i planu obciążania. Przeglądy dotyczące złamań niedomoga podchrzestnej wspierają ochronę przed obciążeniem u wybranych pacjentów, jednak stopień i czas trwania takiej ochrony są dobierane indywidualnie2,11. Podobnie, IBD służy ocenie ryzyka, a nie uniwersalnemu stosowaniu badania DXA lub leczenia5. Zaproponowany schemat jest zatem pomocą dydaktyczną, a nie sztywnym algorytmem postępowania.
Niniejszy retrospektywny raport dotyczący jednego pacjenta nie pozwala na ustalenie zapadalności, przewidywanie ani związku przyczynowo-skutkowego. Istotne ograniczenia obejmują brak pełnych danych MRI w formacie DICOM oraz parametrów akwizycji, nierozwiązany problem lokalizacji obrazu względem raportu MRI, brak seryjnych badań MRI, brak możliwości odzyskania daty dostarczonych radiogramów sprzed złamania, brak formalnego raportu z tomografii komputerowej (CT) złamania, niepełną dokumentację rehabilitacyjną i operacyjną, brak identyfikatorów implantów oraz dat radiogramów pooperacyjnych, niepełną ocenę laboratoryjną pod kątem wtórnej kruchości szkieletowej, a także okres obserwacji ograniczony do trzech miesięcy, bez ilościowej oceny ruchu, zweryfikowanych wyników punktowych efektów leczenia, formalnego statusu powrotu do pracy, danych o powikłaniach długoterminowych lub potwierdzonego radiologicznie zrostu. Niedostępna była również formalna perspektywa pacjenta. Przed zaleceniem ustandaryzowanych ścieżek ponownej oceny lub obciążania konieczne są badania prospektywne.
U tego pacjenta z chorobą Crohna i wcześniejszą ekspozycją na glikokortykosteroidy, nieurazowe znalezisko w MRI w postaci obrzęku szpiku kolana zostało po około ośmiu tygodniach zastąpione niskoenergetycznym złamaniem obukondylarnym plateau piszczelowego. Następujące badanie DXA wykazało BMD poniżej zakresu oczekiwanego dla danego wieku, co wzbudziło obawy o podstawową kruchość szkieletu. Przypadek ten nie ustanawia bezpośredniej progresji anatomicznej ani związku przyczynowego. Nasilający się ból podczas obciążania może uzasadniać ponowne rozważenie diagnozy i planu rehabilitacji, proporcjonalną modyfikację obciążenia oraz zindywidualizowaną ocenę stanu kości.
Oświadczenia
Autor deklaruje brak konfliktów interesów w związku z niniejszym raportem.
Podziękowania
Nie otrzymano zewnętrznego finansowania. W dokumentacji retrospektywnej nie znaleziono formalnego oświadczenia przedstawiającego perspektywę pacjenta.
Materiały
| Nazwa | Firma | Numer katalogowy | Komentarze |
|---|---|---|---|
| System tomografii komputerowej Aquilion Start | Canon Medical Systems; dostarczony film posiada starsze oznakowanie Toshiba Medical Systems | Numer katalogowy konkretnego urządzenia niedostępny https://global.medical.canon/products/computed-tomography/aquilion-start/ | Użyty do badania CT w epizodzie złamania po niskoenergetycznym złamaniu obustronnym kłykci plateau piszczeli. Dostarczony film identyfikuje system Aquilion Start; pozostałe parametry akwizycji nie były jednoznacznie czytelne. |
| Analizator immunoasejów cobas e 801 | Roche Diagnostics | 08454345001 https://diagnostics.roche.com/global/en/products/instruments/cobas-e-801-ins-2202.html | Użyty do elektrochemiluminescencyjnego immunoaseju na 25-hydroksywitaminę D zgłoszonego 8 stycznia 2026 r. Numer katalogowy konkretnego odczynnika/zestawu do analizy nie był dostępny w dostarczonej dokumentacji. |
| System tomografii komputerowej (CT prawego kolana przed złamaniem) | Nieodzyskiwalne z retrospektywnej dokumentacji źródłowej | Nieodzyskiwalne | CT prawego kolana bez kontrastu wykonane 28 sierpnia 2025 r. Wyświetlona grubość rekonstrukcji wynosiła 2.00 mm. Producent/model nie były możliwe do odzyskania. System CT Aquilion Start użyty przy złamaniu nie może zostać przypisany do tego wcześniejszego badania. |
