Laparoskopowa pieloplastyka przez przewód przepony otrzewnowowej w leczeniu dziecięcej obturacji złącza miedniczkowo-moczowodowego

Podsumowanie

Transmezenterowa laparoskopowa pieloplastyka w lewostronnym UPJO u dzieci umożliwia dostęp do rozszerzonego miedniczki przez okno mezenterialne, omijając mobilizację jelita grubego. Technika ta skraca czas operacji, minimalizuje utratę krwi i przyspiesza powrót do funkcji jelit po operacji, zapewniając jednocześnie skupione pole operacyjne.

Streszczenie

Dzięki ciągłym postępom w minimalnie inwazyjnych technikach chirurgicznych, laparoskopową pieloplastykę (LP) uznano za standardową metodę leczenia dziecięcej obturacji złącza miedniczkowo-moczowodowego (UPJO). Liczne badania wykazały, że w porównaniu z tradycyjną chirurgią otwartą, chirurgia laparoskopowa oferuje znaczne zalety, takie jak zmniejszenie bólu pooperacyjnego, ograniczone uszkodzenie tkanek, przyspieszone powrót do zdrowia i lepsze efekty kosmetyczne, osiągając jednocześnie współczynniki sukcesu porównywalne z chirurgią otwartą. Wśród różnych podejść chirurgicznych, podejście przezmezenteryczne reprezentuje innowacyjną drogę, która umożliwia bezpośredni dostęp do miedniczki nerkowej przez okno mezenterialne, skutecznie omijając skomplikowany krok rozległej mobilizacji jelita grubego wymaganej w konwencjonalnej przezotrzewnowowej laparoskopową pieloplastyce. Podejście to jest szczególnie korzystne w leczeniu lewostronnej UPJO u dzieci, umożliwiając szybkie i precyzyjne zlokalizowanie hydronefrotycznej miedniczki nerkowej, jednocześnie unikając nadmiernej mobilizacji jelita grubego, skracając tym samym czas operacji i zmniejszając krwotok wewnątrzgałkowy. Jednakże techniki szycia i węzłowania laparoskopowego nadal są technicznie wymagające i trudne, z długą krywą nauki, szczególnie u pacjentów pediatrycznych z ograniczonym przestrzenią do pracy wewnątrzbrzusznej, co nakłada rygorystyczne wymagania na biegłość chirurga w zakresie laparoskopii. Dzięki progresywnej standaryzacji technik chirurgicznych i szerokiemu wprowadzeniu systemów wspomaganych chirurgicznie robotami, chirurgia laparoskopowa wspierana przez roboty – wykorzystująca trójwymiarową wizualizację i stawiającą ramiona robotyczne z do siedmiu stopni swobody – znacznie zmniejszyła trudność delikatnych manewrów, takich jak sekcja i szycie wewnątrzotrzewnowe. Połączenie tego podejścia z zaawansowaną technologią laparoskopii może dodatkowo poprawić wyniki chirurgiczne UPJO u dzieci i popychać pole w kierunku większej precyzji i minimalnej inwazyjności.

Wprowadzenie

Hydronefroza znajduje się wśród najczęstszych wrodzonych anomalii w dziecięcej urologii, a jej główną przyczyną jest UPJO^1,2,3. Postępująca choroba może prowadzić do infekcji dróg moczowych, bólu w bok i, w ciężkich przypadkach, nieodwracalnego upośledzenia czynności nerek lub końcowej fazy choroby nerek⁴, co wymaga terminowej interwencji chirurgicznej. Historycznie, otwarta pieloplastika była złotym standardem w leczeniu UPJO⁵. Jednak znaczne nacięcia i urazy tkanek związane z otwartą operacją skłoniły do poszukiwania mniej inwazyjnych alternatyw. Od czasu pierwszego raportu Schuesslera na temat LP w 1993 roku, ta technika znacznie dojrzała, oferując porównywalną skuteczność z otwartą operacją, jednocześnie minimalizując urazy chirurgiczne i przyspieszając powrót do zdrowia po operacji⁶. Konwencjonalna transperitonealna LP w przypadku UPJO po lewej stronie wymaga mobilizacji zstępującego okrężnicy, aby odsłonić złącze moczowo-miedniczkowe, co przedłuża czas operacji i zwiększa ryzyko powikłań. Podejście przezmezenteryczne, które przebiega przez bezprzewodowe płaszczyzny mezenterium, umożliwia bezpośredni dostęp do miedniczki nerkowej, ograniczając dysekcję tkanek i manipulację narządami^7,8. Przedstawiamy tutaj szczegóły proceduralne i przydatność kliniczną przezmezenterycznej LP, zilustrowane przypadkiem dziecięcym UPJO po lewej stronie.

Prezentacja przypadku:
8-letni chłopiec zgłosił się z 8-letnią historią lewostronnej hydronefrozy, początkowo wykrytej w 24 tygodniu ciąży za pomocą prenatalnego USG i następnie monitorowanej po urodzeniu. Niedawne wystąpienie bólu brzucha i nawracające infekcje dróg moczowych skłoniły do dalszej oceny. USG ujawniło ciężką lewostronną hydronefrozę z przednią i tylną średnicą miedniczki 6,0 cm, rozszerzeniem kielichów i zwężeniem w miejscu połączenia (Rysunek 1A–C). Tomografia komputerowa potwierdziła znaczne rozdęcie miedniczki z podwyższonym ciśnieniem w miedniczce (Rysunek 2A–C). Przygotowanie przedoperacyjne obejmowało: podanie lewatywy z gliceryny wieczorem przed operacją i rano w dniu operacji w celu opróżnienia jelit; status nil per os (NPO) przez 8 godzin przed operacją; profilaktyczne podanie antybiotyków; oraz włożenie sondy nasożołądkowej i cewnika moczowodowego.

Diagnoza, ocena i plan:
Diagnoza przedoperacyjna: UPJO po lewej stronie. Obrazowanie wykazało ciężkie rozdęcie miedniczki, wypierające lewe jelito grube w bok, co czyniło tradycyjny dostęp przez okrężnicę niebezpiecznym ze względu na konieczność odbicia jelita i mobilizacji otrzewnej, z towarzyszącym ryzykiem uszkodzenia jelita grubego. Z tego powodu, LP przezmezenteryczna została wybrana jako podejście chirurgiczne.

Protokół

Ten protokół przestrzegał etycznych standardów komitetów etyki medycznej w Pierwszym Szpitalu Uniwersyteckim w Pekinie oraz w Szpitalu dla Kobiet i Dzieci Ningxia, a także uzyskano pisemną zgodę rodziców pacjenta.

1. kroki przed zabiegiem

1. Po intubacji endotrachealnej pod znieczuleniem ogólnym pacjent został ułożony w pozycji bocznej prawoburtowej (zdrowa strona w dół).
2. Odcinek lędźwiowy został uniesiony za pomocą podkładki, a dotknięta (lewa) strona została uniesione do około 45 °, aby zoptymalizować ekspozycję hilusa nerkowego.
3. Zastosowano standardową konfigurację trójportową. Wprowadzenie 5-milimetrowego trocara w pępku, który miał służyć jako port kamery.
4. 3-milimetrowy trocar został umieszczony 2 cm poniżej lewego marginesu mostka wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, działając jako główny port operacyjny. Dodatkowy 3-milimetrowy trocar został wprowadzony 3 cm powyżej lewej guzy biodrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, służąc jako pomocniczy port operacyjny.
5. Pneumoperitoneum zostało utworzone i utrzymane na stałym ciśnieniu 8 mmHg przez cały zabieg.