| System DXA Lunar Prodigy Advance | GE Healthcare | Numer katalogowy konkretnego urządzenia niedostępny https://www.gehealthcare.com/en-us/products/bone-and-metabolic-health/prodigy | Badanie DXA wykonane 5 lutego 2026 r. Użyte do określenia powierzchniowej BMD, T-score i Z-score w odcinku L1-L4 oraz w obustronnych obszarach proksymalnych kości udowych/całego stawu biodrowego. Dokumentacja źródłowa identyfikowała system Lunar Prodigy Advance; numer katalogowy konkretnego urządzenia nie był dostępny. |
| System obrazowania rezonansem magnetycznym (MRI prawego kolana przed złamaniem) | Nieodzyskiwalne z retrospektywnej dokumentacji źródłowej | Nieodzyskiwalne | Zewnętrzne wielopłaszczyznowe, wielosekwencyjne MRI prawego kolana bez kontrastu wykonane 28 lipca 2025 r. Pełne badanie DICOM było niedostępne. Jedyną odzyskaną etykietą serii PACS była Tra_PD_SPIR (24 obrazy), jednak nie można jej było przypisać do opublikowanych paneli czołowych. Producent/model skanera, natężenie pola, cewka, dokładna sekwencja i parametry akwizycji nie były możliwe do odzyskania. |
| System stabilizacji ortopedycznej (ORIF plateau piszczeli) | Nieodzyskiwalne z retrospektywnej dokumentacji źródłowej | Nieodzyskiwalne | W opisie źródłowym zapisano otwartą redukcję i wewnętrzną stabilizację. Radiogramy pooperacyjne pokazują dwie konstrukcje płytowe z wieloma proksymalnymi śrubami podchrzęstnymi (rafting screws). Notatka operacyjna i identyfikatory implantów były niedostępne; producent/system oraz dokładna pozycja płyty nie zostały wywnioskowane z obrazu radiologicznego. |
Bibliografia
- Villari E, et al. Bone marrow edema of the knee: a narrative review. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(5):2305-2316.
- Ochi J, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Jpn J Radiol. 2022;40(5):443-457.
- Malghem J, et al. Subchondral insufficiency fractures, subchondral insufficiency fractures with osteonecrosis, and other apparently spontaneous subchondral bone lesions of the knee—pathogenesis and diagnosis at imaging. Insights Imaging. 2023;14(1):164.
- Clark SC, et al. High incidence of medial meniscus root/radial tears and extrusion in 253 patients with subchondral insufficiency fractures of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024;32(11):2755-2761.
- Gordon H, et al. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2024;18(1):1-37.
- Marzban Abbas Abadi M, Emadian ST, Zamani M, Khalilizad M. Prevalence of osteoporosis in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. J Health Popul Nutr. 2025;44(1):178.
- Szafors P, et al. Risk of fracture and low bone mineral density in adults with inflammatory bowel diseases: a systematic literature review with meta-analysis. Osteoporos Int. 2018;29(11):2389-2397.
- Gagnier JJ, et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. J Clin Epidemiol. 2014;67(1):46-51.
- Riley DS, et al. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. J Clin Epidemiol. 2017;89:218-235.
- International Society for Clinical Densitometry. 2023 ISCD Official Positions—Adult. Middletown (CT): International Society for Clinical Densitometry; 2023.
- Wang Z, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: progress in the pathogenesis and treatment. Front Surg. 2025;12:1640316.
- Fuggle NR, et al. Evidence-based guideline for the management of osteoporosis in men. Nat Rev Rheumatol. 2024;20(4):241-251.
- Adler RA. Osteoporosis in men. In: Feingold KR, Adler RA, Ahmed SF, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Updated 2024 Mar 26.