2. kroki chirurgiczne

1. Ujawnienie zwężonego odcinka
   1. 5-milimetrowy trocar został wprowadzony w pępku pod bezpośrednim widzeniem po małym nacięciu skóry. Pod kontrolą laparoskopii, umieszczono dodatkowe dwa 3-milimetrowe trocary.
   2. Po eksploracyjnej laparoskopii, jelito grube zostało delikatnie odstąpione do wewnątrz za pomocą bezpośrednich uchwytów bezurazowujących, aby odsłonić mezenterium jelita.
   3. Przez mezenterium uwidoczniono bulwiastą masę, wskazującą na wodonierkę lewego miedniczki nerkowego.
   4. W mezenterium stworzono 2-centymetrowe okno naczyniowe, z ostrożnym zidentyfikowaniem i zachowaniem podstawowych naczyń mezenterycznych (Rysunek 3A,B).
   5. Przez to okno mezenteryczne uzyskano dostęp do przestrzeni zaotrzewnowej.
   6. 2 cm nacięcie powięzi okołonerkowej (powięzi Gerota) zostało wykonane w celu zidentyfikowania miedniczki nerkowej i bliższego odcinka moczowodu. Rozszerzona miedniczka nerkowa i bliższy odcinek moczowodu zostały następnie uwolnione i w pełni eksponowane (Rysunek 3C).
2. Resekcja i anastomoza
   1. 3-0 szycie absorbowalne zostało umieszczone na projekcji powierzchni ciała lewego miedniczki nerkowego, a górny biegun miedniczki nerkowej został zawieszony na odpowiedniej wysokości za pomocą trakcji (Rysunek 3D).
   2. Moczowod został poprzecznie nacięty tuż poniżej zwężonego odcinka, a nadmiar miedniczki nerkowej został przycięty, zachowując częściowe połączenie, aby zachować orientację przestrzenną.
   3. Wykonano podłużne nacięcie moczowodowe o długości około 1,5 cm wzdłuż grzbietowej strony moczowod. Za pomocą techniki anastomozy bez ściskania, szycie wywrotne zostało umieszczone za pomocą 5-0 szyć absorbowalnych.
   4. Początkowe szycie anastomotyczne zostało umieszczone w najniższym punkcie miedniczki nerkowej wzdłuż osi nerki, dokładnie wyrównane z dolnym końcem podłużnego nacięcia moczowodowego.
   5. Po umieszczeniu początkowego szwu, oceniano napięcie anastomozy i potwierdzano jego satysfakcjonujące.
   6. Następnie tylna ściana moczowod i miedniczki nerkowej zostały anastomozowanie za pomocą ciągłej techniki szycia.
   7. Następnie pozostała łącząca część miedniczki nerkowej została całkowicie podzielona, a przednia ściana została anastomozowania w podobny sposób ciągły (Rysunek 3E,F).
3. Włożenie stentu moczowodowo-nerkowego Double-J (D-J)
   1. 6-Fr igła pneumatoperiatonealna została przeskórnie wprowadzona na projekcji powierzchni ciała lewego miedniczki nerkowego, znajdującej się poniżej lewego marginesu mostka.
   2. Przez miejsce nakłucia wprowadzono bardzo gładką drucianą szpilkę przewodzącą i stent (D-J). Pod bezpośrednim widzeniem laparoskopowym, stent D-J został umieszczony w sposób antegradny: dystalny koniec został wprowadzony do pęcherza, podczas gdy proksymalny koniec został umieszczony w miedniczce nerkowej.
   3. Udane umieszczenie zostało potwierdzone przez uwidocznienie dystalnej cewki stentu D-J wchodzącej do pęcherza wzdłuż przebiegu moczowodów (Rysunki 3G,H). Następnie miedniczka nerkowa została spłukana, a dokonano starannej inspekcji, aby potwierdzić brak aktywnego krwawienia.
   4. Poprzednio zachowany zwężony odcinek złącza moczowodowo-nerkowego został wycięty. Następnie przednia ściana moczowod i miedniczki nerkowej została anastomozowania, ukończono rekonstrukcję złącza moczowodowo-nerkowego.
4. Zamknięc

Wyniki

Czas operacji wynosił 120 minut, a oszacowana strata krwi w trakcie zabiegu wyniosła około 10 ml. Nie była wymagana transfuzja krwi. Pacjent przeszedł bezproblemowy okres pooperacyjny, bez powikłań, w tym bez wycieku moczu, niedrożności jelit, infekcji rany lub gorączki. Ultrasonografia pooperacyjna została wykonana w 1, 5 i 9 miesiącu w celu oceny wyników chirurgicznych (Rysunek 4A–D)¹¹. Pacjent pozostawał pod ciągłym nadzorem przez 9 miesięcy po zab...

Dyskusja

UPJO stanowi dominującą przyczynę wodniaku u dzieci, z częstością występowania około 1/2000 do 1/1000¹². Wskazania chirurgiczne obejmują separację miedniczki ≥3 cm lub ≥2 cm z rozszerzeniem kielichów towarzyszącym objawom lub nawracającym infekcjom¹³. Rozczłonkowana pieloplastyka daje wskaźniki skuteczności przekraczające 95%^14,15,16. Tradycyjna LP wykorzystuje podejście przez prze...

Materiały

Lista materiałów użytych w tym artykule

Nazwa	Firma	Numer katalogowy	Komentarze
Hak do elektrokoagulacji	Karl Storz	26050D	Używany do separacji rozcięcia
Laparoskop--4K3D-laparoskop	Karl Storz	L-EX2721	Pole chirurgiczne pokazuje
Igła rozdęwalna	Karl Storz	26120J	Używany jako kanał do wprowadzania przetchwinkowego stentu moczowodowego
Jednorazowe urządzenie do punkcji laparoskopowej	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	Jednorazowe urządzenie do punkcji jamy brzusznej służy do utworzenia otworu operacyjnego w jamie brzusznej.
Szw	Johnson medical	5-0 Absorbowalny szwy	Anastomoza miedniczki nerkowej i moczowodu
Stent moczowodowy	BARD	4.7F	Używany do wsparcia miejsca anastomozy
System chirurgiczny Da-Vinci	Da-Vinci		robotycznie wspierane systemy chirurgiczne